Организация лечебно-профилактической помощи детям с хронической патологией

Определение

Хроническая патология у детей — это группа заболеваний, функциональных расстройств и последствий пороков и травм, которые длятся долго, требуют постоянного или периодического лечения и наблюдения, влияют на рост, развитие, обучение и жизнь семьи. Лечебно-профилактическая помощь такому ребёнку — это непрерывная система амбулаторного ведения, где лечение, профилактика обострений и осложнений, реабилитация и контроль развития объединены общим планом и одним ответственным врачом.

В России главный организационный инструмент такой системы — диспансерное наблюдение. Согласно п. 1 порядка, утверждённого приказом Минздрава России № 192н от 11.04.2025, это проводимое с определённой периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений и обострений, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации.

Термины, которые легко перепутать

• Диспансерное наблюдение — плановое динамическое наблюдение конкретного ребёнка по конкретному заболеванию или состоянию (приказ № 192н). Это не то же самое, что профилактический осмотр.
• Профилактический медицинский осмотр — осмотр всех детей по возрастному графику (приказ № 211н); он не заменяет наблюдение больного ребёнка, но результаты наблюдения в нём учитываются.
• Диспансеризация — отдельная форма для определённых категорий (например, детей-сирот); в этой статье не рассматривается.
• Группа здоровья — комплексная оценка по четырём критериям (приказ № 211н, прил. 2); хронические больные относятся к III–V группам.
• Реконвалесцент — ребёнок в восстановительном периоде после острого заболевания, травмы или отравления: по новому порядку он тоже подлежит диспансерному наблюдению.

Международные определения

В зарубежной литературе используют понятия «дети с особыми потребностями в здравоохранении» (children and youth with special health care needs, CYSHCN) и «дети с медицинской сложностью» (children with medical complexity). Первое — это дети, имеющие хроническое физическое, развивающееся, поведенческое или эмоциональное состояние (или повышенный риск его развития), которым требуется помощь в большем объёме или другого вида, чем детям в целом. Второе — подгруппа с самыми высокими потребностями. Определение медицинской сложности включает четыре домена: множественные хронические заболевания, функциональные ограничения (часто с зависимостью от технологий: трахеостома, зонд, шунт, вентилятор), высокое потребление медицинской помощи и потребности семьи в координации и уходе. По американским данным, особые потребности имеет около пятой части детей, медицинская сложность — около одного процента, но именно эта небольшая группа расходует до трети средств педиатрической помощи. Эти цифры показывают, зачем нужна стратификация: нельзя вести всех больных одинаково.

Ключевые принципы

Нормативная основа (на октябрь 2026 года)

С 1 сентября 2025 года почти вся нормативная база амбулаторной педиатрии обновилась. Многие учебники и методички ещё ссылаются на отменённые приказы, поэтому таблица ниже — основной ориентир.

Вопрос	Действующий документ	Заменил
Диспансерное наблюдение несовершеннолетних	Приказ № 192н от 11.04.2025 (до 01.09.2031)	Приказ № 302н от 16.05.2019
Порядок оказания помощи по профилю «педиатрия»	Приказ № 120н от 20.02.2026 (с 06.04.2026)	Приказ № 366н от 16.04.2012
Положение об организации ПМСП детям	Приказ № 313н от 27.05.2025 (до 01.09.2027)	Приказ № 92н от 07.03.2018
Профилактические осмотры, группы здоровья, группы для физкультуры	Приказ № 211н от 14.04.2025	Приказ № 514н от 10.08.2017
Помощь детям в образовательных организациях	Приказ № 213н от 14.04.2025 (до 01.09.2031)	Приказ № 822н от 05.11.2013
Санаторно-курортное лечение	Приказ № 169н от 07.04.2025 (до 01.09.2031)	Приказ № 279н от 05.05.2016
Медицинская реабилитация детей	Приказ № 878н от 23.10.2019	—
Стандарты медицинской помощи	Приказы по ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ (например, № 267н от 13.04.2026 при атопическом дерматите)	—

Правовая рамка — ФЗ № 323-ФЗ: ст. 46 (диспансерное наблюдение), ст. 54 (права несовершеннолетних), ст. 22 (информация о состоянии здоровья), ст. 37 (порядки, стандарты и клинические рекомендации), ст. 91 (информационные системы).

Что такое «стандарт» диспансерного наблюдения

Самый частый вопрос: «Где стандарт диспансерного наблюдения? Сколько раз в год осматривать ребёнка с такой-то болезнью?» Ответ: единой таблицы нет. Приказ № 192н не содержит перечня заболеваний с кратностью осмотров. Показания к наблюдению, периодичность приёмов, его длительность и объём мероприятий определяет медицинский работник, осуществляющий наблюдение, «в соответствии с порядками оказания помощи по профилям, заболеваниям и состояниям на основании клинических рекомендаций с учётом стандартов медицинской помощи», а также состояния здоровья ребёнка, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения (п. 9). Рекомендации специалистов, записанные в выписных эпикризах стационара, при этом обязательно учитываются.

Поэтому «стандарт» складывается из четырёх слоёв:

1. Общий порядок — кого, когда, кто наблюдает, что включает приём, когда прекращают (приказ № 192н).
2. Клиническая рекомендация по нозологии — в разделе «Профилактика и диспансерное наблюдение» может быть конкретика (кратность, анализы, срок), а может быть лишь общая фраза.
3. Стандарт медицинской помощи — документ с усреднёнными показателями услуг. В нём есть «диспансерный приём» специалиста.
4. Индивидуальное решение врача и сводный план (п. 11).

Как читать стандарт медицинской помощи

Пример — приказ № 267н от 13.04.2026 «Стандарт медицинской помощи детям при атопическом дерматите (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)». Он действует с 30.05.2026, заменил приказ № 202н от 25.03.2022. Средняя продолжительность законченного случая — 365 дней. Стандарт содержит таблицы услуг с двумя числами:

• частота предоставления — доля пациентов, которым услуга оказывается (от 0 до 1);
• кратность применения — среднее число применений на одного пациента.

