Острые пневмонии у детей раннего возраста

Актуальность

• Пневмония поражает более 150 млн детей младше 5 лет ежегодно и остаётся ведущей причиной смертности в этой возрастной группе — около 740 000 смертей в год во всём мире.
• В США внебольничная пневмония (ВП) — самая частая причина госпитализации детей по поводу инфекционного заболевания.
• Рациональное лечение пневмонии (своевременная стартовая антибактериальная терапия, обоснованная длительность курса) напрямую определяет исходы и снижает риск осложнений.
• Настоящая статья составлена по действующим клиническим рекомендациям Минздрава России, руководству PIDS/IDSA (2011 г. и обновление февраля 2026 г.), BTS и ВОЗ; см. также отдельную статью Complications of Pneumonia in Children с подробным разбором осложнённого течения.

Определение

Пневмония - это острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме

Внебольничная пневмония - острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48-72 часа пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

• Помимо инфильтартивных изменений в клинической практике последних лет часто применяют термин «тени консолидации», однако он еще не введен в обиход

По определению PIDS/IDSA, ВП у ребёнка старше 3 месяцев дополнительно подразделяется на:

• «Простую» (неосложнённую) ВП — бронхопневмония или долевая пневмония с поражением одной доли, без плеврального выпота/эмпиемы, абсцесса или некроза.
• «Осложнённую» ВП — с парапневмоническим выпотом/эмпиемой, мультилобарным поражением, абсцессом/полостями, некротизирующей пневмонией, пневмотораксом, бронхоплевральной фистулой либо как осложнение бактериемии (подробный разбор — Complications of Pneumonia in Children).

Рекомендации PIDS/IDSA и BTS в исходном виде не распространяются на новорождённых и детей первых 3 месяцев жизни, детей с иммунодефицитом и хроническими лёгочными заболеваниями — для этих групп применяются отдельные протоколы (см. разделы ниже по возрастным группам и Neonatal Respiratory Distress Syndrome для периода новорождённости).

Эпидемиология

• Заболеваемость пневмонией снижается с возрастом: ~35–40 на 1000 у детей младше 12 месяцев, 30–35 на 1000 у дошкольников 2–5 лет, ~15 на 1000 в 5–9 лет, 6–12 на 1000 у детей старше 9 лет.
• Осложнённая пневмония встречается у меньшинства пациентов: эмпиема отмечена у 7,9% детей младше 2 лет и 16,9% детей 2–4 лет с пневмококковой пневмонией (см. Complications of Pneumonia in Children).
• Возбудитель идентифицируется лишь примерно у трети пациентов; смешанные вирусно-бактериальные инфекции — до 60% в отдельных когортах.

Код по МКБ-10

Другие респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22)

• J20 Острый бронхит
• J21 Острый бронхиолит
• J22 Острая респираторная инфекция дыхательных путей неуточненнаяя

Грипп и пневмония (J09-J18)

• J09-11 Грипп
• J12-18 Пневмония
  • J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
  • J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
  • 114 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
  • 16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
  • J 17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
  • J 18 Пневмония без уточнения возбудителя

Классификация

По этиологии

• Типичная - вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, редко Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
• Атипичная - вызванная Mycoplasma pneumonioe, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis

По рентгенологической картине

• Очаговая
• Очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат)
• Лобарная (долевая)
  • Практически всегда это крупозная пневмония
• Сегментарная
• Полисегментарная
• Интерстициальная
  • Как правило, характерно для иммуннодефицитов, ВИЧ-инфекции и недоношенных детей

По степени тяжести

1. Тяжелая - кашель или одышка + хотя бы один из следующих симптомов:
   • Центральный цианоз или насыщение крови кислородом < 90% (по данным пульсоксиметрии);
   • Дыхательная недостаточность І и более степени;
   • Системные опасные признаки (неспособность сосать грудное молоко или пить; нарушение микроциркуляции; нарушения сознания; судороги)
   • Наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит и пр.)
2. Нетяжелая (средней степени тяжести) - нет дыхательной недостаточности или дыхательная недостаточность І степени. Неосложненное течение пневмонии

Осложнения, ассоциированные с внебольничными пневмониями

• Легочные осложнения
  • Плеврит и эмпиема плевры
  • Пневмоторакс, пиопневмоторакс
  • Абсцесс легкого
  • Бронхоплевральная фистула
  • Некротизирующая, деструктивная пневмония
  • Острый респираторный дистресс
• Метастатические (септикопиемические) осложнения
  • Менингит
  • Абсцесс головного мозга
  • Перикардит
  • Эндокардит
  • Остеомиелит
  • Септический артрит
• Системные осложнения
  • Системный воспалительный синдром (SIRS) или сепсис
  • Гемолитикоуремический синдром

Этиология

Внутрибольничные пневмонии

1. На ИВЛ ранние (первые 3 дня)
   • S. aureus u epidermidis - 15-20%
   • E. coli - 10-15%
   • K. pneumoniae - 15-20%
   • Moraxella cataralis - 3%
   • Стрептококки групп G u D, L
2. На ИВЛ поздние (более 3 дней)
   • P. aeroginosa
   • S. aureus u epidermidis (MRSA)
   • Грибы Candida
   • Атипичные возбудители (микоплазма и хламидии)
3. Дети первых 6 месяцев жизни
   • S. pneumoniae
   • S. aureus u epidermidis - 15-20%
   • E. coli - 10-15%
   • Chlamidia trachomatis - 20%
   • Pneumocistis carinii - (у недоношенных и ВИЧ инфицированных детей)
   • Bordetella pertussis - 20%
4. Дети с 6 месяцев жизни до 6 лет
   • Streptococcus pneumoniae - 60%
   • Haemophilus influenzae mun b - 10%
   • Mycoplasma pneumoniae - 15%
   • Chlamidia pneumoniae - 3-7%
   • S. aureus - 2-3%
5. Дети с 7 до 18 лет
   • Streptococcus pneumoniae - 35-40%
   • Mycoplasma pneumonioe - 23-44 %
   • Chlamidia pneumoniae - 15-30%

