Комплексная оценка состояния здоровья детей и профилактические осмотры

Определение

Комплексная оценка состояния здоровья ребёнка — итоговое заключение врача, ответственного за профилактический осмотр, которое объединяет данные анамнеза, осмотра педиатра и врачей-специалистов, лабораторных и инструментальных исследований, показателей физического, нервно-психического и полового развития, и выражается тремя «оценками»: диагнозами с указанием диспансерного наблюдения, группой здоровья (I–V) и медицинской группой для занятий физической культурой. Эти три результата определяют, как ребёнка будут наблюдать и лечить, как он будет заниматься в школе и нужно ли ему дополнительное обследование.

Профилактический медицинский осмотр несовершеннолетнего — комплекс медицинских вмешательств, который проводится в установленные возрастные периоды (декретированные сроки) с целью раннего выявления отклонений, факторов риска, определения группы здоровья и подготовки рекомендаций. С 01.09.2025 порядок осмотров регулирует приказ Минздрава России № 211н от 14.04.2025, действующий до 01.09.2031; он заменил прежний приказ № 514н от 10.08.2017. В старых учебниках, методичках и ещё в части статей встречаются ссылки на № 514н и на приказ № 621 от 30.12.2003 о комплексной оценке здоровья — это устаревшие документы.

Индивидуальный осмотр в этой статье — осмотр конкретного ребёнка в его возрастной точке по персональному маршруту: что именно назначить, в каком порядке, как внести результаты в карту и как сформулировать заключение. Классическая шестикритериальная схема оценки здоровья (Воронцов, Баранов) изложена в статье Health Assessment Criteria in Children, здесь основной акцент сделан на действующем порядке, этапах осмотра и методах оценки развития.

Ключевые принципы

• Один осмотр — один маршрут. Каждому ребёнку в декретированный срок назначается набор врачей и исследований по возрасту (прил. 1 к порядку № 211н); организация не подменяет его «удобным» минимумом, но и не повторяет исследования, уже выполненные в рамках диспансерного наблюдения или лечения, если они не старше 3 месяцев (детям до 2 лет — не старше 1 месяца; рентгенография или КТ органов грудной клетки — не старше 12 месяцев).
• Осмотр начинается заранее. Списки детей, календарный план, информирование родителей, направление — задолго до самого визита; осмотр, который «случился» по обращению, — это не плановый профилактический осмотр.
• Информированное добровольное согласие (или отказ) законного представителя фиксируется в медицинской документации; в 15 лет и старше согласие даёт сам подросток.
• Ответственный врач — один. Педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) или врач, ответственный за осмотр в образовательной организации, собирает результаты, формирует заключение, группу здоровья и группу для физкультуры. Врачи-специалисты не присваивают группу здоровья, а формулируют диагноз по своей специальности.
• Группа здоровья определяется по наиболее тяжёлому отклонению из четырёх критериев, а не «в среднем».
• Оценка физического развития — по стандартам ВОЗ, а не по «средним» региональным таблицам; в карте профилактического осмотра для каждого ребёнка при каждом визите рассчитывается SDS ИМТ.
• Оценка психического развития у младенцев и детей раннего возраста — это динамика: сначала наблюдение по возрастным вехам на каждом приёме, затем — анкетный скрининг в 1,5 и 2 года, который выделяет группу риска, но не ставит диагноз.
• Не присваивать группу здоровья «в пустоту». Если заболевание заподозрено впервые, группа здоровья по итогам осмотра не присваивается до завершения диагностики и постановки диагноза.
• Сведения передаются в образовательную организацию (группа для физкультуры, рекомендации по режиму), но диагнозы и подробности — только в пределах, допускаемых врачебной тайной и согласием.

