Определение
Практическое руководство по расчёту жидкостной, парентеральной и энтеральной нутритивной поддержки у недоношенных детей, прежде всего с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, <1000 г). Приведённые значения — типичные ориентиры; конкретные пороги существенно зависят от локальных протоколов, гестационного возраста и условий выхаживания (влажность, тип кувеза). Общие принципы энтерального/парентерального питания и состав грудного молока — см. Nutritional Support in Neonatology; клинический контекст и осложнения недоношенности — см. Premature Infants.
Расчёт жидкости и целевая потеря массы
Стартовый объём жидкости критически зависит от влажности среды: при выхаживании в кувезе с влажностью 80–90% требуется меньший объём, чем под открытым источником лучистого тепла без увлажнения, где неощутимые потери воды могут превышать 200 мл/кг/сут.
| Сутки жизни | Объём (мл/кг/сут) | Комментарий |
|---|---|---|
| 0–1 | 80–100 | Ниже при влажности 90–95%; выше под лучистым теплом |
| 2 | 100–120 | Прирост 10–20 мл/кг/сут по массе, Na⁺, диурезу |
| 3 | 120–150 | Коррекция по натрию и диурезу |
| 4–5 | 150–180 | Максимум ~180 мл/кг/сут для ЭНМТ |
Неощутимые потери воды (НПВ) = введённая жидкость − диурез − прибавка массы (или + потеря массы). При относительной влажности 90% НПВ составляют ~28 мл/кг/сут против ~47 мл/кг/сут при 70% и 60–70 мл/кг/сут при ~40%.
Целевая физиологическая потеря массы — 5–15% от массы при рождении в первые 7–10 суток с надиром на 3–5-е сутки:
- потеря <6% указывает на недостаточный диурез и ассоциирована с ОАП, БЛД, НЭК;
- потеря >15% ассоциирована с повышенной смертностью (ОШ 3,9 у детей 22–23 нед).
Ребёнка взвешивают дважды в сутки в первую неделю. Целевой диурез после первых суток — ≥1 мл/кг/ч.
Натрий: в первые 24–48 ч минимизируют (не добавляют в растворы до документированного адекватного диуреза) — натрий даже из промывания катетеров может превысить 4 ммоль/кг/сут у ребёнка массой 400 г; для поддержания проходимости линии предпочтителен ацетат натрия. После начала диуреза — 3–5 ммоль/кг/сут, после 2-й недели нередко 6–9 ммоль/кг/сут (высокие почечные потери). Удобна двухпакетная система: пакет парентерального питания (белок, Ca, PO₄, витамины) плюс отдельная простая жидкость в тот же люмен — позволяет быстро менять объём без изменения дозы нутриентов.
Скорость инфузии глюкозы (GIR)
GIR (мг/кг/мин) = [концентрация декстрозы (%) × объём инфузии (мл/кг/сут)] ÷ 144
Перевод в граммы: глюкоза (г/кг/сут) = GIR (мг/кг/мин) × 1,44.
| Декстроза (%) | Объём (мл/кг/сут) | GIR (мг/кг/мин) | Глюкоза (г/кг/сут) |
|---|---|---|---|
| 5% | 100 | 3,5 | 5,0 |
| 10% | 80 | 5,6 | 8,0 |
| 10% | 100 | 6,9 | 10,0 |
| 10% | 150 | 10,4 | 15,0 |
| 12,5% | 120 | 10,4 | 15,0 |
Старт у детей с ЭНМТ — 4–6 мг/кг/мин (для самых незрелых 22–23 нед иногда 3–4 мг/кг/мин из-за высокого риска гипергликемии), наращивание по 1–2 мг/кг/мин/сут до целевых 8–12 мг/кг/мин (максимум 12–15) к 5–7-м суткам.
- При гликемии >150–180 мг/дл — снижают GIR ступенчато по 1–2 мг/кг/мин, но не ниже 4 мг/кг/мин.
