Несчастные случаи у детей: профилактика и первая помощь

Определение

Непреднамеренные травмы (несчастные случаи) — повреждения здоровья ребёнка при падениях, ожогах и ошпаривании, отравлениях, утоплении, удушении и аспирации, дорожно-транспортных происшествиях, электротравме и других происшествиях, не связанных с умыслом. В детской практике это ведущая причина смерти детей старше 1 года (данные США) и одна из главных причин обращений за неотложной помощью. Часть травм — следствие противоправных действий (жестокое обращение), и задача врача — не пропустить их.

Особенность темы: большинство таких событий предотвратимо. Роль участкового педиатра:

• на плановых осмотрах — возрастное предупреждающее консультирование родителей;
• при событии — первая помощь, оценка тяжести, госпитализация;
• при подозрении на насилие — фиксация и информирование органов внутренних дел.

Базовую реанимацию, удушье инородным телом, анафилаксию и неотложные неврологические состояния см. в Pediatric Emergency Care and Resuscitation in the Polyclinic и Pediatric Neurological and Allergic Emergencies in the Polyclinic; летние риски (жара, вода, клещи) — в Summer Health Promotion and Medical Care in Childrens Camps.

Ключевые принципы

• Механизм зависит от возраста. Возраст определяет, о чём говорить с родителями: у младенцев — падения, сон, купание; у 1–3 лет — ожоги, отравления, инородные тела; у школьников — дорожные травмы, спорт; у подростков — ДТП, отравления, самоповреждения.
• Первая помощь — быстро, просто, правильно. Охлаждать ожог водой, не вызывать рвоту при отравлении, не отрывать прилипшую одежду, не давать есть и пить при тяжёлой травме живота.
• Госпитализация — по критериям, не по «самочувствию». Отравление лекарством, угнетение сознания, электротравма, ожог лица, рук, промежности, подозрение на ожог дыхательных путей — госпитализация даже при хорошем состоянии: отсроченные осложнения возможны.
• Каждый несчастный случай — повод для вопроса «как это случилось?». Не совпадающие с развитием ребёнка механизм, задержка обращения, повторные травмы, необычная локализация — признаки возможного насилия.
• Профилактика эффективнее лечения. Простые меры (ограничитель окон, запираемые шкафы, температура воды, автокресло, шлем) резко снижают число тяжёлых травм.
• Документирование — часть помощи. Время, механизм, свидетели, локализация, измерения, фотографии (при необходимости), слова ребёнка, действия родителей.

Клиническое применение

Что чаще всего травмирует детей: возрастная «карта»

По данным американских наблюдений (Agran и соавт., 2003; Wurster Ovalle и соавт., 2018):

Возраст	Типичные механизмы
0–2 месяца	падения с высоты (пелёнальный стол, кровать); насилие — пик с 0 до 5 месяцев
3–5 месяцев	жестокое обращение; падения
6–8 месяцев	падения с мебели; утопление в ванне — пик в 6–11 месяцев
9–11 месяцев	инородные тела (не дыхательные пути — пик)
12–17 месяцев	ожоги горячими жидкостями и паром (ошпаривание); пик общей травматичности — 15–17 месяцев
18–35 месяцев	отравления лекарствами — ведущая причина
3–4 года	пешеходные травмы
школьный возраст	падения; спорт; с 14 лет — дорожно-транспортные происшествия (ведущий механизм)

Падения — наиболее частая причина тяжёлой травмы от младенчества примерно до 13 лет; дорожно-транспортные происшествия — вторая по частоте причина с 3 лет и ведущая с 14.

