Лечение, профилактика, реабилитация и диспансерное наблюдение при острых и хронических заболеваниях у детей

Определение

Для участкового педиатра лечение ребёнка — это не только назначение препаратов, а цепочка из четырёх звеньев, которые должны быть связаны между собой:

1. Лечение — подтверждённый диагноз, терапия по клиническим рекомендациям, оценка эффекта, решение о госпитализации.
2. Профилактика — предотвращение рецидивов, осложнений и перехода острого процесса в хронический (вакцинация, устранение факторов риска, режим, питание).
3. Реабилитация — восстановление функций и возвращение ребёнка к привычной жизни: от «возобновить закаливание через 2 недели» до мультидисциплинарной программы.
4. Диспансерное наблюдение (ДН) — плановое наблюдение за ребёнком после болезни и при хроническом заболевании в течение определённого срока.

Порядок наблюдения, принятый в 2025 году (приказ Минздрава России № 192н), прямо охватывает не только хронических больных, но и детей, находящихся в восстановительном периоде после перенесённых острых заболеваний (включая травмы и отравления). Поэтому тема статьи шире, чем «хронические болезни»: она соединяет ведение острого эпизода с последующим наблюдением. Хроническая патология подробно разобрана в статье Outpatient Care of Children with Chronic Diseases; здесь внимание — на острых состояниях, реконвалесцентах и на связи между острым и хроническим.

Терминологические границы

• Острое заболевание — самостоятельное по течению, как правило, ограниченное по времени (ОРВИ, острый тонзиллофарингит, пневмония, инфекция мочевыводящих путей, гастроэнтерит, круп).
• Реконвалесцент — ребёнок в периоде выздоровления после острого заболевания; в первую очередь после среднетяжёлых и тяжёлых инфекций.
• Рецидивирующее/затяжное течение — повторные эпизоды или отсутствие ремиссии; требует поиска причины (например, часто болеющие дети, повторные ИМВП, затяжной кашель).
• Хроническое заболевание — требует постоянного или периодического лечения и наблюдения; ДН бессрочно или до стойкой ремиссии (приказ № 192н, п. 13).
• Переход острого в хроническое — риск, который реально существует для некоторых состояний (например, нефроурологических после инфекции мочевыводящих путей), и его профилактика — главная причина, по которой после острого эпизода иногда нужно наблюдение.

Ключевые принципы

Нормативная рамка

Вопрос	Документ	Главное для острых состояний
Организация помощи	Приказ № 313н; приказ № 120н	Помощь на дому при вызове; активные посещения; отделение (кабинет) неотложной помощи; дневной стационар
ДН	Приказ № 192н	Подлежат дети в восстановительном периоде после острых заболеваний; срок установления — 5 рабочих дней; прекращение при выздоровлении/стойкой компенсации
Реабилитация	Приказ № 878н	«По показаниям», на любом этапе лечения; три этапа; решение лечащего врача по клиническим рекомендациям
Профилактические осмотры	Приказ № 211н	Результаты специалистов и исследований в рамках ДН или лечения учитываются в осмотре, если они не старше 3 месяцев (до 2 лет — 1 месяц)
Школа и детский сад	Приказ № 213н	Медицинский пункт — экстренная и неотложная помощь, направление в поликлинику со справкой, вызов скорой при угрозе
Содержание лечения и наблюдения	Клинические рекомендации (ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ)	Сроки, дозы, критерии госпитализации, ДН конкретных болезней

Принципы

1. Безопасность прежде всего. Каждое обращение с острым заболеванием начинается с оценки тяжести и красных флагов (токсикоз, дыхательная недостаточность, признаки сепсиса).
2. Динамика важнее единичного осмотра. Решение «лечить дома» всегда сопровождается запланированным повторным осмотром или контактом и чёткими критериями вызова скорой помощи.
3. Соответствие рекомендациям. Антибиотики — по показаниям и со сроками из рекомендации; жаропонижающие — не по часам; «иммуномодуляторы» без доказанной эффективности не назначаются.
4. Выздоровление ≠ исчезновение симптомов. Для ряда болезней предусмотрены контрольные исследования или срок наблюдения (например, 1 месяц после стрептококкового тонзиллита, 3 года после пиелонефрита).
5. Реабилитация пропорциональна тяжести. После неосложнённых болезней специальной реабилитации обычно не требуется, после осложнённых — программа и наблюдение.
6. Профилактика рецидивов — часть лечения. Вакцинация, устранение табачного дыма, питание, ЛФК, санация очагов.
7. Преемственность. Выписной эпикриз → ДН в течение 5 рабочих дней → первый визит в ближайшие дни после выписки.

