Здоровый новорожденный

Определение

Период новорождённости — первые 28 дней жизни. Он делится на ранний неонатальный период (первые 7 суток, когда происходит основная перестройка и выявляется большинство нарушений) и поздний (8–28-е сутки). Неонатологическая помощь по приказу № 222н оказывается доношенным до 28 дней, недоношенным — до постконцептуального возраста 44 недели.

Доношенный новорождённый — родившийся на сроке 38–42 недели (260–294 дня). По классификации ВОЗ выделяют ранних доношенных (37–38 недель) и полностью доношенных (39–41 неделя).

Здоровый новорождённый — доношенный ребёнок, родившийся в удовлетворительном состоянии, у которого отсутствуют заболевания и патологические состояния (определение клинических рекомендаций). Диагноз ставят при спонтанном дыхании в течение 30 секунд после рождения и ЧСС более 100 в минуту, при отсутствии видимых пороков развития, при отсутствии отклонений по клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию, если ребёнок не нуждается в дополнительной помощи и за время наблюдения в родильном доме ему не выставлен другой диагноз. Кодируется как Z38.0 (один ребёнок, рождённый в стационаре); для двойни — Z38.3, для других многоплодных родов — Z38.6; рутинное обследование ребёнка — Z00.1.

По данным Росстата за 2022 год здоровыми родились 68,5 % живорождённых (906 087 детей); 31,5 % родились больными или заболели в неонатальном периоде.

Живорождённый — ребёнок, родившийся на сроке ≥22 недель с массой ≥500 г (при отсутствии данных о массе — длина ≥25 см), у которого после рождения есть хотя бы один признак жизни: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц.

Зрелость — соответствие морфологического и функционального состояния органов (прежде всего ЦНС) гестационному возрасту. Оценивается в первые сутки по шкале Баллард: физические признаки (плотность хряща ушных раковин, молочные железы, пушковые волосы, складки на подошвах, прозрачность кожи, наружные половые органы) и нервно-мышечные признаки (поза в покое, угол запястья — «квадратное окно», возврат предплечья, подколенный угол, симптом «шарфа», притягивание пятки к уху).

Внешние признаки зрелого доношенного:

• кожа розовая, подкожная клетчатка развита, в складках остатки первородной смазки;
• пупочное кольцо на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком;
• ногти доходят до кончиков пальцев;
• хрящи ушных раковин и носа упругие;
• у мальчиков яички в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые и клитор.

Ключевые принципы

• Здоровый новорождённый — не «маленький взрослый» и не «больной в миниатюре». Его норма — это процесс адаптации: многие показатели, которые у ребёнка старше месяца были бы патологией (ЧДД 60, лейкоцитоз 25·10⁹/л, билирубин 200 мкмоль/л, потеря 8 % массы), у новорождённого в первые дни физиологичны. Ошибка в обе стороны опасна: можно принять норму за болезнь (и отлучить ребёнка от груди, начать лишнюю терапию) или принять болезнь за «пограничное состояние».
• Три механизма определяют почти все особенности. Первый — перестройка кровообращения и дыхания при смене плацентарного газообмена на лёгочный. Второй — высокие теплопотери при малом запасе тепла: поверхность тела на единицу массы втрое больше, чем у взрослого. Третий — незрелость ферментных систем печени и почек, иммунитета и обмена, на фоне которой любой стресс (гипотермия, недокорм, инфекция) быстро декомпенсирует ребёнка.
• Норма определяется временем жизни. Один и тот же показатель (билирубин, масса, глюкоза, сатурация) оценивается не абсолютно, а по часам и суткам жизни.
• Оценка идёт «по шагам»: анамнез матери и родов → оценка по Апгар → антропометрия и зрелость → осмотр по системам → динамика (масса, стул, диурез, желтуха) → скрининги → вакцинация → решение о выписке и передача в поликлинику.
• Грудное вскармливание, контакт «кожа к коже» и совместное пребывание — не «пожелания», а основа адаптации: они согревают, стабилизируют глюкозу, формируют микробиоту и защищают от инфекции.
• Тревожные признаки (раздел ниже) — отклонение, а не вариант нормы: желтуха в первые сутки, отсутствие мочи за сутки, мекония за 48 часов, потеря массы выше центильного порога, температура вне 36,5–37,5 °C, сатурация <95 %.

Оценка при рождении

Анамнез матери и родов

Перед осмотром изучают анамнез: заболевания матери (инфекционные в любом триместре, генетические, аутоиммунные, онкологические, диабет, анемия), осложнения беременности (гестоз), течение родов, способ родоразрешения, акушерские пособия, зависимости и социальные условия семьи. Цель — выявить факторы риска патологических состояний у ребёнка; изучение анамнеза рекомендовано клиническими рекомендациями (УУР B, УДД 2). Состояние матери (усталость, эмоциональная отстранённость, признаки послеродовой депрессии) влияет на кормление и уход и требует активного выявления.

Шкала Апгар

Оценивается на 1-й и 5-й минутах (при балле <7 повторяют каждые 5 минут до 20-й минуты). Каждый из пяти признаков оценивается от 0 до 2 баллов.

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
ЧСС	нет	<100 в минуту	≥100 в минуту
Дыхание	нет	брадипноэ, нерегулярное, слабый крик	активное регулярное, громкий крик
Мышечный тонус	конечности свисают	некоторое сгибание, слабые движения	активные движения, флексорная поза
Рефлекторная возбудимость	реакции нет	гримаса	кашель или чихание, громкий крик
Окраска кожи	генерализованная бледность или цианоз	тело розовое, конечности синюшные (акроцианоз)	розовая окраска всего тела и конечностей

Интерпретация по российским рекомендациям: 7–10 баллов — нормальная адаптация, 4–7 баллов на 1-й минуте — умеренная или средняя асфиксия, 0–3 — тяжёлая; при 7 баллах на 1-й минуте диагноз асфиксии не ставят. Международное заключение ставит порог на 5-й минуте: 7–10 — обнадёживающая оценка, 4–6 — умеренно сниженная, 0–3 — низкая. Шкала описывает состояние в момент оценки и ответ на реанимацию; она не является доказательством асфиксии и не предсказывает индивидуальный неврологический исход. Балл на фоне реанимации не равнозначен баллу самостоятельно дышащего ребёнка, поэтому в протоколе отмечают проведённые вмешательства. Здоровому ребёнку после оценки показаны выкладывание на живот матери и первое прикладывание к груди.

Низкая оценка на 1-й минуте при нормальной на 5-й — картина кратковременной депрессии и сама по себе болезнью не является; при отсроченном пережатии пуповины у более чем половины здоровых детей ЧСС на первой минуте ниже 100 в минуту.

Антропометрия

Масса тела, длина и окружность головы измеряются в родовом зале (первое измерение) и оцениваются по центильным таблицам с учётом срока гестации и пола (международные стандарты INTERGROWTH-21st).

