Гемолитическая болезнь новорожденных

Определение

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБН) — изоиммунная гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие трансплацентарного проникновения материнских аллоантител класса IgG, направленных против антигенов эритроцитов плода, унаследованных от отца и отсутствующих у матери (чаще всего — антигены системы Rh, в первую очередь D-антиген, либо системы АВ0).

Эпидемиология

Rh(D)-ГБН значимо снизилась в развитых странах после внедрения рутинной профилактики анти-D иммуноглобулином (с ~1% беременностей у Rh-отрицательных женщин без профилактики до <0,1% при адекватной профилактике). До открытия резус-фактора (Landsteiner, Wiener, 1940) и последующей разработки анти-D профилактики (1960-е гг.) Rh-изоиммунизация была одной из ведущих причин перинатальной смертности и заболеваемости — внедрение профилактики считается одним из наиболее успешных примеров профилактической медицины в акушерстве XX века. Доля Rh-отрицательных лиц значимо варьирует по этническим группам (до ~15% у лиц европейского происхождения, значительно реже в азиатских и африканских популяциях), соответственно варьирует и абсолютная частота Rh-конфликта.

АВ0-несовместимость встречается значительно чаще (до ~15–20% беременностей при несовместимости групп крови матери и плода), но клинически значимый гемолиз, требующий вмешательства, развивается лишь у небольшой части таких новорождённых (по разным оценкам — единицы процентов от числа несовместимых по АВ0 пар мать-плод), что отражает описанный выше механизм относительной защиты за счёт слабой антигенной экспрессии на эритроцитах плода.

Этиология

• Rh(D)-изоиммунизация — Rh-отрицательная мать, Rh-положительный плод; требует предшествующей сенсибилизации (предыдущая беременность Rh-положительным плодом — в т.ч. закончившаяся выкидышем/абортом, гемотрансфузия несовместимой кровью), поэтому первая беременность Rh-положительным плодом у ранее не сенсибилизированной женщины обычно не поражена, а риск и тяжесть нарастают с каждой последующей беременностью Rh-положительным плодом при отсутствии профилактики.
• АВ0-несовместимость — чаще мать группы O(I), плод группы A или B; может проявиться уже при первой беременности, поскольку естественные анти-A/анти-B антитела присутствуют у людей с группой O независимо от предшествующей сенсибилизации беременностью.
• Более редкие причины — несовместимость по другим минорным антигенам эритроцитов (Kell, Duffy, Kidd, c/E/e и другие антигены системы Rh помимо D, и др.) — Kell-изоиммунизация имеет клинически значимую особенность: анти-Kell антитела подавляют эритропоэз плода напрямую на уровне эритроидных предшественников костного мозга (в дополнение к периферическому гемолизу), что может приводить к тяжёлой анемии плода при относительно невысоком титре антител, не коррелирующем с тяжестью так предсказуемо, как при Rh(D)-изоиммунизации.

Факторы риска

• Rh-отрицательная мать без адекватной антенатальной/постнатальной профилактики анти-D иммуноглобулином в предыдущих беременностях.
• Предшествующие беременности, завершившиеся рождением Rh-положительного ребёнка, выкидышем, прерыванием беременности, внематочной беременностью — без последующего введения анти-D иммуноглобулина.
• Инвазивные процедуры при текущей/предыдущей беременности (амниоцентез, биопсия ворсин хориона) без сопутствующей профилактики.
• Гемотрансфузии в анамнезе без учёта Rh-статуса.
• Группа крови матери O(I) при неизвестной группе крови отца/плода — фактор риска АВ0-несовместимости (обычно не требует специфической профилактики, но повышает настороженность в отношении неонатальной желтухи).