Для диспансерного наблюдения в стандарте указаны: диспансерный приём врача-аллерголога-иммунолога (частота 0,2; кратность 2) и врача-дерматовенеролога (частота 0,3; кратность 2). Это значит: в среднем такой приём нужен пятой части и трети детей, и им — по два раза. Стандарт — не расписание для каждого ребёнка и не основание отказать в приёме: он нужен для планирования объёмов и оплаты. Конкретному пациенту кратность назначает врач.

Принципы организации

• Участковость и ответственный врач. Ребёнок закреплён за врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом); именно он ведёт сводный план, даже если основное заболевание курирует узкий специалист. Рекомендуемая численность одного педиатрического участка — 800 детей (приказ № 313н, п. 8; приказ № 120н, прил. 2). В труднодоступных и малонаселённых районах участки могут быть меньше.
• Непрерывность. Медицинская организация обеспечивает через медицинские информационные системы доступность сведений о приёмах, исследованиях и вмешательствах другим организациям региона, оказывающим первичную помощь, независимо от места прикрепления (п. 14 порядка № 192н).
• Командность. Педиатр, профильные специалисты (в том числе других организаций и дистанционно), медицинский пункт школы или детского сада, реабилитационные службы, семья.
• Профилактика — часть лечения. Ребёнок с хронической болезнью получает все профилактические осмотры и прививки, предусмотренные для его возраста; контроль заболевания — дополнительный слой.
• Участие семьи и подростка. Информирование о порядке, объёме и периодичности наблюдения — обязанность наблюдающего работника.

Кто за что отвечает

Участник	Что делает
Руководитель медицинской организации (или уполномоченный заместитель)	Организует диспансерное наблюдение; ежемесячно, не позднее 10 числа, организует обобщение и анализ результатов (п. 5, 15 порядка № 192н)
Врач-педиатр участковый, врач общей практики	Первичная врачебная помощь на участке; патронаж; профилактические осмотры; иммунопрофилактика; направление к специалистам и в стационар; диспансерное наблюдение детей с хроническими заболеваниями; экспертиза временной нетрудоспособности (приказ № 120н, прил. 1, п. 6)
Медицинская сестра участковая	Работает в паре с врачом: 1 сестра на 1 участкового педиатра (прил. 2 приказа № 120н); образование — среднее медицинское, аккредитация по сестринскому делу в педиатрии
Врач-специалист	Наблюдение по профилю заболевания; при его отсутствии в поликлинике — консультация в другой организации, в том числе дистанционно
Фельдшер ФАП или здравпункта	Только если руководитель организации возложил на него отдельные функции лечащего врача
Отделение медико-социальной помощи, центр здоровья для детей	В составе профилактического отделения; консультирование, обучение, социальная поддержка, реабилитация по рекомендациям выписного эпикриза
Медицинский пункт образовательной организации	Применение назначенных лекарств, экстренная помощь, направление в поликлинику
Семья	Выполнение назначений, ведение дневников, обращение при ухудшении

Клиническое применение

Кто подлежит диспансерному наблюдению

Согласно п. 2 порядка № 192н, наблюдению подлежат три группы несовершеннолетних:

1. страдающие хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями (в том числе в связи со склонностью к общественно опасным деяниям);
2. имеющие высокий риск развития таких заболеваний и состояний;
3. находящиеся в восстановительном периоде после перенесённых острых заболеваний (включая травмы и отравления).

Практически к хроническим больным добавляются дети с высоким риском (например, с выраженными факторами риска хронической патологии, см. Predictors of Chronic Disease in Children) и реконвалесценты. Для каждой из трёх категорий должен быть определён срок и критерий окончания наблюдения.

Как ребёнок попадает под наблюдение

• Диагноз установлен в амбулаторных условиях — врачом поликлиники или специалистом.
• Ребёнок выписан из стационара или дневного стационара: основанием служит выписной эпикриз.
• Заболевание выявлено при профилактическом осмотре. Порядок профилактических осмотров (приказ № 211н) допускает, что результаты специалистов и исследований, выполненных в рамках диспансерного наблюдения, учитываются в осмотре, если они не старше 3 месяцев (детям до 2 лет — не старше 1 месяца; результаты рентгенографии или КТ органов грудной клетки — не старше 12 месяцев; прил. 1, п. 15). Если несколько специалистов наблюдают ребёнка по одному заболеванию, оно указывается один раз врачом, первым установившим наблюдение (прил. 3, п. 26).

Группы здоровья: связь с хронической патологией

Группа здоровья определяется врачом, ответственным за профилактический осмотр, по четырём критериям (приказ № 211н, прил. 2, п. 1):

1. наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учётом клинического варианта и фазы течения);
2. уровень функционального состояния основных систем организма;
3. степень сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям;
4. уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

Группа	Кто относится
I	Здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений
II	Нет хронических заболеваний, но есть функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты (особенно после среднетяжёлых и тяжёлых инфекций); дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии, с дефицитом или избытком массы тела; часто и/или длительно болеющие ОРЗ; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при сохранных функциях
III	Хронические заболевания в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, сохранными или компенсированными функциями, без осложнений; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации, не ограничивающей обучение
IV	Хронические заболевания в активной стадии и стадии нестойкой ремиссии с частыми обострениями при сохранных, компенсированных или частично компенсированных функциях; хронические заболевания в ремиссии, но с функциональными нарушениями и необходимостью поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками при неполной компенсации, ограничивающей обучение
V	Тяжёлые хронические заболевания с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, выраженной декомпенсацией функций, осложнениями и необходимостью постоянной терапии; дети с физическими недостатками при выраженном нарушении компенсации и значительном ограничении обучения

Важные детали:

• Если заболевание заподозрено впервые, группа здоровья по итогам осмотра не присваивается до завершения диагностики и постановки диагноза.
• Врач-специалист выносит полный клинический диагноз «по своей специальности» с указанием основного заболевания, стадии, варианта течения, степени сохранности функций, осложнений и сопутствующих заболеваний; педиатр формализует это в группе здоровья.
• Группа здоровья — основа решения о медицинской группе для занятий физической культурой: врач, ответственный за осмотр, определяет её и выдаёт медицинское заключение, а результаты передаёт медработникам образовательной организации (прил. 1, п. 20).