Клиническое применение

Нормативная рамка

Правила комплексной оценки, расчёта групп здоровья и порядка осмотров сегодня определяются несколькими документами:

• Приказ № 211н (14.04.2025) — порядок осмотра (прил. 1), правила комплексной оценки состояния здоровья и группы здоровья (прил. 2), порядок определения медицинских групп для занятий физической культурой (прил. 3), форма медицинского заключения (прил. 4), карта 030-ПО/у (учётная форма) и статистическая форма 030-ПО/о. Приказ вступил в силу 01.09.2025 и действует до 01.09.2031.
• Разъяснения Минздрава (письмо от 29.08.2025 № 15-0/4465) — практические рекомендации педиатрам и специалистам к новым положениям № 211н: что именно оценивать у офтальмолога, оториноларинголога, эндокринолога, как считать SDS ИМТ и на чём строить скрининг психического развития.
• Приказ № 313н (27.05.2025) — положение об организации первичной помощи детям: профилактическая работа участкового педиатра, кабинет здорового ребёнка (см. Childrens Polyclinic Tasks and Preventive Work).
• Для учащихся организаций образования условия осмотров и выбор медицинской организации определяют органы исполнительной власти субъектов РФ.

Главные новеллы № 211н по сравнению с № 514н, которые следует знать на практике:

• осмотры врача-акушера-гинеколога (девочки) и врача-детского уролога-андролога (мальчики) введены и в 13 лет — теперь они проводятся ежегодно с 13 до 17 лет;
• расчёт SDS ИМТ при каждом визите по центильным кривым ВОЗ и фиксация в карте;
• врач-офтальмолог в 1 месяц и в 1 год обязательно проводит исследование глазного дна в условиях мидриаза (исключение ретинобластомы и других тяжёлых врождённых аномалий); в 1 год также осматривает ребёнка оториноларинголог с исследованием вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ); ЛОР-осмотр в 6 лет также сопровождается тестами слуха;
• скрининг психического развития (анкетирование родителей) проводится дополнительно в 1 год 6 месяцев и 2 года;
• экспресс-определение уровня холестерина в 6 и 10 лет у детей групп риска;
• детский эндокринолог — в 6, 10, 15 и 17 лет (приложение № 1); ежегодно с 13 лет проводятся только осмотры акушера-гинеколога и детского уролога-андролога;
• электронная карта и обмен сведениями через ЕГИСЗ.

Этапы индивидуального профилактического осмотра

Индивидуальный профилактический осмотр ребёнка (приказ № 211н)

1. 1

   Включение в список. — Ответственный врач (педиатр участковый, ВОП или врач ОО) формирует поимённые списки детей, подлежащих осмотру в году, и календарный план. Календарный план утверждает руководитель организации не позднее чем за месяц до начала года; ребёнка, прикрепившегося в течение года, добавляют в дополнительный список (до 20-го числа месяца) и дополнительный план (до 27-го).

2. 2

   Информирование и согласие. — Законного представителя заранее информируют о сроках, объёме и целях осмотра; получают информированное добровольное согласие (отказ) в письменной форме. Информирование — ст. 54 ФЗ-323.

3. 3

   Направление. — Направление на осмотр выдают не позднее чем за 5 рабочих дней до его начала (электронная форма допускается); на ребёнка заводится карта 030-ПО/у.

4. 4

   Первичный сбор данных. — Анамнез (наследственный, перинатальный, социальный), антропометрия (масса, длина/рост, окружность головы до 4 лет), расчёт ИМТ и SDS ИМТ, осмотр педиатра, оценка физического, психического и (с 10 лет) полового развития.

5. 5

   Специалисты и исследования по возрасту. — Назначаются по прил. 1 к порядку; результаты, полученные в рамках диспансерного наблюдения (≤3 мес., до 2 лет — ≤1 мес.), засчитываются и повторно не назначаются.

6. 6

   Дополнительное обследование. — При отклонениях педиатр или специалист направляет на уточнение диагноза; при факторах риска — к наркологу или психиатру (подростки).

7. 7

   Консультация и заключение специалистов. — Каждый врач-специалист фиксирует диагноз «по своей специальности» в карте и даёт рекомендации.

8. 8

   Комплексная оценка. — Ответственный врач определяет группу здоровья (I–V) по четырём критериям (прил. 2) и медицинскую группу для физкультуры (прил. 3), формулирует рекомендации.

9. 9

   Заключение (прил. 4). — Оформляется медицинское заключение; законному представителю разъясняют результаты; для обучающихся сведения о группе физкультуры передают в образовательную организацию.

