Часто болеющие дети

Определение

Часто и (или) длительно болеющие дети (ЧБД) — не диагноз, а диспансерная группа, которую в отечественной педиатрии выделяют по частоте и длительности острых респираторных заболеваний (ОРЗ/ОРВИ) за год у детей без тяжёлой хронической патологии. В приказе № 211н (прил. 2) такие дети названы в числе тех, кого относят ко II группе здоровья: «часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями».

В международной литературе используют понятие рецидивирующих респираторных инфекций (recurrent respiratory infections, RRTI): повторные эпизоды респираторных инфекций выше возрастной нормы у ребёнка без явной сопутствующей патологии. Термин «вторичный иммунодефицит» применительно к ЧБД критикуется: в отечественных руководствах подчёркивается, что частые ОРВИ сами по себе не означают сниженный иммунитет.

Главная задача участкового педиатра — отличить здорового ребёнка с высокой экспозицией к вирусам (самая многочисленная группа) от ребёнка с реальной причиной частых инфекций (аллергия и астма, аденоидная патология, хронические очаги, гастроэзофагеальный рефлюкс, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, первичный и вторичный иммунодефицит, ВИЧ) и не назначать необоснованно иммуномодуляторы и антибиотики.

Ключевые принципы

• Частые ОРВИ в раннем возрасте — норма. Дети раннего возраста переносят 6–8 эпизодов ОРВИ в год, в городах до 10–12; за период детства ребёнок переносит от 50 до 100 таких эпизодов, в основном лёгких и субклинических. В датской когорте здоровых детей медиана за первые три года жизни составила 14 инфекционных эпизодов (диапазон от 2 до 43), 71 процент — респираторные.
• Повышенная восприимчивость в возрасте от 6 месяцев до 6 лет — особенность иммунного ответа в этот период, а не отклонение; «встреча» с разными возбудителями способствует развитию Th1-звена иммунитета и противостоянию аллергии. Мнение, что частые ОРВИ ведут к «вторичному иммунодефициту», безосновательно.
• Беспокоят не частые типичные ОРВИ, а атипичные течения: затяжные, осложнённые, с тяжёлыми бактериальными инфекциями, с отставанием в росте.
• Сначала оценить, ЧБД ли это. Нужно подсчитать эпизоды, различить ОРВИ, аллергический ринит и астму, повторные отиты, синуситы и пневмонии.
• Иммунологическое обследование — по показаниям. Количество иммуноглобулинов и клеток «зачастую не говорит ни о чём и не объясняет причину частых инфекций»; рутинная иммунограмма всем ЧБД не показана.
• Профилактика эффективнее лечения: воздушный режим, прогулки, закаливание, отказ от курения в доме, вакцинация, санация очагов, рациональный выбор срока посещения коллектива.
• Полипрагмазия вредна: в большинстве случаев нет показаний к иммуномодулирующей терапии; иногда на её фоне состояние ухудшается.
• Антибиотики — при бактериальных осложнениях, не «для профилактики».
• ЧБД — это II группа здоровья, а не III: хронического заболевания у них нет.

Клиническое применение

Критерии отнесения к группе ЧБД

Классические отечественные критерии (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986; цитируются во вторичных обзорах). Ребёнок относится к часто болеющим, если число эпизодов ОРЗ за год составляет не менее:

• до 1 года — 4;
• 1–3 года — 6;
• 4–5 лет — 5;
• старше 5 лет — 4.

Применяют также индекс резистентности (инфекционный индекс): отношение числа перенесённых ОРЗ к числу месяцев наблюдения; при наблюдении менее года индекс считают по месяцам, ребёнка относят к часто болеющим при значении 0,33 и более; 0,67 и выше — очень низкая резистентность (8 и более ОРЗ в год). Эти показатели удобны как организационный признак, но они не являются диагностическим критерием иммунодефицита.

Важные замечания.