- При стойкой гипергликемии >200–250 мг/дл — рассматривают инсулин 0,02–0,1 Ед/кг/ч.
- Рутинное раннее назначение инсулина не рекомендуется из-за риска гипогликемии и недоказанной пользы.
Белок, липиды и расчёт калорийности
Калорийность парентеральных субстратов:
- Декстроза (моногидрат) — 3,4 ккал/г
- Аминокислоты — 4 ккал/г
- Липиды (20% эмульсия) — 2,0 ккал/мл (~9–10 ккал/г)
Формула итоговой парентеральной энергии:
Энергия (ккал/кг/сут) = (глюкоза г/кг/сут × 3,4) + (белок г/кг/сут × 4) + (липиды г/кг/сут × 9)
Целевая парентеральная энергия — 90–115 ккал/кг/сут; на 1-е сутки реально достигается лишь 35–45 ккал/кг/сут. Минимум 65 ккал/кг/сут небелковой энергии со 2-х суток при соотношении ~25–30 ккал на 1 г белка — иначе белок расходуется на энергетические нужды, а не на пластические.
| Нутриент | Старт (сутки 1) | Прирост/сут | Максимум |
|---|---|---|---|
| Аминокислоты | ≥1,5 г/кг (нередко 2–3) | 0,5–1,0 г/кг | 3,0–3,5 г/кг |
| Липиды | 0,5–1,5 г/кг | 0,5–1,0 г/кг | 3,0–3,5 г/кг |
| Глюкоза (GIR) | 4–6 мг/кг/мин | 1–2 мг/кг/мин | 12–15 мг/кг/мин |
По рекомендациям ASPEN 2023, стартовая доза белка не должна превышать 3 г/кг/сут, максимум — 3–3,5 г/кг/сут. Исследование ProVIDe (NEJM, 2022) показало, что добавление 1 г/сут белка сверх стандарта у детей с ЭНМТ не улучшало выживаемость без нейроинвалидности и имело тенденцию к ухудшению нейроисходов — превышение 3,5 г/кг/сут белка, вероятно, вредно.
Триглицериды контролируют при старте липидов: при уровне >250–280 мг/дл дозу снижают; при >400 мг/дл (4,5 ммоль/л) — прерывают инфузию на 24 ч, сохраняя минимум 0,5 г/кг/сут для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот. Предпочтительны композитные липидные эмульсии (SMOF) вместо чистого соевого масла.
Пошаговый пример: ребёнок 750 г, 25 недель
| Сутки | Жидкость (мл/кг/сут) | GIR (мг/кг/мин) | Белок (г/кг/сут) | Липиды (г/кг/сут) | Энтерально (мл/кг/сут) | Итого ккал/кг/сут |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 80–100 | 4–6 | 1,5–2,0 | 0,5–1,0 | 10 (трофическое) | ~35–45 |
| 2 | 100–110 | 5–7 | 2,0–2,5 | 1,0–1,5 | 10 (трофическое) | ~50–60 |
| 3 | 110–120 | 6–8 | 2,5–3,0 | 1,5–2,0 | 10–20 | ~60–70 |
| 4 | 120–140 | 7–9 | 3,0–3,5 | 2,0–2,5 | 20–30 | ~75–85 |
| 5 | 140–160 | 8–10 | 3,0–3,5 | 2,5–3,0 | 30–40 | ~85–100 |
| 6–7 | 150–180 | 8–10 | 3,0–3,5 | 3,0 | 40–60 | ~90–105 |
Расчёт для 5-х суток (GIR 9 → глюкоза 13,0 г/кг/сут):
13,0 × 3,4 = 44,2 ккал (глюкоза)
+ 3,5 × 4 = 14,0 ккал (белок)
+ 3,0 × 9 = 27,0 ккал (липиды)
≈ 85 ккал/кг/сут парентерально
Траектория протеинового и энергетического обеспечения (парентерального и энтерального) от рождения до 6 месяцев скорректированного возраста подробно проиллюстрирована в обзоре Ruys и соавт.:
Источник: Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, Finken MJJ, Lafeber HN. Improving Long-Term Health Outcomes of Preterm Infants. Eur J Pediatr. 2021;180(6):1665-1673.
