Санаторно-курортное лечение детей

Определение

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) — это медицинская помощь, которую оказывают медицинские организации (санаторно-курортные организации) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (приказ Минздрава России № 169н от 07.04.2025). То есть это не «отдых» и не «оздоровление» в обиходном смысле, а вид медицинской помощи со своими показаниями, противопоказаниями, документами и обязательной индивидуальной программой лечения.

Цели СКЛ (раздел 3 порядка № 169н): активация защитно-приспособительных реакций организма, восстановление или компенсация нарушенных функций, уменьшение числа обострений и удлинение ремиссии, замедление прогрессирования заболеваний и профилактика инвалидности как часть реабилитации.

Чем СКЛ отличается от соседних понятий

Понятие	Что это	Документы
Санаторно-курортное лечение	Медицинская помощь при наличии показаний и отсутствии противопоказаний; индивидуальная программа; врач в санатории	Порядок № 169н; перечни № 1029н; справка 070/у, карта 076/у
Медицинская реабилитация	Комплекс мероприятий по восстановлению функций; СКЛ-организации могут быть её вторым этапом	Порядок № 878н
Оздоровление и организованный отдых	Лагеря отдыха и оздоровления; медицинская помощь там — отдельный порядок	Приказ № 268н; справка 079/у
Диспансерное наблюдение	Плановое наблюдение ребёнка; направление на СКЛ — одно из назначений приёма	Приказ № 192н

Ключевые принципы

Нормативная основа (на октябрь 2026 года)

Вопрос	Документ	Заменил
Порядок организации СКЛ взрослых и детей	Приказ № 169н от 07.04.2025 (до 01.09.2031)	Приказ № 279н от 05.05.2016
Показания и противопоказания	Приказ № 1029н от 28.09.2020 (в ред. от 26.04.2023); приложение 2 — дети, приложение 3 — противопоказания	Приказ № 321н от 07.06.2018
Формы документов (070/у, 072/у, 076/у, 079/у)	Приказ № 274н от 13.05.2025 (с 01.09.2025 до 01.09.2031; электронные документы — с 01.09.2027)	Приказ № 834н от 15.12.2014 и его изменения
Реабилитация детей	Приказ № 878н от 23.10.2019	—
Направление по набору социальных услуг	Приказ Минздравсоцразвития № 617 от 05.10.2005	—

Правовая основа — ст. 40 ФЗ № 323-ФЗ (ч. 5): документом, подтверждающим наличие показаний и отсутствие противопоказаний, является справка для получения путёвки, форма которой утверждается федеральным органом.

Принципы

1. СКЛ показано в стабильной фазе. Ключевое условие для детей — ремиссия, компенсация или реконвалесценция; обострение и острое состояние — противопоказания.
2. Показания определяет лечащий врач по результатам осмотра и данных обследования, давность которых — не более 1 месяца до обращения (п. 9 порядка).
3. Документы «идут» вместе с ребёнком. Без справки 070/у нет путёвки, без санаторно-курортной карты для детей путёвка недействительна.
4. Лечение индивидуально. В течение первого дня врач санатория осматривает ребёнка и составляет индивидуальную программу.
5. СКЛ не заканчивается выпиской. Обратный талон возвращается педиатру, и результаты включаются в сводный план диспансерного наблюдения.
6. Эффект от одного курса не вечен. Международные данные показывают, что пользу нужно закреплять амбулаторно.

Какие бывают организации

Порядок № 169н устанавливает правила организации и штаты для следующих организаций:

Организация	Назначение
Санаторий и санаторий для детей, в том числе для детей с родителями (кроме противотуберкулёзных)	Круглосуточное лечение с использованием природных факторов, ЛФК, физиотерапии, диетотерапии
Санаторий-профилакторий	Организуется по отдельным приложениям порядка № 169н
Курортная поликлиника	Организуется по отдельным приложениям порядка № 169н
Грязелечебница, бальнеолечебница	Организуются по отдельным приложениям порядка № 169н
Санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия	Санаторное лечение детей на основе природных ресурсов в сочетании с ЛФК, физиотерапией, лечебным питанием, закаливанием, двигательным режимом и организованным досугом

