Недоношенные дети

Определение

Недоношенные дети — новорождённые, родившиеся при сроке беременности менее 37 полных недель (259 дней) от первого дня последней менструации.

Классификация недоношенных детей

По гестационному возрасту (ГВ)

• Крайне недоношенные: ГВ <28 недель (<196 дней).
• Глубоко недоношенные: ГВ ≥28 и <32 недель.
• Умеренно недоношенные: ГВ ≥32 и <34 недель.
• Поздно недоношенные: ГВ ≥34 и <37 недель.

По массе тела при рождении (МТР)

• Низкая масса тела (LBW): МТР <2500 г.

• Очень низкая масса тела (VLBW): МТР <1500 г.

• Экстремально низкая масса тела (ELBW): МТР <1000 г.

• Экстремально низкая масса тела (ELBW, <1000 г) обычно соответствует гестационному возрасту < 28 недель (крайняя недоношенность).

  • Подгруппы ELBW:

    Масса (г)	Смертность	Комментарий
    < 750	> 50 %	Наивысший риск осложнений
    750–999	20–30 %	Умеренно высокий риск

• Редкие случаи: дети с массой < 1000 г, рождающиеся после 28‑й недели, обычно имеют задержку внутриутробного роста (ЗВУР).

Эпидемиология

• Частота преждевременных родов: 6–12.5% в мире, >60% — в странах Африки и Южной Азии.

• Распределение по срокам гестации:

  • Очень ранние: 22–27 недель (~5%).
  • Ранние: 28–31 неделя (~15%).
  • Средние: 32–33 недели (~20%).
  • Поздние: 34–36/6 недель (~60%).

• По данным ВОЗ, ЭНМТ ≈ 1 % всех новорождённых, но они составляют значительную часть неонатальной смертности и долгосрочных инвалидизирующих состояний.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных

Телосложение

• Голова: Относительно большая, преобладает мозговая часть, кости черепа податливы из-за слабой минерализации, швы и роднички открыты.
• Ушные раковины: Мягкие, хрящ несформирован, прижаты к голове.
• Половые органы: У мальчиков — неопущенные яички; у девочек — зияющая половая щель из-за недоразвития половых губ и гипертрофии клитора.
• Кожа: Тонкая, сухая, морщинистая, с пушковым оволосением, легко травмируется, снижена барьерная функция.
• Подкожный жир: Недоразвит, способствует теплопотерям.
• Ногти: Не доходят до края фаланг, возможна гипоплазия при выраженной недоношенности.
• Пуповина: Расположена ниже середины тела.
• Транзиторная потеря массы: 10–15%, восстановление к 3-й неделе жизни.
• Оценка: Степень недоношенности определяется по гестационному возрасту (ГВ) с использованием оценочных таблиц морфологических признаков.

Дыхательная система

• Особенности: Узкие дыхательные пути, высокая диафрагма, податливая грудная клетка, ребра перпендикулярны грудине.
• Дыхание: Поверхностное, частота 40–60/мин, сниженный объем, нерегулярный ритм из-за незрелости дыхательного центра.
• Риски: Частые апноэ, респираторный дистресс-синдром (RDS) из-за недостатка сурфактанта, низкой растяжимости легких и слабого прилегания капилляров к альвеолам.

Терморегуляция

• Проблемы: Легкое охлаждение (низкая теплопродукция, высокая теплоотдача), отсутствие лихорадки при инфекции, перегрев в инкубаторах из-за недоразвития потовых желез.
• Термонейтральная зона: Для ГВ 24–25 недель — 0.5 °С, требуется температура окружающей среды, близкая к температуре тела.
• Бурый жир: Минимальные запасы (отложение на поздних сроках), что снижает теплогенерацию.
• Риски холодового стресса: Гипоксия, гипогликемия, гипербилирубинемия, метаболический ацидоз, повышенные потери жидкости.

Центральная нервная система (ЦНС)

• Морфология: Сглаженные борозды, слабая дифференцировка серого/белого вещества, неполная миелинизация.
• Реакции: Генерализованные, слабое торможение, тремор, клонус стоп.
• Риски: Неврологические осложнения (40–80%, обратно пропорциональны ГВ), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) из герминативного матрикса.
• Причины ВЖК: Гиперкарбия (PaCO₂ >60 мм рт.ст.), гипертензия (САД >60 мм рт.ст.), апноэ, судороги, гипогликемия (<1.7 ммоль/л), ацидоз (pH ≤7.1), ИВЛ, гипотермия, нарушения свертывания.
• Перивентрикулярная ишемия: Из-за слабой васкуляризации белого вещества, особенно у ГВ <32 недель, вызвана гипоперфузией (многоплодная беременность, СЗРП, гипотензия матери, сепсис, шок).

