Нутритивная поддержка в неонатологии

Определение

Нутритивная поддержка в неонатологии — комплекс мероприятий по обеспечению новорождённого, прежде всего недоношенного, необходимым количеством энергии, макро- и микронутриентов энтеральным и/или парентеральным путём для поддержания темпов роста, сопоставимых с внутриутробными, и профилактики осложнений, связанных с недостаточностью питания.

Виды нутритивной поддержки

Нутритивная поддержка делится на энтеральное питание (ЕН) — через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и парентеральное питание (ПН) — внутривенное введение нутриентов.

Выбор зависит от гестационного возраста (ГА), массы тела при рождении (МТР), клинического состояния и функциональности ЖКТ.

Энтеральное питание (ЕН)

Энтеральное питание предполагает введение питательных веществ через рот (оральное кормление), назогастральный зонд (NGT), назоеюнальный зонд (NJT) или гастростому. Оно включает использование материнского грудного молока (МГМ), донорского грудного молока (ДГМ) или специализированных смесей для недоношенных (preterm formula) и доношенных. ЕН считается золотым стандартом, так как стимулирует созревание ЖКТ, поддерживает микробиом и снижает риск инфекций по сравнению с ПН.

Современные принципы энтерального питания

• Приоритет материнского грудного молока (МГМ): Золотой стандарт для всех новорожденных, включая детей с очень низкой (ОНМТ, <1500 г) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, <1000 г).
• Раннее начало энтерального питания (ЕН): В первые часы или сутки жизни для стимуляции созревания кишечника.
• Удовлетворение физиологических потребностей: Учет гестационного возраста (ГВ) и постнатального возраста для расчета нутриентов и энергии.
• Профилактика метаболических нарушений: Минимизация риска некротизирующего энтероколита (НЭК), гипогликемии, гипербилирубинемии.

Виды энтерального питания

• Исключительно грудное вскармливание: Только МГМ (сцеженное или донорское) или с добавлением обогатителя грудного молока (HMF) по медицинским показаниям.
  • Прикладывают к груди детей старше 34 недель ГВ
  • Недоношенный ребенок не может кормиться по требованию
  • 100 мл грудного молока - 1,1 г белка
• Смешанное вскармливание: МГМ составляет ≥1/5 суточного объема, остальное — искусственные смеси.
• Искусственное вскармливание: Смеси полностью или МГМ <1/5 суточного рациона.
• Полное ЕН: Полностью покрывает потребности в нутриентах и энергии.
• Частичное ЕН: Компенсирует часть потребностей, остальное — парентеральное питание (ПН).
• Трофическое питание (минимальное ЕН): Малый объем (≤24 мл/кг/сут), стимулирует кишечник, не является основным источником питания.
  • Эффекты: Стимуляция интестинальных гормонов, созревание кишечника, улучшение функции желчного пузыря, поддержка иммунитета, снижение риска НЭК.
  • Показания:
    • Инициация ЕН у тяжелобольных новорожденных.
    • Пролонгированное питание у недоношенных как альтернатива энтеральному голоду.
  • Объем трофического питания может не учитываться при расчете жидкости/нутриентов, если позволяет клиническая ситуация.

Режимы введения

• Болусное кормление: Введение через зонд или орально каждые 2–3 часа. Предпочтительно для стабильных новорожденных, так как имитирует физиологический ритм и улучшает толерантность.
• Непрерывное кормление: Через инфузионный насос, используется при нестабильности (например, выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) или высокий риск NEC). Менее физиологично, но снижает нагрузку на ЖКТ.
• Трофическое питание: Минимальные объемы (10–20 мл/кг/сут) для стимуляции ЖКТ у недоношенных в первые дни жизни, даже при неполной толерантности.

Показания к ЕН

• Стабильные новорожденные с функциональным ЖКТ (отсутствие рвоты, нормальный стул).
• Раннее трофическое питание (с 1–2 дня жизни) у недоношенных (ГА <34 нед) для профилактики атрофии слизистой кишечника и стимуляции моторики.
• Переход от ПН к полному ЕН у недоношенных с ГА >31 неделя или МТР >1800 г.
• Поддержание роста у доношенных с временной задержкой орального кормления (например, после асфиксии).