Рекомендуемая структура санатория: приёмное отделение, лечебные подразделения (ЛФК, физиотерапия с тепло- и водолечением, рефлексотерапия, мануальная терапия, климатотерапия — спелеотерапия, галотерапия, гелиотерапия, талассотерапия, аэрофитотерапия, аэротерапия, гипокситерапия, климатический павильон), массаж, функциональная диагностика, процедурный кабинет, помещения круглосуточного пребывания. В штатах предусмотрены (на детские места): педиатр — 1 на 30 мест; врач-специалист (гастроэнтеролог, кардиолог, невролог, офтальмолог, ревматолог, пульмонолог, оториноларинголог, уролог, эндокринолог, дерматовенеролог и др.) — 1 на 40 детских мест; палатная медсестра — 1 на 50 детских мест; заведующий отделением — 1 на 170 детских мест; диетолог, физиотерапевт, врач ЛФК — по 1 на 200 мест. Лечебное питание в санатории — основная лечебная мера (п. 18 порядка).

Типы курортов и природные факторы

В перечнях № 1029н рекомендуемое место лечения указывается типом:

• санаторно-курортные организации (общие и специализированные);
• бальнеологические курорты (минеральные воды; для болезней органов пищеварения и почек — с питьевыми минеральными водами);
• климатические курорты (приморские, лесные, равнинные, низко- и среднегорные);
• грязевые курорты.

Пример ограничения по климату: для бронхиальной астмы допустимы климатические курорты, кроме расположенных во влажной субтропической зоне.

Показания: как устроено приложение 2 к приказу № 1029н

Перечень для детей сгруппирован по классам МКБ-10; для каждого заболевания указаны код, форма, стадия, фаза или степень, при которых лечение допускается, и тип курорта. Основные идеи, которые нужно уметь использовать:

• фаза заболевания — ремиссия, полная или неполная; для острых процессов — срок от начала (например, реконвалесценция после пневмонии — не ранее 4 недель);
• степень функциональных нарушений — например, дыхательная недостаточность не выше I степени, недостаточность кровообращения не выше I стадии, двигательные нарушения 1–4 уровня по GMFCS;
• срок после операции или травмы — чаще не ранее 6 месяцев после операции, не ранее 1–2 месяцев после глазных травм, не ранее 1 месяца после закрытой черепно-мозговой травмы.

Примеры показаний для детей (по приложению 2)

Заболевание	Условия по перечню	Где
Бронхиальная астма (J45)	Контролируемая, частично контролируемая, интермиттирующая; дыхательная недостаточность не выше I степени	Санаторно-курортные организации; климатические (кроме влажной субтропической зоны); бальнеологические
Хронический обструктивный бронхит (J44)	Фаза полной ремиссии либо неполной ремиссии при ДН не выше I степени	Санатории; климатические, бальнеологические, грязевые
Пневмонии (J12–J17)	Реконвалесценция, не ранее 4 недель от начала	Санатории
Сахарный диабет (E10, E11, E13)	Компенсация или субкомпенсация	Санатории; бальнеологические с питьевыми водами; климатические
Нефротический синдром (N04)	Стойкая клинико-лабораторная ремиссия не менее 1 года	Санатории; климатические; бальнеологические с питьевыми водами
Хронический пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит (N11)	Ремиссия, без нарушений уродинамики	Санатории; климатические; бальнеологические; грязевые
Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия (N13)	ПМР 1–2 степени, гидронефроз без воспаления; не ранее 6 месяцев после операции	Санатории; климатические; бальнеологические; грязевые
Хронический цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (N30, N31)	Ремиссия; без стойкого недержания	Санатории; климатические; бальнеологические
Гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, ГЭРБ (K20–K29)	Ремиссия (при язве — клинико-эндоскопическая)	Санатории; бальнеологические с питьевыми водами; грязевые
Хронический панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь (K80–K86)	Вне обострения, без частых обострений	Санатории; бальнеологические; грязевые
Атопический дерматит (L20)	Фаза ремиссии	Санатории; климатические; бальнеологические; грязевые
Псориаз (L40)	Вне обострения	Санатории; климатические; бальнеологические; грязевые
Ювенильный артрит (M08)	Без висцеритов; самостоятельное передвижение и самообслуживание не выше I степени	Бальнеологические; грязевые; климатические
Сколиоз I–III степени (M41)	—	Бальнеологические; грязевые
Детский церебральный паралич (G80–G83)	Двигательные нарушения 1–4 уровня по GMFCS без грубых интеллектуальных нарушений	Санатории; бальнеологические; грязевые
Мигрень (G43)	Ремиссия не менее 3 месяцев	Санатории; бальнеологические
Врождённые пороки сердца (Q21–Q24)	После операции или не ранее 6 месяцев после неё; недостаточность кровообращения не выше I стадии	Санатории; частично климатические и бальнеологические
Последствия закрытой ЧМТ (S06)	Не ранее 1 месяца; без выраженной внутричерепной и артериальной гипертензии, судорог и психических расстройств	Санатории