Показатель	Ориентиры клинических рекомендаций	Типичный зрелый доношенный (учебники)
Масса тела	2300–4100 г	в среднем 3200–3600 г; у 90 % — 2500–4000 г
Длина тела	45–53 см	46–53 см
Окружность головы	31–36 см	34–36 см (на 2–4 см больше окружности груди)
Окружность груди	—	32–34 см (30–35 см)
Массо-ростовой индекс Кетле	—	60–80 г/см

Рождение с массой ниже 10-го центиля (задержка роста) или выше 90-го (крупный плод, в том числе при диабете матери) переводит ребёнка в группу повышенного риска по гипогликемии и другим осложнениям, даже если он «доношенный и здоровый».

Жизненные показатели

Показатель	Норма	Комментарий
ЧДД	30–60 в минуту (клинические рекомендации); по учебникам 40–60	в спокойном сне 32–57 (3–97-й центиль); нерегулярность и паузы до 10–15 с допустимы
ЧСС в покое	110–160 в минуту (клинические рекомендации); по учебникам 120–160	у здоровых доношенных медиана через 2 часа жизни — 126, далее 120–122 в минуту; 2–98-й центиль 96–162; во сне ниже, при плаче до 180
АД систолическое / диастолическое	60–90 / 40–50 мм рт. ст.
Температура	36,5–37,5 °C	медиана при рождении 36,9 °C, к 48 часам 37,0 °C; в первые часы 5 % здоровых детей имеют температуру ниже 36,5 °C
SpO₂ предуктально (правая рука)	60–65 % на 1-й минуте, ~80–85 % на 5-й, 85–95 % на 10-й; затем ≥95 %	при отсроченном пережатии пуповины сатурация выше: медианы 77 %, 94 % и 96 % на 1, 5 и 10-й минутах
SpO₂ в первые сутки при спокойном сне	94–100 % (медиана 98 %)	кратковременные снижения <85 % регистрируются у половины здоровых детей

Эпизоды апноэ ≥4 с и короткая брадикардия <80 в минуту во сне встречаются у большинства здоровых новорождённых и сами по себе не болезнь. Тревогу вызывают паузы >15–20 с, сопровождающиеся цианозом или брадикардией, и стойкая ЧДД >60 в покое.

Осмотр здорового новорождённого

Общее состояние: удовлетворительное; крик громкий, эмоциональный; поза флексорная; движения активные, симметричные; кожа розовая, на периферии возможен акроцианоз в первые часы.

Голова: роднички открыты, швы не сросшиеся, после родов возможна конфигурация головки. Образования на голове дифференцируют по таблице в разделе о пограничных состояниях.

Грудная клетка и лёгкие: дыхание поверхностное, диафрагмальное; в первые часы допустимы единичные хрипы при расправлении альвеол.

Сердце: в первые 1–3 суток возможны непостоянные шумы периода адаптации; шум в сочетании с цианозом, нарушением питания, различием сатурации рук и ног, ослабленным пульсом на бедренных артериях требует эхокардиографии.

Живот: мягкий, печень выступает из-под рёберной дуги не более чем на 1 см или не пальпируется; пупочный остаток влажный в первые часы, затем подсыхает.

Половые органы и промежность: у мальчиков яички в мошонке; у девочек большие половые губы прикрывают малые; проходимость заднего прохода подтверждается осмотром и отхождением мекония.

Опорно-двигательный аппарат: симметричные складки и объём отведения в тазобедренных суставах; пальпация ключиц (перелом при родовой травме); отсутствие деформаций стоп и позвоночника.

Нервная система: физиологический гипертонус мышц-сгибателей, безусловные рефлексы симметричны (таблица в разделе о нервной системе): в норме вызываются рефлексы Моро, хватательные, поисковый, сосательный, автоматической ходьбы, Бабинского, Бабкина, Бауэра.

Анус сформирован, без свищевых отверстий; отмечают, отошёл ли меконий.

Лабораторные и инструментальные исследования — по показаниям, не рутинно. Группа крови, резус-фактор, прямая проба Кумбса и билирубин — при риске гемолитической болезни; общий анализ крови — селективно по решению неонатолога; нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, почек и тазобедренных суставов, эхокардиография — по показаниям. Рутинное отсасывание из ротоглотки, зондирование желудка и проверка проходимости прямой кишки здоровому ребёнку не нужны — только при подозрении на патологию.

Адаптация и особенности органов и систем

Дыхание

Внутриутробно лёгкие заполнены жидкостью. Родовой стресс (гипоксия и гиперкапния во время схваток), температурные и тактильные раздражители возбуждают дыхательный центр; для первого расправления лёгких нужно давление около 20–25 см вод. ст. Жидкость вытесняется воздухом, всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами и частично удаляется через трахею.

Сурфактант (фосфолипиды и белки, синтезируются альвеолоцитами II типа активно с 34-й недели) снижает поверхностное натяжение, не даёт альвеолам спадаться на выдохе и формирует функциональную остаточную ёмкость. У доношенных запас достаточен; у недоношенных — нет, отсюда респираторный дистресс-синдром.

В первые 3 часа преобладают дыхательные движения типа «гаспов» с глубоким вдохом и затруднённым выдохом, затем дыхание поверхностное, неравномерное, с короткими физиологическими паузами. Новорождённый — преимущественно носовой дышащий; заложенность носа быстро вызывает затруднение кормления и дыхательную недостаточность. Дыхание диафрагмальное.

Практическое следствие: при рождении здоровому ребёнку не требуется рутинное отсасывание из ротоглотки и желудка; глубокая фарингеальная стимуляция опасна ларингоспазмом, апноэ и аритмией. Вмешательство показано только при нарушении дыхания или подозрении на непроходимость.

Кровообращение

Пережатие пуповины убирает плацентарное русло с низким сопротивлением, и системное сопротивление примерно удваивается. Первые вдохи резко (примерно в 7 раз) снижают сопротивление лёгочных сосудов под действием кислорода, падения PaCO₂, оксида азота и простагландинов; лёгочный кровоток растёт, возврат крови в левое предсердие увеличивается.

• Овальное окно. Функционально закрывается в первые минуты–часы, когда давление в левом предсердии превышает давление в правом. К 4–5-му дню оно открыто примерно у половины детей, возможен малый лево-правый сброс; анатомическое закрытие — к 1–2 годам, у части людей (около четверти) сохраняется зондируемое отверстие без гемодинамического значения.
• Артериальный (боталлов) проток. Функциональное закрытие происходит в течение 12–72 часов под действием роста PaO₂ и падения концентрации простагландинов (по данным эхокардиографии у большинства доношенных проток закрыт к 48 часам); анатомическое закрытие — в срок от 2–3 недель до 2 месяцев.
• Венозный (аранциев) проток. Функционально закрывается через 2–3 суток, анатомически — к 3 неделям.
• Лёгочное сосудистое сопротивление быстро снижается в первые часы, но достигает взрослого уровня только через недели–месяцы; сосуды остаются реактивными: гипоксия, ацидоз и охлаждение вызывают лёгочную вазоконстрикцию и возврат фетальных шунтов (персистирующая лёгочная гипертензия).

Практическое следствие. В периоде перестройки «закрытые» пороки с дуктус-зависимым кровотоком (критические ВПС) могут быть не видны, пока проток открыт, и декомпенсируются при его закрытии на 2–5-е сутки. Именно поэтому пульсоксиметрический скрининг проводят на 24–48 часах жизни, а до этого срока нормальные показатели ещё не исключают порок.