Противопоказания к ЕН

• Абсолютные:
  • Непроходимость ЖКТ.
  • Перфорация желудка/кишечника.
  • Перитонит.
  • НЭК или подозрение на него (подтвержденный или подозрение на основании пневматоза кишечника на рентгене).
  • Пороки развития, требующие срочной хирургии.
  • Желудочное кровотечение.
  • Выраженный хилоторакс/хилоперитонеум/хилоперикард.
• Факторы риска снижения толерантности к ЕН (не абсолютные противопоказания, требуют индивидуального подхода):
  • МТР <1000 г.
  • ГВ <28 недель.
  • Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) с критическим кровотоком в пупочной/маточной артерии.
  • Тяжелая перинатальная гипоксия.
  • Декомпенсированные дыхательные расстройства.
  • Нестабильная гемодинамика.
  • Гемодинамически значимый открытый артериальный проток (ОАП).
  • Острые жизнеугрожающие состояния, требующие реанимации.
  • Врожденные пороки сердца (ВПС) с недостаточностью кровообращения.
  • Гипотермия.
  • Тяжелая инфекция.

Парентеральное питание (ПН)

Парентеральное питание — это внутривенное введение макро- (аминокислоты (ААС), глюкоза, липиды) и микронутриентов (витамины, минералы, микроэлементы) через периферическую или центральную вену. Используется как временная мера при невозможности или недостаточности ЕН.

ПН начинается в первые часы жизни у недоношенных с МТР <1800 г для предотвращения дефицита белка и энергии.

Виды парентерального питания

• Периферическое ПН (PPN):
  • Описание: Через периферические вены, осмолярность раствора <900 мОсм/л, концентрация глюкозы <12.5%. Используется краткосрочно (<7–10 дней).
  • Преимущества: Меньший риск инфекции катетера по сравнению с центральным ПН.
  • Недостатки: Ограниченный объем и калорийность из-за низкой осмолярности.
• Центральное ПН (CPN):
  • Описание: Через центральный венозный катетер (CVC, PICC), осмолярность >900 мОсм/л, глюкоза до 20%. Для длительного использования (>10 дней).
  • Преимущества: Высокая калорийность и возможность длительной поддержки.
  • Недостатки: Риск катетер-ассоциированных инфекций (CRBSI) и тромбозов.
• Компоненты ПН:
  • Аминокислоты (ААС): 2–3.5 г/кг/сут, начинают с 1.5–2 г/кг/сут в 1-й день.
  • Глюкоза: 4–12 мг/кг/мин (10–15 г/кг/сут), с контролем гликемии.
  • Липиды (ILE — injectable lipid emulsions): 1–3.5 г/кг/сут, смеси сои/рыбы/оливы/MCT для снижения риска PN-ассоциированной болезни печени (PNALD).
  • Микронутриенты: Кальций (100–140 мг/кг/сут), фосфор (50–75 мг/кг/сут), витамины (A, D, E, K), микроэлементы (цинк, селен).

Показания к ПН

• Недоношенные с ГА <31 неделя или МТР <1800 г, где ожидается >3 дней до полного ЕН.
• Хирургические патологии ЖКТ (атрезия, омфалоцеле, гастрошизис, постоперационные анастомозы).
• Тяжелая нестабильность: Респираторный дистресс-синдром (RDS), сепсис, асфиксия, когда ЕН противопоказано.
• Дополнение к неполному ЕН: Для достижения целевой энергии (>80% от нормы) при медленном продвижении ЕН.
• Критические состояния: Например, патентный артериальный проток (PDA) или внутрижелудочковые кровоизлияния (IVH), требующие временной приостановки ЕН.

Противопоказания к ПН

• Абсолютные:
  • Гиперчувствительность к компонентам (например, аллергия на соевые липиды, крайне редкая).
• Относительные:
  • Тяжелая гипертриглицеридемия (>250 мг/дл), требует временной отмены липидов.
  • Метаболический ацидоз (pH <7.2) до коррекции.
  • Неконтролируемая инфекция катетера (CRBSI) — требует замены катетера.
  • PNALD в терминальной стадии (холестаз, билирубин >100 мкмоль/л), требует перехода на ЕН или альтернативные липиды (рыбий жир).