Возрастное профилактическое консультирование

Рекомендации AAP и Bright Futures (DeGeorge и соавт., 2020; Moon и соавт., 2022):

• Безопасный сон (младенцы). Сон на спине; твёрдая плоская ровная поверхность без наклона; совместное нахождение в комнате без совместного сна не менее первых 6–12 месяцев; без мягкой подстилки, бортиков, игрушек; не допускать перегрева; пустышка; грудное вскармливание и прививки защищают; исключить никотин, алкоголь, каннабис, опиоиды. Профилактика синдрома внезапной смерти младенцев и удушения во сне — приоритет первых месяцев.
• Автокресло. Спиной по ходу движения не менее 2 лет; подходящие по возрасту и росту удерживающие устройства; на заднем сиденье до 13 лет.
• Ожоги и ошпаривание. Температура воды из крана и бойлера не выше 48,9 °C (120 °F); вода температурой около 65 °C вызывает глубокий ожог за 2 секунды у взрослого и быстрее у ребёнка; не держать ребёнка на руках с горячим питьём; ручки кастрюль внутрь; защита от розеток и утюгов; датчик дыма.
• Падения и окна. Ограничители на окнах, ворота на лестнице, не оставлять младенца на возвышении без присмотра, не использовать ходунки; удерживать руку на младенце при пеленании.
• Утопление. Забор бассейна со всех четырёх сторон; обучение плаванию; обучение родителей СЛР; спасательные жилеты; не оставлять ребёнка без присмотра в ванне и у воды.
• Отравления. Лекарства и бытовую химию хранить запертыми, в недоступном месте; оригинальная упаковка; при подозрении на отравление звонить в токсикологический центр или скорую помощь; не вызывать рвоту (сироп ипекакуаны не применять).
• Батарейки-таблетки и магниты. Хранить недоступно; закреплять отсеки батареек; проглатывание — неотложное состояние (см. ниже).
• Шлемы при езде на велосипеде, самокате, роликах; огнестрельное оружие — безопаснее его не хранить дома, иначе — разряженным, под замком, патроны отдельно.
• Школьники и подростки: пристёгивание ремнём безопасности, шлемы, правила дорожного движения, алкоголь и вождение, спортивная безопасность, самоповреждения и суицидальные мысли (см. Preventive Examinations and Screening of Healthy School-Age Children).

Острые отравления: что делать на догоспитальном этапе

Принцип российских клинических рекомендаций («Острые отравления у детей»). На догоспитальном этапе работают по четырём направлениям: 1) коррекция витальных нарушений; 2) удаление невсосавшегося яда; 3) удаление всосавшегося яда; 4) введение антидотов. Дифференциальную диагностику острых отравлений в первую очередь проводят с нейроинфекцией, гипо- и гипергликемией, тяжёлой черепно-мозговой травмой.

Шаги в кабинете:

1. Оценить сознание, дыхание, кровообращение (A–B–C); измерить глюкозу и температуру; при коме — защита дыхательных путей, вентиляция, вызов скорой помощи.
2. Выяснить что, сколько, когда, каким путём принял ребёнок; сохранить упаковку и остатки; вес ребёнка.
3. Звонить в токсикологический центр (в США — служба Poison Control) или скорую помощь; не вызывать рвоту: она противопоказана при угнетении сознания и при отравлении веществами с обжигающими парами (нефтепродукты, пестициды, кислоты, щёлочи).
4. Промывание желудка — в стационаре или бригадой, не в кабинете «для профилактики». По российским рекомендациям разовый объём тёплой воды — 10 мл/кг, до трёх раз до чистых вод, общий объём не более 150 мл/кг; нельзя использовать зонд Мошкина у детей и объём больше 150 мл/кг (риск гипоосмолярной гипергидратации и отёка мозга); при ожоге кислотой или щёлочью беззондовое промывание и нейтрализация слабой кислотой или щёлочью противопоказаны. Зарубежные руководства (AAP) не рекомендуют ни ипекакуану, ни рутинное промывание желудка — решение о деконтаминации принимает токсиколог.
5. Активированный уголь — основной метод деконтаминации по зарубежным данным: как правило в течение часа после приёма потенциально токсичного вещества (при препаратах модифицированного высвобождения позже), доза для детей — около 0,5–1 г/кг (младенцы до года 10–25 г; 1–12 лет 25–50 г). Противопоказан при угнетении сознания без защиты дыхательных путей, при непроходимости кишечника и при проглатывании едких веществ; неэффективен при кислотах, щёлочах, этаноле, метаноле, препаратах железа, лития, свинца, тяжёлых металлах, мышьяке.
6. Антидоты — по токсикологии: налоксон (опиаты; у подростков стартово 0,4 мг, у детей младшего возраста 0,01 мг/кг внутривенно), ацетилцистеин (парацетамол; при тяжёлом отравлении — приём более 150 мг/кг), аскорбиновая кислота (перманганат калия; детям до 6 месяцев не назначают).
7. Госпитализация: отравление любыми лекарственными препаратами; угнетение сознания любой степени; расстройства гемодинамики и дыхания; суицидальная попытка; подозрение на ожог дыхательных путей, пищевода, желудка. Не выписывать в течение суток после отравления из-за риска отсроченных осложнений. Всех детей госпитализируют в токсикологические или соматические педиатрические отделения.