Остальная часть перечня (примеры):

Заболевание	Условия по перечню
Прогрессирующая миопия низкой и средней степени (H52.1)	В том числе через 1–6 месяцев после операции
Хронический конъюнктивит, блефароконъюнктивит, склерит, кератоконъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит (H10, H15, H16, H20, H30)	Вне обострения, в фазе ремиссии
Врождённая глаукома (Q15.0)	Компенсированная форма
Состояние после проникающих ранений глаза и контузий (S05)	Не ранее 1–2 месяцев после проникающего ранения, не ранее 1 месяца после контузии
Нейросенсорная тугоухость, глухота (H90.3–H90.5)	Хроническая стадия, I–IV степень
Активный туберкулёз органов дыхания (A15)	После прекращения бактериовыделения, после интенсивной фазы химиотерапии; специализированные санатории и климатические курорты
Наследственная нефропатия (N07), IgA-нефропатия и гематурическая форма хронического гломерулонефрита (N03)	Санатории; климатические и бальнеологические курорты с питьевыми водами
Хроническая почечная недостаточность (N18)	Стадия компенсации или субкомпенсации; санатории
Хронический гепатит, цирроз без портальной гипертензии (K73, K74)	Без активности процесса; без признаков печёночной недостаточности
Последствия воспалительных болезней ЦНС (G09)	Не ранее 3 месяцев от начала, без соматических осложнений
Гнёздная алопеция, себорейный дерматит (L63, L21)	Фаза ремиссии
Врождённые деформации стоп, бедра, врождённые аномалии мочевой системы (Q64–Q66)	Не ранее 6 месяцев после хирургического лечения
Последствия термических и химических ожогов и обморожений (T95)	Кожный покров восстановлен

Это лишь примеры: перечень длиннее, а точные формулировки нужно сверять с текстом приложения 2 к приказу № 1029н.

Какие методы используются в санатории

Порядок № 169н (приложения 1–3) и стандарт оснащения санатория показывают, что входит в лечебный арсенал; индивидуальная программа формируется из этих методов:

Группа методов	Что предусмотрено
Климатотерапия	Аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия, аэрофитотерапия, гипокситерапия, спелеотерапия, галотерапия; климатический павильон
Лечебная физкультура	Залы ЛФК (маты, гимнастические стенки, тренажёры — велоэргометр, гребной, беговая дорожка), механотерапия, обучение дыхательной и общеукрепляющей гимнастике, лечебное плавание (бассейн)
Физиотерапия	Гальванизация и электрофорез, диадинамические и синусоидальные токи, электросон, дарсонвализация, магнитотерапия, УВЧ-терапия, общее и местное ультрафиолетовое облучение, небулайзерная терапия, парафино- и озокеритолечение
Водолечение	Лечебные, жемчужные ванны, подводный душ-массаж, душевые процедуры, питьевое лечение минеральными водами
Грязелечение	Грязевые процедуры (в том числе в грязелечебницах)
Массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия	Классический и аппаратный массаж
Психотерапия	Предусмотрена в перечне немедикаментозных методов индивидуальной программы
Диетотерапия	Лечебное питание — основная лечебная мера

Педиатру важно понимать, что набор процедур определяется диагнозом и фазой: например, для бронхиальной астмы значимы климатотерапия, дыхательная гимнастика и обучение; для заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек — питьевые минеральные воды и диета; для опорно-двигательного аппарата — ЛФК, водо- и грязелечение. Ограничения тоже указываются в программе: врач санатория оценивает функциональные резервы и факторы риска и определяет, от каких процедур нужно воздержаться.