Клиническое применение

Организация амбулаторной помощи при остром заболевании

• Активное посещение. Помощь на дому оказывается при острых заболеваниях и обострениях хронических при вызове родителей или по рекомендации бригады скорой помощи. При необходимости участковый организует активные посещения для наблюдения за состоянием и коррекции лечения, а также патронаж отдельных групп детей и подворные обходы при угрозе эпидемий (приказ № 313н).
• Неотложная помощь. Отделение (кабинет) неотложной помощи оказывает помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях и обострениях хронических болезней без угрозы жизни; в выходные и праздничные дни работают дежурные врачи и фельдшеры.
• Дневной стационар поликлиники — лечение, не требующее круглосуточного наблюдения.
• Госпитализация. При ухудшении и невозможности помощи в амбулаторных условиях ребёнок незамедлительно направляется в стационар; при угрозе жизни вызывается скорая помощь. Консультации и консилиумы с врачами федеральных организаций проводятся с применением телемедицины (приказ № 120н).
• Образовательная организация. Медицинский пункт оказывает экстренную и неотложную помощь, обеспечивает вызов скорой при несчастных случаях, травмах, отравлениях и срочных состояниях, информирует родителей; при экстренной помощи без согласия родителей работник обязательно сообщает им об оказанной помощи.

Ведение острого заболевания у ребёнка на участке

1. 1

   Оценить тяжесть. — Общее состояние, активность, контакт, питьё, цвет кожи, время наполнения капилляров, дыхание, температура, сознание. «Красные флаги»: вялость, отказ от питья, цианоз, выбухание родничка, ригидность затылка, геморрагическая сыпь, стридор в покое, втяжение уступчивых мест.

2. 2

   При красных флагах — вызвать скорую помощь и организовать госпитализацию; не откладывать из-за обследования.

3. 3

   Установить синдромный диагноз и исключить опасные причины. — Лихорадка без очага — моча, лёгкие, менингит; затруднённое дыхание — пульсоксиметрия.

4. 4

   Выбрать место лечения — по критериям клинической рекомендации (дом, неотложная помощь, дневной стационар, стационар).

5. 5

   Назначить терапию — по рекомендации: показания к антибиотику, доза, срок; симптоматическая терапия без запрещённых препаратов.

6. 6

   Договориться о повторном контакте: — когда оценить эффект (часы или 24–72 часа), когда вызвать скорую.

7. 7

   Дать семье письменные рекомендации: — режим, питьё, признаки ухудшения, правила жаропонижающих, возвращение в коллектив.

8. 8

   При выздоровлении — определить, нужны ли контрольные исследования, ДН, реабилитация и профилактика рецидивов; установить ДН в течение 5 рабочих дней, если оно показано.

Лихорадка: порог, обследование, жаропонижающие

Определения (рекомендации по лихорадке без очевидного очага инфекции, ЛБОИ): критерии ЛБОИ — температура выше 39 °C у детей 3–36 месяцев и выше 38 °C у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания. Исключение — ребёнок в тяжёлом состоянии (нарушение сознания, нежелание пить, периферический цианоз, нарушение дыхания): такие дети в группу ЛБОИ не входят и требуют неотложной помощи.

Красные флаги (оценка тяжести): сонливость, вялость, отказ от питья, безутешный плач, отсутствие зрительного контакта, выраженная бледность или мраморность кожи, время наполнения капилляров более 3 секунд, петехиальная сыпь, выбухание родничка, ригидность затылочных мышц, стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест, стридор.

Что нужно исключить у каждого ребёнка с ЛБОИ: инфекцию мочевыводящих путей (общий анализ мочи; посев при лейкоцитурии более 10 в поле зрения), пневмонию (рентгенография при одышке, тахипноэ, стонущем дыхании), менингит (люмбальная пункция при мозговых симптомах).