Особые ситуации:

• Бытовая химия (кислоты, щёлочи): ожог ротоглотки и пищевода, боль, гиперсаливация, обструкция дыхательных путей, желудочное кровотечение и шок; обезболивание, преднизолон 5 мг/кг внутривенно болюсно, инфузия 0,9 % раствора натрия хлорида 10 мл/кг в час; промывание — после обезболивания, по показаниям.
• Нафазолин: угнетение сознания, бледность, гипотермия, синусовая брадиаритмия (частое отравление у малышей каплями в нос).
• Парацетамол: поражение печени через 24–36 часов (увеличение и болезненность печени, желтуха).
• Угарный газ: головная боль, тошнота, аритмии, кома; кислород, транспортировка.
• Грибы: гастроинтестинальный синдром (рвота, геморрагический гастроэнтерит).
• Батарейка-таблетка (диаметром ≥ 20 мм): острая неотложная ситуация — химический ожог слизистой в течение 15 минут, повреждение стенки пищевода в течение 2 часов; около 13 % детей, проглотивших литиевую батарейку 20 мм и более, имеют тяжёлый или смертельный исход, несмотря на благополучное начало. Всех — срочно в стационар для эндоскопии; детям старше 12 месяцев при проглатывании менее 12 часов назад, без рвоты и дисфагии, по дороге можно дать 10 мл мёда каждые 10 минут (до 6 доз), в стационаре — сукральфат; ничто из этого не должно задерживать эндоскопию.
• Магниты (два и более мощных): риск некроза стенки кишки, свищей, перфорации; срочная консультация хирурга и эндоскопия.

Ожоги

Определение площади. У детей по российским рекомендациям площадь определяют по диаграмме Лунда–Браудера; удобно «правило ладони» (ладонь ребёнка около 1 % поверхности тела).

Первая помощь:

• прекратить действие агента, снять горячую или пропитанную одежду; прилипшую одежду не отрывать, а обрезать вокруг раны;
• охладить: немедленно, не позднее 10–15 минут после травмы; при локальных ожогах до 10 % поверхности тела — 15–20 минут проточной холодной водой (идеальная температура воды около 15 °C), под душем, подбирая температуру так, чтобы пациент ощущал облегчение; лёд использовать нежелательно (сосудистый спазм, гипотермия); при обширных ожогах охлаждение не проводят из-за риска гипотермии (российские рекомендации; зарубежные — активное охлаждение 5–20 минут, лучше в первые часы, избегая переохлаждения у малышей);
• чистая сухая повязка или плёнка после охлаждения; не накладывать масла, не вскрывать пузыри;
• обезболивание, согревание ребёнка.

Показания к госпитализации (российские рекомендации): ожоги более 10 % поверхности тела у детей, глубокие ожоги, ожоги лица, кистей, стоп, половых органов и других особых локализаций, ингаляционная травма (копоть вокруг носа и рта, затруднение дыхания), химические ожоги, электротравма — госпитализация при любых признаках общей электротравмы независимо от площади и состояния.

Ожоговый шок: жажда, озноб, тошнота, рвота, нарушение сознания, гемодинамики; при площади до 10 % у детей возможна энтеральная регидратация, при большей — внутривенная инфузия в первые сутки; транспортировка — в положении лёжа.