Расчет необходимого объема и потребностей

Расчет необходимого объема и нутриентов для новорожденных основывается на следующих параметрах:

• Жидкость: Обеспечивает гидратацию и транспорт нутриентов. Объем зависит от дня жизни, ГА и наличия патологий (например, бронхолегочная дисплазия увеличивает потребность на 10–20 мл/кг/сут).
• Энергия: Целевые значения — 90–120 ккал/кг/сут для недоношенных и 100–120 ккал/кг/сут для доношенных, с учетом расхода энергии на покой и активности.
• Белок: Ключевая роль в росте и восстановлении тканей. Недоношенные требуют 3.5–4.5 г/кг/сут для компенсации дефицита.
• Липиды: Основной источник энергии (40–50% калорийности) и эссенциальных жирных кислот.
• Углеводы: Обеспечивают энергию и предотвращают гипогликемию.
• Микронутриенты: Кальций, фосфор, магний, витамины (A, D, E, K) и микроэлементы (цинк, селен) для костного здоровья и метаболизма.

Расчет потребностей для недоношенных новорожденных (ГА <37 недель)

Недоношенные, особенно с МТР <1800 г или ГА <31 неделя, имеют высокие метаболические потребности из-за незрелости органов, ограниченного запаса нутриентов и повышенного катаболизма. Расчеты корректируются по дням жизни и клиническому состоянию.

Жидкость

• Общие рекомендации:
  • День 1: 30–40 мл/кг/сут (меньше для крайне недоношенных (ГА <28 недель) из-за риска перегрузки жидкостью).
  • Дни 2–7: Увеличение на 10 мл/кг/сут до 100–120 мл/кг/сут к 10-14 дню.
  • После 14 дня: 130–140 мл/кг/сут для стабильных детей к 30 дню.
• Формула: Объем = 30 + (10 × день жизни) мл/кг/сут, с корректировкой по мочеотделению (цель 1–3 мл/кг/ч).

Энергия

• Цель: 90–120 ккал/кг/сут (цель 110–135 ккал/кг/сут к 7-му дню).
• Распределение:
  • 40–50% от липидов.
  • 30–40% от углеводов.
  • 10–20% от белка.
• Формула: Базовая энергия = 80 + (20 × (ПКА в нед – 24))/10 ккал/кг/сут.

Белок

• Цель: 3.5–4.5 г/кг/сут для недоношенных (2–3 г/кг/сут в 1-й день, с увеличением).
• Соотношение: Энергия/белок >25 ккал/г для оптимального синтеза тканей.
• Формула: Белок = 4 + (0.1 × (40 – ПКА в нед)) г/кг/сут.

Липиды

• Цель: 2–3.5 г/кг/сут (20–30% энергии), старт с 1 г/кг/сут на 2–3-й день.
• Формула: Липиды = 2 + (0.2 × день жизни) г/кг/сут, до максимума 3.5 г/кг/сут.
• Особенности:
  • Энтеральное: МГМ содержит 3.5–4 г/100 мл липидов; смеси для недоношенных — до 4 г/100 мл.
  • Парентеральное: Используются инъекционные липидные эмульсии (ILE) (например, SMOFlipid) — по данным Cochrane (2019), композитные эмульсии на основе смеси рыбьего/оливкового/соевого масел и MCT (SMOF) предпочтительны перед чистой соевой эмульсией из-за меньшего риска PN-ассоциированного холестаза.
  • Мониторинг триглицеридов: контроль через 24 ч после старта инфузии липидов; при уровне >250–280 мг/дл дозу снижают; при >400 мг/дл (4,5 ммоль/л) — прерывают инфузию на 24 ч, сохраняя минимум 0,5 г/кг/сут для профилактики дефицита незаменимых жирных кислот.

Углеводы

• Цель: 10–15 г/кг/сут (глюкоза 4–8 мг/кг/мин).
• Формула: Глюкоза (мг/кг/мин) = (объем раствора (мл/кг/сут) × концентрация глюкозы (%)) / 144.
  • Пример: 100 мл/кг/сут 10% глюкозы = (100 × 10) / 144 = 6.94 мг/кг/мин.
• Особенности:
  • Энтеральное: МГМ содержит 7–8 г/100 мл углеводов (лактоза).
  • Парентеральное: Глюкоза 5–12.5% в PPN, до 20% в CPN.