Общие противопоказания (приложение 3 к приказу № 1029н)

Приложение 3 — единый список без отдельной детской части. СКЛ противопоказано при:

1. заболеваниях в острой и подострой стадии, в том числе острых инфекционных до окончания периода изоляции;
2. заболеваниях, передающихся половым путём;
3. хронических заболеваниях в стадии обострения;
4. бактерионосительстве инфекционных заболеваний;
5. заразных болезнях глаз и кожи;
6. паразитарных заболеваниях;
7. заболеваниях со стойким болевым синдромом, требующим постоянного приёма наркотических и психотропных средств;
8. активном туберкулёзе любой локализации (для нетуберкулёзных санаториев);
9. новообразованиях неуточнённого характера, если в документах не зафиксировано, что пациент (или представитель) предупреждён о риске осложнений;
10. злокачественных новообразованиях, требующих противоопухолевого лечения, в том числе химиотерапии;
11. эпилепсии с текущими приступами, в том числе резистентной к лечению;
12. эпилепсии с ремиссией менее 6 месяцев (для непсихоневрологических санаториев);
13. психических и поведенческих расстройствах в обострении или нестойкой ремиссии, в том числе опасных для себя и окружающих;
14. психических и поведенческих расстройствах, вызванных употреблением психоактивных веществ;
15. кахексии любого происхождения;
16. неизлечимых прогрессирующих заболеваниях и состояниях, требующих паллиативной помощи.

Для ребёнка к этому добавляются условия приёма: справка об отсутствии контакта с инфекционными больными и отсутствие педикулёза, чесотки и гельминтозов (эти скрининги фиксируются в карте 076/у).

Клиническое применение

Кого и когда направлять

Педиатр участка ориентируется на три вопроса:

1. Есть ли показание? Заболевание есть в приложении 2 к приказу № 1029н, и фаза, степень и срок соответствуют записанным условиям.
2. Нет ли противопоказаний? Нет обострения и острого процесса, нет заразных заболеваний и инфекционного контакта, нет противопоказаний приложения 3.
3. Подходит ли тип курорта? Профиль санатория (болезни органов дыхания, пищеварения, почек, опорно-двигательного аппарата, нервной системы и т. д.) и климат должны соответствовать заболеванию; например, при бронхиальной астме нужен климатический или бальнеологический курорт не во влажной субтропической зоне.

Дополнительно оценивают, способен ли ребёнок к самостоятельному передвижению и самообслуживанию (иначе нужно сопровождение), семейную ситуацию (родитель с ребёнком до 4 лет) и школьную нагрузку (пропуск занятий; задания на период лечения).

Подготовка ребёнка к санаторно-курортному лечению

1. 1

   Определить показание. — Сопоставить диагноз, фазу и степень с приложением 2 приказа № 1029н; для острых процессов проверить срок (например, пневмония — не ранее четырёх недель, оперированный порок сердца — не ранее шести месяцев).

2. 2

   Исключить противопоказания — приложения 3: обострение, острый или подострый процесс, заразные болезни, бактерионосительство, паразитарные заболевания.

3. 3

   Провести обследование — результаты должны быть не старше 1 месяца к моменту обращения.

4. 4

   Выдать справку для получения путёвки (форма 070/у) — подтверждает показания и отсутствие противопоказаний; действительна 12 месяцев; подписывает лечащий врач и председатель врачебной комиссии (или заведующий отделением).

5. 5

   Получить путёвку. — Для детей-инвалидов, имеющих право на набор социальных услуг, — через Социальный фонд России; для остальных — по правилам региона.

6. 6

   Заполнить санаторно-курортную карту для детей (форма 076/у) — с данными о прививках, туберкулинодиагностике, анализах на педикулёз, чесотку и гельминтозы.

7. 7

   Перед выездом — получить справку об отсутствии контакта с инфекционными больными; собрать документы: путёвка, карта 076/у, документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (до 14 лет), полис ОМС, СНИЛС.

8. 8

   Определить сопровождающего. — Родитель — до 4 лет; старше — по медицинским показаниям; при невозможности самостоятельного передвижения и самообслуживания — родитель, законный представитель или родственник по доверенности.

9. 9

   После возвращения — получить обратный талон и внести рекомендации в сводный план диспансерного наблюдения.