Подробнее см. Health Assessment Criteria in Children.

Медицинские группы для занятий физической культурой (приказ № 211н, прил. 3, п. 3–5)

Группа	Кто относится	Что допускается
Основная (I)	Без нарушений здоровья и физического развития или с функциональными нарушениями, не вызвавшими отставания	Занятия в полном объёме по программе
Подготовительная (II)	Морфофункциональные нарушения, слабая физическая подготовка, группа риска развития заболеваний, хронические заболевания в стойкой ремиссии не менее 3–5 лет	Занятия с ограничением повышенных нагрузок; массовый спорт — после дополнительного осмотра
Специальная «А» (III)	Нарушения здоровья постоянного (хронические заболевания в стадии компенсации) или временного характера	Оздоровительная физкультура по специальным программам
Специальная «Б» (IV)	Хронические заболевания в стадии субкомпенсации или временные нарушения без выраженного ухудшения самочувствия	Занятия лечебной физкультурой в медицинской организации и самостоятельно дома

Постановка на наблюдение

Постановка ребёнка на диспансерное наблюдение

1. 1

   Основание. — Диагноз, установленный в амбулаторных условиях в поликлинике, где ребёнок получает первичную помощь, либо выписной эпикриз из стационара или дневного стационара.

2. 2

   Срок — пять рабочих дней — со дня установления диагноза или получения выписного эпикриза (п. 3 порядка № 192н).

3. 3

   Ответственный. — Наблюдение ведёт врач-педиатр участковый или врач общей практики (семейный врач), либо врач-специалист по профилю заболевания, либо фельдшер ФАП или здравпункта — если руководитель организации возложил на него отдельные функции лечащего врача (п. 6).

4. 4

   Нужного специалиста в поликлинике нет. — Педиатр направляет ребёнка к специалисту другой организации (в том числе с телемедициной) и ведёт наблюдение по согласованию и с учётом его рекомендаций (п. 10).

5. 5

   Сводный план. — Объединить все заболевания и состояния ребёнка в один план диспансерного наблюдения; вести учёт детей, наблюдаемых у специалистов (п. 11).

6. 6

   Информирование. — Рассказать ребёнку и родителям о порядке, объёме и периодичности наблюдения; внести сведения в медицинскую документацию (п. 11, 14).

Условия прохождения наблюдения дополнительно устанавливают органы власти субъекта РФ (п. 4), поэтому формы учёта и региональные регламенты могут различаться.

Диспансерный приём: что в нём обязательно

Содержание приёма определено п. 12 порядка № 192н:

1. оценка состояния, жалобы и анамнез, физикальное обследование;
2. назначение и оценка лабораторных, инструментальных и иных исследований;
3. установление или уточнение диагноза;
4. профилактическое консультирование (в том числе по здоровому образу жизни);
5. назначение профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая направление на специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь, санаторно-курортное лечение, в центр здоровья для детей;
6. объяснение ребёнку с высоким риском угрожающего жизни состояния и его родителям, как действовать при его развитии и когда своевременно вызвать скорую помощь.

Последний пункт имеет большое практическое значение для детей с тяжёлой бронхиальной астмой, сахарным диабетом, аллергией на яды насекомых и пищевые аллергены, судорожными расстройствами. Памятка «что делать и кому звонить» должна быть выдана и разобрана на приёме.

Что фиксировать в сводном плане

Закон не задаёт форму плана, но из п. 9, 11 и 12 порядка № 192н следует, что в плане должны быть:

• перечень заболеваний и состояний, по которым ребёнок наблюдается, и ответственный по каждому;
• периодичность приёмов и обследований и их источник (клиническая рекомендация, заключение специалиста);
• дата следующего визита и «красные флаги», при которых визит выносится вперёд;
• реабилитационные и профилактические мероприятия (прививки по календарю, санаторно-курортное лечение, ЛФК);
• сведения для школы или детского сада (справка с назначениями, медицинская группа для физкультуры);
• письменные действия при обострении;
• критерии окончания наблюдения.

Дополнительно наблюдающий работник:

• организует приём на дому, если из-за тяжести состояния или нарушения двигательных функций ребёнок не может прийти в поликлинику (п. 11);
• при необходимости осуществляет дистанционное наблюдение по правилам телемедицины;
• определяет показания для госпитализации при отсутствии ремиссии или ухудшении состояния;
• анализирует результаты наблюдения по медицинской документации.

При выявлении признаков причинения вреда здоровью, возможно возникших в результате противоправных действий, организация обязана информировать органы внутренних дел (п. 8).

Объём и кратность наблюдения: примеры по клиническим рекомендациям

Ниже — конкретные требования из рекомендаций, показывающие, как «стандарт» выглядит на практике. Это разные модели: от «не наблюдать интенсивно» до подробного графика скринингов.

