Летняя оздоровительная работа и медицинская помощь детям в лагерях

Определение

Летняя оздоровительная работа — комплекс мер, которые педиатр и медицинские работники организаций отдыха и оздоровления проводят до, во время и после каникул:

• до отъезда — решить, подходит ли ребёнку данный лагерь, оформить справку, довакцинировать, подготовить лекарства и план действий при хронической болезни;
• в лагере — принять ребёнка при заезде, наблюдать, оказывать неотложную помощь, предотвращать инфекции, тепловые поражения, травмы, утопления;
• после возвращения — оценить состояние, реакции, заболевания и результат оздоровления.

Правовая основа — приказ Минздрава России от 30.04.2025 № 268н «Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха» (в силе с 01.09.2025 по 01.09.2031; заменил приказ № 327н 2018 года), санитарные правила (СанПиН 3.3686-21) и приказ № 213н (школьные лагеря с дневным пребыванием).

Зачем это педиатру. Летом растёт число травм, отравлений, кишечных инфекций и тепловых поражений; в то же время длительные каникулы без структуры связаны с набором жировой массы и потерей физической подготовленности. Участковый педиатр определяет, какой лагерь безопасен для конкретного ребёнка, и готовит семью к рискам.

Ключевые принципы

• Лагерь подбирают под ребёнка, а не наоборот. Дети с хроническими болезнями направляются в организации, где есть врач-педиатр или врач общей практики и условия хранения лекарств; в палаточные лагеря режимные хронические больные не направляются (268н).
• Справка — не формальность. При заезде нужна медицинская справка о состоянии здоровья ребёнка, отъезжающего в организацию отдыха и оздоровления (форма 079/у по приказу № 274н), выданная медицинской организацией, оказывающей помощь детям в амбулаторных условиях.
• Фильтр при заезде — медицинский. Решение о приёме принимает медицинский пункт по осмотру кожи, видимых слизистых и волосистой части головы и термометрии в день заезда.
• Лекарства передают по правилам: запечатанными, с видимой датой изготовления и сроком годности, с распиской родителя; на каждого ребёнка, нуждающегося в режиме лечения, ведётся лист назначений.
• Риск — в деталях лета: жара, вода, клещи, кишечные инфекции, солнце, травмы. Каждый из них предотвращают заранее и знают первую помощь.
• Первая помощь и скорая — немедленно. До приезда бригады организация обеспечивает первую помощь лицами, имеющими подготовку и навыки; в лагере должны быть аптечка и телефоны экстренных служб на видном месте.
• Организованный отдых — тоже профилактика: двигательная активность, режим сна, ограничение экранного времени и структурированная программа предотвращают «летнюю» потерю формы.

Клиническое применение

Приказ № 268н: что должен знать врач

Область действия. Организации отдыха и оздоровления, имеющие лицензию на медицинскую деятельность по «педиатрии» и «сестринскому делу в педиатрии» или заключившие договор с такой медицинской организацией. Исключения: палаточные лагеря менее чем на 100 детей и школьные лагеря с дневным пребыванием (для последних — порядок оказания помощи в период обучения, приказ № 213н).

Медицинские противопоказания для направления в организацию (268н):

• соматические заболевания в острой и подострой стадии; хронические — в стадии обострения и декомпенсации;
• инфекционные и паразитарные болезни, в том числе с поражением глаз и кожи, инфестации (педикулёз, чесотка) — до окончания срока изоляции;
• установленное бактерионосительство возбудителей кишечных инфекций и дифтерии;
• активный туберкулёз любой локализации;
• контакт с инфекционными больными в течение 21 календарного дня до заезда;
• отсутствие профилактических прививок при возникновении массовых инфекционных заболеваний или угрозе эпидемий;
• злокачественные новообразования, требующие лечения (в том числе химиотерапии);
• эпилепсия с текущими приступами, в том числе резистентная к лечению; эпилепсия с медикаментозной ремиссией менее 1 года (кроме школьных лагерей с дневным пребыванием);
• кахексия;
• психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ, и иные психические расстройства в состоянии обострения или опасные для больного и окружающих;
• для палаточных лагерей — хронические заболевания, требующие соблюдения режима лечения (диета, приём лекарств, специализированное питание).

Дети, нуждающиеся в режиме лечения (диета, лекарства, специализированное питание, медицинские изделия) направляются в организации, где созданы условия, в том числе есть врач-педиатр или врач общей практики и условия хранения лекарств. Дети с нарушениями, нуждающиеся в сопровождении, едут в сопровождении законных представителей или лиц по доверенности со справкой о здоровье сопровождающего; для детей-инвалидов нуждаемость определяют по индивидуальной программе реабилитации.