Переход на энтеральное питание и фортификация
- Трофическое питание начинают в первые 24–48 ч в объёме 10–20 мл/кг/сут, предпочтительно материнским молоком (при отсутствии — донорским). Трофическую фазу (≤24 мл/кг/сут) удерживают 1–3 дня; её укорочение (≤4 дней) не повышает риск НЭК.
- Наращивание объёма: для <750 г — по 10 мл/кг/сут после 2 дней трофики; для 750–1000 г — 10–20 мл/кг/сут; более медленные темпы (<24 мл/кг/сут) не снижают риск НЭК и лишь отсрочивают достижение полного объёма.
- Полное энтеральное питание — 140–160 мл/кг/сут; парентеральное питание обычно отменяют при достижении 100–140 мл/кг/сут энтерально.
- Фортификация: традиционно начинают при 80–100 мл/кг/сут, но растёт доказательная база в пользу более раннего обогащения (20–40 мл/кг/сут) без увеличения риска НЭК; РКИ 2023 г. показало улучшение линейного роста при старте фортификации на 2-е сутки против 14-х у детей <28 нед.
- Целевые энтеральные потребности на полном объёме (ESPGHAN): белок 4,0–4,5 г/кг/сут (<1000 г), энергия 110–135 ккал/кг/сут.
- Состав грудного молока для расчётов: ~67 ккал, 1,0–1,3 г белка, 3,5–4,1 г жира на 100 мл (подробный состав по стадиям лактации — см. Nutritional Support in Neonatology).
Сводная таблица частоты мониторинга
| Показатель | Первые 72 ч | Сутки 3–7 | Недели 2–4 | После 4 недель |
|---|---|---|---|---|
| Глюкоза | Каждые 2–3 ч → 4–6 ч при стабильности | Каждые 4–6 ч | Каждые 6–12 ч (на ПП) | По необходимости |
| Электролиты (Na, K) | Каждые 8–12 ч | Ежедневно | Ежедневно → 2×/нед | Еженедельно |
| Газы крови | Каждые 4 ч / непрерывно TcCO₂ | Каждые 4–6 ч | По респираторному статусу | По необходимости |
| Билирубин | В первые 4 ч, затем ежедневно | Ежедневно ×7 дней | По фототерапии | По необходимости |
| Масса тела | Ежедневно (2×/сут) | Ежедневно | Ежедневно | → 2×/нед |
| Окружность головы / длина | При рождении | Еженедельно | Еженедельно | Еженедельно |
| Ca / P / ЩФ | — | — | Старт с 4 нед | Каждые 2 нед до стабилизации |
| Мочевина (BUN) | Ежедневно (на ПП) | До целевого объёма ПП | Еженедельно | По необходимости |
| Триглицериды | Через 24 ч после старта липидов | До достижения макс. дозы | Еженедельно | По необходимости |
| Нейросонография | При показаниях | К 7–10-м суткам (пик ВЖК) | В 4–6 нед | В term-возрасте/при выписке |
| Скрининг ретинопатии | — | — | По графику ГВ (31 нед ПКВ при ≤27 нед) | Каждые 1–2 нед |
| ЭхоКГ | В первые 72 ч при <28 нед | До 6-х суток при респираторной поддержке | По показаниям | Перед выпиской |
Ключевые пороги:
- Глюкоза — цель >50–60 мг/дл после 48 ч, гипергликемия >150 мг/дл; непрерывный мониторинг глюкозы (CGM, исследование REACT) повысил время в целевом диапазоне с 84% до 94%.
- Ростовые цели после восстановления массы: прибавка 15–20 г/кг/сут (ориентир AAP — 18 г/кг/сут), окружность головы ~0,9–1,0 см/нед, длина ~1 см/нед; используют кривые Fenton (обновление 2025) до 50 нед постконцептуального возраста, затем стандарты ВОЗ по скорректированному возрасту.