Патогенез

При контакте Rh-отрицательной матери с Rh-положительными эритроцитами плода (трансплацентарное кровотечение при родах, инвазивных процедурах, отслойке плаценты, абортах, внематочной беременности) материнская иммунная система вырабатывает анти-D антитела класса IgG. При последующей беременности Rh-положительным плодом эти антитела проникают через плаценту, связываются с D-антигеном на эритроцитах плода → опсонизация и разрушение эритроцитов плода макрофагами селезёнки (внесосудистый гемолиз) → анемия плода → компенсаторный экстрамедуллярный эритропоэз (гепатоспленомегалия) → при тяжёлой анемии — сердечная недостаточность с высоким выбросом, гипопротеинемия (вследствие перегрузки печени эритропоэзом в ущерб синтезу белка) → водянка плода (hydrops fetalis) — генерализованные отёки, асцит, плевральный/перикардиальный выпот — жизнеугрожающее состояние.

АВ0-конфликт протекает мягче: анти-A/анти-B антитела у людей с группой O чаще относятся к IgG (в отличие от анти-A/анти-B у людей с группой A или B, которые преимущественно IgM и не проникают через плаценту), но экспрессия A/B-антигенов на эритроцитах плода/новорождённого снижена, что ограничивает тяжесть гемолиза.

Классификация по тяжести

Степень	Проявления	Тактика
Лёгкая	Минимальная анемия, умеренная желтуха, без водянки	Наблюдение, фототерапия по показаниям
Среднетяжёлая	Значимая анемия и/или гипербилирубинемия без водянки плода	Возможна внутриутробная/ранняя постнатальная трансфузия, интенсивная фототерапия ± обменное переливание
Тяжёлая	Водянка плода (antenatal hydrops) — асцит, генерализованный отёк, плевральный/перикардиальный выпот	Внутриутробные трансфузии, планирование родоразрешения в перинатальном центре с реанимационной готовностью, часто ранняя обменная трансфузия после рождения

Скрининг материнских антител за пределами Rh(D) и Kell

Стандартный антенатальный скрининг антиэритроцитарных антител (непрямая проба Кумбса, панель тестовых эритроцитов) выявляет не только анти-D, но и антитела к другим клинически значимым антигенам — c, C, E, e (другие антигены системы Rh, помимо D), Duffy (Fy^a), Kidd (Jk^a) — часть из которых также способна вызывать клинически значимую ГБН, хотя, как правило, реже и легче, чем классический Rh(D)-конфликт. Клиническое значение выявления каждого конкретного антитела определяется его известной способностью проникать через плаценту (все клинически значимые антитела ГБН — это подклассы IgG) и историческими данными о тяжести ассоциированных случаев: например, анти-c и анти-E способны вызывать течение, сопоставимое по тяжести с анти-D, тогда как антитела к антигенам системы Lewis (анти-Le^a/Le^b) клинического значения для ГБН практически не имеют, поскольку преимущественно относятся к IgM и не экспрессируются в значимой степени на эритроцитах плода. Выявление любого клинически значимого антитела при антенатальном скрининге требует определения его специфичности и последующей тактики, аналогичной таковой при Rh(D)-изоиммунизации — динамический контроль титра и допплерография СМА плода при достижении критического уровня.

Клиническая картина

• Антенатально: при лёгкой/умеренной иммунизации может протекать бессимптомно для матери и обнаруживаться только по данным серологического скрининга и допплерографии; при тяжёлой иммунизации — многоводие, кардиомегалия плода, в тяжёлых случаях — водянка плода (асцит, отёк подкожной клетчатки, плевральный/перикардиальный выпот на УЗИ) — при отсутствии внутриутробного лечения нередко приводит к антенатальной гибели плода.
• Постнатально: желтуха, манифестирующая в первые 24 часа жизни (в отличие от физиологической желтухи, начинающейся не ранее 2–3 суток — важный дифференциальный признак, требующий немедленной оценки при выявлении), бледность различной степени, гепатоспленомегалия (отражает компенсаторный экстрамедуллярный эритропоэз).
• При тяжёлом течении без антенатального лечения — признаки водянки плода, сохраняющиеся у новорождённого при рождении (требует немедленной реанимационной помощи в родильном зале — дыхательная поддержка при плевральном выпоте/асците, возможен экстренный парацентез/плевроцентез, ранняя обменная трансфузия), острая билирубиновая энцефалопатия при быстром нарастании билирубина в неонатальном периоде.
• Динамика: даже при исходно умеренных проявлениях билирубин может нарастать стремительно в первые сутки жизни за счёт продолжающегося активного гемолиза — оправдывает многократный мониторинг, а не однократное измерение.