Терморегуляция

Площадь поверхности тела на 1 кг массы у новорождённого втрое больше, чем у взрослого (около 0,065 против 0,023 м²/кг), подкожная жировая клетчатка тонкая, потовые железы недоразвиты, а теплопродукция обеспечивается не мышечной дрожью, а несократительным термогенезом в бурой жировой ткани (запас 30–80 г, 1–3 % массы тела). Сразу после рождения температура падает на 1–2 °C.

Гипотермия по классификации ВОЗ: температура <36,5 °C; лёгкая 36,0–36,4 °C, умеренная 32,0–35,9 °C, тяжёлая <32 °C. Каждый градус ниже в первые часы повышает смертность примерно на 80 %. Гипотермия ведёт к гипогликемии, метаболическому ацидозу, повышению лёгочного сосудистого сопротивления и подавлению дыхания.

Профилактика:

• родовой зал без сквозняков, температура не ниже 25 °C (российские рекомендации); по международным данным даже 23 °C по сравнению с 20 °C повышает долю нормотермичных детей и снижает риск умеренной гипотермии примерно на три четверти;
• источник лучистого тепла, тёплые пелёнки;
• немедленное обсушивание, тёплые пелёнки, шапочка;
• контакт «кожа к коже» начинается не позднее 10 минут после рождения и продолжается без перерывов не менее 60 минут; он повышает температуру тела ребёнка (в среднем на 0,3 °C), снижает частоту гипогликемии и госпитализаций;
• отсутствие перегрева: сверх нормы температура растёт при чрезмерном укутывании, в жаркой комнате и при дегидратации (транзиторная лихорадка).

Температуру измеряют в подмышечной впадине; в первые 48 часов она у здорового ребёнка устойчиво находится в диапазоне 36,5–37,5 °C.

Кровь

Показатель	Типичные значения при рождении (доношенный)	Динамика
Гемоглобин	в среднем 180–210 г/л (диапазон 140–240); в пуповинной крови ~165 г/л	через 1 месяц 120–140 г/л, минимум ~100 г/л к 2 месяцам (физиологическая анемия)
Эритроциты	5,4–7,2·10¹²/л, макроцитоз, анизоцитоз, ретикулоциты 1,8–4,6 %, нормобласты до 6 %	живут 60–90 суток
Фетальный гемоглобин (HbF)	70–80 %	замещается на HbA к 3–6 месяцам
Лейкоциты	9–30·10⁹/л в первые сутки (средние 18–19); нижняя граница по современным данным 7,6·10⁹/л	снижаются к концу 1-й недели
Лейкоцитарная формула	нейтрофилы 60–70 %, лимфоциты ~30 %	первый перекрёст на 4–5-е сутки (по ~45 %), затем преобладают лимфоциты 55–60 %
Тромбоциты	150–350·10⁹/л (133–413 по современным данным)
Гематокрит	0,43–0,65	за первые 4 часа повышается ~3,6 % из-за перехода жидкости

Физиологическая анемия развивается к 8–12 неделям у доношенных (4–8 недель у недоношенных): после рождения кислорода в тканях больше, выработка эритропоэтина падает, а эритроциты живут 60–90 суток (35–50 у недоношенных). Минимальный гемоглобин у доношенных 90–110 г/л, у недоношенных 80–100 г/л; затем он медленно растёт. У доношенных анемия бессимптомна, у недоношенных возможны бледность, апноэ, вялость; лечение обычно не требуется.

HbF имеет повышенное сродство к кислороду (кривая диссоциации смещена влево), что выгодно для плода и менее выгодно для тканей новорождённого при гипоксии. Укороченная жизнь эритроцитов и их высокая масса — причины физиологической желтухи.

Свёртывание в первые дни снижено из-за низкой активности витамин-К-зависимых факторов, поэтому нужна профилактика геморрагической болезни новорождённого.

Отсроченное пережатие пуповины (не менее 60 секунд у ребёнка, не нуждающегося в реанимации) увеличивает гемоглобин на ~1,2 г/дл к 24 часам, снижает дефицит железа в 3–6 месяцев (при раннем пережатии риск железодефицита в 2,6 раза выше) и немного увеличивает потребность в фототерапии.

Питание и желудочно-кишечный тракт

Приспособления к сосанию: небольшой объём рта, крупный язык, валики Лушки–Пфаундлера на нёбе, складки Робена–Мажито на дёснах, жировые комочки Биша в щеках. Сосательный и глотательный рефлексы координируются у доношенных с рождения.

Ёмкость желудка анатомически 30–35 мл, но функционально в первые сутки ребёнку достаточно 5–7 мл за кормление (объём колострума); анатомическая и физиологическая ёмкость сравниваются к 10–14-му дню. Кардиальный сфинктер слабый, что обусловливает срыгивание; пилорический работает удовлетворительно.

Меконий (вязкий тёмно-зелёный) отходит в первые 12–24 часа, до 48 часов; у 99 % доношенных он отходит до 48 часов. Среднее время до первого стула ~7,6–7,9 часа. Отсутствие мекония более 48 часов — основание исключить болезнь Гиршпрунга, муковисцидоз и непроходимость.

Далее стул переходный (2–4-е сутки: неоднородный, зеленоватый, со слизью) и к 5–7-м суткам становится жёлтым кашицеобразным. На грудном вскармливании стул до 4–6 раз в сутки.

Микробиота. Кишечник стерилен до рождения; заселение идёт в родах и с первыми кормлениями. Транзиторный дисбиоз и «катар кишечника» (переходный стул) — физиологические.

Практическое следствие. Раннее прикладывание к груди (в первый час) и кормление по требованию обеспечивают колострум — иммуноглобулины, лейкоциты, факторы роста — и стабилизируют глюкозу. Допаивание водой и глюкозой здоровому доношенному не показано.

Почки и водный обмен

Первое мочеиспускание у более 95 % здоровых доношенных — в первые 24 часа (среднее время ~7–8 часов; у детей на грудном вскармливании раньше). В первые 3 суток есть физиологическая олигурия (диурез <15–20 мл/кг в сутки); клубочковая фильтрация низкая — около четверти взрослого уровня — и концентрационная способность ограничена. Следствия: ребёнок плохо справляется как с избытком, так и с дефицитом жидкости; дегидратация быстро ведёт к гипернатриемии и повышению билирубина.

Ориентиры по числу мочеиспусканий и стула, подтверждающие адекватное питание (на грудном вскармливании):

Возраст	Мочеиспусканий	Стул
1-е сутки	не менее 1	меконий
2-е сутки	не менее 2	меконий → переходный
3–4-е сутки	6–8 влажных подгузников	переходный
5–7-е сутки	4–6 и более	3–6, жёлтый кашицеобразный

Менее 4 стулов к 72 часам — паттерн, сильнее всего связанный с потерей массы >10 %. Число мочеиспусканий и стул в первые 2 суток слабо отражают объём питания, поэтому полагаться только на них нельзя.

Печень и билирубин

Билирубин образуется из большой массы эритроцитов (гематокрит 50–60 %) с укороченной жизнью (около 85 суток); активность уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (UGT1A1) в печени низкая; кишечно-печёночная циркуляция билирубина усилена, потому что в кишечнике мало бактерий, превращающих билирубин в уробилиноген. Итог — физиологическая желтуха (см. раздел «Пограничные состояния»).