Возбудитель	Возрастная группа (значимость)	Частота встречаемости	Клинические особенности	Методы диагностики	Лечение (основное)	Дополнительные замечания
Streptococcus pneumoniae	1 месяц – 5 лет (основной), 4–5 лет (второй по частоте)	20–40% случаев ВБП у детей	Высокая лихорадка, продуктивный кашель, очаговая консолидация на рентгене, одышка	Рентген (инфильтраты), ОАК (лейкоцитоз), ПЦР/посев мокроты	Амоксициллин (40–50 мг/кг/сутки), амоксиклав (80–100 мг/кг/сутки)	Резистентность к пенициллинам (PRSP) требует эскалации (цефалоспорины, макролиды)
Haemophilus influenzae	3 месяцев – 5 лет (основной)	10–20% случаев у детей 3 мес – 5 лет	Лихорадка, кашель, хрипы, возможны симптомы интоксикации, инфильтраты на рентгене	Рентген (инфильтраты), ПЦР/посев (H. influenzae b), ОАК	Амоксиклав (45–50 мг/кг/сутки), цефуроксим (50–100 мг/кг/сутки)	Часто бета-лактамаза-продуцирующий штамм, вакцинация (Hib) снижает частоту
Staphylococcus aureus	Новорожденные, дети до 3 месяцев (основной), старше 3 мес (редкий)	5–10% у новорожденных, <5% у детей старше 3 мес	Высокая лихорадка, гнойный плеврит, абсцессы, тяжелое течение, цианоз	Рентген (множественные очаги, абсцессы), посев крови/мокроты, ОАК	Оксациллин (100–150 мг/кг/сутки), ванкомицин (40–60 мг/кг/сутки) при MRSA	Риск MRSA требует ванкомицина/линезолида, часто ассоциирован с сепсисом
Mycoplasma pneumoniae	Старше 5 лет (основной), реже 3–5 лет	20–30% у школьников, 5–15% у детей 3–5 лет	Постепенное начало, сухой кашель, субфебрильная температура, хрипы, редко консолидация	ПЦР из носоглоточного мазка, серология (IgM), рентген (интерстициальные изменения)	Азитромицин (10 мг/кг день 1, затем 5 мг/кг/сутки 4 дня), кларитромицин (15–30 мг/кг/сутки)	Атипичная инфекция, не чувствительна к бета-лактамам, возможны внелегкие проявления (миозит)
Chlamydia pneumoniae	Старше 5 лет (основной), реже 3–5 лет	10–20% у школьников, <5% у детей 3–5 лет	Постепенное начало, фарингит, сухой кашель, легкая одышка, интерстициальные изменения	ПЦР из носоглоточного мазка, серология (IgM), рентген	Азитромицин (10 мг/кг день 1, затем 5 мг/кг/сутки 4 дня), кларитромицин (15–30 мг/кг/сутки)	Атипичная инфекция, часто протекает легко, может быть смешанной с вирусами
Respiratory Syncytial Virus (RSV)	Дети до 2 лет (основной при вирусной пневмонии)	20–40% вирусных пневмоний у детей до 2 лет	Одышка, хрипы, свистящее дыхание, лихорадка, редко консолидация	ПЦР из носоглоточного мазка, рентген (диффузные изменения)	Симптоматическое (муколитики, кислород), антибиотики при бактериальной суперинфекции	Часто бронхиолит, не требует антибиотиков, если нет бактериальной инфекции
Influenza A/B viruses	Все возрасты, чаще 6 месяцев – 5 лет	10–20% вирусных пневмоний	Высокая лихорадка, миалгии, сухой кашель, возможна вторичная бактериальная инфекция	ПЦР из носоглоточного мазка, рентген, серология	Осельтамивир (2 мг/кг/сутки в 2 приема, макс. 150 мг/сутки), антибиотики при суперинфекции	Риск бактериальной суперинфекции (S. pneumoniae, S. aureus), вакцинация профилактирует
Adenovirus	Дети 6 месяцев – 5 лет (чаще)	5–10% вирусных пневмоний	Лихорадка, фарингит, конъюнктивит, интерстициальные изменения на рентгене	ПЦР из носоглоточного мазка, рентген, серология	Симптоматическое, антибиотики при бактериальной суперинфекции	Редко тяжелое течение, возможны осложнения (обструктивный бронхит)
Legionella spp.	Подростки, реже дети старше 5 лет	<5%, чаще у подростков	Высокая лихорадка, миалгии, сухой кашель, гипоксия, полиорганная недостаточность	ПЦР/посев мокроты, рентген (инфильтраты), серология (Ag)	Азитромицин (10 мг/кг день 1, затем 5 мг/кг/сутки, макс. 500 мг/сутки) или левофлоксацин (10 мг/кг/сутки, макс. 750 мг/сутки)	Редкий возбудитель у детей, требует парентеральной терапии при тяжелом течении
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli)	Новорожденные, дети до 3 месяцев (редкий)	<5%, чаще у новорожденных	Высокая лихорадка, тяжелое течение, гнойные очаги, сепсис	Посев крови/мокроты, рентген, ОАК (лейкоцитоз)	Меропенем (20–40 мг/кг/сутки в 2–3 приема) или имипенем (20–40 мг/кг/сутки в 3–4 приема)	Часто ассоциирован с госпитальными инфекциями, резистентность требует карбапенемов
Moraxella catarrhalis	Дети 3 месяцев – 5 лет (редкий)	<5% случаев	Легкое течение, кашель, хрипы, субфебрильная температура	Посев мокроты, ПЦР, рентген (инфильтраты)	Амоксиклав (45–50 мг/кг/сутки в 2–3 приема)	Часто бета-лактамаза-продуцирующий штамм, редко вызывает тяжелую пневмонию

Данные крупного многоцентрового исследования EPIC (США)

По данным исследования EPIC (Jain и соавт., NEJM, 2015) — наиболее полной современной оценки этиологии ВП, потребовавшей госпитализации, у детей США — картина в целом вирусоцентрична: возбудитель выявлен у большинства пациентов, при этом изолированно бактерии выделены лишь примерно у 8% детей, вирусы — преобладающая находка (RSV — до 40% у детей младше 2 лет, далее риновирус, метапневмовирус человека, вирусы парагриппа, грипп, аденовирус). Наиболее сильная ассоциация с ВП установлена для RSV, метапневмовируса и Mycoplasma pneumoniae; Legionella у детей, в отличие от взрослых, встречается редко.