Динамика титра антител и «критический титр»

При выявлении у Rh-отрицательной беременной положительного скрининга на антиэритроцитарные антитела дальнейшая тактика определяется титром и его динамикой, а не однократным значением: титр повторно определяется каждые 2–4 недели на протяжении беременности; достижение так называемого критического титра (обычно 1:16–1:32 в зависимости от лаборатории и конкретного используемого метода — единого универсального порога не существует, каждое учреждение работает по собственному валидированному значению) служит показанием к началу неинвазивного мониторинга анемии плода методом допплерографии СМА, даже при отсутствии клинических признаков на УЗИ. Важно, что при повторной беременности у уже сенсибилизированной женщины абсолютное значение титра не всегда надёжно предсказывает тяжесть — после первого поражённого плода тактика ведения последующих беременностей нередко переходит к мониторингу допплерографией СМА независимо от титра, поскольку у сенсибилизированных женщин тяжесть заболевания обычно нарастает от беременности к беременности.

Kell-изоиммунизация — особенности ведения

Поскольку анти-Kell антитела подавляют эритропоэз плода напрямую на уровне костномозговых предшественников (в дополнение к периферическому гемолизу — см. «Этиология»), стандартная корреляция между титром антител и тяжестью анемии, применимая при Rh(D)-изоиммунизации, при Kell-конфликте менее надёжна: тяжёлая анемия плода возможна даже при относительно невысоком титре. По этой причине при подтверждённой Kell-сенсибилизации у беременной допплерографический мониторинг СМА плода начинается более активно и на более ранних сроках, а определение Kell-статуса отца (и, при доступности, плода неинвазивным методом по cffDNA) приобретает особое значение — Kell-отрицательный плод от Kell-положительного, но гетерозиготного отца не подвержен риску, что позволяет избежать ненужного интенсивного наблюдения.

Диагностика

• Прямая проба Кумбса (DAT) — положительная у новорождённого при иммунной ГБН (степень положительности не всегда коррелирует напрямую с тяжестью клинического течения, особенно при АВ0-конфликте, где DAT может быть слабо положительным).
• Группа крови и Rh-фактор ребёнка, определение специфичности материнских антител (непрямая проба Кумбса у матери, элюат с эритроцитов ребёнка при неясной специфичности).
• Динамика общего билирубина (общий и фракции) — измеряется многократно в первые сутки-двое жизни, темп прироста — важный прогностический показатель (быстрый почасовой прирост указывает на активный гемолиз и предиктирует необходимость более агрессивного вмешательства).
• ОАК с ретикулоцитами (↑), мазок крови (сфероциты при АВ0-конфликте — вследствие частичного повреждения мембраны, но обычно менее выраженные, чем при наследственном сфероцитозе), уровень гемоглобина/гематокрита в динамике (↓).
• Антенатальный скрининг: определение группы крови и Rh-фактора матери при первой явке; при Rh-отрицательной матери — скрининг на антиэритроцитарные антитела (непрямая проба Кумбса) в начале беременности и повторно на протяжении её течения; при выявлении значимого титра — допплерография СМА плода (см. «Лечение»).