Кожа и подкожная клетчатка

Кожа тонкая, нежная, с богатой капиллярной сетью, слабой связью эпидермиса с дермой и повышенной проницаемостью; роговой слой тонкий. Покрыта первородной смазкой (vernix caseosa): она защищает кожу, обладает антимикробным действием и не должна удаляться насильно — в норме остаётся впитываться. На плечах и спине допускается пушок (lanugo).

Практическое следствие: любое раздражение (мацерация, мыло, спирт, трение) легко приводит к воспалению; кожа новорождённого быстро теряет воду и тепло.

Нервная система

Преобладают подкорковые структуры и спинальный автоматизм; корковые функции созревают постепенно. Характерны физиологический гипертонус сгибателей, выраженные безусловные рефлексы. Мозг потребляет до 50 % кислорода и 60–80 % глюкозы организма при мозговом кровотоке 100–153 мл/100 г/мин, поэтому он особенно чувствителен к гипогликемии и гипоксии.

Рефлекс	Как вызывается	Ответ	Угасание
Поисковый (Куссмауля)	поглаживание угла рта	поворот головы и открывание рта	3–4 мес
Сосательный	прикосновение к губам или нёбу	сосательные движения	3–4 мес (бодрствование)
Ладонно-ротовой (Бабкина)	надавливание на ладони	открывание рта, наклон головы	2–3 мес
Хватательный (Робинсона)	надавливание на ладонь	захват пальца	5–6 мес
Подошвенный хватательный	надавливание у основания пальцев стопы	сгибание пальцев	9–12 мес
Моро	резкий звук, внезапное опускание головы	разведение рук, затем обхватывание	4–6 мес
Опоры и автоматической ходьбы	вертикально, стопы касаются поверхности	опора, шаговые движения	1–2 мес
Ползания (Бауэра)	на животе, упор в стопы	отталкивание, ползание	3–4 мес
Галанта	раздражение кожи вдоль позвоночника	изгиб туловища дугой	3–4 мес
Бабинского	штриховое раздражение подошвы	разгибание большого пальца, веерообразное расхождение остальных	до 12–24 мес
Шейно-тонический асимметричный	поворот головы в сторону	поза «фехтовальщика»	4–6 мес

Значение имеет симметрия: асимметрия рефлекса Моро и хватания — признак паралича Эрба или перелома ключицы; угнетение или отсутствие рефлексов — поражение ЦНС, гипоксия, инфекция, недоношенность; сохранение сверх срока — поражение ЦНС. Подробно — Neonatal Reflexes.

Эндокринная система

Рождение — стресс с выбросом катехоламинов, АКТГ, кортизола. Сразу после рождения происходит подъём ТТГ (пик около 60–80 мкЕд/мл в первые 30 минут жизни — реакция на охлаждение и пережатие пуповины) с быстрым последующим снижением в течение первых суток. После отделения плаценты резко падает уровень материнских эстрогенов, что вызывает половой криз.

Иммунитет

Иммунная система находится в состоянии физиологической депрессии: собственный адаптивный иммунитет и фагоцитоз незрелы. Защиту обеспечивают материнские IgG, перешедшие через плаценту (к доношенному сроку их уровень сопоставим с материнским или превышает его), иммуноглобулины и клетки молозива. Иммунодефицит транзиторен, но делает новорождённого уязвимым к инфекциям. Лихорадка у новорождённого — повод искать инфекцию, а не «температуру роста».

Углеводный обмен

После пережатия пуповины поступление глюкозы от матери прекращается, и уровень глюкозы в первые часы жизни ниже, чем у старших детей. У здоровых доношенных он поднимается без вмешательства, если ребёнка вовремя кормят и согревают («транзиторная гипогликемия»). Критерии разных обществ различаются:

Источник	0–4 ч	4–24 ч	24–48 ч	>48 ч
AAP 2011 (группа риска)	>40 мг/дл (2,2 ммоль/л) перед кормлением	>45 мг/дл (2,5 ммоль/л)	—	—
PES 2015	>50 мг/дл (2,8 ммоль/л)	>50	>50	>60 (>70 при подозрении на персистирующее нарушение)
BAPM	≥2,0 ммоль/л (36 мг/дл)	то же	то же	—

При бессимптомной гипогликемии ребёнка кормят и согревают; при симптомах (дрожь, апноэ, судороги, вялость) и глюкозе <40 мг/дл (2,2 ммоль/л) показано внутривенное введение глюкозы. Скрининг глюкозы показан детям группы риска: от матерей с диабетом, крупным и маловесным к сроку, недоношенным.

Пограничные (транзиторные) состояния

Пограничные состояния — физиологические реакции адаптации, возникающие в первые дни–недели; они проходят без лечения, но при выраженности могут перейти в патологию. Критерии отличия от болезни: время появления, динамика, отсутствие симптомов интоксикации и нарушения питания.

Физиологическая потеря массы тела

Причины: потеря воды с дыханием и кожей, выведение мочи и мекония при малом поступлении молозива; потеря внеклеточной жидкости.

• Максимальная потеря у здоровых доношенных на грудном вскармливании в среднем 6–7 % (по российским источникам 6–8 %, не более 10 %) на 3–4-е сутки; по данным когорты более 100 тыс. детей наибольшая потеря наступает примерно к 61 часу после родов через естественные пути и к 68 часам после кесарева сечения.
• Восстановление массы: у большинства детей к 7–10-м суткам, у всех здоровых доношенных — к 10–14-му дню. Медиана достижения исходной массы — 9-е сутки после родов через естественные пути и 10-е сутки после кесарева сечения; к 14-му дню не вернули массу 14 % детей после вагинальных родов и 24 % после кесарева.
• Почасовая динамика для детей на исключительно грудном вскармливании: к 48 часам ≥10 % массы теряют около 5 % родившихся естественным путём и более 10 % родившихся кесаревым сечением; к 72 часам — более четверти детей после кесарева.
• Пороги тревоги. Международные ориентиры: потеря выше 75-го центиля номограммы для часа жизни требует полной оценки; в рекомендациях встречаются пороги 7–12,5 % (чаще 10 %). Если масса не восстановилась к 2 неделям, ребёнка обследуют.

1. 1

   Взвесить ребёнка в одно и то же время суток, на одних весах, сравнить с массой при рождении.

2. 2

   Если потеря превышает 75-й центиль для часа жизни (или больше 10 % от массы при рождении) — оценить кормление: наблюдать приложение, захват груди, глотание.

3. 3

   Оценить гидратацию: слизистые, тургор, большой родничок, число мочеиспусканий и стула.

4. 4

   Измерить билирубин (транскожно или в сыворотке): обезвоживание повышает его.

5. 5

   При признаках недостаточного поступления молока — поддержка лактации, сцеживание, при необходимости докорм сцеженным молоком или смесью по показаниям.

6. 6

   Повторное взвешивание через 24 часа; при нарастании потери или признаках дегидратации (гипернатриемия) — госпитализация.