Помощь в лагере. Гарантируются первичная медико-санитарная, специализированная и скорая помощь по программе государственных гарантий. Экстренную и неотложную первичную помощь оказывают в медицинском пункте врач-педиатр, врач общей практики, фельдшер (при договоре) и медицинская сестра; в пункте размещают телефоны экстренных служб и ближайших медицинских организаций.

Состав медицинского пункта: кабинет врача; пост медицинской сестры; процедурный кабинет; изолятор; помещения для приготовления дезинфицирующих растворов и хранения уборочного инвентаря; туалет с умывальником.

Функции медицинского пункта (268н):

• решение о приёме по осмотру кожи, слизистых, волосистой части головы и термометрии в день заезда;
• осмотр кожи, слизистых и волосистой части головы — один раз в 7 дней и за 1–3 дня до окончания пребывания;
• экстренная и неотложная первичная помощь;
• проверка срока годности и хранение лекарств, переданных родителями; раздача лекарств с листом назначений на каждого ребёнка, нуждающегося в режиме лечения; контроль приёма (по медицинской справке с названием, датой назначения, дозой, кратностью и длительностью);
• изоляция детей с острыми инфекционными болезнями до перевода в медицинскую организацию;
• направление детей в медицинскую организацию по показаниям;
• участие в контроле питания и питьевого режима, занятий физкультурой и спортом, культурно-массовых мероприятий, обучения и воспитания;
• противоэпидемические и профилактические мероприятия;
• экстренные извещения о случаях инфекционных и паразитарных болезней, носительства, отравлений, неблагоприятных реакций, связанных с иммунизацией, укусов, ослюнения, оцарапывания животными — в территориальные органы санэпиднадзора;
• медицинское сопровождение физкультурных мероприятий, походов, купаний, экскурсий;
• формирование здорового образа жизни; медицинская документация; сбор, хранение и уничтожение отходов.

Штаты и оснащение. Рекомендуемые штаты: врач-педиатр, ВОП или фельдшер — не менее 1 на 200 детей; врач-педиатр или ВОП — не менее 1 на 100 детей, нуждающихся в режиме лечения; медицинская сестра — 1 на 100 детей (1 на 50 нуждающихся в режиме лечения); санитар — 1 на пункт; в круглогодичных лагерях с круглосуточным пребыванием — 4,5 должности для круглосуточной работы. Стандарт оснащения (прил. 2) включает кушетку, весы, ростомер, тонометр с детскими манжетами, бесконтактный термометр, пульсоксиметр, стетофонендоскоп, емкости для дезинфекции, бактерицидные облучатели, холодильник для лекарств, шкаф, носилки, мешок Амбу с масками и другие изделия. Для оснащения аптечек первой помощи действуют отдельные приказы № 261н и 262н 2024 года.

Перечень лекарственных препаратов медпункта (прил. 3) включает, в частности: растворы натрия хлорида и 10 % декстрозы для инфузий; диазепам (при отдыхе детей, страдающих эпилепсией или имеющих судороги в анамнезе); сальбутамол со спейсером с маской; эпинефрин, преднизолон, дексаметазон, хлоропирамин (ампулы); цетиризин, парацетамол, ибупрофен; смектит, активированный уголь, ондансетрон; регидратационный порошок; ксилометазолин, глазные и ушные препараты, антисептики, средства при ожогах и ссадинах; противопедикулёзную и противочесоточную укладки; укладку для профилактики парентеральных инфекций (приказ № 189н). Полный перечень и количества — по приложению 3.

Подготовка ребёнка к отъезду (работа участкового педиатра)

Подготовка ребёнка к поездке в лагерь

1. 1

   Определить тип организации и условия. — Стационарный лагерь с круглосуточным пребыванием, палаточный, городской с дневным пребыванием; наличие врача и изолятора; место (эндемичная по клещевому энцефалиту территория, водоём, климат, жара).

2. 2

   Проверить противопоказания — (список 268н): острые и обострения хронических болезней, контакт с инфекционным больным в течение 21 дня, педикулёз, чесотка, эпилепсия с приступами или ремиссией менее года и др.; при сомнениях — консультация специалиста.

3. 3

   Оценить хроническую патологию. — Для астмы, диабета, эпилепсии, аллергии, ЧБД — стадия, потребность в лекарствах и диете, возможность обеспечить режим в лагере; письменные рекомендации и план действий (приступ астмы, судороги, анафилаксия, гипогликемия).