УвеличитьPathogens detected in U.S. children with community-acquired pneumonia requiring hospitalization (EPIC study) Источник: Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children. N Engl J Med. 2015;372(9):835-845.

Факторы риска

Немодифицируемые:

• Ранний возраст (2–11 месяцев) — независимый фактор тяжести течения и летальности.
• Сопутствующие заболевания: бронхолёгочная дисплазия, бронхиальная астма (см. Bronchial Obstruction in Children), врождённые пороки сердца, нейромышечные и генетические синдромы, первичные и вторичные иммунодефициты, серповидноклеточная анемия.
• Недоношенность (см. Premature Infants).

Модифицируемые:

• Неполная вакцинация (пневмококковая конъюгированная вакцина, Hib).
• Отсутствие грудного вскармливания, недостаточность питания (особенно значимый фактор в странах с низким доходом), скученность проживания, пассивное курение.
• Предшествующая гриппозная инфекция — повышает риск вторичной бактериальной пневмонии, в том числе стафилококковой.

Патогенез

1. Пути заражения
   • Воздушно-капельный
   • Аспирация орофарингеального секрета
     • Верхние дыхательные пути заселены микроорганизмами, которые могут вызвать пневмонию.
   • Аспирация содержимого желудка, еды, жидкостей → ослабление местного иммунитета в лёгких, среда для роста бактерий.
   • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции.
   • Непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.
2. Механизм патогенеза
   • Нарушение защитных механизмов в лёгких → инфильтрация лёгочной ткани патогенами → интерстициальное и альвеолярное воспаление → недостаточная альвелярная вентиляция → сохраняющаяся перфузия инфильтрированных участков лёгких (консолидированных, невентилируемых) → дисбаланс процессов вентиляции/перфузии с внутрилёгочным шунтированием справа налево → из правого желудочка через лёгкие в левый желудочек поступает неокисгенированная кровь → гипоксия.
3. Стадии воспаления на примере долевой пневмонии
   • Стадия прилива (1-2 день)
     • Частичная тканевая консолидация, просветы альвеол заполнены серозным экссудатом, бактериями и небольшим количеством воспалительных клеток.
   • Стадия красного опеченения (3-4 день)
     • Ткань консолидирована, красно-коричневого цвета, по консистенции напоминает печень.
     • Просветы альвеол заполнены экссудатом, богатым фибрином, бактериями, эритроцитами и воспалительными клетками.
     • Стенки альвеол утолщены вследствие застоя в капиллярах и отёка.
   • Стадия серого опеченения (5-7 день)
     • Ткань равномерно серая, по консистенции напоминает печень.
     • Просветы альвеол заполнены гнойным экссудатом (нейтрофилы и макрофаги).
     • Эритроциты и большая часть бактерий разрушены.
     • Стенки альвеол утолщены вследствие застоя в капиллярах и отёка.
   • Разрешение (с 8 дня до 4 недели)
     • Постепенно возобновляется аэрация поражённого участка.
     • На микроскопическом уровне происходит ферментативный фибринолиз, через лимфатическую систему и продуктивный кашель макрофаги удаляют гнойный экссудат.

УвеличитьСтадии воспаления

Стадии воспаления

УвеличитьПатогенез пневмонии

Патогенез пневмонии

Клиническое течение

Сложность постановки диагноза

1. Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста ребенка и инфекционного агента, лихорадка и кашель не всегда говорят в пользу пневмонии
2. Этиологическая диагностика затруднительна
3. Диагноз пневмонии предполагает только в «рентгенположительных» случаях инфекции дыхательных путей

Осуществляют диагностику и лечение пневмоний у детей:

• Врач педиатр
• Врач общей практики (семейный врач)

Диагностику и лечение осложненных форм пневмоний у детей:

• Врач детский хирург
• Врач торакальный хирург
• Врач анестезиолог

Дифференциальной диагностикой занимается врач пульмонолог

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста ребенка и инфекционного агента, лихорадка и кашель не всегда говорят в пользу пневмонии

Пневмония - острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем.

Метаанализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии

Наиболее значимые признаки пневмонии

• Тахипноз с частотой дыхания более 50 в минуту,
• Кряхтящее/стонущео дыхание,
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки и
• Раздувание крыльев носа при дыхании

Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности, гипоксемия, гиперкапния.

• Одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50-70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии
• Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев.

Возрастные клинические особенности течения у пневмоний

Дети старше 1 месяца

• «Кряхтящее» дыхание отмечается реже,
• Кашель - основной симптом
• Тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз, лихорадка, раздражительность, снижение аппетита.
• Лихорадка ( при типичных возбудителях), лихорадки может и не быть (при атипичной инфекции)

Дети 1-3 лет и дошкольники

• Лихорадка, кашель (продуктивный или непродуктивный), тахипноэ, может быть рвота (в том числе на фоне кашля).

Дети школьного возраста и подростки

• Жалуются на лихорадку, кашель (продуктивный или непродуктивный), боли в грудной клетке, плохое самочувствие. Могут быть боли в животе

Рекомендации ВОЗ

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВО3) также допускают возможность диагностики пневмонии только на основании клинических данных. Это обусловлено отсутствием возможности рутинного проведения рентгенодиагностики в странах с развивающимся здравоохранением.