Сердечно-сосудистая система

• Особенности: Лабильный пульс (120–160/мин), слабое наполнение, приглушенные тоны сердца, низкое АД (нижний порог ~ГВ в мм рт.ст., минимум 30 мм рт.ст. в первые 72 ч, 28 мм рт.ст. для МТР <600 г).
• Патологии: Гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП) (50–70% у VLBW), шунтирование крови, перегрузка малого круга кровообращения.
• Риски: Гипотензия, сердечная недостаточность.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

• Особенности: Малый объем желудка, вертикальное положение, слабость кардии (срыгивания), тонкая слизистая, низкая ферментативная активность.
• Риски: Метеоризм, дисбиоз, дефицит бифидофлоры (у 2/3 детей), некротизирующий энтероколит (NEC) из-за незрелости перистальтики и сосательного рефлекса (формируется к ГВ 32 недели).

Эндокринная система

• Особенности: Нарушена координация гипофиз-щитовидная железа-надпочечники, транзиторный гипотиреоз, низкая активность половых желез, редкий половой криз.
• Риски: Истощение надпочечников, задержка циркадных ритмов.

Почки

• Особенности: Лабильный водно-солевой обмен, склонность к отекам/обезвоживанию, высокий остаточный азот (до 34.4 ммоль/л в первые 3 дня), слабо концентрированная моча, частое мочеиспускание.

Кроветворение

• Особенности: Эритропоэз в печени до ГВ 40 недель, короткий срок жизни эритроцитов (35–50 дней), высокий уровень фетального гемоглобина (HbF, 70–80%), медленная смена на взрослый Hb (до 1 года).
• Риски: Анемия (усугубляется ятрогенными кровопотерями), низкая свертываемость, риск ДВС-синдрома из-за хрупкости сосудов и слабого фибринолиза.

Иммунная система

• Особенности: Низкий уровень IgG, IgM, IgA, слабая активность комплемента, незрелость фагоцитов, низкий выброс цитокинов (TNF-α, IFN-γ).
• Риски: Высокая частота инфекций из-за слабой гуморальной и клеточной защиты, сохраняется в первые месяцы.

Метаболизм

• Особенности: Анаэробный гликолиз, метаболический ацидоз (компенсация к 2–3 неделе), низкие запасы гликогена/бурого жира, гипогликемия (<1.1 ммоль/л), гипербилирубинемия (из-за незрелости глюкуронилтрансферазы), гипофосфатемия, гипокальциемия (у 70% детей).

• Риски: Остеопения, судороги, угнетение ЦНС, дыхательная недостаточность.

• Кожа у детей с ЭНМТ состоит из 2–3 слоёв эпидермиса (по сравнению с 6–8 у доношенных), что приводит к 80 % случаев гипотермии в первые часы жизни.

• Терморегуляция: гипотермия повышает смертность на 25 %.

• Респираторная система: РДС развивается у > 90 % детей с ЭНМТ; риск бронхолегочной дисплазии (БЛД) достигает 50 %.

• Нервная система: ВЧК III–IV степени наблюдаются у 20–30 % детей с ЭНМТ; риск развития ДЦП увеличивается в 5‑кратном размере при ВЧК III‑IV.

• Желудочно‑кишечный тракт: НЭК встречается у 15–20 % детей с ЭНМТ; риск НЭК повышается на 30 % при использовании смесей вместо грудного молока.

• Иммунная система: Сепсис развивается у 30–40 % детей с ЭНМТ, с летальностью до 20 %.

• Метаболизм: Гипогликемия (<2,6 ммоль/л) наблюдается у 50 % в первые 24 ч; удваивает риск неврологических нарушений.

• Сердечно‑сосудистая система: Открытый артериальный проток (ОАП) встречается у 60–70 % детей с ЭНМТ; у детей < 750 г требуется лечение в 80 % случаев.