4. 4

   Выдать справку — о состоянии здоровья (079/у); сведения о прививках (в том числе против ветряной оспы), о перенесённых инфекциях, о контактах (СанПиН п. 2853).

5. 5

   Оценить прививочный статус. — Вакцинация против клещевого энцефалита при поездке в эндемичную местность, против гепатита A и шигеллёзов — по эпидемическим показаниям (приказ № 1122н, прил. 2); сроки выдерживают заранее.

6. 6

   Подготовить лекарства. — Только назначенные врачом; в запечатанных упаковках, с видимыми датой и сроком годности; письменное назначение (название, дата, доза, кратность, длительность); расписка родителя; личные средства неотложной помощи (ингалятор, автоинжектор эпинефрина).

7. 7

   Провести профилактическую беседу. — Тепловой и солнечный удар, питьевой режим, купание под надзором, защита от клещей, мытьё рук, режим сна, поведение при травме или плохом самочувствии, кому звонить.

8. 8

   Согласовать контакты и обратную связь — с лагерем (врач, телефон); договориться о наблюдении после возвращения.

Принятие в лагерь и наблюдение в смене

• При заезде: осмотр кожных покровов, видимых слизистых, волосистой части головы, термометрия; изоляция детей с признаками инфекции; не допускают детей с педикулёзом, чесоткой, лихорадкой, контактом.
• Международные рекомендации (AAP, 2019): каждый ребёнок присылает до смены полную медицинскую карту с ежегодным осмотром; для значимых состояний (астма, диабет, анафилаксия, тревожные и аффективные расстройства, СДВГ) — отдельный план действий; письменные назначения на лекарства, диеты, ограничения и изделия; лекарства лучше отправлять заранее; электронный журнал введения; не прерывать «лекарственными каникулами» длительную терапию без необходимости; на месте должны быть АНД, персонал, умеющий проводить СЛР, эпинефрин, средства при судорогах, глюкагон; спасатели на воде — с сертификатом СЛР; лихорадка выше 38 °C — изоляция до 24 часов без температуры; политику «ни одной гниды» не применяют (после лечения вшивости ребёнок возвращается к занятиям); письменный план при вспышках; обучение гигиене рук и этикету кашля.
• В течение смены: осмотр на педикулёз — еженедельно (СанПиН п. 3364, детская оздоровительная организация) и перед отъездом; наблюдение за состоянием, питанием и питьевым режимом; ведение листа назначений; изоляция при инфекции с переводом в медицинскую организацию; экстренные извещения.
• Педикулёз и чесотка: больных отстраняют на время лечения; допуск после завершения комплекса мероприятий и по справке (СанПиН пп. 3367–3368, 3373).
• Паразитозы: при оформлении в оздоровительные организации обследуют на энтеробиоз и гименолепидоз по эпидемическим показаниям (СанПиН пп. 3263, 3343).
• Ветряная оспа: в сопроводительных документах указывают сведения о прививке, перенесённом заболевании и контакте (СанПиН п. 2853).

Тепловые поражения: профилактика и первая помощь

• Тепловой удар — неотложное состояние: температура тела (ректально) выше 40 °C с поражением ЦНС (спутанность, судороги, потеря сознания); при быстром охлаждении в первые ~30 минут исходы, как правило, хорошие. Первая линия помощи в полевых условиях — немедленное охлаждение погружением в холодную (ледяную) воду; одновременно вызов скорой помощи; в стационаре — инфузия и наблюдение.
• Тепловое истощение: перенести в прохладное затенённое место, снять лишнюю одежду, обдувание и распыление воды, прохладное питьё.
• Профилактика:
  • акклиматизация — постепенное увеличение нагрузки на жаре с ~1 часа до ~2 часов в день в течение 7–14 дней;
  • учёт индекса WBGT (температура, влажность, солнечная радиация) или индекса жары: нагрузку переносят на прохладные часы, добавляют перерывы в тени;
  • питьё — компенсация 125–150 % потерянной жидкости; вода достаточна при нагрузке менее часа, при дольше — напитки с углеводами и электролитами (риск гипонатриемии при чистой воде);
  • головные уборы, лёгкая одежда, контроль детей с ожирением, хроническими болезнями, лихорадкой, на лекарствах, снижающих потоотделение.
• Солнце: широкий спектр, SPF не менее 30, нанесение за 15–30 минут до выхода и повтор после воды и пота; избегать пика солнца с 11 до 15 часов; для детей старше 6 месяцев предпочтительны минеральные фильтры (оксид цинка, диоксид титана); младенцев до 6 месяцев защищают одеждой и тенью; сначала наносят солнцезащитное средство, затем репеллент.