10. 10

    Завершение в срок. — Профилактический осмотр завершается не позднее 20 рабочих дней со дня начала; если требуется дополнительное обследование — не позднее 45 рабочих дней. Карта оформляется в течение 20 рабочих дней, бумажная хранится 5 лет.

11. 11

    Дальнейшая маршрутизация. — При впервые выявленных заболеваниях — диагностика, лечение, диспансерное наблюдение по порядку № 192н, при показаниях — реабилитация, санаторно-курортное лечение.

12. 12

    Отчётность. — Ежегодная форма 030-ПО/о представляется в орган управления здравоохранением региона.

Осмотры детей до 1 года, в 1 год 3 месяца и в 1 год 6 месяцев вносятся в медицинскую документацию ребёнка, а не в карту 030-ПО/у.

Если при осмотре выявлены признаки вреда здоровью, возникшего в результате противоправных действий (насилие, пренебрежение), медицинский работник обязан обеспечить информирование органов внутренних дел в установленном порядке.

Возрастная логика осмотров

Профилактические осмотры в РФ проводятся по расширенному календарю, который в первый год жизни включает ежемесячное наблюдение педиатром, а затем — осмотры в фиксированные возрастные точки. Полный перечень врачей и исследований для каждой точки приведён в прил. 1 к порядку; ниже — ключевая логика.

• Новорождённость. Неонатальный (базовый и расширенный) и аудиологический скрининги — в первые 28 дней жизни; роль педиатра — активный патронаж и оценка адаптации.
• 1 месяц. Педиатр, детский хирург, офтальмолог; УЗИ органов брюшной полости и почек, тазобедренных суставов, эхокардиография, нейросонография, офтальмоскопия в условиях мидриаза.
• 3 месяца. Педиатр, невролог, травматолог-ортопед; общий анализ крови и общий анализ мочи.
• 12 месяцев. Педиатр, невролог, детский хирург, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог детский; общий анализ крови, мочи, ЭКГ, ВОАЭ, офтальмоскопия в мидриазе.
• 1 год 6 месяцев и 2 года. Педиатр; скрининг психического развития (анкета родителей). Невролог или детский психиатр — при отнесении ребёнка к группе риска.
• 3, 6, 7, 10, 12–17 лет. Расширенные осмотры с узкими специалистами; 6 лет — самый «плотный» осмотр (готовность к школе): наряду с педиатром, неврологом, детским хирургом, стоматологом, травматологом-ортопедом, офтальмологом, оториноларингологом, детским психиатром, эндокринологом и урологом-андрологом или акушером-гинекологом проводятся ЭКГ, ВОАЭ, УЗИ, экспресс-холестерин (группа риска).
• 15–17 лет. Осмотр проводится ежегодно; в каждом цикле — осмотры акушера-гинеколога (девочки) или детского уролога-андролога (мальчики) в рамках оценки репродуктивного здоровья и полового развития.

Для точных списков конкретного возраста пользуйтесь актуальной редакцией приложения № 1 к порядку: список был существенно расширен в 2025 году и может уточняться региональными нормативами.

Физическое развитие: как измерять и оценивать

Что оценивают. Физическое развитие отражает рост, массу тела, пропорции и (для детей до 4 лет) окружность головы. В карте 030-ПО/у для детей 0–4 лет регистрируют массу, рост, окружность головы; для детей 5–17 лет — массу и рост. Итоговая оценка заносится в виде «нормальное / дефицит массы / избыток массы / низкий рост / высокий рост». Для каждого ребёнка при каждом визите рассчитывается ИМТ и SDS ИМТ.

Как измерять. До 2 лет длину тела измеряют лёжа на горизонтальном ростомере, массу — на детских электронных весах; с 2 лет рост измеряют стоя без обуви. Окружность головы — по максимальному обхвату через затылочный бугор и надбровные дуги. Ошибки измерения (неточная установка головы, обувь, необнулённые весы) — самая частая причина ложных «отклонений».

Стандарты ВОЗ. Оценку антропометрических показателей проводят по нормам роста детей ВОЗ (2006) для возраста до 5 лет и по референсу ВОЗ (2007) для возраста 5–19 лет. Индикаторы:

• длина тела / рост к возрасту;
• масса тела к возрасту;
• масса тела к длине тела / росту;
• индекс массы тела к возрасту;
• окружность головы к возрасту.