Лабораторные маркеры бактериальной инфекции: лейкоцитоз более 15·10⁹/л; лейкоциты 10–15·10⁹/л в сочетании с СРБ выше 70 мг/л; прокальцитонин выше 2 нг/мл; абсолютное число палочкоядерных нейтрофилов более 1,5·10⁹/л. Антибиотики в рекомендациях — амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут или цефтриаксон 50–100 мг/кг/сут (при бактериемии и тяжёлых бактериальных инфекциях — до 80–100 мг/кг/сут). Эффект оценивают через 12–24 часа (время стихания лихорадки при бактериемии); при сохранении лихорадки более 48 часов клинические и лабораторные данные оценивают заново; смена антибиотика — не позднее 72 часов при отсутствии снижения температуры и улучшения. Ребёнку без антибиотика показан повторный осмотр через 24–48 часов.

Жаропонижающие.

Параметр	Рекомендации
Показания	Здоровый ребёнок старше 3 месяцев — температура выше 39,0–39,5 °C и/или озноб, мышечная или головная боль; до 3 месяцев — выше 38 °C; ребёнок с заболеванием сердца, лёгких или ЦНС — выше 38,5 °C
Парацетамол	Разовая доза 10–15 мг/кг; интервал не менее 4–6 часов; суточная — не более 60 мг/кг
Ибупрофен	Разовая доза 5–10 мг/кг (в рекомендации по ЛБОИ — 10 мг/кг); интервал не менее 6–8 часов; суточная — не более 30 мг/кг
Запрещено у детей	Метамизол натрия (анальгин) внутрь и в «литических смесях», ацетилсалициловая кислота (риск синдрома Рея), нимесулид, амидопирин, фенацетин
Нельзя	Комбинировать ибупрофен с парацетамолом; назначать жаропонижающие курсом по часам при неясном диагнозе; давать жаропонижающее вместе с антибиотиком «профилактически» — это скрывает признак бактериальной инфекции (стойкость лихорадки) и неэффективность антибиотика

Круп: домашнее лечение и когда госпитализировать

• Оценка тяжести — по клинической картине (стридор в покое, втяжения, цианоз) или шкале Уэстли; антибиотики при крупе не показаны.
• Глюкокортикоид: дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг однократно (внутримышечно, внутривенно или внутрь), будесонид 1–2 мг ингаляционно через небулайзер, преднизолон 15–25 мг (1–2 мг/кг) внутрь или внутримышечно. Эффект оценивают через 1–2 часа: уменьшение стридора, сатурация выше 94 %.
• Достижение эффекта позволяет отказаться от госпитализации, так как повторное усиление стеноза возникает крайне редко.
• Показания к госпитализации: стеноз гортани 2–3 степени; невозможность адекватной терапии дома; прогрессирующее ухудшение.
• Эпиглоттит — всегда экстренная госпитализация в отделение с реанимацией; профилактика — вакцинация против гемофильной инфекции типа b.
• ДН при крупе и эпиглоттите не требуется. Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают плану действий: при первых признаках стеноза — ингаляция будесонида или введение дексаметазона и вызов помощи.

Острый стрептококковый тонзиллофарингит

• Рекомендация 2024 года: стандартный курс амоксициллина — 10 дней; бензатина бензилпенициллин — вариант при сомнениях в приверженности; азитромицин зарегистрирован в РФ на 3 дня.
• Стрептококковая этиология подозревается по шкалам (Центора, Мак-Айзека, FeverPAIN) и подтверждается экспресс-тестом.
• Госпитализация — тяжёлое состояние, отказ от еды и питья с необходимостью инфузионной терапии, подозрение на гнойные осложнения.
• Реабилитация не требуется.
• Диспансерное наблюдение: после стрептококкового тонзиллофарингита, леченного в стационаре, рекомендуется наблюдение в течение одного месяца: общий анализ крови и общий анализ мочи через 7–10 дней и через 3 недели; ЭКГ при жалобах или признаках поражения сердца; при отсутствии отклонений ребёнка снимают с учёта через месяц, при отклонениях направляют к нефрологу, ревматологу или детскому кардиологу.
• Профилактика: специфической профилактики нет; ограничение контактов и изоляция больного стрептококковым тонзиллофарингитом от организованного коллектива.