Недостаточность витамина D и рахит (рекомендации 2024 года)

• Пациентам с недостаточностью витамина D при отсутствии биохимических изменений или признаков рахита интенсивное динамическое наблюдение не рекомендуется (п. 5.2): оно нецелесообразно.
• Порядок диспансеризации детей с рахитом определяется педиатром или врачом общей практики индивидуально — в зависимости от тяжести и сопутствующей патологии. Фиксированных сроков и формальных критериев снятия с учёта рекомендация не содержит.
• Контроль: 25(OH)D через 2–3 месяца терапии и далее по показаниям; при дозах выше 2000 МЕ/сут — кальций и креатинин в моче через 1–2 месяца для исключения гиперкальциемии.
• Профилактика: доношенным новорождённым — 500 МЕ/сут с первых дней жизни; детям 1–12 месяцев — 500–1000 МЕ/сут (на Севере России в возрасте 6–12 месяцев — 1000–1500 МЕ/сут); детям 12 месяцев — 18 лет — 1000–2000 МЕ/сут; круглогодично и непрерывно. Недоношенным в первые 3–4 месяца — 500–1000 МЕ/кг/сут, но не более 1000 МЕ/сут. Верхние допустимые уровни суточного потребления: 0–6 месяцев — 1000 МЕ, 7–12 месяцев — 1400 МЕ, 1–10 лет — 2000 МЕ, 11–18 лет — 4000 МЕ.

Железодефицитная анемия (рекомендации 2024 года)

• Наблюдает врач-педиатр поликлиники; длительность — 1 год с момента установления диагноза.
• После окончания курса лечения препаратами железа гемоглобин контролируют ежемесячно в течение года, чтобы решить вопрос о поддерживающей терапии.
• Перед снятием с учёта выполняют общий анализ крови (все показатели в норме) и оценивают обмен железа (ферритин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность, насыщение трансферрина). Целевой ферритин — выше 40–60 нг/мл.
• Плановая госпитализация показана для диспансерного обследования при первичной постановке диагноза умеренной или тяжёлой анемии.
• Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение «не требуются».
• Профилактика: детям на грудном и смешанном вскармливании с 4 месяцев до введения прикорма — 1 мг/кг/сут железа; недоношенным на грудном вскармливании с первого месяца — 2 мг/кг/сут.

Сахарный диабет 1 типа у детей (рекомендации, редакция 2022 года)

Это пример максимально детализированного графика. Раздел «Профилактика и диспансерное наблюдение» и связанные разделы задают:

Что	Как часто
Осмотр врача-детского эндокринолога: оценка самочувствия, гликемического контроля (гликемический профиль, HbA1c), инсулинотерапии, физического и полового развития, состояния мест инъекций, датчиков и инфузионных систем	не реже 1 раза в 3 месяца
HbA1c	каждые 3 месяца
Офтальмолог (скрининг ретинопатии)	ежегодно, если возраст ≥11 лет и длительность диабета более 2 лет; чаще — при высоком риске потери зрения
Альбумин и креатинин в моче (нефропатия)	ежегодно при тех же условиях (≥11 лет, более 2 лет)
Невролог (нейропатия)	ежегодно при тех же условиях
Липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды)	при диагностике, начиная с 10–11 лет, затем раз в 5 лет
Артериальное давление	ежегодно
ТТГ, свободный тироксин, антитела к ТПО и ТГ	при диагностике и далее каждые 2 года
Антитела к тканевой трансглутаминазе или эндомизию (целиакия)	при диагностике, затем через 2–5 лет
Антропометрия (рост, масса тела)	ежегодный мониторинг

Визит должен включать: жалобы (с вниманием к осложнениям), интеркуррентные болезни и госпитализации, оценку HbA1c за три месяца, анализ данных домашнего мониторинга глюкозы, частоту и степень гипогликемий, типы и дозы инсулина, технику инъекций; осмотр кожи и мест инъекций (липодистрофии), полости рта, суставов, щитовидной железы, органов груди и живота, стоп, артериальное давление. Отдельно подчёркивается: глюкагон должен быть доступен всем пациентам, родителям и лицам, ухаживающим за детьми. Допускается дистанционное консультирование эндокринолога с применением телемедицины. Санаторно-курортное лечение можно рассматривать при отсутствии значимой метаболической декомпенсации и без выраженных стадий осложнений; осторожность требуется при ХБП С4 и пролиферативной ретинопатии. Для детей с хронически декомпенсированным диабетом рекомендован приём медицинского психолога вместе с родителями.

Бронхиальная астма (рекомендации, редакция 2021 года)

Показательный пример рекомендации, где графика наблюдения нет.

• Раздел «Профилактика и диспансерное наблюдение» посвящён контролю триггеров (аллергены, вирусные инфекции, поллютанты, лекарственные препараты), отказу от курения, элиминации причинно-значимых аллергенов и снижению массы тела при ожирении. Кратность визитов в нём не указана.
• В других разделах есть временные ориентиры: повторная оценка контроля и повторная спирометрия — не позднее чем через 3 месяца от начала терапии.
• Детям, получающим 400 мкг/сут и более беклометазона (или эквивалент), рекомендовано постоянное наблюдение врача-педиатра и специалиста — врача-аллерголога-иммунолога или пульмонолога. В плане самоведения у них должны быть конкретные письменные рекомендации на случай интеркуррентного заболевания.
• Показания к госпитализации ребёнка с обострением включают: неэффективность лечения на догоспитальном этапе в течение 1–3 часов, тяжёлое обострение или астматический статус, невозможность продолжать терапию дома, более двух обращений за помощью в последние сутки или более трёх за 48 часов, более 8 ингаляций короткодействующего бета-агониста за сутки, сопутствующие тяжёлые заболевания (сахарный диабет, эпилепсия), тяжёлые обострения в анамнезе и плохие социально-бытовые условия.

Вывод для практики: в рекомендациях отсутствие графика — не отсутствие обязанности. Педиатр сам определяет частоту визитов по тяжести и контролю заболевания и фиксирует её в сводном плане.

Атопический дерматит (стандарт 2026 года)

См. выше: стандарт содержит диспансерные приёмы аллерголога-иммунолога и дерматовенеролога (по два), но их назначение определяется конкретной ситуацией.