Показатели выражают в перцентилях или в стандартных отклонениях (Z-скор, SD). Соотношение: Z = 0 — медиана (50-й перцентиль); Z = +1 — примерно 84-й; Z = +2 — 97,7-й; Z = +3 — 99,9-й; Z = −1 — 15,9-й; Z = −2 — 2,3-й; Z = −3 — 0,1-й.

Интерпретация Z-скор:

• Длина/рост к возрасту: ниже −2 SD — низкорослость (задержка роста, stunting); ниже −3 SD — тяжёлая низкорослость; выше +3 SD — высокорослость.
• Масса к возрасту (до 10 лет): ниже −2 SD — недостаточная масса; ниже −3 SD — тяжёлая недостаточность. Масса к возрасту малоинформативна у подростков, так как не отличает высокий рост от избытка массы.
• Масса к длине/росту (до 5 лет): ниже −2 SD — умеренное истощение (wasting); ниже −3 SD — тяжёлое истощение; выше +1 SD — риск избыточной массы; выше +2 SD — избыточная масса; выше +3 SD — ожирение. На первом году жизни диагноз «ожирение» не ставится.
• ИМТ к возрасту (5–19 лет): ниже −2 SD — истощение; ниже −3 SD — тяжёлое истощение; выше +1 SD — избыточная масса (на уровне 19 лет соответствует ИМТ 25 кг/м²); выше +2 SD — ожирение (на уровне 19 лет соответствует ИМТ 30 кг/м²).
• Окружность головы: ниже −2 SD — микроцефалия; выше +2 SD — макроцефалия (требуют оценки динамики, семейного анамнеза и нейровизуализации).

В разъяснениях Минздрава к № 211н SDS ИМТ трактуется так: нормальная масса — в пределах ±1,0 SDS; избыточная масса — от +1,0 до +2,0; ожирение — ≥ +2,0. Степени ожирения: 2,0–2,5 — I степень; 2,6–3,0 — II; 3,1–3,9 — III; ≥ 4,0 — морбидное. Расчёт можно выполнить программами ВОЗ Anthro (до 5 лет) и AnthroPlus (5–19 лет).

Красные флаги в динамике. Значимее, чем одна точка, траектория роста. Ребёнок, который «ходит по своему центильному коридору», развивается стабильно; пересечение двух и более больших центильных линий вниз (growth faltering) или вверх требует выяснения причины. Особое внимание требуют:

• ранний дебют ожирения (первые годы жизни) и быстрое прогрессирование;
• выраженная гиперфагия;
• морбидное ожирение (SDS ИМТ ≥ 4,0) — исключение моногенных и синдромальных форм, консультация эндокринолога;
• низкий рост или замедление скорости роста при нормальной или избыточной массе (эндокринная патология, гипотиреоз, дефицит гормона роста, синдром Шерешевского–Тёрнера — см. Growth Retardation in Children);
• снижение массы у ребёнка на грудном вскармливании (недостаточное питание, нарушения всасывания, хронические заболевания).

Гармоничность. Развитие считается гармоничным, когда масса и рост находятся в одном или соседних центильных коридорах; разрыв в два и более коридора — дисгармоничное. Подробно классические критерии гармоничности даны в Health Assessment Criteria in Children.

Скрининг холестерина в 6 и 10 лет проводится только детям из групп риска: наличие у родственников первой степени родства (родители, братья, сёстры) сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (ИБС, атеротромботический ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки и др.); остальные признаки — по перечню разъяснений Минздрава. Группу риска предварительно определяет участковый педиатр по анамнезу.

Нервно-психическое развитие: наблюдение и скрининг

Для нервно-психического развития (НПР) в педиатрической практике различают два уровня.

Уровень 1. Наблюдение за развитием (developmental surveillance) — непрерывный процесс на каждом профилактическом приёме: расспрос родителей об их беспокойствах, сбор истории достижения вех, наблюдение за ребёнком, осмотр и клиническое суждение. Основа — возрастные вехи по моторике, речи, социальному поведению и познавательным навыкам.