Внебольничная пневмония

• Тяжесть определяется степенью дыхательной недостаточности: при её отсутствии возможно амбулаторное лечение; при дыхательной недостаточности 1–2 степени требуется стационар, при 3 степени — респираторная поддержка в ОРИТ.
• Показания к госпитализации: возраст до 3 месяцев; апноэ, цианоз; сатурация ниже 90 % на воздухе; обезвоживание или трудности кормления, возможная аспирация; отсутствие эффекта домашнего лечения; лихорадка сохраняется после 48 часов антибиотика; осложнения (выпот, пневмоторакс, абсцесс), поражение нескольких долей; лейкопения; сопутствующие тяжёлые заболевания (астма, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, гемодинамически значимые пороки сердца, иммунодефицит, диабет); внелёгочные очаги.
• Препарат первого выбора — амоксициллин внутрь 45–90 мг/кг/сут в 2–3 приёма. Длительность: чаще 5–7 дней, при нетяжёлой пневмонии 5–10 дней; при тяжёлой 14 дней и более; при плеврите или эмпиеме — 2–3 недели. Переход с внутривенного на пероральное введение через 2–3 дня.
• Критерии эффективности через 48–72 часа: температура ниже 38 °C и купирование дыхательной недостаточности. Контрольная рентгенография рутинно не рекомендуется; визуализация показана при неэффективности лечения или подозрении на плевральные осложнения.
• Критерии выписки: сатурация выше 95 % на воздухе не менее 12–24 часов, улучшение состояния.
• Реабилитация и наблюдение: после неосложнённой пневмонии реабилитация не требуется; закаливание возобновляют через 2 недели, спорт — через 6 недель (после осложнённой — через 12). Детей после осложнённой пневмонии наблюдает педиатр в течение 4–6 месяцев; частота визитов и обследований определяется индивидуально; при сомнениях — консультация пульмонолога, торакального или детского хирурга; после плеврита — ЛФК и дыхательная гимнастика.
• Профилактика: вакцинация против гемофильной инфекции типа b и пневмококковой инфекции, кори, коклюша, ежегодная вакцинация против гриппа; вакцинация против гриппа родителей и ухаживающих за детьми до 6 месяцев; исключение табачного дыма (включая пассивное курение); у беременных — вакцинация против гриппа и коклюша.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)

• Госпитализация: лихорадка у ребёнка до 6 месяцев; острый пиелонефрит с интоксикацией и рвотой; невозможность пероральной регидратации при признаках обезвоживания; бактериемия и сепсис; острая задержка мочи. В остальных случаях — амбулаторно или в дневном стационаре. Пребывание в стационаре — не более 10–14 дней.
• Антибиотики: при остром пиелонефрите в среднем не менее 10 дней, более длительные курсы преимуществ не имеют; при нижних ИМВП — 5–7 дней (фосфомицин однократно при остром цистите), курсы короче 5 дней не рекомендованы.
• Критерии выписки: нет лихорадки и интоксикации, нормальный общий анализ мочи.
• Реабилитация и санаторно-курортное лечение не требуются.
• ДН рекомендовано, объём зависит от состояния. Наблюдают нефролог, педиатр или врач общей практики; по необходимости — детский уролог-андролог, гинеколог, генетик, детский хирург. Срок наблюдения: после острого пиелонефрита — не менее 3 лет, после острого цистита — не менее 1 года.
• График (пиелонефрит): общий анализ мочи ежемесячно 3 месяца, затем раз в 3 месяца до года, далее — при лихорадке или дизурии; посев мочи при лейкоцитурии или лихорадке без катара; функция почек (креатинин, СКФ) раз в год при рецидивирующих ИМВП; УЗИ почек и мочевого пузыря раз в год, при рецидивах — при каждом; цистография раз в 1–2 года при рецидивирующем пиелонефрите с рефлюксом; статическая сцинтиграфия раз в 1–1,5 года при рецидивирующих ИМВП с рефлюксом или без структурных аномалий; артериальное давление на каждом визите при аномалиях и рецидивирующем пиелонефрите; вакцинация по календарю в ремиссии.
• Профилактика: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное питьё, гигиена промежности. Рутинная антибиотикопрофилактика рецидивов не рекомендована; ко-тримоксазол можно рассматривать у детей до года с частыми рецидивами или аномалиями. Всем детям на первом году жизни — УЗИ почек и мочевого пузыря.