Физиологическая желтуха

Самое частое пограничное состояние: наблюдается у 60–70 % доношенных, диагноз исключения. Механизмы описаны в разделе о печени. Появляется не ранее 24 часов жизни, на 2–3-и сутки; максимум на 3–5-е сутки; затухает к 7–10-м суткам и исчезает к 2–3 неделям. Видимая иктеричность появляется при билирубине выше ~68–85 мкмоль/л. Максимальный непрямой билирубин у здорового ребёнка не превышает 256 мкмоль/л (чаще пик 170–205 мкмоль/л), доля прямой фракции — менее 20 %. Состояние ребёнка не нарушено: он активен, хорошо сосёт, моча светлая, стул окрашен. Сывороточный билирубин (общий и конъюгированный, последний менее 10 % общего) определяют при желтухе в первые 24 часа жизни или при желтухе, сохраняющейся дольше 1–2 недель.

Желтуха — патологическая, если она: появилась в первые 24 часа; нарастает быстро; общий билирубин превышает пороги для часа жизни; сохраняется дольше 2–3 недель; сопровождается бледностью, увеличением печени и селезёнки, тёмной мочой, ахоличным стулом, вялостью.

Современные рекомендации (AAP 2022, дети ≥35 недель) основаны на почасовых порогах фототерапии, зависящих от срока гестации и факторов нейротоксичности (изоиммунный гемолиз, дефицит Г-6-ФДГ, сепсис, клиническая нестабильность, альбумин <3,0 г/дл). Рекомендован универсальный скрининг билирубина (транскожный или сывороточный) перед выпиской с сопоставлением результата с порогами для данного часа жизни. Эскалация помощи (в том числе подготовка к обменному переливанию) начинается при приближении билирубина к порогу обменного переливания на 2 мг/дл (34 мкмоль/л). Числовые пороги — в таблицах рекомендаций и в статье Approach to Hyperbilirubinemia in Children.

Желтуха грудного молока — продолжение физиологической желтухи: начинается после 3–5-го дня, уровень общего билирубина выше 86 мкмоль/л держится несколько недель, желтуха длится до 4–13 недель при хорошем общем состоянии. Причина — повышенная активность β-глюкуронидазы в молоке (деконъюгация и повторное всасывание билирубина). Её нужно отличать от желтухи недостаточного вскармливания, которая возникает в первую неделю из-за малого потребления жидкости и калорий. Тактика: продолжать грудное вскармливание; временное прекращение не требуется, его рассматривают при билирубине выше 342 мкмоль/л (20 мг/дл); при необходимости — фототерапия.

Кожа: пограничные и доброкачественные изменения

Состояние	Частота и сроки	Клиника	Тактика
Токсическая эритема новорождённых	20–60 %; с первых 24–72 часов, регрессирует за 5–14 суток	эритематозные пятна и папулы 1–3 мм, переходящие в пустулы, на туловище и проксимальных отделах конечностей; ладони и подошвы не вовлечены; в содержимом эозинофилы (эозинофилия в крови у 7–18 %)	лечение не нужно; при сомнении — микроскопия пустул, посев при атипичной картине; пузыри, лихорадка, вялость — исключить инфекцию, в том числе герпетическую
Милиа	40–50 %; 1–2-й день	белые или жёлтые точки 1–2 мм (кератиновые кисты) на носу, щеках, лбу	проходят за несколько недель–месяцев; выдавливать нельзя
Гиперплазия сальных желёз	у ~50 % доношенных	гладкие бело-жёлтые папулы 1–2 мм на носу и верхней губе	исчезают за несколько недель
Потница	жаркая влажная среда, лихорадка, плохая вентиляция кожи	кристаллическая — прозрачные везикулы 1–2 мм без эритемы (голова, шея, верх туловища; проходит за часы–дни); красная — эритематозные папулы 2–4 мм в складках, зуд; пустулёзная — с гнойным содержимым	устранить перегрев, ежедневный уход; красная потница при неэффективности — гидрокортизон 2,5 % мазь 2 раза в сутки 1–2 недели; пустулёзная — клиндамицин или эритромицин местно 2 раза в сутки до 14 суток
Транзиторный неонатальный цефалический пустулёз (акне новорождённых)	~20 %; с 3-й недели	папулы и пустулы без комедонов на щеках, лице, иногда на волосистой части головы (колонизация Malassezia)	умывание водой с мылом, масла и лосьоны противопоказаны; при необходимости противогрибковые средства; регресс без рубцов за месяцы
Пузыри от сосания	с рождения	овальные невоспалительные волдыри со стерильной жидкостью на пальцах, запястьях и кистях; самочувствие хорошее	диагноз исключения (ВПГ, буллёзное импетиго, врождённый сифилис, кандидоз, наследственные буллёзные дерматозы); лечение не нужно
Жемчужины Эпштейна и узелки Бона	у ~90 %	бело-жёлтые плотные кисты на нёбе (жемчужины) и на дёснах (узелки Бона)	разрешаются за несколько месяцев
Транзиторный неонатальный пустулёзный меланоз	чаще у темнокожих детей	пустулы и везикулы на неизменённой коже (лоб, шея, поясница, возможно ладони и подошвы), затем венчик чешуек и гиперпигментация	лечения не требует
Монгольское пятно	часто	синевато-серое пятно (ягодицы, крестец; реже спина, плечи), обычно <5 см	регресс к 1–2 годам; обязательно зафиксировать в документах — легко принять за след побоев
Лососевое пятно (nevus simplex)	часто	гладкие розовые или красные пятна на затылке, веках, носу, верхней губе, усиливаются при плаче	исчезают со временем
Феномен Арлекина	чаще у недоношенных, до 3 недель	эритема одной половины тела с чёткой границей по средней линии и бледность другой, секунды–20 минут	лечения не требует (незрелость вегетативной регуляции сосудов)
Мраморный рисунок кожи	при охлаждении	сосудистая реакция	согреть

Пятно, увеличивающееся в первые недели, — инфантильная гемангиома (3–10 % младенцев): красная поверхностная или голубоватая глубокая опухоль, проходящая фазу пролиферации (первые 6–12 месяцев) и спонтанной инволюции (5–8 лет); показания к пропранололу — активный рост, периорбитальная, дыхательных путей, высокий риск осложнений; подробно в Infantile Hemangioma. Врождённый меланоцитарный невус (1:20 000) оценивают по размеру (малые <1,5 см, средние 1,5–20 см, большие 20–40 см, гигантские >40 см): большие и гигантские несут риск меланомы и нейрокожного меланоза и требуют наблюдения дерматолога и МРТ головного и спинного мозга.

Половой (гормональный) криз

Возникает у 65–75 % новорождённых обоего пола на 3–5-е сутки, достигает максимума к 7–8-м суткам, угасает к 14–21-му дню. Проявления:

• нагрубание молочных желёз (симметричное, до 1,5–2 см, возможно серовато-белое выделение — «молоко ведьм»); нельзя выдавливать и вскрывать;
• десквамативный вульвовагинит и метроррагия у девочек на 5–8-е сутки, 1–3 дня;
• гиперпигментация околососковых кружков и мошонки, отёк наружных половых органов, водянка оболочек яичка (гидроцеле) умеренной выраженности.

Отличать от мастита (гиперемия, уплотнение, болезненность, лихорадка).