В редакции CDC/AAP 2022 года вехи пересмотрены по принципу 75% достижения: в контрольный возраст навык уже должны демонстрировать три четверти детей. Прежняя логика «50-го перцентиля» приводила к «выжидательной тактике» — недостижение вехи, которую ещё не освоила половина детей, нередко принималось за норму.

Уровень 2. Стандартизированный скрининг. Американская академия педиатрии рекомендует скрининг развития валидированным инструментом в 9, 18 и 30 месяцев и скрининг на расстройства аутистического спектра (РАС) в 18 и 24 месяца, а также при любом беспокойстве, возникшем при наблюдении. Положительный скрининг — основание для немедленного направления на оценку развития и одновременно в службу ранней помощи; подтверждённый диагноз для начала помощи не нужен. Следует помнить, что в США национальная служба профилактики (USPSTF) считает доказательства по скринингу РАС недостаточными — отсюда не следует отказ от скрининга, но следует оговорка: скрининг не заменяет клиническое суждение.

В российском порядке № 211н скрининг психического развития проводится дополнительно в возрасте 1,5 и 2 лет (анкетирование родителей); он нужен для раннего выделения детей из группы риска по нарушениям психического развития и направления на консультацию невролога или детского психиатра. Поскольку в порядке инструмент как таковой не является клиническим диагнозом, при положительном результате ребёнок направляется на очный осмотр. Для оценки результатов используют методические указания к порядку (разъяснения Минздрава).

В карте 030-ПО/у психическое развитие описывается так:

• у детей 0–4 лет — познавательная функция (возраст развития), моторная функция, эмоциональные нарушения, предречевое и речевое развитие, понимание речи, коммуникативные навыки, сенсорное развитие;
• у детей 5–17 лет — контакт с врачом, фон настроения, обманы восприятия, интеллектуальная функция, когнитивные и учебные навыки, суицидальные наклонности, самоповреждения, социальная сфера.

Скрининг РАС: M-CHAT-R/F. Для международной практики самый распространённый инструмент для детей 16–30 месяцев — M-CHAT-R/F (20 вопросов с ответами «да/нет», заполняет родитель). Алгоритм оценки: 0–2 балла — низкий риск (если первый скрининг проведён раньше 24 месяцев, его повторяют после 24 месяцев); 3–7 баллов — средний риск: проводится структурированное уточняющее интервью (Follow-Up) по пунктам с отрицательным результатом, и если после него остаётся ≥ 2 баллов — скрининг положительный; 8–20 баллов — высокий риск: интервью пропускают, ребёнка сразу направляют на диагностику и в программу раннего вмешательства. Двухэтапный вариант (с уточняющим интервью) заметно снижает долю ложноположительных результатов. В реальной практике чувствительность ниже, чем в нормирующих выборках (где она около 0,85): отрицательный результат не исключает РАС, а положительный чаще указывает на задержку развития другой природы, чем на РАС.

Если скрининг положителен или клиническая картина вызывает сомнения:

• направление к неврологу и (или) детскому психиатру; консультация логопеда, аудиолога (исключение тугоухости: ВОАЭ);
• отсутствие слов в 16 месяцев, отсутствие связной двухсловной фразы в 24 месяца, любая утрата ранее приобретённых навыков — основания для немедленной консультации, не ожидая следующего планового срока.

Отечественные группы НПР. Классическая оценка по линиям развития (до года — зрительные и слуховые ориентировочные реакции, эмоции, движения; на втором и третьем году — речь, игра, навыки; старше — мышление, связная речь, социальная зрелость) с отнесением к трём группам (норма; задержка I–II степени; задержка III степени) описана в статье Health Assessment Criteria in Children. В карте 030-ПО/у психическое развитие описывается по перечисленным выше позициям; классическая оценка по линиям развития остаётся инструментом педиатра при оценке развития.

Половое развитие

Оценка полового развития в карте начинается с 10 лет.

• Мальчики: формулы Ax (подмышечное оволосение), P (лобковое оволосение), G (развитие наружных гениталий), Te (объём яичек) и т.д. по шкале Таннера; осмотр врача-детского уролога-андролога — по графику порядка.
• Девочки: формулы P, Ax, Ma (молочные железы), Me (менструальная функция: возраст менархе, регулярность, длительность цикла) и т.д.; осмотр врача-акушера-гинеколога — по графику порядка.