Острые заболевания органов дыхания лёгкого течения и часто болеющие дети

В рассмотренных рекомендациях специальное ДН при неосложнённых острых респираторных инфекциях не предусмотрено; значимо другое (по руководству по лихорадкам): ранний возврат в коллектив (в том числе с остаточным насморком и кашлем) оправдан; воздушный режим, борьба с курением, длительные прогулки и закаливание снижают частоту ОРВИ; химические «иммуномодуляторы» эффективностью не обладают и для профилактики не должны применяться; перспективны бактериальные лизаты (рекомендация по лихорадкам). Если инфекций много, нужно отличать нормальное «детсадовское» течение от патологии: оценивают рост и развитие, тяжесть эпизодов, наличие осложнений и сопутствующих болезней (астма, аденоиды, рефлюкс).

В международных руководствах выделены «предупреждающие признаки» первичного иммунодефицита: не менее четырёх новых отитов в год; не менее двух серьёзных синуситов в год; двухмесячный и более курс антибиотиков без эффекта; не менее двух пневмоний в год; задержка роста и развития; рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и органов; персистирующая молочница или грибковое поражение кожи после младенчества; необходимость внутривенных антибиотиков; два и более глубоких очага инфекции (включая сепсис); семейный анамнез первичных иммунодефицитов. Эти признаки получены экспертным путём и не идеально валидированы; наиболее информативны семейный анамнез и задержка роста. При положительном скрининге проводят общий анализ крови, определение иммуноглобулинов, ответа на вакцины и компонентов комплемента и направляют к иммунологу. См. Predictors of Chronic Disease in Children.

Обострение хронического заболевания: когда домой, когда в стационар

Ребёнок с хроническим заболеванием часто попадает к педиатру именно с острой проблемой. Критерии из клинических рекомендаций помогают принять решение.

Бронхиальная астма (рекомендации 2021 года). Для оценки обострения у ребёнка важнее клиническое состояние и показатели функции лёгких через 1 час после начала терапии (после трёх ингаляций бронхолитика), чем исходное состояние. Показания к госпитализации: неэффективность лечения в течение 1–3 часов на догоспитальном этапе; тяжёлое обострение или астматический статус; тяжёлое течение, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами внутрь; невозможность продолжать плановую терапию дома; неконтролируемое течение; более двух обращений за помощью за последние сутки или более трёх за 48 часов; более 8 ингаляций короткодействующего бета-агониста за сутки; сопутствующие тяжёлые соматические и неврологические заболевания (диабет, эпилепсия); подростковая беременность; тяжёлые обострения в анамнезе; плохие социально-бытовые условия. Ребёнка транспортируют сидя с кислородотерапией; ответ на терапию оценивают каждые 1–2 часа; в реанимацию переводят при отсутствии ответа на сальбутамол в течение 1–2 часов, любых признаках тяжёлого обострения, учащении дыхания или снижении сатурации. После обострения назначают повторную оценку контроля и пересмотр терапии (не позднее чем через 3 месяца от начала нового режима).

Сахарный диабет 1 типа (рекомендации 2022 года). Плановая госпитализация: впервые выявленная стойкая гипергликемия без клинических проявлений или кетоза; декомпенсация гликемического контроля, высокая вариабельность, частые лёгкие гипогликемии; комплексный скрининг осложнений, если его нельзя провести амбулаторно; перевод на непрерывную подкожную инфузию инсулина. Экстренная госпитализация: гипергликемия с клиническими проявлениями и/или кетозом; тяжёлая гипогликемия; диабетический кетоацидоз; острое развитие специфических осложнений. Критерий выписки: достижение индивидуальных целевых показателей глюкозы с временем в целевом диапазоне не менее 50 % по данным мониторинга или самоконтроля; после экстренной госпитализации — отсутствие значимых метаболических отклонений (кислотно-щелочное состояние, кетоны) и острой неврологической симптоматики.

Железодефицитная анемия (рекомендации 2024 года). Экстренная госпитализация — симптомы декомпенсации; плановая — диспансерное обследование при первичной постановке диагноза умеренной или тяжёлой анемии.

Общий вывод: у хронического больного любой острый эпизод — повод пересмотреть сводный план: что стало причиной, нужна ли коррекция базисной терапии, не нарушены ли приверженность и условия в школе, когда следующий визит. Острые инфекции у него лечатся по тем же правилам, что и у других детей, но с учётом сопутствующей болезни: она сама может быть показанием к госпитализации.