Дифференциальная диагностика неонатальной желтухи/анемии

Состояние	Отличие от иммунной ГБН
Физиологическая желтуха	Начинается не ранее 2–3 суток жизни, DAT отрицательна, разрешается самостоятельно
Наследственный сфероцитоз (см. Hereditary Spherocytosis in Children)	DAT отрицательна; часто семейный анамнез
Дефицит Г6ФД (см. G6PD Deficiency in Children)	DAT отрицательна; этнический анамнез; может сосуществовать с ГБН, взаимно усугубляя гипербилирубинемию
Врождённые инфекции (TORCH)	Сопутствующие пороки развития/специфическая клиника, специфическая серология/ПЦР, DAT обычно отрицательна
Кровоизлияния (кефалогематома, внутричерепное кровоизлияние)	Локальная гематома, DAT отрицательна, анемия менее выражена/отсутствует при изолированной желтухе от резорбции гематомы
Синдром Криглера-Найяра/Жильбера	Изолированная неконъюгированная гипербилирубинемия без анемии/гемолиза, отсутствие ретикулоцитоза
Полицитемия новорождённых	Повышенный, а не сниженный гематокрит; желтуха за счёт повышенной билирубиновой нагрузки от избытка эритроцитов, а не гемолиза

Лечение

Антенатальное ведение

• Определение резус-принадлежности плода неинвазивным методом — по свободной фетальной ДНК в материнской плазме (cell-free fetal DNA) — современный подход, позволяющий у Rh-отрицательных сенсибилизированных женщин избирательно интенсифицировать наблюдение только при Rh-положительном плоде, избегая ненужных инвазивных вмешательств при Rh-отрицательном плоде (который не подвержен риску Rh-ГБН). Также может использоваться для избирательного назначения антенатальной профилактики анти-D иммуноглобулином только при подтверждённом Rh-положительном плоде.
• При выявлении значимого титра антител — допплерография пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода — неинвазивный метод выявления тяжёлой фетальной анемии (повышенная скорость отражает сниженную вязкость крови при анемии); заменил инвазивный амниоцентез (спектрофотометрию билирубина в околоплодных водах, метод Liley/Queenan) как метод первой линии мониторинга благодаря отсутствию риска для беременности, свойственного инвазивным процедурам.
• Внутриутробная трансфузия (кордоцентез с переливанием облучённой, лейкоредуцированной, Rh-отрицательной эритроцитарной массы, совместимой с материнской кровью, в пуповинную вену под контролем УЗИ) — при допплерографических признаках тяжёлой анемии плода, начиная с срока, когда процедура технически выполнима (обычно не ранее ~18–20 недель), повторяется по показаниям каждые 2–4 недели до срока, когда возможно безопасное родоразрешение; сопряжена с процедурными рисками (кровотечение, брадикардия плода, преждевременные роды), но при выполнении в опытном центре значимо улучшает выживаемость при тяжёлой антенатальной анемии/водянке плода.
• Родоразрешение планируется с учётом тяжести иммунизации и состояния плода, в перинатальном центре с возможностью немедленной неонатальной реанимации и, при необходимости, обменного переливания; часто досрочно при тяжёлом течении, с балансированием риска недоношенности против риска продолжающегося внутриутробного гемолиза.

Ведение неонатальной гипербилирубинемии

Тактика определяется по номограммам, стратифицированным по гестационному возрасту, возрасту в часах и факторам риска билирубиновой нейротоксичности — актуальная версия рекомендаций AAP (2022 г.) пересмотрела пороги фототерапии и обменного переливания в сторону некоторого повышения по сравнению с предыдущей версией (2004 г.), на основании данных о низкой частоте билирубин-индуцированного неврологического повреждения при уровнях ниже пересмотренных порогов.

Мера	Ориентир	Примечание
Факторы риска нейротоксичности (снижают порог начала лечения)	ГВ <38 нед, изоиммунная ГБН, дефицит Г6ФД, сепсис, клиническая нестабильность, альбумин <30 г/л	См. G6PD Deficiency in Children
Типичный порог фототерапии у доношенного без факторов риска	≈260–290 мкмоль/л (≈15–17 мг/дл) в 24 ч, выше к 48–72 ч	Ориентировочно — решение по номограмме конкретного ГВ, см. Approach to Hyperbilirubinemia in Children
Порог экстренной эскалации	В пределах ~34 мкмоль/л (~2 мг/дл) от порога обменного переливания	Перевод в ОРИТН, фототерапия максимальной интенсивности
Обменное переливание крови	При неэффективности интенсивной фототерапии, признаках острой билирубиновой энцефалопатии на любом уровне билирубина, или достижении порога по номограмме	Летаргия, гипертонус, опистотонус, пронзительный крик — признаки энцефалопатии
ВВИГ	0,5–1 г/кг в/в, возможно повторное введение	Дополнение к интенсивной фототерапии при нарастании билирубина несмотря на лечение; блокирует Fc-рецепторы макрофагов, снижая темп иммунного гемолиза