• В нормативных документах Минздрава (приказы № 211н, № 192н) числовые критерии ЧБД не приводятся; они закреплены в методической литературе. Источники могут давать разные пороговые значения («от 6 эпизодов» и т.п.), поэтому в практике нужно сверяться с региональными методическими рекомендациями.
• Критерии 1986 года не учитывают посещение детского сада. В организованных коллективах частота ОРВИ выше на 1–2-м году посещения и снижается на 2-м и 3-м; на третьем году посещения медиана составляет 2 эпизода в год, и менее 10 процентов детей болеют в среднем 5 раз в год. Первый год в саду — период «адаптации» к вирусам.
• «Длительно болеющими» называют детей, у которых отдельные эпизоды затягиваются; для таких детей поиск причин важнее, чем счёт эпизодов.
• Рост респираторной заболеваемости в холодный сезон связан не с «простудой», а с теснотой контактов и худшей вентиляцией.

Алгоритм оценки ребёнка с жалобой «часто болеет»

Оценка часто болеющего ребёнка на приёме

1. 1

   Подсчитать эпизоды. — Какие именно: ОРВИ с температурой, насморк без температуры, отиты, бронхиты, пневмонии, ангины; длительность каждого; когда начались; связь с посещением сада и сезоном; сколько антибиотиков получено. Просить дневник заболеваний.

2. 2

   Сопоставить с нормой для возраста и коллектива. — Первый-второй год в саду, наличие старших братьев и сестёр, пассивное курение, скученность — частые объективные причины.

3. 3

   Оценить рост и развитие. — Масса, рост, SDS ИМТ, нутритивный статус; задержка роста, потеря массы, диарея — тревожные признаки.

4. 4

   Искать «красные флаги» тяжёлых заболеваний: — рецидивирующие пневмонии (особенно в одной и той же зоне), тяжёлые бактериальные инфекции (сепсис, менингит, остеомиелит), абсцессы кожи и органов, стойкий кандидоз, необходимость внутривенных антибиотиков, отставание в развитии, увеличение печени и селезёнки, необъяснимый паротит, семейный анамнез иммунодефицита; затяжной влажный кашель с рождения; хронический отит.

5. 5

   Исключить частые причины. — Аллергический ринит и астма (свистящее дыхание, ночной кашель, кашель при смехе и игре), аденоидная патология и синусит, обструктивные нарушения дыхания во сне, гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация, пассивное курение, ранние бронхолёгочные заболевания (бронхолёгочная дисплазия), хронические очаги.

6. 6

   Назначить минимальное обследование: — общий анализ крови; при подозрении на бактериальную инфекцию — маркёры воспаления; осмотр ЛОР-врача; при показаниях — аллерголог, пульмонолог, потовая проба, исследование иммуноглобулинов; тест на ВИЧ-инфекцию при затяжных и рецидивирующих пневмониях, гнойно-бактериальных заболеваниях и других признаках по санитарным правилам.

7. 7

   Принять решение. — «Здоровый ребёнок с высокой экспозицией» — профилактика и успокоение семьи; «признаки аллергии, ЛОР-патологии» — направление и лечение причины; «красные флаги иммунодефицита или муковисцидоза» — направление к иммунологу или пульмонологу и углублённая диагностика.

8. 8

   Определить группу здоровья. — При отсутствии хронического заболевания — II группа; оформить план оздоровления и наблюдения.

9. 9

   Информировать семью: — почему не нужны «иммуномодуляторы», как проводить закаливание, как вести дневник, когда обращаться срочно.

10. 10

    Контроль. — Повторная оценка через 3–6 месяцев; снять отметку, когда эпизоды вернулись к норме для возраста.

«Красные флаги» первичного иммунодефицита и показания к иммунологическому обследованию

Когда нужно подозревать иммунодефицит. Настороженность требуется при инфекциях, которые рецидивируют, необычно тяжелы, затяжные, не отвечают на лечение или вызваны оппортунистическими возбудителями, при сочетании с аутоиммунными проявлениями, онкологическими заболеваниями или задержкой роста. Международный скрининг — «10 предупреждающих признаков» (Jeffrey Modell Foundation):

1. четыре и более новых отита в год;
2. два и более серьёзных синусита в год;
3. два и более месяцев приёма антибиотиков с малым эффектом;
4. две и более пневмонии в год;
5. отставание в росте и развитии;
6. рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или органов;
7. стойкий кандидоз или грибковое поражение кожи;
8. необходимость внутривенного введения антибиотиков для купирования инфекции;
9. две и более глубокие инфекции, включая сепсис;
10. семейный анамнез первичного иммунодефицита.