Микронутриенты

• Кальций: 100–140 мг/кг/сут (энтерально), 60–80 мг/кг/сут (парентерально).
• Фосфор: 50–75 мг/кг/сут, соотношение Ca:P = 1.7:1 для костной минерализации.
• Железо: 2–3 мг/кг/сут (энтерально с 4–6 недель для профилактики анемии).
• Витамдин D: 400–1000 МЕ/сут для профилактики рахита.
• Мониторинг: Щелочная фосфатаза (<600 Ед/л), кальций сыворотки (2.2–2.7 ммоль/л).

Расчет потребностей для доношенных новорожденных (ГА ≥37 недель)

Жидкость

• Цель: 100–120 мл/кг/сут в 1-ю неделю, затем 150–160 мл/кг/сут.
• Особенности: Увеличивается до 180 мл/кг/сут при повышенных потерях (жаркий климат, лихорадка).
• Формула: 100 + (10 × день жизни) мл/кг/сут до 150 мл/кг/сут.

Энергия

• Цель: 100–120 ккал/кг/сут.
• Источник: МГМ (67 ккал/100 мл) при 150 мл/кг/сут обеспечивает ~100 ккал/кг/сут; стандартные смеси — 20 ккал/унция.

Белок

• Цель: 2–2.5 г/кг/сут.
• Источник: МГМ (1–1.5 г/100 мл), стандартные смеси (2–2.2 г/100 мл).

Липиды и углеводы

• Липиды: 3–4 г/кг/сут (МГМ или смеси).
• Углеводы: 7–10 г/кг/сут (лактоза в МГМ).
• Особенности: Полное ЕН обычно достигается к 3–5 дню жизни.

Потребности в нутриентах

Нутриент	Недоношенные (<1800 г)	Доношенные	Формула расчета (пример)
Жидкость (мл/кг/сут)	150–180	150–160	80 + (10 × день жизни) до макс.
Энергия (ккал/кг/сут)	90–120 (до 135)	100–120	80 + (20 × (ПКА – 24))/10
Белок (г/кг/сут)	3.5–4.5	2–2.5	4 + (0.1 × (40 – ПКА))
Липиды (г/кг/сут)	2–3.5	3–4	2 + (0.2 × день жизни) до макс.
Углеводы (г/кг/сут)	10–15	7–10	(Объем × % глюкозы) / 144 (для ПН, мг/кг/мин)
Кальций (мг/кг/сут)	100–140	60–80	Соотношение Ca:P = 1.7:1

Энтеральное питание новорожденных и недоношенных детей

Противопоказания для грудного вскармливания

Со стороны ребенка

• Абсолютные:
  • Классическая галактоземия.
  • Алактазия.
  • Глюкозо-галактозная мальабсорбция.
  • Тяжелые нарушения окисления длинноцепочечных жирных кислот.
• Частичные (индивидуальный подбор дозы МГМ):
  • Фенилкетонурия, тирозинемия, метилмалоновая ацидурия.
• Временные:
  • Хилоторакс/хилоперитонеум/хилоперикард (до разрешения; возможен зарубежный опыт с обезжиренным МГМ).

Со стороны матери

• Полная отмена:
  • ВИЧ-инфекция (в развитых странах).
  • Инфекция Т-лимфотропным вирусом человека 1–2 типа.
  • Открытый туберкулез (до санации, ≥2 недели лечения).
  • Нелеченый бруцеллез.
  • Лихорадка Эбола.
  • Употребление наркотиков.
  • Применение цитостатиков или радиоактивных препаратов.
• Временная отмена:
  • Гнойный мастит (только из пораженной железы).
  • Герпетические высыпания на груди (требуется изоляция ребенка от высыпаний).
  • Трещины сосков у HBV/HCV-положительных матерей (до заживления, сцеживание для сохранения лактации).

Инфекции матери

• Большинство инфекций не являются противопоказанием при соблюдении профилактики:
  • Гигиена рук, маска (при воздушно-капельной передаче), избегание контакта ребенка с инфицированными участками кожи.
  • Гепатит А: Введение Ig ребенку, ГВ безопасно.
  • Гепатит В: Введение Ig и вакцинация ребенка, риск передачи через молоко минимален.
  • Гепатит С: ГВ допустимо, но избегать кровоточащих трещин сосков.
  • Стрептококк группы В: Редкие случаи передачи через молоко (сепсис, менингит). Рекомендуется анализ молока при мастите или поздней неонатальной инфекции.