Обменное переливание крови — технические аспекты

Проводится через пупочный венозный (реже — периферический артериовенозный) катетер малыми аликвотами (обычно 5–20 мл в зависимости от массы тела и стабильности), попеременно выводя кровь ребёнка и вводя донорскую (двухобъёмное обменное переливание — заменяет ~85–90% циркулирующих эритроцитов ребёнка и значительно снижает уровень циркулирующего билирубина и материнских антител). Используется эритроцитарная масса, совместимая с кровью матери и ребёнка (Rh-отрицательная при Rh-ГБН, группы O при АВ0-ГБН при неопределённости), облучённая и лейкоредуцированная по стандартным протоколам неонатальной трансфузиологии. Процедура сопряжена с рисками (катетер-ассоциированные осложнения, электролитные нарушения — гипокальциемия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, некротизирующий энтероколит, инфекция) — выполняется в условиях ОРИТН с непрерывным мониторингом.

Постнатальное наблюдение и последующие визиты

• Контроль гемоглобина/гематокрита в динамике на протяжении госпитализации и после выписки — учитывая риск поздней анемии (см. «Осложнения»).
• Билирубин контролируется до устойчивого снижения тренда и перехода в безопасную зону по номограмме перед выпиской.
• Плановый визит через 24–72 ч после выписки для доношенных, выписанных до 72 ч жизни (стандартная практика последующего наблюдения после ранней выписки, актуальная для всех новорождённых, но особенно важная при известной ГБН).

Доказательная база и место ВВИГ в современных протоколах

Механизм действия ВВИГ при ГБН — конкурентная блокада Fc-рецепторов макрофагов селезёнки, снижающая темп разрушения опсонизированных антителами эритроцитов ребёнка независимо от специфичности самого антитела. Первоначальный энтузиазм в отношении рутинного применения ВВИГ при иммунной ГБН, основанный на более ранних наблюдательных исследованиях, был впоследствии частично пересмотрен: более поздние рандомизированные данные показали менее однозначный эффект на потребность в обменном переливании, чем предполагалось изначально, и часть современных протоколов рекомендует более избирательное применение ВВИГ — преимущественно при быстром нарастании билирубина, приближающемся к порогу обменного переливания, несмотря на максимально интенсивную фототерапию, а не рутинно всем новорождённым с положительным DAT. Решение принимается индивидуально с учётом местного протокола и динамики конкретного пациента.

Эритропоэтин при поздней анемии

У части детей с поздней анемией после внутриутробных трансфузий рассматривается терапия рекомбинантным эритропоэтином как альтернатива повторным простым трансфузиям — обоснование состоит в том, что супрессия эндогенного эритропоэтина после внутриутробных трансфузий донорскими (взрослыми) эритроцитами носит временный характер, и экзогенная стимуляция может сократить число необходимых постнатальных трансфузий. Доказательная база педиатрического применения при ГБН ограничена по сравнению с хорошо изученным применением эритропоэтина при анемии недоношенных, и подход не является стандартом первой линии повсеместно — используется избирательно в отдельных центрах при повторяющейся потребности в трансфузиях, наряду с адекватным обеспечением железом и фолиевой кислотой, необходимыми для эффективного ответа на стимуляцию эритропоэза.

Уход за венозным доступом и мониторинг в ОРИТН при обменном переливании

Помимо перечисленных в разделе «Технические аспекты» осложнений самой процедуры, длительное стояние пупочного венозного катетера, необходимого для повторных обменных переливаний при тяжёлом течении, сопряжено с дополнительными рисками — катетер-ассоциированная инфекция кровотока, тромбоз воротной вены (при неправильном положении кончика катетера), что требует рентгенологического или ультразвукового контроля положения катетера перед каждым использованием и ежедневной клинической оценки признаков инфекции/тромбоза на протяжении всего периода катетеризации.