Диспансерное наблюдение после острого заболевания: общие правила

1. Показание. ДН показано, если рекомендация по болезни его предусматривает (стрептококковый тонзиллофарингит — 1 месяц, острый пиелонефрит — не менее 3 лет, осложнённая пневмония — 4–6 месяцев, железодефицитная анемия — 1 год) либо врач видит риск осложнений или перехода в хроническую форму. Если рекомендация прямо указывает, что наблюдение не требуется (круп, эпиглоттит), его не вводят.
2. Срок установления. В течение пяти рабочих дней со дня установления диагноза (амбулаторно) или получения выписного эпикриза (приказ № 192н, п. 3).
3. Содержание. Оценка самочувствия, физикальное обследование, контрольные исследования по рекомендации, профилактическое консультирование, назначение реабилитации и при необходимости направление к специалисту (п. 12); для детей с высоким риском тяжёлых осложнений — инструктаж, как действовать и когда вызывать скорую.
4. Объём и кратность. Определяются по клинической рекомендации и стандарту, а при отсутствии указаний — врачом исходя из тяжести и течения болезни (п. 9).
5. Прекращение. Выздоровление или стойкая компенсация функций после острого состояния — основание прекратить наблюдение (п. 13); это подтверждается записью и результатами исследований.
6. Профилактические осмотры. Результаты специалистов и исследований в рамках ДН учитываются в профилактическом осмотре (приказ № 211н), если они не старше 3 месяцев, а для детей до 2 лет — не старше 1 месяца, поэтому лишних повторных визитов можно избежать.
7. Группа здоровья. Реконвалесценты после среднетяжёлых и тяжёлых инфекций относятся ко II группе здоровья; ребёнок с хроническим заболеванием — к III–V группам (подробнее в статье Health Assessment Criteria in Children).
8. Школа. Справка о перенесённом заболевании и допуске к физкультуре; медицинская группа определяется врачом профилактического осмотра, и сведения передаются в образовательную организацию (приказ № 211н).

Сводная таблица: что нужно после острого эпизода

Состояние	Что после выздоровления	Срок	Реабилитация
Круп, эпиглоттит	ДН не требуется; план действий для семьи при рецидивирующем крупе	—	Не требуется
Лихорадка без очага	Повторный осмотр через 24–48 часов; ДН в рекомендации не прописано	—	Не требуется
Стрептококковый тонзиллофарингит (лечение в стационаре)	Общий анализ крови и мочи через 7–10 дней и 3 недели; ЭКГ по показаниям	1 месяц	Не требуется
Неосложнённая пневмония	Контрольная рентгенография рутинно не нужна; закаливание через 2 недели, спорт через 6 недель	—	Не требуется
Осложнённая пневмония (плеврит и др.)	Наблюдение педиатра; ЛФК и дыхательная гимнастика; спорт через 12 недель	4–6 месяцев	ЛФК, дыхательная гимнастика
Острый пиелонефрит	Графики мочи, УЗИ, сцинтиграфия/цистография по показаниям; АД	Не менее 3 лет	Не требуется
Острый цистит	По симптомам; УЗИ раз в год	Не менее 1 года	Не требуется
Железодефицитная анемия	Гемоглобин ежемесячно 1 год; ферритин перед снятием	1 год	Не требуется
Недостаточность витамина D без рахита	Интенсивное наблюдение не рекомендуется	—	—

Реабилитация: когда и какая

Порядок № 878н предусматривает реабилитацию «по показаниям и на любом этапе лечения»; для большинства острых болезней показания отсутствуют (клинические рекомендации по тонзиллофарингиту, крупу, ЛБОИ, ИМВП и неосложнённой пневмонии прямо указывают, что она не требуется). Но реабилитация необходима, когда:

• острое заболевание осложнилось (плеврит, эмпиема, абсцесс лёгкого), — ЛФК, дыхательная гимнастика, постепенный возврат к нагрузкам;
• сохраняются нарушения функций после тяжёлого острого процесса (например, неврологические последствия, нарушения опоры и движения после травмы);
• хроническое заболевание требует комплексной программы — три этапа; третий этап — в поликлинике (дневной стационар, амбулаторные условия) с индивидуальным планом медицинской реабилитации;
• ребёнок стал инвалидом — тогда подключается ИПРА (см. Childhood Disability and Rehabilitation in Primary Care).

Санаторно-курортное лечение при острых заболеваниях противопоказано до завершения острого периода; сроки допуска (например, не ранее 4 недель после пневмонии) приведены в статье Sanatorium-Resort Treatment of Children.