Структура поликлиники для ведения хронических больных

По приказам № 313н и № 120н в системе участвуют:

• кабинет врача-педиатра участкового (оснащение по приложению: ростомер, весы, тонометр, пульсоксиметр, термометр, отоскоп, стетофонендоскоп и др.);
• профилактическое отделение, включающее кабинет здорового ребёнка, кабинет вакцинации; дополнительно рекомендуются отделение медико-социальной помощи, центр здоровья для детей и отделение организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях;
• консультативно-диагностическое отделение: кабинеты врачей-специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог, ревматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, нефролог, аллерголог-иммунолог, офтальмолог, оториноларинголог, хирург, травматолог-ортопед, уролог-андролог, детский онколог и др.), ультразвуковая диагностика, эндоскопия, функциональная диагностика, лаборатория, физиотерапия, ЛФК, массаж; кабинеты медицинского психолога, дефектолога (логопеда); кабинет по наблюдению детей с ретинопатией недоношенных;
• отделение (кабинет) неотложной помощи — внезапные острые заболевания, состояния и обострения хронических заболеваний без угрозы жизни; в выходные и праздничные дни работает неотложная помощь;
• дневной стационар (рекомендуется в структуре поликлиники): лечение без круглосуточного наблюдения; заведующий — врач-педиатр со стажем не менее 3 лет; работа в две смены;
• отделение (кабинет) медицинской реабилитации — третий этап реабилитации;
• мобильные бригады — для удалённых населённых пунктов;
• телемедицинские консультации и консилиумы.

Приложения о штатах задают: 1 врач-педиатр участковый на 800 детей, 1 участковая медсестра на врача; в поликлинике на 10 000 детского населения — 12,5 должности участковых педиатров, а также по 2 должности врачей-педиатров на кабинет здорового ребёнка, отделение неотложной помощи и отделение медико-социальной помощи; 1 методист на 8 участковых педиатров. Для дневного стационара — по 2 должности врачей-педиатров, палатных и младших медицинских сестёр на 15 коек. В поликлинике должен быть автоматический наружный дефибриллятор и укладка для экстренной профилактики парентеральных инфекций. Нормативы не распространяются на частные организации; в малонаселённых районах штаты устанавливаются по потребности.

Деление поликлиник на три группы (п. 10 положения № 313н): первая — детские поликлиники и отделения ЦРБ и районных больниц; вторая — самостоятельные детские поликлиники и отделения городских, детских больниц и ЦРБ, исполняющих функции межрайонных центров; третья — консультативно-диагностические центры (самостоятельные или в составе региональных больниц и федеральных организаций). Сложные случаи направляются в организации третьей группы.

Обострения и неотложные ситуации

• Лёгкое обострение без угрозы жизни — приём на участке, вызов врача на дому, отделение или кабинет неотложной помощи (в выходные — дежурные врачи и фельдшеры отделения неотложной помощи), дневной стационар. Помощь на дому оказывается при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней при вызове или по рекомендации бригады скорой помощи; при необходимости организуются активные посещения для наблюдения.
• Отсутствие эффекта или ухудшение — врач определяет показания к госпитализации (п. 11 порядка № 192н). При угрожающем жизни состоянии и невозможности помощи в амбулаторных условиях ребёнок незамедлительно направляется в стационар; вызывается скорая помощь.
• Консультации и консилиумы с врачами федеральных организаций проводятся с применением телемедицины (приказ № 120н, п. 11).
• Право на обезболивание. Ребёнок имеет право на облегчение боли при манипуляциях, в том числе с использованием наркотических и психотропных препаратов (приказ № 120н, п. 16).

Хронически больной ребёнок в детском саду и школе

Здесь одновременно действуют приказы № 192н и № 213н.

Основные функции медицинского пункта образовательной организации (приказ № 213н): экстренная и неотложная помощь при внезапных острых заболеваниях и обострениях хронических; направление ребёнка в выбранную родителями организацию с выдачей справки об обращении и объёме помощи; формирование групп обучающихся повышенного медико-социального и биологического риска; участие в работе по коррекции нарушений здоровья, ограничивающих обучение, выбор профессии, подготовку к военной службе; участие в работе психолого-медико-педагогической комиссии и в организации образовательной работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья; участие в профилактических осмотрах и анализе санитарно-гигиенических условий, включая питание и физическое воспитание; информирование Роспотребнадзора об инфекционных заболеваниях, отравлениях и поствакцинальных осложнениях; информирование органов внутренних дел при подозрении на противоправный вред здоровью; санитарно-гигиеническое просвещение и формирование здорового образа жизни. Медицинский пункт входит в отделение медицинской помощи несовершеннолетним в образовательных организациях поликлиники; образовательная организация безвозмездно предоставляет помещение.

Лекарства и лечебное питание в школе. Медицинские работники медпункта обеспечивают применение назначенных лекарств и специализированных продуктов лечебного питания обучающимся, находящимся на диспансерном наблюдении с хроническими заболеваниями, которым нужен назначенный режим лечения, в том числе детям-инвалидам.

1. Родитель подаёт письменное заявление на имя руководителя образовательной организации.
2. Представляется справка врача, выданная по порядку выдачи справок и медицинских заключений: название и дата назначения препарата или питания, доза, кратность, длительность применения.
3. Лекарство передаётся медработнику в запечатанном виде с хорошо видимыми датой изготовления и сроком годности и собственноручной распиской родителя в свободной форме о соблюдении требований хранения и транспортировки.
4. Медработник не принимает препараты при сомнениях в условиях хранения, повреждённой упаковке, истекающем сроке годности.
5. Образовательная организация обеспечивает условия хранения по инструкциям.
6. На каждого ребёнка ведётся журнал учёта: ФИО, дата рождения, аллергические реакции и непереносимость (тип реакции), препарат, форма, доза, способ применения, отметки о применении (дата, время, подпись) и реакция.