Взаимодействие акушерской и неонатальной команд

Благоприятный исход тяжёлой ГБН напрямую зависит от слаженности передачи информации между акушерской и неонатальной командами: результаты антенатального мониторинга (титр антител, данные допплерографии СМА, число и сроки внутриутробных трансфузий) должны быть доступны неонатологу до родов, а не запрашиваться постфактум, поскольку это определяет степень готовности реанимационной бригады в родильном зале (наличие подготовленной совместимой донорской крови для возможного немедленного обменного переливания, готовность к дыхательной поддержке при ожидаемой водянке плода). В перинатальных центрах с высоким объёмом подобных случаев принята практика структурированного дородового консилиума (акушер, неонатолог, при необходимости — детский хирург при ожидаемом плевроцентезе/парацентезе) для планирования родоразрешения и немедленного постнатального ведения при тяжёлой антенатально подтверждённой иммунизации.

Осложнения

Острые: тяжёлая анемия, водянка плода (при тяжёлом антенатальном течении — без внутриутробного лечения ассоциирована с высокой антенатальной/неонатальной летальностью), острая билирубиновая энцефалопатия (обратимая на самой ранней стадии при немедленном лечении, но быстро прогрессирующая до необратимого повреждения при задержке), сердечная недостаточность с высоким выбросом при тяжёлой анемии, осложнения самой процедуры обменного переливания (см. «Лечение»), тромбоцитопения и коагулопатия (нередко сопутствуют тяжёлой ГБН), гипогликемия (за счёт компенсаторной гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы на фоне хронической внутриутробной гемолитической нагрузки).

Отдалённые: ядерная желтуха (хроническая билирубиновая энцефалопатия/керниктерус) — необратимое поражение базальных ганглиев и ствола мозга при неадекватно леченной тяжёлой гипербилирубинемии — атетоидный церебральный паралич, нейросенсорная тугоухость, дефекты взора вверх, дисплазия эмали зубов.

Поздняя анемия — характерна для ГБН, пролеченной внутриутробными трансфузиями и/или ВВИГ: продолжающийся низкоинтенсивный гемолиз остаточных материнских антител после рождения (период полувыведения материнских IgG у ребёнка — несколько недель) может приводить к анемии, манифестирующей через несколько недель после выписки, иногда усугубляемой сопутствующим относительным угнетением эритропоэза после внутриутробных трансфузий (супрессия эндогенного эритропоэтина за счёт хорошей оксигенации донорскими эритроцитами внутриутробно) — требует планового контроля гемоглобина в динамике (обычно на 2–4-й неделе жизни, повторно при необходимости) даже у детей без выраженной желтухи в неонатальном периоде; при значимой поздней анемии — простая трансфузия по стандартным клиническим показаниям.

Родоразрешение в неспециализированном учреждении при известной ГБН

Известная антенатальная сенсибилизация с ожидаемой ГБН — показание к плановому родоразрешению в перинатальном центре с доступом к неонатальной реанимации и возможностью экстренного обменного переливания, а не в учреждении первого уровня. Если, тем не менее, ребёнок с недиагностированной или неучтённой антенатально ГБН рождается вне специализированного центра, ключевые немедленные действия — экстренное определение группы крови/резус-фактора и DAT из пуповинной крови сразу после рождения (не дожидаясь клинических признаков), ранняя оценка билирубина в первые часы жизни при любых признаках желтухи в первые сутки, низкий порог для перевода в учреждение более высокого уровня при подтверждении диагноза или быстрой отрицательной динамике, поскольку темп нарастания билирубина при активном гемолизе может опережать возможности учреждения без круглосуточного доступа к обменному переливанию.

Прогноз

При современном антенатальном скрининге, профилактике анти-D иммуноглобулином и адекватном постнатальном ведении (фототерапия/обменное переливание/ВВИГ по показаниям) — прогноз в большинстве случаев благоприятный. Наиболее неблагоприятный исход — при отсутствии антенатального наблюдения/профилактики, тяжёлой водянке плода без внутриутробного лечения или при пропущенной/недостаточно леченной тяжёлой неонатальной гипербилирубинемии с развитием ядерной желтухи.