Документы

Справка для получения путёвки (форма 070/у). Подтверждает наличие показаний и отсутствие противопоказаний. Она не заменяет санаторно-курортную карту и не даёт права на лечение. В ней указываются: идентификационные данные и данные полиса; для лиц, имеющих право на набор социальных услуг, — коды субъекта, климата и социальной поддержки, сопровождение, СНИЛС; диагноз для направления с кодом по МКБ, сопутствующие заболевания; отметка об отсутствии противопоказаний; рекомендуемые условия лечения (санаторий или амбулаторно), желательное место и сезон; сведения о враче и подписи заведующего отделением (или председателя врачебной комиссии). Результаты обследования и прививки в этой форме не указываются. Справка действительна 12 месяцев.

Санаторно-курортная карта для детей (форма 076/у). Основное содержание: данные ребёнка по паспорту или свидетельству о рождении; тип образовательной организации (или «не организованный»); жалобы, аллергии, прививки с датами, результаты туберкулинодиагностики и диагнозы с кодами МКБ — из медицинской карты (форма 025/у); отсутствие контакта с инфекционными больными за 21 день; скрининги на педикулёз, чесотку и гельминтозы с датами; сведения о санатории, длительности и номере путёвки (из путёвки). Форма содержит «Заключение» и обратный талон, который заполняет лечащий врач санатория. Без карты путёвка недействительна. Антропометрических полей в этой форме нет; рост и массу фиксируют в форме 079/у (справка для организации отдыха).

Справка для организации отдыха и оздоровления (форма 079/у). Для лагерей отдыха и оздоровления (а не санатория) используют другую форму: «Медицинская справка о состоянии здоровья ребёнка, направляемого в организацию отдыха детей и их оздоровления». В ней: перенесённые болезни, операции и травмы; прививки и результаты туберкулинодиагностики с датами; текущий диагноз; аллергии с аллергеном и типом реакции; назначенный режим (диета, лекарства, лечебное питание); рост и масса тела; группа здоровья и группа для физкультуры с датой последнего профилактического осмотра; отсутствие контакта с инфекционными больными в течение 21 календарного дня до прибытия; скрининги на педикулёз, чесотку и гельминты; заключение об отсутствии противопоказаний. Эту форму не следует путать с картой 076/у.

Формы с 1 сентября 2025 года утверждены приказом № 274н. Прежний приказ № 834н утратил силу. Электронные документы медицинские организации применяют с 1 сентября 2027 года.

Документы при приёме в санаторий (п. 11 порядка № 169н):

1. путёвка;
2. санаторно-курортная карта (для взрослых) — для детей санаторно-курортная карта для детей;
3. документ, удостоверяющий личность;
4. свидетельство о рождении (до 14 лет);
5. полис обязательного медицинского страхования (при наличии);
6. страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
7. договор или полис добровольного медицинского страхования (при наличии);
8. справка врача-педиатра или эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными (для детей).

Направление и копии документов между медицинскими организациями можно передавать с использованием информационно-коммуникационных технологий (п. 12).

Откуда берётся путёвка

В порядке № 169н путёвка — исходный документ, но источник финансирования зависит от категории ребёнка.

• Дети, имеющие право на набор социальных услуг (прежде всего дети-инвалиды, если семья не заменила набор денежной компенсацией). Путёвку и проезд к месту лечения и обратно оплачивает Социальный фонд России. Для этого подают заявление, справку 070/у и документ, удостоверяющий личность — лично в клиентской службе, через МФЦ или портал государственных услуг. Продолжительность лечения для детей с инвалидностью — 21 день (для остальных получателей — 18 дней); путёвки получают и дети-инвалиды, и сопровождающие их лица. Если лечение проведено в рамках набора социальных услуг, санаторий при выписке оформляет дополнительные документы по порядку, установленному приказом № 617 от 05.10.2005.
• Остальные дети получают помощь по региональным правилам (например, территориальная программа государственных гарантий). Конкретные квоты и очерёдность определяются в регионе, поэтому педиатр должен знать порядок в своём субъекте.