Мочекислый инфаркт почек

У 25–30 % доношенных на 3–5-е сутки. Причина — распад клеток с образованием мочевой кислоты и отложение её кристаллов в просвете собирательных трубочек; адекватная гидратация снижает частоту. Моча мутная, жёлто-кирпичного или розоватого цвета, оставляет яркие пятна на подгузнике; ребёнок здоров. Лечения не требуется; при лихорадке, вялости, нарушении питания — исключить инфекцию мочевых путей.

Транзиторная лихорадка

У 0,3–0,5 % детей на 2–5-е сутки: подъём температуры до 38,5–39,5 °C без источника инфекции при перегреве, обезвоживании и катаболическом распаде бурого жира. Однако у новорождённого любая лихорадка требует исключить инфекцию (оценка состояния, питание, мочеиспускание, при показаниях — лабораторное обследование).

Транзиторное тахипноэ новорождённых

Самоограничивающееся состояние: задержка реабсорбции альвеолярной жидкости. Частота 0,5–2,8 % новорождённых и 10–13 % после планового кесарева сечения без родовой деятельности (нет катехоламинового всплеска, запускающего резорбцию). Факторы риска: кесарево сечение, недоношенность, диабет и астма у матери, задержка роста и макросомия плода, мужской пол. Симптомы появляются в течение 2 часов после родов и проходят за 12–24 часа: ЧДД >60 в минуту, раздувание крыльев носа, втяжение межрёберных промежутков, при снижении SpO₂ — цианоз губ. Диагноз клинический; на рентгенограмме — увеличенный объём лёгких, уплощение диафрагмы, жидкость в междолевых щелях. Тактика: при ЧДД >60–80 в минуту кормление через зонд или парентеральное питание; кислород через назальную канюлю (цель SpO₂ 90–95 %); при потребности в FiO₂ >40 % — nCPAP. Диагноз ставят после исключения пневмонии, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома, порока сердца.

Родовая опухоль и другие образования головы

Образование	Локализация	Пересекает швы	Динамика
Родовая опухоль (caput succedaneum)	над надкостницей, подкожно, тестоватая	да	максимальна сразу после рождения, исчезает за 5–6 дней
Кефалогематома	под надкостницей одной кости	нет	нарастает 12–72 часа, рассасывается за недели
Субгалеальная гематома	под апоневрозом	да	нарастает, опасна кровопотерей

Подробно — Birth Injury и Head Injuries in Newborns.

Физиологический лейкоцитоз и первый перекрёст лейкоцитарной формулы, физиологическая анемия, переходный стул и дисбиоз, транзиторные гипотермия и гипогликемия в первые часы описаны в разделах об органах и системах.

Следствия особенностей новорождённого для практики

Особенность	Практическое следствие
Большая поверхность тела, малый запас тепла, бурый жир	Согревать сразу: обсушить, шапочка, контакт «кожа к коже» в течение ≥60 минут; температура в родовом зале не ниже 23 °C; не перегревать
Низкий запас глюкозы после пережатия пуповины	Кормить в первый час, не откладывать прикладывание ради «процедур»; контролировать глюкозу в группах риска
Незрелость почек, физиологическая олигурия, ограниченная концентрация	Не допаивать здорового ребёнка водой; следить за массой и числом мочеиспусканий; быстро выявлять гипернатриемическую дегидратацию
Короткая жизнь эритроцитов, незрелая глюкуронилтрансфераза	Универсальный скрининг билирубина до выписки; оценка по часам жизни, а не по абсолютному значению
Низкая активность витамин-К-зависимых факторов	Витамин К внутримышечно всем новорождённым при отсутствии противопоказаний
Открытые фетальные шунты, быстро меняющееся лёгочное сопротивление	Скрининг критических пороков на 24–48 часах; не ставить диагноз «порок отсутствует» по первым часам
Транзиторный иммунодефицит	Строгая гигиена рук, совместное пребывание, грудное вскармливание, без лишних контактов; лихорадка = поиск инфекции
Тонкая, проницаемая кожа	Не использовать спирт, мыло и антисептики без показаний; сухой уход за пупочным остатком
Преимущественно носовое дыхание	Заложенность носа быстро нарушает кормление и дыхание — оценивать проходимость носа
Слабый кардиальный сфинктер, малый желудок	Дробное кормление по требованию; срыгивание в пределах нормы; положение после кормления
Незрелость регуляции дыхания и пробуждения во сне	Безопасный сон: на спине на твёрдой плоской поверхности, без мягких предметов, в комнате родителей
Отсутствие собственной флоры	Раннее прикладывание, совместное пребывание, избегать необоснованных антибиотиков
Гормональный фон матери	Не выдавливать молочные железы; не лечить половой криз

Помощь в родильном доме

Организация помощи регулируется Порядком оказания помощи по профилю «неонатология» (приказ Минздрава № 222н от 17.04.2025). Здоровых доношенных ведут в первой группе (уровне) родовспомогательных организаций; при недоношенности (<34 недель — третья группа, 34–37 недель — вторая) или заболевании ребёнка переводят в организацию соответствующего уровня.

Хронология первых часов и суток

Когда	Что делают
Сразу после рождения	Обсушивание, согревание, оценка дыхания и тонуса; отсроченное пережатие пуповины на 60–120 секунд, если не нужна немедленная помощь; выкладывание на живот матери, контакт «кожа к коже», первое прикладывание в течение первого часа; антропометрия (масса, длина, окружность головы) с оценкой соответствия сроку; оценка по Апгар на 1-й и 5-й минутах
В родовом зале	Первый осмотр неонатологом: общее состояние, нужна ли реанимация, видимые пороки развития
В первые часы	Профилактика инфекций глаз эритромициновой мазью; витамин К; первая вакцинация против гепатита B (в первые 24 часа)
Не позже 2 часов после рождения	Повторный осмотр врачом-неонатологом — в родовом зале или в отделении новорождённых
Первые сутки	Осмотр средним медработником каждые 3–3,5 часа
Далее в отделении	Осмотр врачом не реже 1 раза в сутки, при ухудшении — не реже 1 раза в 6 часов
С 3-х суток (3–7-е сутки)	Вакцинация против туберкулёза
24–48 часов	Неонатальный и расширенный неонатальный скрининг
36–48 часов	Скрининг на критические ВПС
3–4-е сутки	Аудиологический скрининг
3–4-е сутки	Выписка при удовлетворительном состоянии

Здоровых новорождённых переводят из родового зала в палаты совместного пребывания или в физиологическое отделение новорождённых. Матери и дети размещаются вместе; если это невозможно, создают условия для ежедневных посещений. Боль у новорождённых предупреждают минимальным числом инвазивных манипуляций и немедикаментозными методами; при необходимости — аналгезия.