Лекарственная терапия матери

• Принципы выбора препаратов:
  • Низкая липидная растворимость.
  • Большая молекулярная масса.
  • Короткий период полувыведения.
  • Высокая связь с белками.
  • Плохое всасывание при пероральном приеме.
  • Разрешены для детей.
• Минимизация воздействия:
  • Прием препарата после кормления или перед сном ребенка.
  • Использование баз данных (например, LactMed, Национальная медицинская библиотека США) для оценки совместимости.
• Примечание: Инструкции часто не рекомендуют препараты из-за отсутствия исследований, но это не всегда означает запрет.

Со стороны ребенка	Со стороны матери
• Хилоторакс/хилоперитонеум/хилоперикард (до разрешения; возможен опыт с обезжиренным МГМ).
• Врожденные метаболические заболевания: - Полная отмена: классическая галактоземия, алактазия, глюкозо-галактозная мальабсорбция, тяжелые нарушения окисления длинноцепочечных жирных кислот. - Частичная отмена: фенилкетонурия, тирозинемия, метилмалоновая ацидурия (индивидуальный подбор дозы МГМ).	• Полная отмена:

• ВИЧ-инфекция (в развитых странах).
• Инфекция Т-лимфотропным вирусом человека 1–2 типа.
• Открытый туберкулез (до санации, ≥2 недели лечения).
• Нелеченый бруцеллез.
• Лихорадка Эбола.
• Употребление наркотиков.
• Применение цитостатиков или радиоактивных препаратов . • Временная отмена:
• Гнойный мастит (только из пораженной железы).
• Герпетические высыпания на груди (избегать контакта ребенка с высыпаниями). |

Вскармливание грудным молоком

Вскармливание материнским молоком выходит за рамки простого обеспечения нутриентами и является важнейшим постнатальным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья ребенка благодаря содержащимся биоактивным компонентам.

Биоактивные компоненты грудного молока и их функции

Функция	Биоактивные компоненты грудного молока
Модуляция созревания и развития тканей	Полипотентные клетки; длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты; остеопонтин; эпидермальный фактор роста (EGF); фактор роста эндотелия сосудов (VEGF); гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF); эритропоэтин; холестерин; инсулиноподобный фактор роста; фактор роста нервов; трансформирующий фактор роста; полиамины; лактоферрин; простагландины; фактор некроза опухоли; интерлейкины; интерферон; α1-антихимотрипсин; α1-антитрипсин; фактор активации тромбоцитов; ацетилгидролаза; нуклеотиды; микроРНК.
Противоинфекционная	Иммунные клетки: лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы; Ig (секреторный IgA, IgM, IgG); олигосахариды; лактоферрин; лизоцим; гаптокоррин; трансформирующий фактор роста β; протеины мембраны глобулы молочного жира; лактопероксидаза; интерферон; цистеин; комплемент С3; противовирусные муцины.
Иммуномодулирующая	Растворимые CD14; растворимые толл-подобные рецепторы; трансформирующий фактор роста β; фактор активации тромбоцитов; интерлейкин-10; остеопонтин; лактоферрин; олигосахариды.
Эндокринная	Гормоны гипоталамуса и гипофиза: рилизинг-факторы тиреотропина и гонадотропина, соматотропный гормон, пролактин, окситоцин, ингибитор лактации, тиреоид-стимулирующий гормон, адренокортикотропный гормон.<br>Гормоны щитовидной железы: тироксин, трийодтиронин, кальцитонин.<br>Паратиреоидный гормон.<br>Глюкокортикоиды.<br>Половые гормоны: эстроген и его метаболиты; прогестерон и его метаболиты.<br>Гормоны, регулирующие аппетит: лептин, грелин, адипонектин, резистин, инсулин.<br>Гормонально-активные пептиды (бомбезин, нейротензин и др.).
Ферментативная	Амилаза; липазы; протеазы; ингибиторы и активаторы протеаз; зимогены; эстераза; оксидазы; ЩФ; пероксидазы; гистаминаза; рибонуклеазы и др.
Антиоксидантная	Инозитол; витамин Е; β-каротин; лактоферрин.
Формирование кишечной микробиоты	Олигосахариды — пребиотики; бифидо- и лактобактерии — пробиотики.