Рекомендации ВОЗ нацелены на страны, бодные ресурсами, и основываются на простых клинических критериях: «... пнеамонию следует подозревать у детей с кашлем и/или затрудненным дыханием с тахипноз в зависимости от возраста...»

• ЧДД>50 в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 мес
• ЧДД>40 в минуту для детей дошкольного возраста от 1 года до 5 лет
• ЧДД>28 в минуту для детей старше 5 лет

Клинические критерии ВОЗ (для ресурс-ограниченных условий)

ВОЗ допускает диагностику пневмонии только по клиническим данным там, где рутинная рентгенодиагностика недоступна: пневмонию следует заподозрить при кашле и/или затруднённом дыхании с тахипноэ, пороги которого зависят от возраста:

• ЧДД > 50/мин — дети 2–11 мес;
• ЧДД > 40/мин — дети 1–5 лет;
• ЧДД > 28/мин — дети старше 5 лет.

Диагностика

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

1. Достоверные

   Выявление на R-грамме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеперечисленных:

   • Лихарадка выше 38 гр в течение трех и более суток;
   • Кашель с мокротой;
   • Локальные физикальные симптомы;
   • Лейкоцитоз более 10*10ˆ9/мкл 4 (или) п/я сдвиг более 10% или лейкопения;

2. Вероятные

   • Наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но не возможно проведение R-графического обследования.

3. Исключающие пневмонию

   • Отсутствие R-нологических и физикальных симптомов пневмонии.

Критерии дыхательной недостаточности

• Тахипноэ, частота дыханий в минуту:
  • Дети 0-2 мес > 60
  • Дети 2-12 мес > 50
  • Дети 1-5 лет > 40
  • Дети старше 5 лет > 20
• Одышка, затрудненное дыхание
• Втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании
• Кряхтящее/стонущее дыхание
• Раздувание крыльев носа при дыхании
• Апноэ
• Нарушение сознания
• Показатели пульсоксиметрии < 90% при дыхании комнатным воздухом

Сатурация

Основной предиктор пневмонии - снижение Sp02. Вероятность пневмонии у детей в 2 раза повышается при Sp02 ≤ 92%

Наиболее вероятно пневмония будет подтверждена рентгенологически у ребенка с сочетанием следующих признаков:

• снижение Sp02 ≤ 92%,
• отсутствие свистящих хрипов, наличие локальных влажных хрипов в легких.
• Если у ребенка Sp02 > 92%, пневмония возможна, особенно при сочетании с лихорадкой и болью в грудной клетке.
• Только у 50% детей < 5 лет с лихорадкой и асимметричными физикальными изменениями в легких рентгенологически подтверждается диагноз пневмонии

Вероятность пневмонии снижается

• Если локальных влажных хрипов нет, вероятность пневмонии снижается приблизительно в 1,5 раза.
• Присутствие свистящих хрипов
• Если у ребенка SpO2 > 92%,
• Дети с симптомами инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с симметричными свистящими хрипами в легких и невысокой лихорадкой, как правило, не имеют пневмонии.

Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень	PaO2, мм.рт.ст	SaO2,%
Норма	> 80	> 95
1	60-79	90-94
2	40-59	75-89
3	< 40	< 65

Оценка тяжести внебольничной пневмонии

Симптом	До 1 года - Средняя тяжесть	До 1 года - Тяжелая	Старше 1 года - Средняя тяжесть	Старше 1 года - Тяжелая
Лихорадка, °C	< 38,5	≥ 38,5	< 38,5	≥ 38,5
Частота дыхания (ЧД), в минуту	≤ 70	> 70	≤ 50 (до 5 лет) / ≤ 40 (>5 лет)	> 50 (до 5 лет) / > 40 (>5 лет)
Сатурация кислорода (SaO2), %	≥ 94	< 93	≥ 94	< 93
Втяжение уступчивых мест грудной клетки	Легкое (супрастернальное, подреберное)	Умеренное или выраженное (межреберные промежутки, надключичные ямки)	Отсутствует или легкое	Умеренное или выраженное
Диспноэ	Отсутствует или минимальное	Раздувание крыльев носа, периодическое апноэ, кряхтящее дыхание	Легкая одышка (затруднение при нагрузке)	Выраженное затруднение, раздувание крыльев носа, кряхтящее дыхание
Другие симптомы	Питание не нарушено, активность сохранена	Цианоз (периоральный или генерализованный), отказ от еды, вялость	Активность умеренно снижена	Цианоз, обезвоживание, выраженная вялость

1. Лихорадка
   • До 1 года: Температура ≥38,5°C считается маркером тяжелого течения, так как у младенцев терморегуляция менее стабильна, и высокая лихорадка может указывать на системный воспалительный ответ
   • Старше 1 года: Температура ≥38,5°C также ассоциируется с тяжелым течением, особенно если не снижается на фоне жаропонижающих средств
2. Частота дыхания (ЧД)
   • Нормы ЧД зависят от возраста (ВОЗ и AAP):
     • До 2 месяцев: >60 в минуту — тахипноэ.
     • 2–12 месяцев: >50 в минуту.
     • 1–5 лет: >40 в минуту.
     • Старше 5 лет: >30 в минуту.
   • Превышение этих порогов (например, >70 у детей до 1 года или >50 у детей до 5 лет) указывает на тяжелую пневмонию и дыхательную недостаточность
3. Сатурация кислорода (SaO2)
   • Уровень <93% (измеряется пульсоксиметрией) является критическим порогом для госпитализации, так как указывает на гипоксемию (Pediatric Respiratory Reviews, 2017).
   • Норма SaO2 ≥94% соответствует средней тяжести, при которой возможно амбулаторное лечение при условии адекватного ухода.
4. Втяжение уступчивых мест грудной клетки
   • Легкое втяжение (например, только супрастернальное) характерно для средней тяжести у младенцев.
   • Умеренное или выраженное втяжение (межреберные промежутки, надключичные ямки) — признак тяжелого течения, связанный с повышенной работой дыхательной мускулатуры (ВОЗ, 2013).
5. Диспноэ
   • До 1 года: Тяжелая форма сопровождается раздуванием крыльев носа, периодическим апноэ (особенно у новорожденных) и кряхтящим дыханием (грудной стон как попытка поддержания давления в альвеолах).
   • Старше 1 года: Легкая одышка проявляется при физической активности, а выраженная — в покое с участием вспомогательной мускулатуры
6. Другие симптомы
   • Средняя тяжесть: Сохранение аппетита и активности указывает на стабильное состояние.
   • Тяжелая форма: Цианоз (периоральный у младенцев, генерализованный у старших детей), отказ от еды и обезвоживание (сухость кожи, редкое мочеиспускание) требуют немедленной госпитализации.