Эти признаки имеют ограниченную чувствительность и специфичность, не охватывают неинфекционные фенотипы (цитопении, аутоиммунитет, бронхоэктазы без муковисцидоза). Инвазивная пневмококковая инфекция у ребёнка старше 2 лет — самостоятельное показание к иммунологическому обследованию.

Первичное иммунологическое обследование. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, количественное определение иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM (при необходимости IgE), специфические антитела к вакцинным антигенам (столбняк, пневмококк), комплемент. Наиболее частые первичные иммунодефициты — гуморальные и комбинированные. Иммуноглобулины сыворотки показаны при рецидивирующих тяжёлых бактериальных инфекциях (пиелонефрит, сепсис, деструктивная пневмония) для исключения, например, вариабельного гипогаммаглобулинемического иммунодефицита; в учебных разборах гипогаммаглобулинемия выявлялась у детей с бактериемией и сепсисом.

Другие обязательные исключения.

• Муковисцидоз: потовая проба при затяжном влажном кашле, рецидивирующих бронхитах и пневмониях, отставании в росте (Bronchopulmonary Involvement in Cystic Fibrosis in Children).
• Первичная цилиарная дискинезия: только при типичном фенотипе (респираторный дистресс у новорождённого, нарушения латерализации, ежедневный влажный кашель, хронический отит) (Primary Ciliary Dyskinesia in Children).
• Аллергический ринит, астма: аллергологическое обследование, спирометрия, пробная терапия (Allergic Rhinitis in Children, Bronchial Asthma in Children).
• ЛОР-патология: аденоиды, хронические отит и синусит, нарушения дыхания во сне (Adenoid Hypertrophy, Acute Otitis Media in Children).
• Гастроэзофагеальный рефлюкс и аспирация: по анамнезу кормления и глотания.
• ВИЧ-инфекция и вторичный иммунодефицит: обследование на ВИЧ подлежат больные с затяжными, рецидивирующими и возвратными пневмониями, больные с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными заболеваниями и сепсисом, дети до 13 лет с длительной необъяснимой гепато- и спленомегалией, персистирующим необъяснимым паротитом, резкой задержкой психомоторного и физического развития, множественными или возвратными бактериальными инфекциями (санитарные правила).
• Периодическая лихорадка (синдром PFAPA/Маршалла): повторяющиеся приступы лихорадки каждые 3–4 недели с афтозным стоматитом, фарингитом и шейным лимфаденитом; характерно быстрое купирование приступа после однократной дозы дексаметазона.

Для рецидивирующих пневмоний различают повторные эпизоды в одной зоне (подозрение на структурную или фокальную патологию — бронхоскопия, компьютерная томография) и в разных зонах (системные причины — иммунные, муковисцидоз, цилиарная дискинезия, аспирация, нервно-мышечные заболевания).

Группа здоровья и диспансерное наблюдение

• Группа здоровья. Приказ № 211н (прил. 2): ко II группе относят детей без хронических заболеваний, но с функциональными и морфофункциональными нарушениями, в том числе часто и (или) длительно болеющих ОРЗ. В ориентировочной таблице утратившего силу приказа № 621 это положение имело тот же вид.
• Диспансерное наблюдение. Специального федерального порядка наблюдения ЧБД с таблицей кратности осмотров и цифровыми критериями снятия в источниках нет. Диспансерное наблюдение осуществляется по общему порядку № 192н: оно может быть установлено детям, страдающим хроническими заболеваниями или имеющим высокий риск их развития, а также находящимся в восстановительном периоде после острых заболеваний; объём и периодичность определяет врач на основании клинических рекомендаций, стандартов и состояния ребёнка (п. 2, 9). На практике для ЧБД принимают региональные методические схемы: наблюдение участкового педиатра, осмотры ЛОР-врача и других специалистов по показаниям, оздоровительные мероприятия, контроль числа эпизодов; снятие «метки» — при устойчивом возвращении числа эпизодов к норме и устранении причин.
• Профилактические осмотры по приказу № 211н проводятся по возрастной сетке независимо от ЧБД; результаты специалистов, выполненных в рамках наблюдения, учитываются, если они не старше 3 месяцев (до 2 лет — 1 месяца).
• Санаторно-курортное лечение — по показаниям при сопутствующей патологии (см. Sanatorium-Resort Treatment of Children).