Желательно, чтобы ребенок получал нативное материнское молоко. Пастеризация молока ухудшает его качественный состав, и степень этих изменений зависит от типа обработки. Метод пастеризации на водяной бане при 100 °C, принятый в российских лечебных учреждениях, приводит к разрушению Ig, гормонов, ферментов, клеточных элементов и частично витаминов.

Грудное молоко крайне необходимо для вскармливания недоношенных детей.

Достоинства грудного молока

• Снижает смертность.
• Уменьшает частоту НЭК, позднего неонатального сепсиса, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных.
• Улучшает развитие ЦНС, глаз и других органов.
• Способствует снижению кишечной проницаемости.
• Индуцирует активность лактазы.
• Стимулирует рост, моторику и созревание кишечника за счет содержания многочисленных факторов роста.
• Способствует становлению нормальной микрофлоры ребенка.
• Улучшает психомоторное и когнитивное развитие в раннем возрасте и в дальнейшем.
• Обеспечивает ребенку долгосрочную защиту, формируя основу будущего здоровья (профилактика метаболических нарушений, кардиоваскулярной патологии).

Применение нативного грудного молока нередко приводит к инфицированию новорожденных и грудных детей цитомегаловирусом (ЦМВ), который содержится в грудном молоке большинства женщин. Приобретенная таким образом цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у здоровых детей обычно протекает бессимптомно. У 1–7% глубоко недоношенных детей после 3 нед жизни может развиться клинически манифестная форма приобретенной ЦМВИ в виде сепсис-подобного синдрома с необходимостью назначения специфической терапии. В наибольшей степени такому течению ЦМВИ подвержены дети с ЭНМТ, находящиеся на длительной ИВЛ. В связи с этим выпаивание нативного или пастеризованного молока глубоко недоношенным новорожденным до сих пор является дискуссионным вопросом.

Состав грудного молока меняется на протяжении периода лактации. В течение первых 3–5 дней после рождения ребенка выделяется молозиво. Молозиво содержит большее количество белка, натрия, хлора, магния и меньшее количество жира, углеводов, калия и кальция, чем переходное и зрелое молоко. В молозиве — наиболее высокая концентрация всех биоактивных и иммунологических компонентов. Молозиво стимулирует моторику ЖКТ, способствуя отхождению мекония. Молозиво, секретируемое в небольших количествах, выполняет не столько питательную функцию, сколько многочисленные физиологические и иммунологические функции.

Глубоко недоношенным детям важно введение капель молозива в первые часы-сутки жизни (для детей с ЭНМТ — 0,1 мл на слизистую оболочку щеки, «за щечку»). Молозиво таким способом можно вводить каждые 3 ч. В исследованиях показано, что это безопасно, способствует повышению лактоферрина, IgA в слюне и моче, снижает риск сепсиса.

Состав грудного молока значительно меняется в течение одного кормления. Различают «переднее» и «заднее» молоко. «Передним» называют молоко, выделяемое в начале кормления, оно более водянистое, содержит меньше жира и больше лактозы. «Заднее» молоко выделяется в конце кормления, оно богато жировым компонентом и способствует формированию чувства насыщения. Важно, чтобы ребенок получал как «переднее», так и «заднее» грудное молоко, поэтому не рекомендуется преждевременно прекращать кормление, а если ребенок вскармливается сцеженным молоком, то мать должна сцеживать молоко полностью.

Грудное молоко содержит сбалансированный состав нутриентов, который хорошо усваивается ребенком. Следует учитывать, что в женском молоке содержится как нутритивный (метаболизируемый), так и ненутритивный белок. В зрелом женском молоке уровень нутритивного белка составляет 0,8–1,0 г/100 мл; остальная часть азотсодержащих компонентов представлена ненутритивными белками и различными азотсодержащими веществами, среди которых доминируют секреторный IgA, лизоцим и лактоферрин.

Грудное молоко содержит все водо- и жирорастворимые витамины. Однако витамины К и D присутствуют в грудном молоке в небольшом количестве, в связи с чем в настоящее время разработаны рекомендации по порядку их дополнительного назначения витаминов новорожденным и недоношенным детям.