Первичная помощь в родовом зале

• Пережатие пуповины. Через 60–120 секунд, если ребёнок не нуждается в немедленной помощи (УУР A, УДД 1); слишком раннее пережатие ведёт к анемии, слишком позднее — к гиперволемии и полицитемии. Время фиксируют в документации. Порядок: первый зажим на 10 см от пупочного кольца, второй — как можно ближе к наружным половым органам роженицы, третий — на 2 см кнаружи от первого; участок между первым и третьим зажимами протирают стерильной салфеткой с 70 % этанолом и пересекают стерильными ножницами. Третий зажим позволяет при необходимости взять пуповинную кровь.
• Профилактика гипотермии — см. раздел о терморегуляции.
• Профилактика инфекционных заболеваний глаз. Эритромициновая глазная мазь: полоска 0,5–1 см в каждый нижний конъюнктивальный мешок (УУР A, УДД 1).
• Первое прикладывание в течение первого часа независимо от способа родов, контакт «кожа к коже» при неотсечённой пуповине, совместное пребывание (УУР B, УДД 2).

Профилактика геморрагической болезни новорождённого

Витамин К (фитоменадион) вводят в первые часы жизни при письменном согласии матери или законного представителя; эффект наступает через 30 минут (УУР A, УДД 2).

Контингент	Доза и путь
Доношенные и родившиеся не менее чем на 36-й неделе	1 мг внутримышечно
Недоношенные <36 недель, масса ≥2500 г	1 мг внутримышечно или внутривенно
Недоношенные <36 недель, масса <2500 г	0,4 мг/кг внутримышечно или внутривенно
Если фитоменадиона нет: менадиона натрия бисульфит 1 %	только внутримышечно, 1–1,5 мг/кг в сутки (0,1–0,15 мл/кг в сутки), не более 4 мг в сутки; действие через 8–24 часа

Противопоказания к фитоменадиону — повышенная чувствительность; с осторожностью при подозрении на дефицит Г-6-ФДГ. Менадион противопоказан при гиперкоагуляции, тромбоэмболии и гемолитической болезни новорождённого. В международных рекомендациях принята схема: ребёнку массой более 1500 г — 1 мг внутримышечно в течение 6 часов после рождения, 1500 г и менее — 0,3–0,5 мг/кг; внутривенный путь для рутинной профилактики не рекомендуется, пероральные схемы хуже предупреждают позднюю форму. Поздняя геморрагическая болезнь возникает на 2–8-й неделях и в 30–60 % случаев проявляется внутричерепным кровоизлиянием. Подробно — Neonatal Hemostasis and Hemorrhagic Syndrome.

Вакцинация

Национальный календарь (приказ № 1122н), рекомендации — после информированного согласия родителей.

• Гепатит B — первая доза в первые 24 часа жизни всем (УУР B, УДД 2); схема для детей первого года 0–1–6 месяцев, для групп риска (рождённые от матерей — носителей HBsAg, больных гепатитом B, не обследованных на маркеры и др.) 0–1–2–12. При высоком риске вакцину вводят через 2 часа после специфического иммуноглобулина.
• Туберкулёз — на 3–7-е сутки (можно с 3-х суток, при отсутствии противопоказаний, УУР A, УДД 2): БЦЖ-М (щадящая) в большинстве регионов; БЦЖ — в субъектах с заболеваемостью туберкулёзом выше 80 на 100 тысяч населения и при контакте с больным туберкулёзом. Вводят строго внутрикожно в наружную поверхность левого плеча (кожу предварительно обрабатывают 70 % этанолом); подкожное введение недопустимо (холодный абсцесс). Правильное введение образует беловатую папулу не менее 7–9 мм, исчезающую через 15–20 минут. В день прививки не проводят другие парентеральные манипуляции и неонатальный скрининг; место реакции ничем не обрабатывают. Через 4–6 недель развивается местная прививочная реакция. Если в роддоме не привили, прививка возможна до 7 лет туберкулин-отрицательным детям.

Скрининги

Скрининг	Срок	Содержание
Неонатальный и расширенный неонатальный скрининг на врождённые и наследственные заболевания	24–48 часов жизни у доношенного (не позднее 28 дней, если не проведён)	кровь из пятки через 3 часа после кормления на два тест-бланка, выдаваемых медико-генетической консультацией (центром); образцы исследуют в течение 10 дней после забора; факт забора фиксируют в истории развития и выписном эпикризе (УУР B, УДД 2)
Аудиологический (вызванная отоакустическая эмиссия; в ряде случаев стволовые вызванные потенциалы)	3–4-е сутки	недоношенным до 33 недель — после достижения 33 недель скорректированного возраста; не прошедшим или группе риска — направление в сурдологический центр до 3 месяцев (УУР B, УДД 2)
Пульсоксиметрия на критические ВПС	36–48 часов жизни	цвет кожи и слизистых, пульсация, сатурация пре- и постдуктально (правая рука и любая нога) (УУР A, УДД 1)

Скрининг на критические ВПС (российский алгоритм). Условия: ребёнок сыт, согрет, спокойно бодрствует или спит. Первичный скрининг «пройден», если кожа розовая, пульсация симметрична, SpO₂ ≥95 % и разница пре- и постдуктальных значений менее 3 %; такого ребёнка можно выписывать. «Не пройден» — переходят к расширенному скринингу: трёхкратные измерения с интервалом в 1 час и оценка диуреза; критерии те же плюс разница систолического АД не более 10 мм рт. ст. Если комплекс не пройден — эхокардиография для исключения критического порока. При измерении АД используют одноразовые манжеты (3,3–5,6; 4,2–7,1; 5,4–9,1 или 6,9–11,7 см), ширина манжеты не меньше двух третей длины плеча или бедра; если одновременное измерение невозможно, пре- и постдуктальные значения получают последовательно с интервалом не более 1–2 минут; при смене состояния (сон, бодрствование, плач) измерение повторяют через 5 минут после успокоения. По международному алгоритму (2025): ребёнок вне кислорода, правая рука и одна стопа; норма — ≥95 % на обеих конечностях и разница ≤3 %; при 90–94 % или разнице >3 % — один повтор через 1 час; ≤89 % — не прошёл. Скрининг проводят независимо от того, делали ли УЗИ сердца после рождения. Критическими считаются синдром гипоплазии левых отделов, коарктация аорты, критические стеноз аорты и стеноз лёгочной артерии, перерыв дуги аорты, простая транспозиция магистральных артерий, единственный желудочек с выраженным стенозом, атрезия лёгочной артерии, тотальный аномальный дренаж лёгочных вен, аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочного ствола. Подробно — Congenital Heart Defects.

Слух. Международная схема «1-3-6»: скрининг до 1 месяца, диагностика до 3 месяцев, начало помощи до 6 месяцев. Врождённая тугоухость встречается примерно у 5 на 1000 новорождённых.

Грудное вскармливание

• Первое прикладывание — в течение первого часа жизни независимо от способа родов, до рутинных процедур; контакт «кожа к коже» при неотсечённой пуповине; совместное пребывание с матерью; кормление по требованию. Длительность сосания здорового доношенного ограничивать не нужно.
• Правильный захват: рот широко открыт, захвачена значительная часть ареолы, подбородок прижат к груди.
• Признаки достаточного питания: потеря массы в пределах нормы, затем прибавка, 6–8 мочеиспусканий в сутки с 3–4-х суток, жёлтый стул, активность между кормлениями.
• Допаивание водой и глюкозой не нужно. Докорм сцеженным молоком или смесью — по медицинским показаниям: гипогликемия, признаки обезвоживания, потеря массы выше порога.
• Противопоказания со стороны матери (к прикладыванию): онкологические заболевания, требующие химиотерапии, открытый туберкулёз, особо опасные инфекции, ВИЧ-инфекция, обострение психических заболеваний, острые гепатиты B и C в активной фазе, приём препаратов, несовместимых с лактацией. Грудной имплант противопоказанием не является. При HBsAg-положительной матери кормление возможно после активно-пассивной иммунизации ребёнка.
• Противопоказания со стороны ребёнка: тяжёлые обменные заболевания — галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа.