Возвращение в детский коллектив

В международных руководствах (AAP, CDC) большинство лёгких болезней не требует длительного исключения из коллектива; решение определяется самочувствием и способностью ребёнка участвовать в занятиях, а не диагнозом. Не требуют исключения: простуда, диарея при контролируемом стуле, сыпь без лихорадки, цитомегаловирусная инфекция, пятая болезнь, герпес губ, педикулёз (без требования «ни одной гниды»), конъюнктивит без лихорадки. Исключение показано при Шига-токсин-продуцирующей кишечной палочке, шигеллёзе, брюшном тифе и вспышках управляемых инфекций. Для респираторных вирусов современные рекомендации заменили фиксированные сроки изоляции: ребёнок может вернуться, когда симптомы улучшаются не менее 24 часов и нет лихорадки без жаропонижающих; после этого ещё пять дней соблюдают меры предосторожности. Российские рекомендации по лихорадкам считают оправданным раннее возобновление посещения детского сада после ОРВИ, в том числе с остаточными насморком и кашлем. Для детей с хроническими болезнями в школе действует порядок лекарств и ухода (приказ № 213н).

Преемственность: стационар — поликлиника

• ДН устанавливается в течение 5 рабочих дней со дня получения выписного эпикриза (приказ № 192н).
• Рекомендации специалистов стационара, записанные в эпикризе, учитываются при наблюдении.
• Международные данные: после выписки из педиатрического стационара риск повторных обращений и госпитализаций высок; чаще рекомендуют визит в течение 7 дней; один лишь запланированный визит не обязательно эффективен, лучше работает комплекс — звонок после выписки, координация, уточнение доступа к лекарствам, телемедицина. Достоверность этих данных низкая или умеренная (наблюдательные исследования).

Международные подходы к безопасности и наблюдению

• Письменные рекомендации при расставании с врачом (safety-netting). Консенсус экспертов: информация о том, как обычно протекает болезнь, какие признаки тревожны и когда и куда обращаться, — устно и письменно, коротко, с проверкой, как родитель понял («обратная связь»). Доказательства влияния на исходы ограничены.
• «Светофор» (NICE) для лихорадящих детей до 5 лет отлично выявляет тяжёлую инфекцию, но слабо специфичен (в первичном звене многих детей относит к красной и жёлтой зоне); поэтому применять его нужно как ориентир, а не как жёсткий критерий.
• Лихорадящие младенцы 8–60 дней (рекомендации AAP): стратификация по клинической картине, возрасту и лабораторным маркерам; повторный осмотр в течение 24 часов при амбулаторном ведении.
• ВОЗ (интегрированное ведение болезней детского возраста): классификация обезвоживания (нет — домой с дополнительной жидкостью и цинком; «некоторое» или тяжёлое — в учреждение); пневмония с учащённым дыханием лечится амоксициллином в амбулатории, при общих признаках опасности (не может пить, рвота всего, судороги, летаргия) — направление.
• Гастроэнтерит. Пероральная регидратация эффективна не хуже внутривенной при лёгком и умеренном обезвоживании; ондансетрон улучшает переносимость. Систематический обзор показал отсутствие преимуществ внутривенной регидратации по частоте госпитализации и повторных обращений.
• Частые инфекции в дошкольном возрасте в основном физиологичны: умеренная частота (до нескольких эпизодов в год) связана с посещением детского сада; из профилактических мер сильнее всего обоснованы вакцинация и отсутствие табачного дыма.

Практический чек-лист на визите после острого заболевания

1. Есть ли признаки полного выздоровления: температура, самочувствие, аппетит, сон, активность?
2. Нужны ли контрольные анализы по рекомендации (моча, кровь, ЭКГ)?
3. Установлено ли наблюдение, если оно показано (5 рабочих дней), и записан ли срок и критерий снятия?
4. Нужны ли реабилитация, ЛФК, консультация специалиста?
5. Когда можно вернуться в детский сад или школу, на физкультуру, к закаливанию и спорту?
6. Выполнена ли вакцинация по календарю (в ремиссии)?
7. Что можно сделать, чтобы снизить риск рецидива: питьё, гигиена, воздух, курение, питание?
8. Знает ли семья признаки, при которых нужно обратиться немедленно?