Для педиатра это означает: выписывая препарат, который понадобится ребёнку в школе (ингалятор, инсулин, адреналин и т. п.), справку с необходимыми данными нужно подготовить заранее. В стандарт оснащения медпункта входят лекарственные препараты для помощи детям при анафилактическом шоке; конкретные препараты устанавливает стандарт оснащения.

Согласие и информирование. Образовательная организация содействует получению информированного добровольного согласия (или отказа) родителей на профилактические осмотры. Если помощь оказана по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни без согласия родителей, медицинский работник обязан сообщить им об оказанной помощи.

Санаторно-курортное лечение

Порядок организации (приказ № 169н) действует для взрослых и детей с 1 сентября 2025 года.

• Показания и противопоказания определяет лечащий врач по результатам обследования не старше 1 месяца.
• Основание — справка для получения путёвки (форма № 070/у), выданная организацией, оказывающей амбулаторную помощь.
• При поступлении нужны: путёвка, санаторно-курортная карта для детей (форма № 076/у) и справка врача-педиатра или эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными.
• При круглосуточном пребывании родитель или иной законный представитель размещается бесплатно (спальное место и питание) вместе с ребёнком до 4 лет, с ребёнком старше 4 лет — по медицинским показаниям.
• Если ребёнок не способен к самостоятельному передвижению и самообслуживанию и нуждается в индивидуальном уходе, лечение проводится при условии сопровождения родителем, законным представителем или членом семьи по доверенности.
• При поступлении врач в течение одного дня составляет индивидуальную программу санаторно-курортного лечения; по окончании выдаётся обратный талон карты для детей с данными о лечении, его эффективности и рекомендациями по образу жизни.
• Если лечение проведено в рамках набора социальных услуг, дополнительно оформляются документы по порядку, утверждённому приказом Минздравсоцразвития № 617 от 05.10.2005.

Клинические рекомендации могут содержать собственные указания: при железодефицитной анемии санаторно-курортное лечение не требуется; при диабете 1 типа его можно рассматривать при отсутствии значимой декомпенсации и выраженных осложнений. Подробнее — отдельная статья по санаторно-курортному лечению детей.

Медицинская реабилитация

Порядок (приказ № 878н) предусматривает три этапа:

1. Первый — острый период, обострение, рецидив, острый период травмы, после операции: реанимация и стационар профильных организаций.
2. Второй — после острого периода или при хроническом течении вне обострения: стационар и дневной стационар реабилитационных центров и отделений, в том числе в санаторно-курортных организациях.
3. Третий — после острого периода или при хроническом течении вне обострения: дневной стационар и/или амбулаторные условия организаций первичной помощи — именно здесь работает поликлиника.

Принципы:

• реабилитация проводится в плановой форме при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, как можно раньше, когда риск осложнений не превышает перспективу восстановления функций;
• на первом и втором этапах работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, формируемая индивидуально для каждого ребёнка;
• врач оценивает клиническое состояние, реабилитационный статус по МКФ, ставит реабилитационный диагноз, оценивает реабилитационный потенциал по шкалам из клинических рекомендаций, формулирует цель, составляет индивидуальный план медицинской реабилитации; динамику реабилитационного статуса оценивает не реже 1 раза в неделю и по окончании курса;
• о направлении на реабилитацию решает лечащий врач организации, где ребёнок получает специализированную или первичную помощь (в том числе диспансерное наблюдение); врач-педиатр отделения медико-социальной помощи направляет на другие виды реабилитации, в том числе в рамках ранней помощи — по рекомендациям выписного эпикриза;
• родителей и ребёнка обучают реабилитационным мероприятиям для дома; допускаются телемедицинские консультации;
• по окончании курса выдаются рекомендации (в том числе по техническим средствам реабилитации), которые вносят в выписной эпикриз.

Для детей-инвалидов в поликлинике организуется выполнение индивидуальных программ реабилитации и абилитации (приказ № 120н, прил. 4, п. 6). Паллиативная помощь детям оказывается по отдельному порядку, утверждённому совместным приказом Минздрава и Минтруда.

Информирование, права, телемедицина

• Информация о состоянии здоровья по результатам осмотров предоставляется лично врачом или другими работниками, участвующими в осмотрах; до 15 лет — законному представителю, после — самому подростку и до совершеннолетия его законному представителю (п. 7 порядка № 192н; ст. 22 и 54 ФЗ № 323-ФЗ).
• Наблюдающий работник информирует ребёнка и родителей о порядке, объёме и периодичности наблюдения (п. 11).
• Консультации и дистанционное наблюдение по телемедицинским технологиям допускаются: к врачу-специалисту другой организации (п. 10), для дистанционного наблюдения (п. 11), для консилиумов (приказ № 120н, п. 11).

Приверженность лечению, психосоциальная поддержка и самоуправление

Международные руководства подчёркивают то, чего нет в российском порядке напрямую, но что решает судьбу лечения.

• Приверженность лучше всего оценивать расспросом (он удобен, но завышает результат), дополняя данными аптек и электронных мониторов там, где они есть. Систематический обзор детских исследований показал, что одно обучение недостаточно, лучше работают поведенческие вмешательства или обучение с поведенческим компонентом; доказательная база невелика и разнородна. У подростков помогают упрощение схемы (без доз в школе), краткосрочные близкие мотиваторы, напоминания и приём без родителей («время наедине») в рамках психосоциального опроса.
• Психосоциальный скрининг. Дети с хроническими заболеваниями чаще страдают эмоциональными и поведенческими трудностями; их семьи — от нагрузки и финансовых проблем. Рекомендуется оценка поведенческих, социальных и эмоциональных проблем на каждом профилактическом визите, ежегодный скрининг депрессии у подростков 12–18 лет, тревоги у детей 8–18 лет, оценка суицидального риска с 12 лет, оценка депрессии родителей и социальных потребностей семьи.
• Самоуправление. Консенсус по детскому самоуправлению предлагает постепенную передачу ответственности от родителей к подростку: знание болезни, участие в решениях, распознавание и реакция на симптомы, подготовка к переходу, образ жизни и поддержка.