Дополнительные критерии

• Токсикоз: Выраженная вялость, спутанность сознания или судороги указывают на тяжелое течение и возможный сепсис.
• Рентгенологические данные: Хотя они не входят в таблицу, средняя тяжесть обычно связана с ограниченными инфильтратами, а тяжелая — с множественными очагами или плевральным выпотом.
• Лабораторные маркеры (по данным AAP):
  • Лейкоцитоз >15,000/мкл или лейкопения <5,000/мкл.
  • Повышение С-реактивного белка (СРБ) >50 мг/л или прокальцитонина >0,5 нг/мл — признаки тяжелой бактериальной инфекции.

Лабораторная диагностика

Всем детям с подозрением на пневмонию (бактериальную инфекцию) рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, исследование уровня СРБ.

• При типичной внебольничной пневмонии изменения в общем (клиническом) анализе крови - в виде лейкоцитоза, уровень СРБ более 30-50 мг/л.
• При атипичной пневмонии лейкоцитоз и повышение СРБ менее выражены.
• В рутинной практике исследование уровня СРБ не проводится.
• В настоящее время нет надежных биомаркеров для дифференциальной диагностики бактериальной или вирусной этиологии пневмонии.
• Имеет значение совокупность клинических, лабораторных и инструментальных методов,
• Наиболее высокая специфичность сочетания высокого уровня СРБ (≥72 мг/л) с лихорадкой или отсутствием ринореи по сравнению с оценкой только уровня СРБ

Референсные значения показателей общего (клинического) анализа крови в зависимости от возраста

Показатель	Возраст	Референсные значения (×10³/мкл)
Лейкоциты	0-3 дня	9,0 - 38,0
	4-60 дней	5,0 - 20,0
	2-5 месяцев	5,5 - 18,0
	6 месяцев - 1 год	6,0 - 17,5
	1-3 года	6,0 - 17,0
	3-5 лет	5,5 - 15,5
	6-10 лет	4,5 - 14,5
	10-15 лет	4,5 - 13,5
	15-17 лет	4,5 - 12,5
Нейтрофилы	0-3 дня	6,0 - 26,0
	4-7 дней	1,5 - 15,0
	7-14 дней	1,0 - 10,0
	6 месяцев - 1 год	0,5 - 9,5
	3-5 лет	1,5 - 7,5
	10-15 лет	1,5 - 6,5
	15-20 лет	1,5 - 7,5

• Нейтрофилы: Для оценки их количества применяют абсолютные значения, а не процентное соотношение.
• Прокальцитонин: рекомендуется исследовать у пациентов с тяжелым течением пневмонии для оценки эффективности терапии. Прокальцитонин — на сегодня наиболее точный из доступных биомаркеров для разграничения бактериальной и вирусной этиологии: при уровне <0,25 нг/мл отрицательная прогностическая ценность в отношении типичной бактериальной ВП составляет 96% (чувствительность 85%, специфичность 45%), что позволяет безопасно сокращать необоснованное назначение антибиотиков. При этом изолированно ни лейкоцитоз, ни уровень СРБ не позволяют надёжно дифференцировать бактериальную и вирусную этиологию — нормальный лейкоцитоз и низкий СРБ не исключают бактериальную ВП.

Биохимические исследования

• Рекомендуется исследование уровня электролитови в крови детям с подозрением на тяжелую пневмонию/с тяжелой пневмонией (уровень натрия в крови)
• Исследование кислотно-основного состояния рекомендуется пациентам с подозрением на тяжелую пневмониюс целью своевременной диагностики метаболического ацидоза и его коррекции

Роль вирусов при ВП у детей

Основные вирусы, вызывающие внебольничные пневмонии

Вирус	Вклад в этиологию ВП (%)	Особенности клинического течения и значимость
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)	До 50% у детей младше 2 лет	Часто приводит к обструкции дыхательных путей и бронхиолиту. Зачастую вызывает госпитализации у детей младшего возраста.
Вирус гриппа	10-30%	Быстро распространяется и вызывает сезонные эпидемии. У детей нередко наблюдаются тяжелые осложнения, такие как дыхательная недостаточность и миокардит.
Парагрипп	5-15%	Ассоциирован с крупом, что может осложнить течение пневмонии. Чаще встречается у детей младшего возраста.
Аденовирус	5-10%	Может вызывать длительное течение болезни и осложнения, включая миокардит и пневмониты. Зачастую приводит к необходимости госпитализации.
Метапневмовирус	До 10%	Протекает схоже с РСВ, вызывает бронхиолит и затяжные пневмонии. Наиболее опасен для детей до 2 лет.
Коронавирусы (OC43, NL63, и другие)	До 10%	Встречаются реже, однако могут вызывать тяжелое течение болезни у детей с хроническими заболеваниями.