Подробно — Nutritional Support in Neonatology.

Уход за пупочным остатком и кожей

Пуповинный остаток ведут сухим способом: антисептиками не обрабатывают (УУР A, УДД 1); санитарные правила запрещают искусственные способы ускорения отпадения; при загрязнении — вода и чистая салфетка. Остаток держат открытым воздуху, подгузник не закрывает пупок; отпадение происходит в течение первых двух недель. Купание — в тёплой воде без антисептиков и настоев трав; моющие средства — 1–2 раза в неделю, средства на водной основе (УУР A, УДД 2); смена подгузников при наполнении. Признаки омфалита (покраснение вокруг пупка, отёк, гнойное отделяемое, запах, лихорадка) — повод немедленно обратиться к врачу; см. Neonatal Skin and Umbilical Infections.

Безопасный сон

Рекомендации по профилактике внезапной смерти младенцев: сон на спине при каждом засыпании до 1 года, на ровной твёрдой поверхности (наклон не более 10°), рядом с кроватью родителей в отдельной кроватке не менее 6 месяцев, без мягких предметов, подушек и одеял, без перегревания; грудное вскармливание, пустышка, исключение курения, алкоголя и других веществ в семье. В роддоме после первого часа «кожа к коже» ребёнка укладывают на спину. Пеленание на время сна не рекомендуется. См. Sudden Infant Death Syndrome.

Критерии выписки

Решение принимается индивидуально для пары мать — ребёнок; при удовлетворительном состоянии выписка возможна на 3–4-е сутки. Российские критерии: ребёнок активно сосёт и усваивает питание, нормальная температура тела, убыль массы менее 10 %, нет жизнеугрожающих отклонений. Международные рекомендации добавляют: стабильные жизненные показатели в течение 12 часов; не менее одного мочеиспускания и одного стула; не менее двух успешных кормлений; оценка желтухи и риска сепсиса; выполненные скрининги и вакцинация; ознакомление с результатами обследования матери; место для сна и автокресло; организованное наблюдение. Если ребёнок выписан раньше 48 часов, осмотр показан в течение 48–72 часов. Организация передаёт сведения о выписке в детскую поликлинику по месту проживания для организации патронажа на дому (приказы № 222н, 120н, 313н) — подробно в Newborn Care in the Childrens Polyclinic.

Что сказать родителям при выписке. Допаивать ребёнка на грудном вскармливании не нужно; спать лучше в отдельной кроватке, а не в одной постели с матерью (риск падения и удушения); в автомобиле — детское кресло или люлька; признаки, при которых нужно сразу обращаться, перечислены в разделе «Когда это не норма».

Организация помощи по приказу № 222н

Элемент	Что установлено
Кому оказывается	Доношенным до 28 дней жизни, недоношенным — до постконцептуального возраста 44 недели
Группа (уровень) 1	Доношенные без заболеваний, требующих помощи более высокого уровня
Группа (уровень) 2	Рождённые на сроке 34–37 недель без угрожающих состояний, ожидаемая длительность помощи ≤10 дней
Группа (уровень) 3	Менее 34 недель или тяжёлое состояние; длительность помощи более 10 дней
Отделение новорождённых физиологическое	Заведующий — неонатолог; коек не менее 110 % от числа коек для рожениц; совместное пребывание; осмотр не реже 1 раза в сутки
Реанимация с экспресс-лабораторией	Угрожающие жизни состояния; осмотр при поступлении и не реже 1 раза в 6 часов
Отделение патологии новорождённых и недоношенных	Заболевания без необходимости реанимации и респираторной поддержки (кроме кислородотерапии)
Централизованный молочный блок	Круглосуточное обеспечение сцеженным грудным молоком и смесями
Рождение вне организации	До прибытия бригады — реанимация и стабилизация силами присутствующих; сообщение в неонатологический дистанционный консультативный центр; транспортировка с профилактикой гипотермии и мониторингом

Организации представляют отчётность, медработники первой и второй групп ежегодно проходят симуляционные тренинги по стабилизации и реанимации новорождённых.

Критерии качества помощи здоровому новорождённому

Клинические рекомендации содержат 11 критериев «да/нет»: визуальный осмотр и оценка по Апгар; отсроченное пережатие пуповины (60–120 секунд); профилактика гипотермии; антропометрия с оценкой по центильным таблицам; профилактика инфекционных заболеваний глаз эритромицином; введение витамина К при отсутствии противопоказаний; вакцинация против гепатита B; вакцинация против туберкулёза; комплекс исследований для выявления критических и цианотичных ВПС; исследование слуха (ОАЭ или КСВП); забор крови на неонатальный и расширенный неонатальный скрининг (оба — при отсутствии противопоказаний).

Когда это не норма

Признак	Что может означать	Что делать
Желтуха в первые 24 часа жизни	Гемолитическая болезнь, инфекция	Немедленное определение билирубина, группа крови и резус, проба Кумбса
Билирубин выше порога фототерапии для часа жизни	Гипербилирубинемия	Фототерапия по рекомендациям; см. Approach to Hyperbilirubinemia in Children
Потеря массы выше 75-го центиля или >10 %	Недостаточное питание, дегидратация	Оценка кормления и гидратации, билирубин, докорм по показаниям
Нет мочи за 24 часа	Недостаточное питание, обструкция, почечная патология	Оценка гидратации, УЗИ почек
Нет мекония за 48 часов	Болезнь Гиршпрунга, муковисцидоз, атрезия	Осмотр, рентгенография, консультация хирурга
Температура <36,5 или >37,5 °C	Гипотермия, перегрев, инфекция	Согреть или раскрыть, повторное измерение; при сохранении — обследование на сепсис
SpO₂ <95 % или разница >3 % между рукой и ногой	Критический ВПС, лёгочная патология	Повторить через 1 час; при неудаче — эхокардиография
Цианоз, втяжения, стонущее дыхание, ЧДД стойко >60, апноэ >15–20 с	Дыхательная недостаточность, сепсис, порок	Кислород, оценка, перевод в реанимацию
ЧСС в покое стойко <100 или >180 в минуту	Порок, аритмия, сепсис	ЭКГ, эхокардиография
Мышечная гипотония, судороги, угнетение, срыв рефлексов	Гипоксически-ишемическое поражение, инфекция, метаболическое нарушение	Глюкоза, неврологическая оценка
Рвота желчью, вздутие живота	Непроходимость кишечника	Срочная консультация хирурга
Везикулы, пустулы, гиперемия вокруг пупка, лихорадка	Пиодермия, омфалит, сепсис	Обследование, антибактериальная терапия по показаниям
Кровотечение из пупка, кожные и слизистые геморрагии	Геморрагическая болезнь, инфекция	Витамин К, коагулограмма