Отклонения: преждевременное половое развитие — появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет (см. Precocious Puberty); задержка полового развития — отсутствие признаков пубертата у девочек после 13 лет и у мальчиков после 14 лет (см. Delayed Puberty). При ожирении, быстрой прибавке роста, асимметрии молочных желёз, болезненности яичек, гинекомастии — направление к эндокринологу и детскому урологу-андрологу или гинекологу.

Рекомендации врачей-специалистов: на что обращать внимание

Разъяснения Минздрава к № 211н конкретизируют задачи узких специалистов.

Офтальмолог (1 мес, 1 год). Обязательное исследование глазного дна в условиях мидриаза: исключение ретинобластомы, колобомы диска зрительного нерва и хориоидеи, атрофии ДЗН, миелиновых волокон. Если выявлена гипоплазия ДЗН — плановая консультация невролога; при проминенции ДЗН, нечётких границах и гиперемии (подозрение на неврит или застойный диск) — срочная консультация невролога. Косоглазие и нистагм — обязательное направление к неврологу для исключения первично неврологической патологии.

Оториноларинголог (1 год, 6 лет). Отоскопия, риноскопия, фарингоскопия, ВОАЭ (результат «прошёл» / «не прошёл»). Тревожные признаки: положительный результат аудиологического скрининга в родильном доме; лечение ототоксичными препаратами (аминогликозиды, петлевые диуретики, препараты платины); неврологические заболевания и генетические синдромы в анамнезе; задержка речевого развития; частые острые средние отиты (более 3 за 6 месяцев); врождённые аномалии (CHARGE-синдром, синдром Тричера Коллинза и др.); отягощённый перинатальный анамнез. При нарушениях речи ребёнка направляют на обследование слуха.

Детский эндокринолог (6 лет, затем с 13 лет). Оценка роста, массы, SDS ИМТ и полового развития.

Невролог, психиатр детский, травматолог-ортопед, детский хирург, стоматолог, уролог-андролог, акушер-гинеколог — по графику порядка № 211н, диагнозы фиксируют в карте. Правило: если один диагноз наблюдают несколько специалистов, его указывает врач, первым установивший диспансерное наблюдение.

Группа здоровья и группа для физкультуры

Приложение № 2 к порядку № 211н определяет четыре критерия комплексной оценки:

1. наличие или отсутствие функциональных нарушений и (или) хронических заболеваний (с учётом клинического варианта и фазы течения);
2. уровень функционального состояния основных систем организма;
3. степень сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям;
4. уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

На их основе ребёнка относят к одной из пяти групп (характеристика групп — в таблице статьи Outpatient Care of Children with Chronic Diseases).

Как решает ответственный врач (практика):

• собирает результаты всех специалистов и исследований;
• определяет наиболее тяжёлое отклонение — именно оно задаёт группу;
• если заболевание впервые заподозрено — группу не присваивает до диагноза;
• фиксирует группу в разделе «состояние после осмотра» карты (разд. 16), указывая диагнозы по МКБ-10, статус диспансерного наблюдения («установлено ранее / впервые / не установлено»), группу здоровья, медицинскую группу для физкультуры, наличие инвалидности;
• формирует рекомендации (разд. 17–18): лечение, реабилитация, санаторно-курортное лечение, режим, питание, физическая активность, повторный осмотр.

Медицинская группа для занятий физической культурой (прил. 3): основная, подготовительная, специальная «А», специальная «Б»; в статистической форме 030-ПО/о учитываются I–IV группы и «не допущен». Решение принимает врач, ответственный за осмотр, выдаёт заключение и передаёт сведения медицинским работникам образовательной организации.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Девочка 6 лет, готовится к школе. Родители пришли на профилактический осмотр, жалоб нет. Рост в пределах нормы, SDS ИМТ +1,6; мать страдает ожирением и АГ, дед умер от инфаркта в 52 года. Что делать?

• ИМТ в зоне избыточной массы (SDS +1,0…+2,0), на грани ожирения; семейный анамнез отягощён — относится к группе риска по холестерину: экспресс-определение уровня холестерина (6 лет).
• Осмотр эндокринолога (обязателен в 6 лет), диетические и двигательные рекомендации.
• Группа здоровья II (избыток массы тела, группа риска), физкультура — основная или подготовительная в зависимости от функционального состояния.