Лечение

Недоношенные новорожденные представляют гетерогенную группу с различными патологическими состояниями, требующими комплексного подхода к лечению и выхаживанию. Основные мероприятия включают:

• Стабилизация в родильном блоке:
  • Обеспечение дыхания, поддержание температуры тела, коррекция гипоксии и гипотензии.
  • Почему: Минимизация ранних осложнений (асфиксия, гипотермия).
• Респираторная терапия:
  • Использование СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) или ИВЛ (искусственная вентиляция легких) при респираторном дистресс-синдроме (RDS).
  • Введение сурфактанта для улучшения растяжимости легких.
  • Почему: Компенсация незрелости легких, профилактика апноэ.
• Мониторинг жизненно важных функций:
  • Контроль ЧСС, АД, SpO2, температуры тела, уровня глюкозы.
  • Почему: Раннее выявление гипоксии, гипогликемии, гипотензии.
• Защита кожи:
  • Использование мягких материалов, увлажняющих средств, минимизация травм.
  • Почему: Тонкая кожа легко травмируется, снижена барьерная функция.
• Поддержание термонейтральной зоны:
  • Использование инкубаторов или обогреваемых кроваток (температура окружающей среды близка к температуре тела для ГВ 24–25 недель).
  • Почему: Профилактика холодового стресса, гипогликемии, метаболического ацидоза.
• Водно-электролитный баланс:
  • Инфузии жидкости (70–90 мл/кг/сут в 1-й день, до 150–180 мл/кг/сут к 7–10 дню), коррекция электролитов (кальций, фосфор, натрий).
  • Почему: Лабильный водно-солевой обмен, риск отеков/обезвоживания.
• Нутритивная поддержка (см. алгоритм выше):
  • Энтеральное питание (ЕН): Предпочтительно материнское грудное молоко (МГМ), с 24–48 ч (трофическое питание, 10–20 мл/кг/сут), полное ЕН к 7–14 дню (150–180 мл/кг/сут).
  • Парентеральное питание (ПН): Для ГВ <31 недели, МТР <1800 г или при дисфункции ЖКТ, с 0–12 ч жизни (аминокислоты 2–3.5 г/кг/сут, липиды 1–3.5 г/кг/сут).
  • Почему: Обеспечение роста (15–20 г/кг/сут), профилактика некротизирующего энтероколита (NEC), дефицита нутриентов.
• Профилактика и лечение гемодинамически значимого открытого артериального протока (ОАП):
  • Медикаментозное закрытие (ибупрофен, индометацин) или хирургическое лигирование.
  • Почему: Снижение риска перегрузки малого круга кровообращения.
• Профилактика и лечение неврологических поражений:
  • Мониторинг внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) с помощью УЗИ головного мозга.
  • Коррекция гиперкарбии, гипогликемии, ацидоза.
  • Почему: Снижение риска неврологических осложнений (40–80%).
• Охранительный режим и развивающий уход:
  • Минимизация шума, света, тактильных раздражителей, использование кенгуру-ухода.
  • Почему: Снижение стресса, поддержка нейроразвития.

Первичная реанимация и стабилизация

• Оценка в первые 30 сек: ЧСС > 100 уд/мин, отсутствие дыхания → вентиляция; ЧСС < 60 уд/мин → компрессии грудной клетки (соотношение 3:1) и адреналин 0,01–0,03 мг/кг.
• Согревание: температура 36,5–37,5 °C, использование полиэтиленовой пленки (кроме головы) и подогретых пеленок; непрерывный мониторинг температуры.
• Вентиляция с положительным давлением (PPV): объём 4–6 мл/кг, FiO₂ 21–30 % при ЧСС < 100 уд/мин или отсутствии дыхания.
• Интубация: показана при неэффективности PPV; у детей < 26 недель → обязательно.
• Компрессии: при ЧСС < 60 уд/мин после 60 сек PPV.

Сурфактантная терапия

• Препарат: порциновый или бычий сурфактант, 200 мг/кг эндотрахеально (профилактика в первые 15–30 мин после рождения).
• Повторная доза: 100 мг/кг через 6–12 ч при FiO₂ > 40 %.
• Метод INSURE (интубация‑сурфактант‑экстубация) рекомендуется для минимизации ИВЛ.

Антенатальная терапия

• Кортикостероиды (бетаметазон 12 мг/м² × 2 дозы) при угрозе преждевременных родов 24–34 недель → снижение РДС на 40 %, ВЧК на 50 % и смертности на 30 %.
• Магний сульфат: 4–6 г в/в болюс, затем 1–2 г/ч до родов (24–32 недель) → снижение ДЦП на 30 %.
• Токолитики (нифедипин, индометцин) → задержка родов на 24–48 ч, снижение РДС на 20 %.