Трудности этиологической диагностики

• Ребенку с тяжелым течением ВП рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
• Микробиологическое исследование крови не позволяет выявить Mycoplasma pneumoniae и вирусы.
• Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам рекомендуется проводить у госпитализированных детей с подозрением на пневмонию/установленным диагнозом пневмония

Реалии микробиологического (культурального) исследования мокроты у детей очень редко позволяют установить этиологическую роль микроорганизма в силу трудностей получения этого биоматериала

• Амбулаторным пациентам исследование в рутинной практике не проводится.
• У детей младшего возраста, а также при небольшом количестве мокроты собрать ее оказывается практически невозможно, в контейнере оказываются отделяемое из носа и с задней стенки глотки, слюна.
• Не рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из полости рта, слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, так как велика частота носительства Streptococcus pneumoniae, которая может составлять 20-93,4% (у здоровых детей младше 5 лет), а во-вторых, результат этих исследований редко коррелирует с этиологией пневмонии

Исследование на вирусы

Рекомендуется исследование на вирусы при наличии клинических и анамнестических данных в пользу гриппа и других респираторных вирусных инфекций детям с подозрением на пневмонию с целью подтверждения/исключения вирусной этиологии пневмонии

Диагностика атипичных инфекций

• Mycoplasma pneumonia - определение ДНК возбудителя в мокроте методом ПЦР, определение ДНК в мазках со слизистой оболочки носо- и/или ротоглотки методом ПЦР - не ранее 5—7 дня болезни - исследование IgM к Mycoplasma pneumoniae
• Не рекомендуется рутинно проводить исследования для выявления Chlamydophila pneumoniae - ПЦР-тесты (молекулярно-генетическое исследование) и исследование антител IgG, IgM и IgA к Chlamydophila pneumoniae в крови в связи с их недостаточной информативностью.
• При подозрении на коклюш рекомендуются диагностика методом ПЦР (определение ДНК возбудителей коклюша (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseprica) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР

Инструментальная диагностика

Рентгенографическое исследование

Диагноз пневмонии предполагает только в “рентгенположительных” случаях инфекции дыхательных путей

Рентгенографию грудной клетки рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/ или ее осложнений в следующих случаях:

• Если имеются признаки дыхательной недостаточности

• При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции)

• При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких

• Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс) - рекомендуется рассмотреть проведение рентгенографии легких в боковой проекции пациентам с тяжелой певмонией,

• Всем госпитализированным пациентам, а также в сомнительных случаях с целью диагностики пневмонии и осложнений

  Рентгенологическая гипердиагностика

  • Неверная трактовка диффузных изменений на снимке (усиление бронхососудистого рисунка, повышение воздушности) или дефектами укладки больного при производстве снимка).
  • Даже в крупных стационарах на рентгенограммах детей с диагнозом «пневмония» инфильтративные изменения не были выявлены в 73% случаев(1).
  • Не рекомендуется рутинно проводить повторную рентгенографию легких для оценки динамики перед выпиской пациента из стационара, если отмечался хороший ответ на терапию (лихорадка снизилась, самочувствие ребенка улучшилось) в связи с отсутствием клинической необходимости и с целью предотвращения излишнего воздействия радиации

Ультразвуковое исследование

• Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать воздух, жидкость, «воздушную бронхограмму», что позволяет рано диагностировать потенциальные или имеющиеся осложнения.
• Допплерография легких позволяет своевременно диагностировать некротические изменения (ранее, чем компьютерная томография) и также позволяет оценить эффект проводимой терапии
• УЗИ является очень перспективным методом в отношении легких, при этом в настоящий момент результативность данного исследования зависит от квалификации специалиста
• Точность метода: УЗИ лёгких — безрадиационная альтернатива рентгенографии с высокой точностью. В исследовании PROLUSP (Guitart и соавт., Pediatric Pulmonology, 2022) у критически больных детей чувствительность метода составила 78%, специфичность 98%; сочетание УЗИ с прокальцитонином дало чувствительность 90% и специфичность 85% — лучший баланс, чем сочетание рентгенографии с прокальцитонином. По данным метаанализов, чувствительность УЗИ лёгких у детей достигает 95%, специфичность — до 90%. УЗИ также является инструментом выбора для первичной оценки плеврального выпота (подробнее — Complications of Pneumonia in Children).

Оценка тяжести и определение места лечения (PIDS/IDSA)

Специфичной валидированной педиатрической шкалы тяжести ВП не разработано; критерии PIDS/IDSA обладают лишь удовлетворительной способностью предсказывать необходимость госпитализации (в валидационном исследовании более половины детей, формально соответствовавших критериям «тяжёлой» пневмонии, фактически не были госпитализированы).

Критерии PIDS/IDSA для перевода в ОРИТ (требуется ≥1 большого ИЛИ ≥2 малых критериев):

• Большие критерии: потребность в инвазивной ИВЛ; рефрактерный к инфузионной терапии шок; острая потребность в неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV); гипоксемия, требующая FiO₂ выше доступного в отделении общего профиля.
• Малые критерии: частота дыхания выше порога ВОЗ для возраста; апноэ; усиление работы дыхания; отношение PaO₂/FiO₂ <250; мультилобарные инфильтраты; педиатрическая шкала раннего предупреждения (PEWS) >6; нарушение сознания; гипотензия; наличие плеврального выпота; значимая коморбидность; необъяснимый метаболический ацидоз.

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализация требуется в следующих случаях:

• Возраст: Дети младше 6 месяцев.
• Тяжесть состояния:
  • Температура выше 39°C, не снижающаяся на фоне жаропонижающих.
  • Частота дыхания: >60 в минуту у детей до 1 года, >50 у детей 1–5 лет, >40 у детей старше 5 лет.
  • Признаки дыхательной недостаточности: втяжение межреберных промежутков, цианоз, сатурация кислорода <92%.
• Сопутствующие факторы: Рвота, невозможность принимать пищу или жидкости, хронические заболевания (астма, пороки сердца).
• Социальные условия: Отсутствие возможности обеспечить уход дома.

Амбулаторное лечение возможно при легком течении у детей старше 6 месяцев с нормальной сатурацией и отсутствием осложнений.