Ситуация 2. Мальчик 1 год 6 месяцев. Мать отмечает, что сын «не показывает пальцем», не откликается на имя, слов нет, играет только одной машинкой. Рост и масса соответствуют норме.

• Анкетный скрининг психического развития в 1,5 года — положительный.
• Действия: слух (ВОАЭ или аудиометрия), невролог и детский психиатр, логопед; в международной практике — M-CHAT-R/F, при ≥ 8 баллах — сразу к диагностике; раннее вмешательство начинают не дожидаясь окончательного диагноза.
• Группа здоровья не присваивается «в пустоту»: пока диагноз не установлен, ребёнок наблюдается как группа риска.

Ситуация 3. Подросток 14 лет, девочка. При осмотре рост 148 см (−2,3 SD), масса 38 кг, отсутствие молочных желёз (Ma1), менархе нет. Родители невысокие, но менархе у матери — в 13 лет.

• Подозрение на задержку полового развития (после 13 лет без признаков пубертата) и низкорослость: эндокринолог, гинеколог, определение костного возраста, гормоны, кариотип для исключения синдрома Шерешевского–Тёрнера.
• Группа здоровья — не ниже II; окончательно — после диагноза.

Ситуация 4. Мальчик 3 месяца. Масса 5,1 кг (рождение — 3,4 кг; 1 мес. — 4,2 кг). Грудное вскармливание. На графике масса по возрасту −1 SD → −2 SD.

• Падение центильного коридора на два деления — основание для выяснения причин (достаточность лактации, срыгивания, инфекция мочевых путей, заболевания ЖКТ).
• Скрининг в 3 месяца: невролог, травматолог-ортопед, ОАК и ОАМ — проводятся по порядку; при необходимости — дополнительное обследование и контрольные взвешивания.

Типичные ошибки

• Ссылаться на приказ № 514н или № 621 как на действующие: порядок осмотров с 01.09.2025 регламентирует № 211н.
• Оценивать физическое развитие по региональным «таблицам средних» вместо ВОЗ; не считать SDS ИМТ при каждом визите.
• Диагностировать ожирение на первом году жизни (по рекомендациям Союза педиатров России диагноз ожирения на 1-м году не ставится) или оценивать избыток массы без SDS ИМТ.
• Принимать «не отстаёт по весу» за доказательство нормы, не оценивая динамику центильных коридоров.
• Не проводить анкетный скрининг в 1,5 и 2 года, оценивая НПР «на глаз» в ходе приёма.
• Присваивать группу здоровья до установления диагноза, оценивая лишь на основе подозрения.
• Определять группу по «среднему» между критериями вместо наиболее тяжёлого отклонения.
• Назначать повторно исследования, выполненные в рамках диспансерного наблюдения и не старше 3 месяцев (до 2 лет — 1 месяца).
• Не информировать родителей заранее и не получать согласие в письменной форме; не передавать сведения о группе для физкультуры в школу.

Вопросы для самопроверки

1. Какие приказы утратили силу в связи с введением № 211н и когда он действует?
2. Опишите последовательность этапов индивидуального профилактического осмотра и сроки его завершения.
3. Какие показатели физического развития регистрируются в карте 030-ПО/у у детей 0–4 лет и 5–17 лет?
4. Как трактуется SDS ИМТ: нормальная масса, избыточная масса, ожирение, степени ожирения?
5. Чем наблюдение за развитием отличается от скрининга? В каком возрасте рекомендован скрининг по AAP и по порядку № 211н?
6. Алгоритм оценки M-CHAT-R/F по баллам; ограничения метода.
7. Какие четыре критерия определяют группу здоровья? Что делать, если заболевание заподозрено впервые?
8. Какие новые осмотры и исследования добавлены в № 211н (мидриаз, ВОАЭ, 13 лет гинеколог/уролог, SDS ИМТ, скрининг в 1,5 и 2 года)?
9. С какого возраста оценивается половое развитие? Какие значения указывают на преждевременное и задержанное половое развитие?
10. Как оформить заключение и что передают в образовательную организацию?