Парентеральное питание (ПП) – пример расчёта

Показатель	Доза (для ЭНМТ < 750 г)
Жидкость (мл/кг/сут)	60–80 день 1; 120–150 день 5‑7
Аминокислоты (г/кг/сут)	2–3 день 1; до 4 г/кг/сут к дню 5‑7
Липиды (г/кг/сут)	1 день 1 г; до 3–4 г/кг/сут к дню 7
Глюкоза (мг/кг/мин)	6–8 мг/кг/мин (коррекция до 12 мг/кг/мин)
Кальций (мг/кг/сут)	200 мг/кг/сут (начало день 1)
Фосфор (мг/кг/сут)	100 мг/кг/сут (начало день 1)
Витамин D (МЕ/сут)	800–1000 МЕ (начало день 1)

• Мониторинг: глюкоза каждые 6–12 ч, электролиты каждые 12–24 ч, билирубин, триглицериды.

Раннее энтеральное питание (ЭП)

• Минимальное ЭП (МЭП): 5–10 мл/кг/сут с 3‑4 дня у стабильных детей > 500 г без ИВЛ.
• Прогрессия: увеличение на 10–20 мл/кг/сут при переносимости; цель 150–180 мл/кг/сут к 14‑21 дню.
• Пробиотики (Lactobacillus + Bifidobacterium 10⁹ КОЕ/сут) → снижение НЭК на 30 % и сепсиса на 20 % (начало день 3‑7).

Профилактика инфекций

• Эмпирическая антибиотикотерапия при подозрении на сепсис: ампициллин + гентамицин; длительность 48–72 ч до исключения инфекции.
• Асептические меры: стерильные катетеры, ограничение инвазивных процедур.

Профилактика некротизирующего энтероколита (НЭК)

Приоритетна нутритивная поддержка грудным молоком (при отсутствии материнского — донорским); пробиотики (Lactobacillus/Bifidobacterium) снижают частоту НЭК; темп наращивания энтерального питания у детей <1000 г ограничивают (<30 мл/кг/сут); контролируют остаточный объём в желудке, вздутие живота и примесь крови в стуле как ранние признаки непереносимости.

Подробные формулы расчёта жидкости, GIR, калорийности и посуточный протокол для ЭНМТ — см. Nutritional Calculation for Premature Infants.

Респираторная поддержка — детали ведения

• nCPAP 6–10 см H₂O — первичный режим; NIPPV — у детей <24 нед или как резерв при неудаче CPAP.
• Сурфактант методом LISA (тонкий катетер, спонтанное дыхание) — по данным исследования Kribs и соавт. (23–26 нед), снижает частоту интубации (74,8% против 99% при традиционном подходе), пневмоторакса и тяжёлого ВЖК; по данным метаанализа Cochrane — снижает исход «смерть или БЛД» (ОР 0,59). Неудача CPAP вероятна при FiO₂ >0,30 в первые часы.
• Отлучение от CPAP пробуют при PEEP ≤6 см H₂O, FiO₂ <0,25 и отсутствии значимых апноэ; ступенчатое снижение давления до 3–4 см H₂O повышает вероятность успешной экстубации.
• Целевая SpO₂ 90–94% (Европейский консенсус) / 90–95% (AAP), тревожные границы 89% и 95%; более низкий целевой диапазон (85–89%) снижает тяжёлую ретинопатию недоношенных (ОР 0,74), но повышает смертность (ОР 1,16) и частоту НЭК (ОР 1,24).
• Кофеина цитрат: нагрузочная доза 20 мг/кг, поддерживающая 5–10 мг/кг/сут; старт в первые 24–48 ч у всех детей <32 нед; рутинный контроль уровня в крови не требуется; отмена при отсутствии апноэ 5–7 дней без поддержки либо к 33–34 нед постконцептуального возраста.

Терморегуляция и управление влажностью

Ребёнка с ЭНМТ помещают в закрытый кувез в режиме сервоконтроля (36,5–37,2 °C) с увлажнением с первых суток жизни. Стартовая влажность зависит от гестационного возраста: 85–95% при 22–24 нед, ~80% при 25–26 нед (по рекомендации AWHONN — не менее 70%). Отлучение от высокой влажности начинают после 7 суток декрементами по 5–10% в сутки; к 14-м суткам большинство центров достигают 50%. Более низкая влажность после первой недели ускоряет созревание кожного барьера, тогда как затянувшаяся высокая влажность задерживает корнификацию кожи и повышает риск грамотрицательных и грибковых инфекций.