Вода и травмы

• Купание — только под надзором. По 268н медицинский пункт обеспечивает медицинское сопровождение купаний, походов, экскурсий; AAP: близкий надзор, обучение плаванию, спасательные жилеты, умение проводить СЛР; спасатели — с сертификатом СЛР; на воде и в лагере — АНД.
• Первая помощь при утоплении: извлечь, вызвать скорую помощь, начать СЛР по алгоритму для детей (подробнее — Pediatric Emergency Care and Resuscitation in the Polyclinic): при остановке дыхания и кровообращения у детей особое значение имеют вдохи.
• Травмы: ссадины, переломы, ожоги; аптечки по приказам № 261н и № 262н; передача пострадавшего скорой помощи; извещение о происшествии.
• Укусы и ослюнения животными — экстренное извещение и направление на антирабическую помощь.

Клещи: прививки и действия при присасывании (СанПиН 3.3686-21)

• Вакцинация против клещевого вирусного энцефалита показана лицам, проживающим на эндемичных территориях или выезжающим на них (приказ № 1122н, прил. 2, строка 7); курс завершают заранее — до выезда.
• При присасывании клеща в лагере (п. 1636): удалить клеща и организовать отправку в лабораторию для определения маркеров вируса клещевого энцефалита и других трансмиссивных инфекций; в течение 2 часов информировать территориальный орган санитарно-эпидемиологического надзора; при необходимости направить пострадавшего в отделение инфекционного профиля.
• Сбор анамнеза (п. 968): эпидемиологический и прививочный (против КВЭ, туляремии, лихорадки Ку); при обнаружении маркеров возбудителей — информировать о необходимости экстренной профилактики; экстренную специфическую профилактику проводят в течение 72 часов после присасывания.
• Экстренная профилактика клещевого энцефалита (пп. 1674–1675): показана при обнаружении антигена или РНК вируса у непривитых, с неполным курсом, дефектами курса или без документов; лицам до 18 лет, не привитым против КВЭ, иммуноглобулин вводят независимо от результатов исследования клеща; противоклещевой иммуноглобулин — в течение 72 часов (п. 1675).
• Антибиотикопрофилактика боррелиоза проводится по медицинским показаниям с учётом результатов исследования клеща (п. 991); международное руководство предлагает однократную дозу доксициклина (4,4 мг/кг, максимум 200 мг) после присасывания клеща иксодового высокого риска; точные условия (время присасывания, срок) уточняйте по действующим российским рекомендациям.
• Госпитализация при симптомах, не исключающих КВЭ, у находившихся на эндемичной территории в сезон активности клещей (п. 1637).
• Неспецифическая профилактика: одежда, закрывающая кожу, осмотры после прогулок, репелленты (ДЭТА разрешена с 2 месяцев жизни), перметрин на одежде; осмотр кожи и волосистой части головы ежедневно.

Кишечные инфекции и питание

• Вакцинация против гепатита A и шигеллёзов по эпидемическим показаниям для детей, отъезжающих в организации оздоровления и отдыха (приказ № 1122н, прил. 2).
• В лагере — контроль питьевого режима, питания, мытья рук; изоляция заболевшего, экстренное извещение, расследование вспышки; допуск после ОКИ — по справке о выздоровлении (СанПиН п. 1884).
• Для детей с пищевой аллергией — персонал обучен использованию эпинефрина; около 8 % детей имеют пищевую аллергию, около 40 % из них переносили тяжёлую реакцию (данные AAP).

Оздоровление: что можно ожидать и как оценить

• Летние каникулы — время риска набора жировой массы и потери выносливости, особенно у детей с избыточной массой и из семей с низким доходом (австралийское когортное исследование: масса жира нарастает, физическая подготовленность снижается; в американской когорте z-ИМТ за лето вырос примерно на 5 процентильных пунктов при снижении на 1,5 за учебный год).
• Режим, питание и активность: не менее 60 минут умеренной и высокой активности в день; сон 9–11 часов (5–13 лет) и 8–10 часов (14–17 лет); ограничение развлекательного экранного времени (по международным рекомендациям — не более 2 часов в день).
• Закаливание и оздоровление — постепенное, с учётом группы здоровья и физкультурной группы (Health Assessment of Child Groups and Physical Fitness).
• Оценка эффективности оздоровления: утверждённой в использованных нормативных документах шкалы («выраженный эффект», «слабый», «без эффекта») нет; практичные показатели — динамика массы и SDS ИМТ, выносливости, заболеваемости, настроения и сна, частоты обострений хронических болезней, оценка ребёнка и родителей.
• Дети с хроническими болезнями и ЧБД — направлять на санаторно-курортное лечение или в лагерь с врачом (Sanatorium-Resort Treatment of Children).