Переход во взрослую сеть

Российский порядок минимален: наблюдение прекращается при достижении 18 лет и переходе в организацию, оказывающую первичную помощь взрослым (п. 13), и данные становятся доступны через информационные системы (п. 14); при передаче готовится документация, включая выписной или переводной эпикриз (приказ № 120н). Срока и процедуры подготовки подростка нормативы не задают.

Международные руководства (совместный документ педиатрической, семейной и терапевтической академий) предлагают структурированную последовательность шести элементов:

1. Политика перехода — письменно обсуждается с подростком и семьёй с 12–14 лет.
2. Отслеживание — регистр и контроль прохождения этапов.
3. Оценка готовности — с 14 лет и повторно; чаще используется опросник готовности к переходу (TRAQ), оценивающий понимание болезни, приём лекарств, запись на приём и ориентацию в страховании.
4. План перехода и медицинское резюме — примерно в 14–18 лет; заполняются пробелы, выявленные оценкой.
5. Передача — обычно к 18 годам в период стабильного состояния; специалисты передаются по очереди, а не одновременно.
6. Завершение — подтверждение, что подросток пришёл к взрослому врачу, и обратная связь, примерно в 18–21 год (иногда до 25–26 лет).

Пакет документов для передачи: медицинское резюме, результат оценки готовности, план помощи, а при интеллектуальных нарушениях — документы об опеке. Для российской практики это означает: в карте хронического больного старше 14 лет должен быть раздел «подготовка к переходу».

Международные модели помощи и доказательства

Зарубежные руководства рекомендуют «медицинский дом» — доступную, семейно-ориентированную, непрерывную, комплексную и координируемую помощь. Основные элементы:

• единый ответственный врач и назначенный координатор; для сложных детей возможна совместная работа первичного звена и специализированной службы;
• письменный общий план помощи, составленный вместе с семьёй: потребности и диагнозы, состав команды, цели, раздел о неотложных действиях; в электронном виде, доступный на всех уровнях. Для неотложной ситуации применяют единую форму с диагнозами, лекарствами, исходным статусом и ожидаемыми неотложными состояниями (в США — форма Американской академии педиатрии и Американского колледжа неотложной помощи);
• регистр детей с распределением по сложности: учитываются диагнозы, функциональные потребности, потребности семьи и факторы риска; известны инструменты стратификации (алгоритм медицинской сложности по данным учёта, шкала PedCom);
• деление визитов: отдельные визиты по хроническому заболеванию (с достаточной длительностью) и профилактические, чтобы острые проблемы не вытесняли профилактику;
• школьный план: врач участвует в индивидуальном плане здоровья ребёнка и аварийном плане (обновление не реже раза в год), согласует хранение и применение лекарств в школе (дубликат ингалятора для школы, согласие родителей и ассент ребёнка, самостоятельный приём по возрасту);
• телемедицина и работа межпрофильной команды (социальный работник, диетолог, координатор).

Эффективность организационных мер изучена хуже, чем думают сторонники. Систематический обзор рандомизированных исследований выявил лишь низкую и очень низкую достоверность преимуществ интегрированной помощи с выделенным координатором; крупное рандомизированное исследование не обнаружило значимых различий по исходам за первый год. Наблюдательные данные более благоприятны: координация помощи связана с меньшей долей неудовлетворённых потребностей в специализированной помощи, особенно внутри «медицинского дома». Вывод: организацию помощи следует считать способом уменьшить потери информации и пропущенные визиты, а не гарантией улучшения исходов.

Контроль качества работы с диспансерной группой

Порядок № 192н требует ежемесячного обобщения и анализа результатов наблюдения (п. 15) для оценки эффективности. Единого утверждённого списка показателей приказ не содержит, но из требований порядка логично вытекают вопросы, которые стоит включать в анализ:

• доля детей, находящихся под наблюдением, среди прикреплённых к участку; структура по заболеваниям;
• своевременность постановки — доля случаев, когда наблюдение установлено в течение пяти рабочих дней;
• наличие сводного плана у каждого ребёнка;
• полнота выполнения плана — приёмы и исследования по графику;
• число обострений, вызовов скорой помощи и госпитализаций;
• доля детей, у которых дан инструктаж по неотложным действиям и есть справка для школы;
• динамика групп здоровья и доля детей, снятых с наблюдения по критериям п. 13;
• число подростков, прошедших подготовку к переходу.

Алгоритм ведения на участке

Ведение ребёнка с хроническим заболеванием в поликлинике

1. 1

   Выявить и подтвердить диагноз; — определить группу здоровья по критериям приказа № 211н. При первично заподозренном заболевании группа не присваивается до завершения диагностики.

2. 2

   Поставить на диспансерное наблюдение в течение пяти рабочих дней, — определить ответственного, при необходимости направить к специалисту другой организации.

3. 3

   Составить сводный план. — Для каждой болезни — периодичность осмотров и обследований, длительность и критерии окончания по клинической рекомендации, стандарту и заключениям специалистов; отдельно — профилактические осмотры и прививки.

4. 4

   Выдать семье письменный план — и памятку: что делать при ухудшении и когда вызывать скорую помощь; научить пользоваться лекарствами и приборами.

5. 5

   Согласовать со школой или садом: — справка с назначениями, заявление родителей, хранение и применение лекарств, медицинская группа для физкультуры; при необходимости организовать приём на дому.

6. 6

   На каждом приёме оценить — течение болезни, эффект и переносимость лечения, рост и развитие, приверженность, психосоциальную ситуацию; скорректировать план.