Пребывание в санатории

• Сопровождение. При круглосуточном лечении детей в рамках программы государственных гарантий медицинская организация обеспечивает спальное место и питание при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или законного представителя с ребёнком до 4 лет; с ребёнком старше 4 лет — при наличии медицинских показаний. Если ребёнок не способен к самостоятельному передвижению с использованием дополнительных средств опоры или к самообслуживанию и нуждается в индивидуальном уходе, лечение проводится при условии сопровождения родителем, законным представителем или членом семьи по доверенности (п. 13, 15).
• Первый день. В течение одного дня врач санатория осматривает ребёнка, оценивает функциональные резервы и факторы риска, составляет индивидуальную программу и оформляет медицинскую карту (п. 14).
• Индивидуальная программа должна включать: фамилию и возраст; диагноз с кодом МКБ; режим дня; лечебное питание (при круглосуточном пребывании); консультации специалистов по показаниям; назначенные природные ресурсы; немедикаментозную терапию (физиотерапия, ЛФК, массаж, мануальная терапия, психотерапия, рефлексотерапия) (п. 17).
• Наблюдение. Лечащий врач постоянно наблюдает за ребёнком, контролирует состояние и результаты процедур, при необходимости корректирует назначения с записью в документации (п. 16).
• Ухудшение. При остром заболевании или обострении хронического, требующем специализированной помощи, руководитель организации обеспечивает перевод; лечение можно продлить на число дней вынужденной госпитализации при отсутствии противопоказаний (п. 19).
• Опоздание и отсутствие. Срок пребывания в путёвке корректируется на дни отсутствия или опоздания; при опоздании без уважительной причины решение принимает руководитель организации (п. 20).
• Листок нетрудоспособности, выданный в период лечения, оформляется по правилам электронного листка нетрудоспособности (п. 19).

Окончание лечения и возвращение под наблюдение

При выписке ребёнок или законный представитель получает обратный талон санаторно-курортной карты для детей, где записаны проведённое лечение (виды и число процедур, переносимость, даты), эпикриз с данными обследования, результат (значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение), необходимость прекращения процедур из-за обострений, рекомендации по здоровому образу жизни и дальнейшему наблюдению, а также данные о контактах с инфекционными больными.

Дальше педиатр участка:

1. включает рекомендации в сводный план диспансерного наблюдения (приказ № 192н, п. 11);
2. планирует контроль в срок, указанный в талоне, и закрепление эффекта амбулаторно (ЛФК, дыхательная гимнастика, диета, режим);
3. оценивает необходимость изменения медицинской группы для физкультуры и группы здоровья;
4. информирует школу при необходимости (справка по назначенному режиму);
5. не планирует повторный курс «по умолчанию»: показания устанавливаются заново.

СКЛ в клинических рекомендациях: когда показано, а когда нет

Клинические рекомендации по-разному оценивают СКЛ:

Заболевание	Что сказано в рекомендациях
Железодефицитная анемия (2024)	Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение не требуются
Сахарный диабет 1 типа у детей (2022)	Можно рассмотреть при отсутствии значимой метаболической декомпенсации и выраженных стадий осложнений; предпочтительны бальнеологические курорты с питьевыми минеральными водами; важны диетотерапия и ЛФК; осторожность при ХБП С4 и пролиферативной ретинопатии
Бронхиальная астма (2021)	В разделе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» рекомендуется включать в программу обучение пациентов (информация о болезни, индивидуальный план, техника самоведения) и методы физической реабилитации (аэробные тренировки, плавание, тренировка дыхательной мускулатуры); конкретных курортов рекомендация не называет
Лихорадка без очевидного очага	Реабилитация не требуется

Вывод: перечень № 1029н даёт разрешение, а клиническая рекомендация — клиническое обоснование. Если рекомендация говорит «не требуется», направление требует веских причин; если называет немедикаментозные компоненты (обучение, физическая активность), санаторные программы стоит выбирать по наличию именно этих компонентов.

СКЛ и медицинская реабилитация

По порядку № 878н реабилитация детей имеет три этапа. Второй этап — после острого периода или при хроническом течении вне обострения; он проводится в стационарных и дневных условиях реабилитационных центров и отделений, в том числе в отделениях санаторно-курортных организаций. Среди организаций, оказывающих реабилитацию детям, выделены две группы: первая — организации субъектов РФ, вторая — федеральные санаторно-курортные организации с отделением (центром) медицинской реабилитации для детей. Решение о направлении принимает лечащий врач по клиническим рекомендациям, составляя индивидуальный план медицинской реабилитации. Третий этап проходит в поликлинике (дневной стационар, амбулаторные условия). Следовательно, СКЛ можно рассматривать как часть этапной системы: после стационара — санаторий, затем — амбулаторное закрепление.

Что показывает международная доказательная база

Санаторные программы и климатотерапия у детей хорошо воспринимаются родителями и дают краткосрочное улучшение, но качество доказательств в целом низкое.