Долгосрочное нервно-психическое развитие после тяжёлого течения

Дети, перенёсшие тяжёлую антенатальную ГБН с водянкой плода и/или многократными внутриутробными трансфузиями, входят в группу повышенного риска отклонений нервно-психического развития — не столько за счёт самой ГБН при своевременном и адекватном лечении, сколько за счёт сопутствующих факторов (тяжёлая антенатальная гипоксия при водянке плода, недоношенность при досрочном родоразрешении, процедурные осложнения внутриутробных трансфузий, эпизоды выраженной гипербилирубинемии в неонатальном периоде). По этой причине современные протоколы предусматривают структурированное катамнестическое наблюдение за нервно-психическим развитием (оценка по стандартизированным шкалам в 12–24 месяца, при необходимости раньше) у всех детей, перенёсших тяжёлую форму ГБН с внутриутробным лечением, даже при благополучном непосредственном неонатальном исходе — раннее выявление отклонений позволяет своевременно начать абилитационные мероприятия.

Консультирование семьи при планировании последующих беременностей

Семьи, столкнувшиеся с ГБН у одного ребёнка, нуждаются в целенаправленном консультировании перед последующей беременностью: разъяснение того, что при Rh(D)-изоиммунизации риск и тяжесть заболевания у последующих Rh-положительных плодов, как правило, нарастают, а не остаются постоянными; обсуждение возможности неинвазивного определения Rh-статуса плода на раннем сроке следующей беременности для стратификации риска; важность как можно более раннего постановки на учёт по беременности и информирования акушера-гинеколога о предшествующей сенсибилизации до, а не при первом визите; при Kell- или иной атипичной изоиммунизации — привлечение специализированного перинатального центра с опытом ведения подобных случаев с начала беременности, поскольку стандартные протоколы мониторинга, разработанные для Rh(D), не всегда напрямую применимы.

Профилактика

• Анти-D иммуноглобулин вводится всем Rh-отрицательным беременным без предшествующей сенсибилизации (отрицательный скрининг на антитела):
  • Стандартная доза 300 мкг (1500 МЕ) внутримышечно в 28 недель беременности.
  • Повторно в течение 72 часов после родов, если ребёнок оказался Rh-положительным (по результатам определения группы крови ребёнка).
  • Дополнительно — после любых потенциально сенсибилизирующих событий на протяжении беременности: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, наружный поворот плода на головку, отслойка плаценты, травма живота, самопроизвольный/медицинский аборт, внематочная беременность (доза зависит от срока беременности — меньшая доза, ~50–120 мкг, в первом триместре; полная доза 300 мкг — во втором/третьем триместре).
• Эффективная программа профилактики резко снизила частоту тяжёлой Rh-ГБН в популяциях с доступом к антенатальному наблюдению.
• Профилактика не применяется/не требуется при АВ0-конфликте (иммуноглобулин специфичен к Rh(D)-антигену).

Транскутанная билирубинометрия как инструмент скрининга

В рутинной практике постнатального наблюдения транскутанный билирубинометр (неинвазивное измерение через кожу) широко используется как скрининговый инструмент для отбора детей, нуждающихся в лабораторном (сывороточном) определении билирубина, что позволяет сократить число болезненных венепункций у детей с низкой вероятностью значимой гипербилирубинемии. При известной или подозреваемой ГБН, однако, транскутанное измерение не заменяет лабораторный контроль: показатель менее надёжен при быстро меняющейся динамике активного гемолиза, при выраженной желтухе (плохо коррелирует с истинным сывороточным уровнем при высоких значениях) и после уже проведённой фототерапии (кожа, подвергшаяся фототерапии, даёт заниженные транскутанные показатели, не отражающие истинный сывороточный уровень) — в этих ситуациях ориентируются исключительно на лабораторное определение билирубина в динамике.