Важным компонентом грудного молока является микробиота, которая представлена более 200 видами бактерий. Состав микрофлоры грудного молока имеет индивидуальные различия и зависит от состояния здоровья матери, характера ее питания и состава ее кишечной микробиоты. В течение первого месяца жизни ребенок на грудном вскармливании до 30% своих кишечных бактерий получает из грудного молока и до 10% — с кожи околососковой области материнской груди.

Состав грудного молока как при доношенной, так и при недоношенной беременности отличается значительной индивидуальной вариабельностью.

Состав грудного молока при рождении доношенного ребенка (в 100 мл)

Показатель	Молозиво (1–5-й день)	Переходное (6–14-й день)	Зрелое (с 15-го дня)
Калорийность, ккал	54–60	62–70	65–70
Белок, г	2,0–2,5	1,3–1,6	0,9–1,2
Жиры, г	1,8–2,8	3,1	3,2–3,9
Углеводы, г	5,3–6,0	6,6	6,6–7,8
Осмолярность, мОсм/л	255	—	—
Осмоляльность, мОсм/кг	290–305	290	290
Натрий, мг	14–22	25–35	—
Калий, мг	49–56	12–16	—
Кальций, мг	25–35	3,3–3,7	—
Фосфор, мг	12–16	36–48	—
Магний, мг	3,3–3,7	0,03	—
Хлор, мг	36–48	0,12	—
Железо, мг	0,03	25	—
Иод, мкг	—	1,1–2,1	—
Цинк, мг	0,12	4,5–5,5	—
Медь, мкг	25	0,6	—
Фтор, мкг	1,1–2,1	—	—
Хром, мкг	4,5–5,5	—	—
Марганец, мкг	0,6	—	—
Селен, мкг	—	—	—
Витамин А, МЕ (1 мкг = 3,33 МЕ)	167–223	10–80	—
Витамин D, МЕ (1 мкг = 40 МЕ)	10–80	0,2	—
Витамин К, мкг	0,2	0,2–0,3	—
Витамин Е, мг	—	3–6	—
Витамин С, мг	3–6	16–21	—
Витамин В1, мкг	16–21	31–35	—
Витамин В2, мкг	31–35	5–25	—
Витамин В6, мкг	5–25	0,05–0,09	—
Витамин В12, мкг	0,05–0,09	3,3–14	—
Фолаты, мкг	3,3–14	150–230	—
Ниацин/витамин В3, мкг	150–230	0,4–0,76	—
Биотин, мкг	0,4–0,76	180–260	—
Пантотенат, мкг	180–260	9,2	—
Холин, мг	9,2	—	—
Инозитол, мг	—	1	—
L-карнитин, мг	1	—	—

Грудное молоко женщин, родивших преждевременно (при сроке гестации <32–33 нед), отличается большим содержанием белка (2,2–2,7 г/100 мл в молозиве, 1,5–1,8 г/100 мл в переходном молоке и 1,4 г/100 мл в зрелом молоке на 3–4-й неделе лактации), натрия, хлора и меньшим содержанием лактозы.

Чем меньше срок гестации, тем большая часть белка грудного молока состоит из частично гидролизованного. В грудном молоке преждевременно родивших женщин присутствует больше среднецепочечных триглицеридов и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы недоношенным детям. Различия состава молока при срочных и преждевременных родах наиболее выражены на первой неделе жизни, а на 2–3-м месяце они исчезают.

Фортификация грудного молока у недоношенных

Целевые энтеральные потребности на полном объёме питания (ESPGHAN): белок 4,0–4,5 г/кг/сут для детей <1000 г, энергия 110–135 ккал/кг/сут. Нативное грудное молоко (без фортификации) не покрывает эти потребности у глубоко недоношенных детей при стандартных объёмах кормления, что требует добавления обогатителя (фортификатора) грудного молока.

Традиционно фортификацию начинают при достижении объёма энтерального питания 80–100 мл/кг/сут, однако накапливается доказательная база в пользу более раннего начала обогащения (при 20–40 мл/кг/сут) без увеличения риска некротизирующего энтероколита. Рандомизированное контролируемое исследование 2023 г. показало улучшение показателей линейного роста при начале фортификации на 2-е сутки энтерального питания по сравнению с 14-ми сутками у детей, рождённых до 28 нед гестации.