Электротравма: прекратить действие тока (безопасно для спасателя), при остановке — СЛР, госпитализация.

Черепно-мозговая травма у детей

• Тяжёлая ЧМТ: угнетение сознания до комы (по шкале Глазго 8 баллов и менее), выбухание и напряжение родничка, очаговая симптоматика, судороги, рвота — срочный вызов скорой помощи, защита дыхательных путей, не транспортировать самостоятельно.
• Лёгкая ЧМТ (шкала Глазго 14–15). Для решения о компьютерной томографии используют правила PECARN (раздельно для детей младше 2 лет и 2 лет и старше):
  • высокий риск (КТ рекомендована): шкала Глазго 14 или другие признаки изменённого сознания; пальпируемый перелом черепа (до 2 лет) или признаки перелома основания черепа (старше 2 лет);
  • очень низкий риск (КТ не нужна; более половины детей): нет ни одного из шести предикторов (риск клинически значимого повреждения мозга менее 0,05 %);
  • промежуточный риск (около трети): до 2 лет — не лобная гематома, потеря сознания 5 секунд и более, тяжёлый механизм, ребёнок «не такой, как обычно» по словам родителей; от 2 лет — потеря сознания, рвота, тяжёлый механизм, сильная головная боль. Наблюдение — допустимая альтернатива КТ; решение учитывает число факторов, динамику симптомов, возраст, опыт врача и мнение родителей.
• Тяжёлый механизм: авария с выбросом из автомобиля, гибель другого пассажира, опрокидывание; пешеход или велосипедист без шлема, сбитый транспортом; падение более 0,9 м (до 2 лет) или более 1,5 м (старше 2 лет); удар тяжёлым предметом.
• Выписка домой — только после наблюдения в стационаре или при очень низком риске с инструкцией родителям (повторная оценка, срочное обращение при рвоте, сонливости, судорогах, нарастающей головной боли).
• В амбулаторных условиях при подозрении на более чем лёгкую ЧМТ — направление в стационар; на дому — вызов скорой помощи.

Утопление, удушение, падения

• Утопление: извлечь, вызвать скорую помощь, начать СЛР по алгоритму для детей (вдохи особенно важны) и при необходимости — АНД (см. Pediatric Emergency Care and Resuscitation in the Polyclinic); всех пострадавших госпитализируют для наблюдения.
• Удушение, инородные тела дыхательных путей: приёмы по возрасту, см. Pediatric Emergency Care and Resuscitation in the Polyclinic, Foreign Body Aspiration in Children; инородные тела в желудочно-кишечном тракте — по размеру и локализации; опасны батарейки и магниты.
• Падения с высоты: осмотр от головы до стоп, оценка сознания, позвоночника, живота; при высоте падения более 3 футов (около 0,9 м) у младенцев и симптомах — направление в стационар; подозрение на насилие — разбор механизма.

Жестокое обращение: когда думать

Предупреждающие травмы (sentinel injuries): небольшие, но нанесённые, чаще на лице, ушах, во рту, у младенца, который ещё не передвигается; около 27,5 % избиваемых младенцев ранее имели распознанную, но не зарегистрированную травму. Любые синяки у не ползающего младенца требуют обследования на насилие. Правило TEN-4-FACESp (чувствительность около 96 %, специфичность около 87 % для синяков, нанесённых ребёнку до 4 лет): TEN-4 — синяки на туловище, ухе, шее у ребёнка до 4 лет или любые синяки у младенца до 4–5 месяцев; FACES — дополнительные зоны лица (в том числе уздечки); «p» — следы характерного рисунка.

Что делать врачу (приказ № 192н, п. 8; закон № 323-ФЗ, ст. 13 ч. 4 п. 5):

1. Помощь и безопасность ребёнка; госпитализация при необходимости.
2. Тщательное документирование: что и когда произошло, чьи слова, локализация, размер и цвет повреждений, схемы и (по возможности) фотографии; запись в форме 112/у и других медицинских документах.
3. Обязательное информирование органов внутренних дел, если выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых есть основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий (в том числе при профилактических и диспансерных осмотрах).
4. Обеспечить безопасность ребёнка при выписке, связаться с органами опеки по требованиям региона.