Уход за кожей и профилактика катетер-ассоциированных инфекций (CLABSI)

Роговой слой кожи созревает к доношенному сроку (32–34 нед); у детей с ЭНМТ на это требуется >4 недель, а кожные повреждения возникают у ≥80% рождённых в 21–24 нед. Ключевые практики: силиконовые низкоадгезивные фиксаторы вместо стандартных прозрачных плёнок; отсрочка первого купания до ≥2 недель, затем каждые 3–4 дня (ванночка предпочтительнее обтирания); отказ от петролатумных мазей у детей массой 501–750 г (рост риска нозокомиальной инфекции); осторожное разведение хлоргексидина при обработке кожи.

Профилактика CLABSI (снижение частоты до 60% при использовании бандла): при постановке катетера — гигиена рук, максимальные барьерные меры, обученный оператор; при уходе — обработка коннектора ≥15 с 70% спиртом/хлоргексидином, пассивные дезинфицирующие колпачки, ежедневная оценка необходимости катетера и его удаление при достижении энтерального объёма 100–120 мл/кг/сут.

Нейропротективный уход в первые 72 часа

До 90% повреждений мозга по данным нейросонографии возникают в первые 72 ч жизни; бандлы нейропротективного ухода снижают острое повреждение мозга и улучшают отдалённые нейроисходы. Компоненты: срединное положение головы с приподнятым на 15–30° головным концом; поворот головы и туловища единым блоком; минимизация манипуляций с кластеризацией ухода; избегание болюсного введения физраствора и бикарбоната; отказ от рутинной санации трахеи; допустимая пермиссивная гиперкапния с транскутанным контролем CO₂; сдержанное применение инотропов.

За пределами 72 часов — контакт «кожа-к-коже» (кенгуру-метод): по данным исследования immediate KMC (NEJM), снижает смертность на 25% (число больных, которых необходимо пролечить — 27), термически безопасен даже у детей 22–25 нед гестации.

Прогноз

• Выживаемость:

  • ГВ 24 недели: ~40%.
  • ГВ 28 недель: 80–90%.
  • ГВ 34–36 недель: 99%.
  • Почему: Активная перинатальная тактика улучшает исходы благодаря прогрессу в неонатологии.

• Выживаемость без инвалидизирующей патологии:

  • ГВ 25 недель: 55% (39.8–68.6%).
  • ГВ 27 недель: 64.2% (49.8–76.9%).
  • Ключевые осложнения:
    • ВЖК III–IV степени: Тяжелые кровоизлияния в мозг.
    • ПВЛ: Ишемическое повреждение белого вещества.
    • NEC ≥2 стадии: Воспаление кишечника.
    • Бронхолегочная дисплазия (BPD): Хроническое поражение легких.
  • Почему: Риск инвалидизации обратно пропорционален ГВ и зависит от тяжести неонатальных заболеваний.

• Неврологические последствия:

  • ДЦП у детей с ЭНМТ 10–20 % (у < 750 г 20–30 %).
  • При ВЧК III‑IV риск ДЦП увеличивается в 5‑кратном размере.
  • ПВЛ встречается у 40 % детей с ЭНМТ и повышает риск когнитивных нарушений.

• Когнитивные и поведенческие нарушения: умеренные/тяжёлые нарушения у 30–50 % к 5 годам; РАС 5–8 %, СДВГ 15–20 %.

• Бронхолегочная дисплазия (БЛД): у 40–50 % детей < 750 г и 20–30 % детей 750–999 г.

• Ретинопатия недоношенных (РН): 30–40 % у ЭНМТ; тяжёлая (III‑V) 5–15 %.

• Остеопения: 30–40 % без добавок кальция/витамина D; добавки снижают риск на 50 %.

• Долгосрочная смертность и осложнения: к 2 годам 50–60 % детей с ЭНМТ имеют задержку развития; к 5‑7 годам 30–40 % имеют проблемы со школьной успеваемостью; к взрослой жизни риск метаболического синдрома в 2‑кратном размере.

• Положительные факторы прогноза: полный курс антенатальных стероидов, раннее грудное молоко, раннее парентеральное питание, социальная поддержка – каждый из факторов улучшает выживаемость на 10–25 % и снижает риск ДЦП на 20–30 %.