• Бронхиальная астма и хронические болезни органов дыхания. Стационарная детская пульмонологическая реабилитация улучшает симптомы, физическую форму, функцию лёгких, приверженность и самоуправление. Высокогорная климатотерапия рекомендована европейским позиционным документом для тяжёлой неконтролируемой астмы при недостаточности контроля на стандартной терапии (программы длятся от 4 недель до 3 месяцев), но уровень доказательств — наблюдательные данные и мнение экспертов; польза держится несколько недель после возвращения на уровень моря. Для ингаляций термальных вод обзор считает эффект перспективным, но недоказанным.
• Атопический дерматит. В рандомизированном исследовании у детей с трудно поддающимся лечению атопическим дерматитом высокогорное лечение дало улучшение сразу и через 6 недель, но через 6 месяцев разницы с мультидисциплинарным амбулаторным лечением на уровне моря не было.
• Сахарный диабет 1 типа. Лагеря для детей с диабетом дают краткосрочное снижение HbA1c и рост знаний, но не влияют на качество жизни и тревожность; польза связана главным образом с обучением.
• Ожирение. Стационарные программы погружения дают более выраженное снижение избыточной массы тела, чем амбулаторные, особенно с когнитивно-поведенческим компонентом; клиническое руководство подчёркивает, что эффективность определяется интенсивностью (не менее 26, лучше 52 часов контакта за 3–12 месяцев) и семейно-ориентированным подходом; без последующего наблюдения результат часто теряется.
• Хронические болезни вообще. Обзор по лагерям для детей с хроническими болезнями показал краткосрочные психосоциальные выгоды (общение, принятие болезни), но слабое методологическое качество исследований.
• Ювенильный артрит, функциональные заболевания ЖКТ. Прямых детских исследований бальнеотерапии и санаторных программ не выявлено; данные взрослой ревматологии переносят осторожно.

Практические выводы:

1. Основная ценность санатория — образование, режим и физическая активность, а не «воздух и воды» сами по себе.
2. Нужно планировать продолжение дома: ЛФК, питание, обучение, амбулаторное наблюдение.
3. Обострение и инфекция — основные исключения. Для лагерных программ рекомендуется входной скрининг и изоляция детей с температурой выше 38 °C до 24 часов без лихорадки; необходимы индивидуальные планы действий при астме, судорогах, аллергии и недопустимо прерывание базисной терапии.
4. Школьные пропуски — неизбежная цена многонедельных программ; их нужно учитывать и планировать.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Школьник 9 лет, бронхиальная астма, контролируемая, ремиссия, базисная терапия ингаляционным стероидом. Показание есть (J45, контролируемая, дыхательная недостаточность не выше I степени); обострений нет; перечень допускает санатории, климатические курорты (кроме влажных субтропиков) и бальнеологические. Педиатр проверяет давность обследования (не более 1 месяца), выдаёт справку 070/у, готовит карту 076/у (прививки, туберкулинодиагностика, исследования на педикулёз, чесотку, гельминтозы), справку об отсутствии контактов. В санатории базисная терапия продолжается; семья получает план самоведения. После возвращения — контроль в срок из талона, повторная оценка контроля и спирометрия, согласование физкультуры.

Ситуация 2. Мальчик 6 лет, 3 недели назад — пневмония. Для реконвалесценции перечень требует не менее 4 недель от начала заболевания; направление сейчас преждевременно. Педиатр планирует диспансерное наблюдение как реконвалесцент (приказ № 192н) и возвращается к вопросу СКЛ после четвёртой недели при отсутствии остаточных изменений.

Ситуация 3. Девочка 10 лет, ДЦП, GMFCS III, ребёнок-инвалид. Показание есть (двигательные нарушения 1–4 уровня по GMFCS, без грубых интеллектуальных нарушений); путёвку и проезд оплачивает СФР, если семья сохранила набор социальных услуг; срок лечения — 21 день; поскольку ребёнок не способен к самостоятельному передвижению, лечение возможно только с сопровождающим (родитель или родственник по доверенности). Справка 070/у включает данные для набора социальных услуг (код сопровождения, СНИЛС). После возвращения рекомендации из талона вносят в индивидуальный план реабилитации.