Экстренные извещения и документы

• Отравления, неблагоприятные реакции после иммунизации, укусы и ослюнение животными — экстренное извещение в территориальные органы санитарно-эпидемиологического надзора (приказ № 268н; медицинские пункты образовательных организаций по приказу № 213н направляют извещения об инфекциях, отравлениях, поствакцинальных осложнениях).
• Подозрение на противоправные действия — информирование органов внутренних дел (см. выше).
• Записи в медицинской документации (история развития ребёнка, карта амбулаторного больного, карта вызова скорой помощи) — полное описание события.

Клинические ситуации

1. Мальчик 2 лет проглотил таблетки из упаковки (около 20 таблеток парацетамола), состояние удовлетворительное. Вызвать скорую помощь, сохранить упаковку; не вызывать рвоту; госпитализация для наблюдения и антидота при необходимости; нельзя оставлять дома из-за отсроченной гепатотоксичности.
2. Девочка 14 месяцев опрокинула на себя чайник: ожог груди и руки около 8 % поверхности тела. Охлаждение проточной водой 15–20 минут, обезболивание, сухая повязка; госпитализация при глубоких участках, лице, руках; расчёт площади по Лунду–Браудеру.
3. Ребёнок 11 месяцев проглотил батарейку-таблетку, жалоб нет. Срочная госпитализация для эндоскопии; при условиях — мёд по дороге; не ждать симптомов.
4. Мальчик 5 лет упал с велосипеда без шлема, потерял сознание на 10 секунд, рвота два раза. Промежуточный риск по PECARN (потеря сознания, рвота): наблюдение или КТ в стационаре; направить.
5. Младенец 5 месяцев с синяком на ухе и «упал с дивана». Не ползающий младенец с необычным синяком — подозрение на насилие: полное обследование, документирование, информирование органов внутренних дел.
6. Подросток 15 лет принял 30 таблеток парацетамола после ссоры. Суицидальная попытка — госпитализация, антидот при показаниях, психиатрическая оценка, безопасность.

Типичные ошибки

• Вызывать рвоту при отравлении; использовать зонд Мошкина; промывать желудок большим объёмом.
• Выписывать ребёнка домой сразу после отравления лекарством, электротравмы, ожога лица или рук.
• Отрывать прилипшую одежду, накладывать на ожог масло и лёд, не охлаждать вообще.
• Не измерить глюкозу у ребёнка с нарушением сознания, не подумать о травме и интоксикации.
• Не расспросить об обстоятельствах травмы; игнорировать несоответствие механизма возрасту; не документировать.
• Не сообщить об основаниях полагать противоправные действия; обсуждать подозрения только с родителями, подвергая ребёнка риску.
• Не обсуждать профилактику на плановых осмотрах: сон, ожоги, окна, автокресло, отравления.
• Оставлять детей у воды и в ванне без присмотра.

Вопросы для самопроверки

1. Какие механизмы травм характерны для 6–11 месяцев, 12–17 месяцев, 18–35 месяцев и 14 лет?
2. Назовите основные меры безопасного сна и ожоговой профилактики.
3. Каковы четыре направления помощи при остром отравлении на догоспитальном этапе?
4. Почему нельзя вызывать рвоту? Что можно и нельзя при промывании желудка?
5. Каковы показания к госпитализации при отравлении? Когда нельзя выписывать?
6. Как оказать первую помощь при ожоге? Когда охлаждение не проводят?
7. Каковы показания к госпитализации при ожогах у детей?
8. Как PECARN определяет необходимость КТ при лёгкой ЧМТ?
9. Что делать при проглатывании батарейки-таблетки и магнитов?
10. Какие признаки подозрительны на жестокое обращение и что обязан сделать врач?
11. Составьте план профилактического консультирования родителей ребёнка 12 месяцев.