Профилактика и оздоровление

Немедикаментозные меры (основа).

• Воздушный режим, частое проветривание, борьба с пассивным курением, удлинение времени прогулок; закаливание и длительные прогулки снижают частоту ОРВИ в 2–3 раза; закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более лёгкому течению ОРВИ.
• Мытьё рук после контакта с больным, ношение масок, мытьё поверхностей; в детском саду — быстрая изоляция заболевших, воздушный режим.
• Раннее возвращение в детский сад после ОРВИ оправдано, в том числе с остаточными насморком и кашлем.
• Правильное питание, достаточный сон, физическая активность; профилактика рахита и анемии (см. Prevention of Background Conditions in Young Children).
• Экологические условия: бронхиты на фоне ОРВИ особенно часто у детей 0–6 лет при загрязнении воздуха и пассивном курении.

Вакцинация. Ежегодная вакцинация против гриппа снижает и заболеваемость ОРВИ; по санитарным правилам вакцинации против гриппа подлежат лица, часто болеющие ОРВИ, дети старше 6 месяцев и дети, посещающие дошкольные организации. Массовая вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки типа b резко снизила частоту бактериемии и тяжёлых бактериальных осложнений. Для детей групп высокого риска (недоношенность, бронхолёгочная дисплазия, порок сердца) применяют профилактику РС-вирусной инфекции паливизумабом.

Иммуномодуляторы и бактериальные лизаты.

• Российское руководство (2022): надёжных свидетельств снижения респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (тимические препараты, инозин пранобекс и др.), растительных препаратов и витамина С нет; перспективна профилактика бактериальными лизатами, тогда как «химическими иммуномодуляторами» она не должна проводиться из-за неэффективности.
• Отечественные иммунологи отмечают полипрагмазию в лечении ЧБД и отсутствие чётких критериев выбора иммунотропных препаратов; в большинстве случаев показаний нет.
• Международная литература: из иммуностимуляторов достаточную доказательную базу и приемлемую безопасность по экспертному консенсусу имеет бактериальный лизат OM-85; на его основе продемонстрировано уменьшение числа респираторных эпизодов в рандомизированных исследованиях и метаанализах. Эти данные касаются конкретных препаратов; выбор конкретного лизата и сроки курса определяют по инструкции и актуальным рекомендациям.
• Российское руководство отмечает отсутствие надёжных свидетельств для растительных препаратов и витамина С; витамин D назначают по профилактической схеме (против рахита), а не как «иммуностимулятор».

Хирургические вмешательства. Аденоидэктомия и тонзиллэктомия рассматриваются только при чётко определённых показаниях (рецидивирующие тонзиллиты определённой частоты, обструктивное нарушение дыхания во сне, рецидивирующие гнойные средние отиты), а не «для иммунитета».

Антибиотики. При вирусной инфекции не назначают; при бактериальной — по показаниям и по принятым схемам. Маркёры воспаления (лейкоциты ≥15×10⁹/л, СРБ, прокальцитонин около 2 нг/мл и выше) помогают отличить вирусную инфекцию от бактериальной, но абсолютными критериями не являются.