7. 7

   При обострении — без угрозы жизни — неотложная помощь, дневной стационар или лечение на дому; при отсутствии ремиссии или ухудшении определить показания к госпитализации.

8. 8

   Реабилитация и санаторно-курортное лечение — по показаниям: индивидуальный план реабилитации, справка № 070/у, обследование не старше одного месяца.

9. 9

   С 12–14 лет подготовить переход: — оценка готовности, медицинское резюме, обучение самоуправлению; к 18 годам передать документы и данные во взрослую поликлинику.

10. 10

    Прекращать наблюдение только по критериям п. 13 — и с записью в документации; ежемесячно анализировать результаты.

Когда прекратить диспансерное наблюдение

1. 1

   Острое состояние. — Выздоровление или стойкая компенсация функций после острого заболевания, травмы или отравления — подтверждается записью в документации и результатами исследований.

2. 2

   Хроническое заболевание. — Стойкая компенсация функций или стойкая ремиссия; критерий смотрят в клинической рекомендации.

3. 3

   Риск хронической неинфекционной патологии. — Основные факторы риска устранены или скорректированы, риск снизился до умеренного или низкого.

4. 4

   Возраст 18 лет. — Переход в организацию, оказывающую первичную помощь взрослым; передача документации и данных в информационной системе.

5. 5

   Смерть.

6. 6

   Если ни один критерий не выполнен — наблюдение продолжается, даже если семья давно не приходит: нужно активное приглашение, а не снятие «за неявкой».

Клинические ситуации

Ситуация 1. Бронхиальная астма у второклассника. Ребёнок получает базисную ингаляционную терапию и ингалятор «по требованию». Что делает педиатр: ставит на наблюдение в течение пяти рабочих дней; планирует повторную оценку контроля и спирометрию не позднее чем через три месяца от начала терапии; при дозе беклометазона 400 мкг/сут и выше организует постоянное наблюдение с аллергологом или пульмонологом; выдаёт письменный план действий при интеркуррентной болезни; готовит справку с назначениями и бланк заявления для школы, объясняет, что ингалятор хранится в запечатанном виде с распиской родителя; определяет вместе с врачом осмотра медицинскую группу для физкультуры; объясняет семье, когда звонить в скорую (критерии, при которых нужна госпитализация: более 8 ингаляций за сутки, более двух обращений за сутки и т. д.).

Ситуация 2. Диабет 1 типа у подростка 12 лет, заболевание 3 года. Эндокринолог — не реже раза в три месяца с HbA1c; ежегодно — осмотр офтальмолога, альбумин и креатинин в моче, невролог (возраст ≥11 лет и стаж более 2 лет); АД и рост ежегодно; ТТГ и антитела каждые 2 года; антитела к целиакии через 2–5 лет после диагностики; липиды в 10–11 лет и далее раз в 5 лет. Педиатр следит, чтобы в школе был глюкагон и обученные люди, ведёт психосоциальный скрининг, начинает подготовку к переходу.

Ситуация 3. Железодефицитная анемия у ребёнка 2 лет. Наблюдение 1 год; после курса железа — гемоглобин ежемесячно; перед снятием с учёта — общий анализ крови и показатели обмена железа, ферритин выше 40–60 нг/мл; санаторно-курортное лечение не требуется; профилактика в семье: питание и дотация железа группам риска. Снятие «по выздоровлению» через месяц после нормализации гемоглобина без ферритина — ошибка.

Типичные ошибки

• Постановка на учёт позже пяти рабочих дней; потеря выписного эпикриза.
• Отдельные карты у разных специалистов без сводного плана; противоречащие рекомендации.
• Одинаковая кратность для всех больных вместо обращения к рекомендации по болезни; перенос графика одного заболевания на другое.
• Чрезмерное «наблюдение на всякий случай» там, где рекомендация прямо не требует интенсивного наблюдения (например, недостаточность витамина D без признаков рахита).
• Снятие с учёта без контрольных исследований, предусмотренных рекомендацией (например, ферритин при железодефицитной анемии).
• Отсутствие справки для школы: ребёнок остаётся без назначенных лекарств в течение дня.
• Отсутствие инструкции для семьи о неотложных действиях при жизнеугрожающем обострении.
• Передача ребёнка во взрослую сеть в день 18-летия без подготовки и медицинского резюме.
• Игнорирование рекомендаций стационара из выписного эпикриза.
• Снятие с учёта «за неявкой» вместо активного приглашения.

Вопросы для самопроверки

1. В какой срок устанавливается диспансерное наблюдение? — В течение пяти рабочих дней со дня установления диагноза в амбулаторных условиях или получения выписного эпикриза.
2. Кто может осуществлять диспансерное наблюдение? — Врач-педиатр (участковый, общей практики), врач-специалист, фельдшер ФАП или здравпункта при возложении функций лечащего врача.
3. Откуда берётся кратность осмотров, если в приказе 192н нет таблицы? — Из клинических рекомендаций с учётом стандартов медицинской помощи и состояния ребёнка (п. 9).
4. Что означают «частота предоставления» и «кратность применения» в стандарте? — Доля пациентов, которым оказывается услуга, и среднее число применений на пациента.
5. Какие группы здоровья относятся к хроническим больным и чем они различаются? — III (компенсация, редкие обострения), IV (активная стадия, частые обострения), V (тяжёлое течение, декомпенсация).
6. Как оформляется приём лекарств в школе? — Письменное заявление родителя, справка врача, запечатанная упаковка с распиской, журнал учёта.
7. Когда прекращается диспансерное наблюдение? — Выздоровление или стойкая компенсация, стойкая ремиссия, устранение факторов риска, возраст 18 лет с переходом во взрослую сеть, смерть.
8. С какого возраста международные руководства рекомендуют начинать подготовку к переходу во взрослую сеть? — С 12–14 лет.