Сложности лечения

Эффективность лечения пневмонии зависит от правильности выбора стартового антибиотика, учитывая вид флоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам. Важно соблюдение режима дозирования антибактериального препарата (доза и кратность введения)

Принципы сбалансированного подхода к антибактериальной терапии

• Значительная часть респираторных инфекций вызывается вирусами, антибактериальная терапия в этом случае не требуется.
• S. pneumoniae u H. influenzae остаются ведущими возбудителями бактериальных респираторных инфекций.
• Рекомендовать амоксициллин для амбулаторной практики в качестве препарата выбора у пациентов без факторов риска бета-лактамазо-продуцирующих микроорганизмов и резистентных штаммов, среди которых ведущим является приём антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев
• Для амоксициллина в педиатрии стандартной рекомендуемой на сегодняшний день является дозировка 50-60 мг/кг/сутки
• Макролиды рассматривать в качестве альтернативной терапии
• Назначение защищённых аминопенициллинов при респираторных инфекциях бактериальной этиологии целесообразно лишь в случае наличия у пациента факторов риска резистентных возбудителей
• В амбулаторной практике приоритетно использование пероральных лекарственных форм антибиотиков с высокой биодоступностью.
• При этом не следует назначать необоснованно парентеральные формы антибиотиков.
• Нерациональное и избыточное применение антибиотиков способствует распространению антибиотикорезистентности и несёт дополнительные риски для пациентое.

Выбор антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией

Возраст ребенка	Вероятные возбудители	Антибактериальная терапия первой линии	Альтернативная терапия при аллергии или непереносимости
До 2 месяцев	Streptococcus agalactiae, E. coli, Klebsiella spp., Listeria monocytogenes	Ампициллин + Аминогликозид или Цефалоспорины III поколения (Цефотаксим или Цефтриаксон)	Ванкомицин (при риске MRSA) + Аминогликозид
2 месяца - 5 лет	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae	Амоксициллин (перорально)	Цефалоспорины II поколения (например, Цефуроксим) или Макролид (Азитромицин)
Дети 5 - 18 лет	S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae	Амоксициллин (перорально), при подозрении на атипичную инфекцию - Макролид	Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин) при непереносимости пенициллинов
Госпитализация или тяжелое течение	S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae	Ампициллин/Сульбактам или Цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон)	Фторхинолоны (Левофлоксацин) у подростков, или Цефепим при высоком риске осложнений

1. Выбор антибиотика: Терапия основывается на возрастных рекомендациях, вероятных возбудителях и предполагаемом тяжести течения заболевания.
2. Тяжелое течение и госпитализация: У детей с тяжелой ВП или риском осложнений предпочтение отдается внутривенному введению антибиотиков (цефалоспоринов или ампициллина/сульбактама).
3. Альтернативы при аллергии на бета-лактамы: При аллергии на пенициллины или цефалоспорины рекомендованы макролиды (у младших детей) или фторхинолоны (у подростков старше 12 лет).
4. Атипичные возбудители: Подозрение на атипичные возбудители (например, Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae) требует добавления макролидов к терапии.

Дозировки:

• Амоксициллин: 50–60 мг/кг/сут, разделить на 3 приема (например, для ребенка 15 кг: 250 мг каждые 8 часов). Курс: 7–10 дней.
• Цефтриаксон: 50–100 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно однократно (для 15 кг: 750–1500 мг/сут). Курс: 7–10 дней.

Противовирусная терапия

• Показания: Подтвержденная вирусная пневмония (например, грипп или РСВ у младенцев).
• Препараты:
  • Озельтамивир (при гриппе): 3 мг/кг 2 раза в сутки (для 15 кг: 45 мг 2 раза в день). Курс: 5 дней.
• Противовирусные препараты применяются редко, только при доказанной вирусной этиологии и раннем начале лечения (в первые 48 часов).

Жаропонижающие и обезболивающие средства

• Показания: Температура >38,5°C, дискомфорт.
• Препараты:
  • Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 6 часов (для 15 кг: 150–225 мг за прием, максимум 60 мг/кг/сут).
  • Ибупрофен: 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов (для 15 кг: 75–150 мг за прием, максимум 40 мг/кг/сут).
• Снижают лихорадку и улучшают самочувствие, но не влияют на течение инфекции.

Поддерживающее лечение

• Гидратация:
  • Обильное питье (50–100 мл/кг/сут) для разжижения мокроты и предотвращения обезвоживания.
  • При госпитализации: внутривенные инфузии (физиологический раствор, 5% глюкоза) при невозможности перорального приема.
• Кислородотерапия:
  • Показания: сатурация <92%.
  • Метод: подача кислорода через маску или носовые канюли до достижения сатурации ≥95%.
• Физиотерапия:
  • Постуральный дренаж и легкая перкуссия грудной клетки для улучшения отхождения мокроты (особенно у детей с обильной продукцией).
  • Муколитики не улучшают исход кашля при пневмонии и рутинно не рекомендуются.

Длительность антибактериальной терапии — современные данные о коротких курсах

Традиционно длительность терапии ВП у детей составляла 7–10 дней (амбулаторно — не более 7 дней), однако за последние годы накоплена весомая доказательная база в пользу более коротких курсов при нетяжёлом неосложнённом течении:

• Метаанализ Li и соавт. (JAMA Pediatrics, 2022): 3-дневный курс антибиотика не уступает по эффективности 5-дневному при нетяжёлой ВП; эффективны и более низкие суточные дозы (25–50 мг/кг/сут амоксициллина) при двукратном приёме.
• РКИ CAP-IT (Великобритания): 3 дня терапии не уступают 7 дням.
• РКИ SAFER (Канада): 5 дней не уступают 10 дням.
• Рекомендации ВОЗ: 3 дня амоксициллина при пневмонии с изолированным учащением дыхания («fast breathing pneumonia»), 5 дней — при пневмонии с втяжением грудной клетки («chest-indrawing pneumonia»).