Особые ситуации

• Адаптация к детскому саду. В первый год посещения заболеваемость высока; перед поступлением — закончить вакцинацию, обсудить с родителями постепенное привыкание, ранний возврат после выздоровления, закаливание.
• Рецидивирующий бронхит и астма. Рецидивирующим бронхитом страдают 40–50 из 1000 детей 1–3 лет, 75–100 из 1000 в 4–6 лет, 30–40 из 1000 в 7–9 лет; в экологически неблагоприятных зонах и у пассивных курильщиков до 250 из 1000. Повторные эпизоды свистящего дыхания, кашля и диспноэ более 10 дней при ОРВИ, а также симптомы между эпизодами при игре, смехе и ночью указывают на астму.
• Лихорадка у ребёнка младше 3 месяцев (температура выше 38 °C) — признак высокого риска и не относится к ЧБД; требует срочной оценки.
• Дети с подтверждённым иммунодефицитом. Тактика (вакцинация, заместительная терапия, наблюдение) определяется иммунологом и выходит за рамки ЧБД.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Девочка 2 лет 6 месяцев, 8 месяцев в саду, 7 эпизодов ОРВИ за год, без осложнений, растёт нормально. Это в пределах ожиданий для первого года в саду. Объяснить родителям; усилить закаливание, воздушный режим, прогулки; вакцинация против гриппа; без иммунограммы и иммуномодуляторов; II группа здоровья; контроль через 6 месяцев.

Ситуация 2. Мальчик 4 лет, 3 отита за 6 месяцев, храпит, дышит ртом, 6 эпизодов ОРВИ. Оценить аденоиды и дыхание во сне, слух; ЛОР-осмотр; аллергический ринит; при подтверждённой аденоидной обструкции — решение об аденоидэктомии; без «иммунокоррекции».

Ситуация 3. Девочка 3 лет: две пневмонии за год, затяжной влажный кашель, масса ниже 3-го центиля. Красные флаги: потовая проба, исследование иммуноглобулинов и вакцинальных антител, рентгенография и КТ грудной клетки, тест на ВИЧ, направление к пульмонологу и иммунологу.

Ситуация 4. Мальчик 5 лет, каждые 3–4 недели температура 39 °C на 4–5 дней с афтозным стоматитом и фарингитом, между приступами здоров. Подозрение на периодическую лихорадку (PFAPA); решение о диагностике и лечении — совместно с иммунологом или ревматологом; не «ЧБД».

Ситуация 5. Ребёнок 6 лет, 5 эпизодов «ОРВИ» с кашлем и свистом за год, кашель ночью и при смехе. Скорее астма: аллергологическое обследование, спирометрия, пробная терапия по клиническим рекомендациям; в этом случае диагноз «ЧБД» неприменим, ребёнок наблюдается по астме.

Типичные ошибки

• Рассматривать частые ОРВИ как диагноз «иммунодефицита» и назначать иммунограмму всем.
• Назначать целый набор иммуномодуляторов, витаминов, интерферонов и антибиотиков «на всякий случай»; полипрагмазия.
• Не обращать внимания на красные флаги (рецидивирующие пневмонии, задержка роста, тяжёлые бактериальные инфекции).
• Не исключать аллергический ринит, астму, аденоидную патологию и пассивное курение.
• Применять антибиотики при вирусных инфекциях.
• Не прививать часто болеющего ребёнка (грипп, пневмококк, Hib).
• Откладывать вакцинацию из-за «частых болезней» без показаний.
• Не оформлять группу здоровья и план оздоровления; не контролировать число эпизодов.
• Ссылаться на «стандарт наблюдения ЧБД» как на федеральный: числовые критерии 1986 года и схемы кратности осмотров — методические, а не нормативные.

Вопросы для самопроверки

1. Что такое ЧБД? Почему это не диагноз? К какой группе здоровья относят таких детей?
2. Каковы критерии Альбицкого–Баранова? Что такое индекс резистентности?
3. Сколько эпизодов ОРВИ в год считается нормой у детей раннего возраста? Как меняется частота болезней при посещении детского сада?
4. Какие «красные флаги» требуют исключения иммунодефицита? Что входит в первичное иммунологическое обследование?
5. Какие заболевания необходимо исключить у ребёнка с частыми респираторными инфекциями?
6. Когда показано обследование на ВИЧ-инфекцию?
7. Каковы основные немедикаментозные меры профилактики? Что известно об эффективности закаливания?
8. Какие вакцины рекомендованы часто болеющим детям?
9. Что говорят российские и международные источники об иммуномодуляторах и бактериальных лизатах?
10. Как определяется диспансерное наблюдение ЧБД? Есть ли федеральный порядок?
11. Составьте план ведения ребёнка 2,5 лет, посещающего сад 8 месяцев, 7 эпизодов ОРВИ в год.