Ситуация 4. Мальчик 8 лет, нефротический синдром, стойкая ремиссия 14 месяцев. Условие перечня — стойкая клинико-лабораторная ремиссия не менее 1 года (выполнено); допускаются санатории, климатические курорты, бальнеологические с питьевыми водами. Педиатр согласует с нефрологом диету, режим физической нагрузки и наличие нефрологического наблюдения в санатории, проверяет, что нет инфекционного контакта и нет обострения.

Ситуация 5. Девочка 12 лет, ювенильный артрит без висцеритов, самообслуживание сохранено. Показание есть (M08): бальнеологические, грязевые и климатические курорты. Педиатр совместно с ревматологом оценивает активность и функциональную недостаточность суставов; при высокой активности или лекарственных обострениях направление откладывают. Базисная терапия (включая биологические препараты) не прерывается; хранение и введение препаратов в санатории согласовывают заранее.

Памятка семье (что объяснить на приёме)

• Санаторий — это лечение, а не отпуск: у ребёнка будет индивидуальная программа, процедуры и режим.
• Базисную терапию (ингаляторы, инсулин, противосудорожные, препараты железа и т. д.) не прерывают; взять запас лекарств и документы с назначениями.
• Взять все документы: путёвка, карта 076/у, документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении, полис, СНИЛС, справка об отсутствии контакта.
• Заранее договориться со школой о заданиях и о возможности наверстать материал.
• При лихорадке или контакте с инфекцией до выезда сообщить педиатру: поездку переносят.
• После возвращения принести обратный талон на приём — педиатр внесёт рекомендации в план.
• Дома продолжать ЛФК, дыхательную гимнастику, питание и режим, назначенные в санатории.

Типичные ошибки

• Направление в стадии обострения или сразу после острого заболевания без соблюдения минимальных сроков.
• Обследование старше одного месяца к моменту обращения.
• Использование прежних форм (до 01.09.2025) и ссылки на отменённые приказы (279н, 834н).
• Отсутствие справки об отсутствии контакта с инфекционными больными или неполные данные в карте 076/у.
• Путаница между справкой 070/у (подтверждает показания) и картой 076/у (необходима для приёма в санаторий).
• Выбор курорта без учёта типа и климата (например, влажная субтропическая зона при бронхиальной астме).
• Отправка ребёнка, нуждающегося в индивидуальном уходе, без сопровождающего.
• Не получен обратный талон; рекомендации не включены в сводный план; повторное направление «по привычке».
• Прерывание базисной терапии на время пребывания.

Вопросы для самопроверки

1. Что такое санаторно-курортное лечение по порядку № 169н? — Медицинская помощь в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе природных лечебных ресурсов.
2. Какова допустимая давность данных обследования? — Не более 1 месяца до обращения к лечащему врачу.
3. Какой документ подтверждает показания и отсутствие противопоказаний и сколько он действителен? — Справка 070/у, 12 месяцев.
4. Какие документы нужны ребёнку при приёме в санаторий? — Путёвка, санаторно-курортная карта для детей, документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (до 14 лет), полис, справка об отсутствии контакта с инфекционными больными и др.
5. До какого возраста ребёнка родителю предоставляют место и питание бесплатно в рамках гарантий? — До 4 лет; старше — по медицинским показаниям.
6. Назовите пять общих противопоказаний. — Например: острые и подострые заболевания, обострение хронических, заразные болезни кожи и глаз, эпилепсия с текущими приступами, злокачественные опухоли, требующие противоопухолевого лечения.
7. Чем определяется выбор типа курорта? — Заболеванием, его фазой и степенью функциональных нарушений (приложение 2 к приказу № 1029н).
8. Что делает педиатр после возвращения ребёнка? — Включает рекомендации обратного талона в сводный план диспансерного наблюдения, планирует закрепление эффекта и оценивает группу здоровья и медицинскую группу для физкультуры.
9. Чем форма 076/у отличается от 070/у и 079/у? — 070/у подтверждает показания (справка для путёвки); 076/у — санаторно-курортная карта для детей, необходимая при приёме; 079/у — справка для лагеря отдыха и оздоровления.
10. Какие условия указаны в перечне для реконвалесцентов после пневмонии? — Не ранее 4 недель от начала заболевания.
11. Что говорит рекомендация по железодефицитной анемии о СКЛ? — Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение не требуются.
12. Какие типы курортов указываются в перечне показаний? — Санаторно-курортные организации, бальнеологические, климатические, грязевые курорты.