После возвращения

• Осмотр педиатра: самочувствие, масса и рост, кожа (укусы, следы клещей), ЛОР, температура, стул; отзыв лагеря.
• При симптомах в течение 3 недель после присасывания клеща — срочная консультация (КВЭ, боррелиоз); при лихорадке, сыпи, диарее — выяснить поездку и контакты.
• Оценить прогресс оздоровления и обострения хронических болезней; скорректировать план осенне-зимней профилактики; обновить сведения о прививках.

Клинические ситуации

1. Девочка 11 лет, бронхиальная астма в ремиссии, на базисной терапии, едет в лагерь на 3 недели. Условия: врач и хранение лекарств; письменный план астмы, ингалятор и спейсер; лекарство с запечатанной упаковкой и распиской; лист назначений; справка 079/у; нагрузки по группе для физкультуры.
2. Мальчик 9 лет, эпилепсия, приступов нет 8 месяцев. Ремиссия менее 1 года — противопоказание к направлению в лагерь (кроме городских лагерей с дневным пребыванием); обсудить городской лагерь или другой период, согласовать с неврологом.
3. Подросток 14 лет после прогулки в лесу обнаружил присосавшегося клеща, не привит против КВЭ. Удалить клеща, отправить в лабораторию; информировать надзорный орган в течение 2 часов; иммуноглобулин непривитому до 18 лет без учёта результатов; в течение 72 часов; наблюдение; при симптомах — госпитализация; антибиотикопрофилактика по показаниям.
4. Мальчик 12 лет во время футбола в жару: резкая слабость, спутанность, температура 40,5 °C, сухая горячая кожа. Тепловой удар: вызвать скорую помощь, немедленно охлаждать (холодная вода, обдув), защита дыхательных путей, наблюдение; не ждать приезда для охлаждения.
5. На 5-й день смены у 6 детей рвота и диарея. Изолировать заболевших, перевод в медицинскую организацию по тяжести, экстренное извещение, контроль питания и питьевого режима, осмотр контактных, санитарные мероприятия, расследование.
6. Ребёнок 7 лет, контакт с ветряной оспой за 10 дней до заезда. Контакт с инфекционным больным в течение 21 дня до заезда — противопоказание: заезд откладывают.

Типичные ошибки

• Отправить в лагерь ребёнка с острой болезнью, контактом по инфекции, педикулёзом или эпилепсией с недавними приступами.
• Не оформить справку и не указать прививки, перенесённые болезни и контакты.
• Передать лекарства «в кармане» без упаковки, без назначения и расписки; не вести лист назначений.
• Не вакцинировать против клещевого энцефалита заранее; не знать сроков экстренной профилактики (72 часа).
• Лечить тепловой удар «отдыхом и питьём» без охлаждения и скорой помощи.
• Разрешать купание без надзора, без спасателя с подготовкой СЛР; не иметь АНД и эпинефрина.
• Не измерять температуру и не изолировать детей с лихорадкой и диареей; не направлять экстренные извещения.
• Забывать про группу для физкультуры и нагрузку у детей с хроническими болезнями.
• Не обсудить с родителями режим сна, экранное время и питание на каникулах.

Вопросы для самопроверки

1. Какой приказ определяет порядок помощи детям в лагерях? Какие организации он не охватывает?
2. Назовите противопоказания к направлению в лагерь. Какой срок для контакта с инфекцией и для ремиссии эпилепсии?
3. Какие функции у медицинского пункта лагеря? Как часто осматривают на педикулёз?
4. Как передают лекарства? Что такое лист назначений?
5. Какие прививки нужны перед поездкой в эндемичный по клещевому энцефалиту район?
6. Что делают при присасывании клеща? Каков срок экстренной профилактики?
7. Как оказывают помощь при тепловом ударе? В чём разница с тепловым истощением?
8. Какие меры безопасности на воде?
9. Как оценить эффективность оздоровления без официальной шкалы?
10. Составьте план подготовки к лагерю ребёнка с астмой и пищевой аллергией.