Клинические ситуации

Ситуация 1. Девочка 2 лет, температура 39,2 °C второй день, катара нет, играет, пьёт. ЛБОИ: общий анализ мочи (при лейкоцитурии — посев), при тахипноэ — рентгенография; антибиотик не назначают без оснований (токсикоз, лейкоцитоз выше 15, лейкоциты 10–15 при СРБ выше 70, ПКТ выше 2); жаропонижающее — парацетамол 10–15 мг/кг по необходимости, не по часам; повторный осмотр через 24–48 часов; родителям — признаки опасности.

Ситуация 2. Мальчик 4 года, ночью лающий кашель, стридор в покое. Круп: небулайзер будесонида 1–2 мг или дексаметазон; через 1–2 часа оценка стридора и сатурации; при эффекте — домой; при сохранении стеноза 2–3 степени — госпитализация; ДН не нужно; родителям — план действий, поскольку возможен рецидив.

Ситуация 3. Девочка 7 лет, пиелонефрит, стационар 7 дней. ДН установить в течение 5 рабочих дней: общий анализ мочи ежемесячно 3 месяца, затем раз в 3 месяца до года; УЗИ раз в год; при рецидиве — посев, УЗИ, цистография; вакцинация в ремиссии; срок наблюдения — не менее 3 лет; при отсутствии рецидивов и аномалий по рекомендации — снятие по критериям.

Ситуация 4. Мальчик 5 лет, пневмония с плевритом, выписан. ДН 4–6 месяцев; ЛФК, дыхательная гимнастика; закаливание возобновить через 2 недели, спорт — через 12 недель; вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций, гриппа; консультация пульмонолога при сомнениях; рентгеновский контроль не рутинный.

Ситуация 5. Ребёнок 3 лет, 6 отитов, 3 пневмонии за год, отстаёт в росте. Признаки возможного первичного иммунодефицита (≥4 отитов, ≥2 пневмоний, задержка роста): обследование (общий анализ крови, иммуноглобулины, ответ на вакцинацию) и консультация иммунолога; не «иммуномодуляторы».

Типичные ошибки

• Курсовой приём жаропонижающих по часам и сочетание ибупрофена с парацетамолом; назначение анальгина, аспирина, нимесулида.
• Антибиотик «на всякий случай» при вирусной инфекции и при крупе; отсутствие оценки эффекта через 48–72 часа.
• Рутинная контрольная рентгенография после неосложнённой пневмонии.
• Отказ от запланированного повторного осмотра; отсутствие письменных признаков опасности.
• Снятие с наблюдения после стрептококкового тонзиллита без контроля мочи и крови; наблюдение, не доведённое до срока (пиелонефрит — 3 года).
• Рутинная антибиотикопрофилактика при рецидивах ИМВП вместо обследования и устранения причин.
• ДН и «особый режим» там, где рекомендации прямо говорят, что наблюдение не требуется (круп, эпиглоттит).
• Игнорирование «предупреждающих признаков» иммунодефицита; назначение «иммуномодуляторов».
• Исключение ребёнка из коллектива на длительный срок без оснований.

Вопросы для самопроверки

1. Какие дети по порядку № 192н подлежат ДН в связи с острым заболеванием? — Находящиеся в восстановительном периоде после перенесённых острых заболеваний, травм и отравлений.
2. Что включает критерий ЛБОИ? — Температура выше 39 °C у детей 3–36 месяцев и выше 38 °C у детей до 3 месяцев без других признаков заболевания.
3. Назовите разрешённые жаропонижающие и максимальные суточные дозы. — Парацетамол до 60 мг/кг/сут, ибупрофен до 30 мг/кг/сут.
4. Когда оценивают эффект антибиотика при пневмонии? — Через 48–72 часа (температура ниже 38 °C, купирование дыхательной недостаточности).
5. Нужна ли рутинная контрольная рентгенография после пневмонии? — Нет, только при неэффективности или подозрении на осложнения.
6. Какой срок ДН после стрептококкового тонзиллофарингита? — 1 месяц; контроль общего анализа крови и мочи через 7–10 дней и 3 недели.
7. Какой срок наблюдения после пиелонефрита и цистита? — Не менее 3 лет и не менее 1 года соответственно.
8. Нужно ли ДН при крупе? — Нет; семье объясняют план действий при рецидиве.
9. Назовите три «предупреждающих признака» первичного иммунодефицита. — Например: не менее 4 отитов в год, не менее 2 пневмоний в год, задержка роста и развития.
10. Через сколько дней после выписки рекомендуется первый амбулаторный визит по международным данным? — В течение 7 дней.