Критерии смены/отмены антибиотика и ступенчатая терапия

• Оценку клинического ответа проводят через 48–72 часа от начала антибактериальной терапии; при отсутствии улучшения — переоценка тяжести состояния, целенаправленный поиск осложнений (плевральный выпот, эмпиема, некротизирующая пневмония — см. Complications of Pneumonia in Children), пересмотр диагноза и вероятного возбудителя (в частности, Mycoplasma pneumoniae, резистентной к бета-лактамам).
• При выделении возбудителя из крови или плевральной жидкости — деэскалация антибактериальной терапии по данным чувствительности.
• Ступенчатая терапия (переход с внутривенного введения на пероральный приём) — при клиническом улучшении и восстановлении способности принимать препараты внутрь.
• Отсутствие ответа на терапию через 48–72 часа — повод заподозрить осложнённое течение ВП и рассмотреть направление в специализированный центр.

Обобщающий алгоритм ведения ребёнка с внебольничной пневмонией (амбулаторно vs стационар, диагностика и коррекция терапии):

УвеличитьAlgorithm for the treatment of community-acquired pneumonia in children Источник: Smith DK, Kuckel DP, Recidoro AM. Community-Acquired Pneumonia in Children: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021;104(6):618-625.

Осложнения

Осложнённая ВП определяется как пневмония с одним или несколькими локальными и/или системными осложнениями и требует немедленного пересмотра тактики ведения. Ведущие возбудители осложнённого течения — Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus.

• Лёгочные (местные): парапневмонический плевральный выпот, эмпиема плевры, пневмоторакс/пиопневмоторакс, бронхоплевральная фистула, некротизирующая пневмония, абсцесс лёгкого, острая дыхательная недостаточность.
• Метастатические (септикопиемические): менингит, абсцесс ЦНС, перикардит, эндокардит, остеомиелит, септический артрит.
• Системные: синдром системного воспалительного ответа (SIRS)/сепсис, септический шок, гемолитико-уремический синдром, острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Развитию осложнений следует уделять особое внимание при сохранении лихорадки или ухудшении состояния на фоне адекватной антибактериальной терапии свыше 48–72 часов. Подробный разбор диагностики и лечения каждого из перечисленных осложнений — в отдельной статье Complications of Pneumonia in Children.

Профилактика

Вакцинопрофилактика

• Пневмококковая конъюгированная вакцина (13-валентная и более валентные модификации) — снижает частоту пневмококковой пневмонии, осложнённого течения ВП и эмпиемы плевры; входит в календарь профилактических прививок детей раннего возраста.
• Конъюгированная вакцина против Haemophilus influenzae типа b (Hib) — резко снизила заболеваемость Hib-пневмонией с момента широкого внедрения.
• Гриппозная вакцинация детей и беременных женщин — снижает риск гриппа и вторичной бактериальной пневмонии.
• Иммунизация против коклюша (Bordetella pertussis — см. Whooping Cough (Pertussis)) и материнская вакцинация Tdap — дополнительно защищают детей раннего возраста от тяжёлых респираторных инфекций.
• S. pneumoniae и H. influenzae типа b совместно обусловливают около половины всех смертей от пневмонии у детей младше 5 лет в мире и являются предотвратимыми причинами благодаря вакцинации.

Другие меры профилактики

• Поддержка исключительно грудного вскармливания в первые 6 месяцев жизни.
• Устранение модифицируемых факторов риска: пассивное курение, скученность проживания, недостаточность питания.
• Своевременная диагностика и лечение фоновых состояний, повышающих риск тяжёлого течения (бронхолёгочная дисплазия, врождённые пороки сердца, иммунодефициты).

Прогноз

Для большинства детей с неосложнённой ВП прогноз благоприятный при своевременно начатой адекватной терапии. Осложнённая ВП сопровождается более затяжным течением и длительной госпитализацией, однако полное выздоровление остаётся типичным исходом даже при некротизирующей пневмонии (общая выживаемость в отдельных сериях — свыше 93%); сохраняющееся недомогание в течение нескольких дней после начала лечения само по себе не свидетельствует о неэффективности терапии. Функция лёгких у подавляющего большинства выживших детей восстанавливается полностью.

Летальность от пневмонии остаётся высокой в странах с низким уровнем дохода и тесно связана с ранним возрастом ребёнка, недостаточностью питания и поздним обращением за медицинской помощью. Смерть при осложнённой ВП в развитых странах происходит редко и, как правило, обусловлена системными осложнениями — сепсисом/септическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Клинические рекомендации Минздрава России «Внебольничная пневмония (дети)» в целом согласуются по ключевым позициям с международными руководствами PIDS/IDSA (2011 г., обновление 2026 г.), BTS и рекомендациями ВОЗ, изложенными выше:

• Амоксициллин как препарат первой линии стартовой эмпирической терапии у детей без факторов риска резистентных возбудителей.
• Диагностическая роль рентгенографии органов грудной клетки как метода первой линии при неопределённости диагноза и УЗИ лёгких — как перспективного безрадиационного дополнения.
• Клинические критерии ВОЗ (тахипноэ по возрастным порогам, втяжение уступчивых мест грудной клетки) как основа диагностики в условиях ограниченных ресурсов и как ориентир тяжести течения в рутинной практике.

Российские клинические рекомендации традиционно указывают более консервативные (длинные) курсы антибактериальной терапии (7–10 дней) по сравнению с новейшими данными РКИ (CAP-IT, SAFER, метаанализ Li и соавт., 2022) и обновлённой рекомендацией ВОЗ о коротких курсах (3–5 дней) при нетяжёлом течении — этот вопрос находится в стадии пересмотра международным сообществом, и решение о длительности терапии у конкретного пациента должно приниматься с учётом тяжести течения, ответа на терапию и локальных протоколов стационара.