- Метаболическая болезнь костей: скрининг щелочной фосфатазы и фосфора начинают с 4 нед (иногда с 15-х суток); ЩФ >500 МЕ/л ассоциирована с метаболической болезнью костей, >800 МЕ/л — показание к рентгенологическому контролю; фосфор <3,6 мг/дл повышает риск.
- Нейросонография: первый скрининг к 7–10-м суткам жизни (около 95% ВЖК возникает именно в этот период), повтор в 4–6 нед и в term-возрасте.
Ключевые неопределённости
- Целесообразность превышения дозы белка >3,5 г/кг/сут не подтверждена и, вероятно, вредна (см. исследование ProVIDe выше).
- Пороги допустимой потери массы и оптимальные объёмы жидкости для детей 22–23 нед недостаточно изучены.
- Практика мониторинга триглицеридов и диагностические пороги щелочной фосфатазы при метаболической болезни костей сильно варьируют между центрами.
Связи
- Premature Infants — основная группа пациентов, клиническая картина и осложнения
- Nutritional Support in Neonatology — общие принципы энтерального/парентерального питания, состав грудного молока
- Useful Formulas in Pediatrics — формулы расчёта жидкости/питания
- Neonatal Respiratory Distress Syndrome — сопутствующая респираторная поддержка у глубоко недоношенных
Источники
Bernardini LB, Healy H, Battarbee AN, et al. It's the Little Things: A Framework and Guidance for Programs to Care for Infants 22-23 Weeks' Gestational Age. J Perinatol. 2025. doi:10.1038/s41372-025-02252-x; Dereddy N, Ruth D, Zhu J, Pepe J, Oh W. Insensible Water Loss in Extremely Preterm Infants Cared for in Incubators With 70% and 90% Relative Humidity. J Perinatol. 2025;45(11):1548-1551; Diller N, Osborn DA, Birch P. Higher Versus Lower Sodium Intake for Preterm Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10:CD012642; Chowning R, Adamkin DH. Table to Quickly Calculate Glucose Infusion Rates in Neonates. J Perinatol. 2015;35(7):463; Robinson DT, Calkins KL, Chen Y, et al. Guidelines for Parenteral Nutrition in Preterm Infants: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN. 2023;47(7):830-858; Martin CR. Parenteral Protein in Extremely Preterm Infants — More Is Not Better [ProVIDe commentary]. N Engl J Med. 2022;387(18):1712-1713; Kapoor V, Malviya MN, Soll R. Lipid Emulsions for Parenterally Fed Preterm Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2019;6:CD013163; Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, Finken MJJ, Lafeber HN. Improving Long-Term Health Outcomes of Preterm Infants. Eur J Pediatr. 2021;180(6):1665-1673; Wendel K, Pfeiffer HCV, Fugelseth DM, et al. Effects of Nutrition Therapy on Growth, Inflammation and Metabolism in Immature Infants (ImNuT). BMC Pediatr. 2021;21(1):19; Thanigainathan S, Abiramalatha T. Early Fortification of Human Milk Versus Late Fortification to Promote Growth in Preterm Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD013392; Oddie SJ, Young L, McGuire W. Slow Advancement of Enteral Feed Volumes to Prevent Necrotising Enterocolitis in Very Low Birth Weight Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8:CD001241; Fenton TR, Anderson D, Groh-Wargo S, et al. An Attempt to Standardize the Calculation of Growth Velocity of Preterm Infants. J Pediatr. 2018;196:77-83; Lee B, De Beritto T. Metabolic Bone Disease of Prematurity. NeoReviews. 2022;23(5):e311-e318; Galderisi A, Trevisanuto D, Russo C, Hall R, Bruschettini M. Continuous Glucose Monitoring for the Prevention of Morbidity and Mortality in Preterm Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2021;12:CD013309.