Острый обструктивный ларингит и эпиглоттит

Определение

Обе нозологии объединены в рубрике МКБ-10 J05 из-за общего ведущего симптома — стридора вследствие обструкции верхних дыхательных путей, однако принципиально различаются по уровню поражения (надскладочные структуры при эпиглоттите против подскладочного пространства при крупе), темпу развития и, самое главное, по риску внезапной летальной обструкции, что определяет разную неотложную тактику.

Острый эпиглоттит (супраглоттит) — быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и прилежащих надскладочных структур (черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей), как правило бактериальной этиологии, приводящее к отёку по типу «шарового клапана» и угрозе полной обструкции верхних дыхательных путей в течение часов.

Острый обструктивный ларингит (круп) — острое инфекционное, преимущественно вирусное воспаление гортани и подскладочного пространства с постепенным (1–2 дня) развитием лающего кашля, осиплости и инспираторного стридора; подробное описание этиологии, патогенеза, диагностики и лечения — см. Laryngotracheitis.

Эпидемиология эпиглоттита

Историческая перспектива важна для понимания современного эпиглоттита: до широкого внедрения конъюгированных Hib-вакцин в середине–конце 1980-х годов эпиглоттит был одной из самых узнаваемых педиатрических неотложных ситуаций, а обучение распознаванию позы «треножника» и правилу «не трогать ротоглотку» входило в базовую программу подготовки педиатров и врачей скорой помощи. За три-четыре десятилетия плановой вакцинации заболеваемость снизилась настолько, что современные клиницисты нередко видят эпиглоттит лишь несколько раз за всю карьеру — это создаёт риск запоздалого распознавания именно из-за редкости встречи с классической картиной, а не из-за сложности диагностики как таковой.

Эпидемиология эпиглоттита — один из наиболее наглядных примеров эффекта плановой детской вакцинации на структуру инфекционной заболеваемости: заболевание, ранее считавшееся классической педиатрической неотложной патологией, за 30–40 лет практически исчезло у детей раннего возраста в странах с высоким охватом Hib-вакцинацией и сместилось в старшие возрастные группы с иной этиологической структурой.

• В регионах с высоким охватом вакцинацией против Hib заболеваемость составляет <1 случая на 100 000 детей в год — эпиглоттит перестал быть преимущественно детской болезнью и сместился к взрослым (пик 45–65 лет), непривитым детям и пациентам с иммунодефицитом.
• В довакцинальную эру пик приходился на детей 2–7 лет (медиана 3 года); Hib выявлялся в посевах крови до 96% случаев.
• В отличие от крупа, эпиглоттит практически не имеет сезонности и встречается спорадически в течение года.
• Остаточные случаи Hib-этиологии связаны с неполной вакцинацией или неэффективностью вакцины (первичный/вторичный вакцинальный неответ).

Этиология и факторы риска

Понимание сдвига этиологической структуры принципиально важно для выбора эмпирической антибактериальной терапии: схема, ориентированная исключительно на Hib (например, ампициллин без ингибитора бета-лактамаз), сегодня неадекватно покрывает значительную долю случаев, вызванных резистентными штаммами нетипируемой H. influenzae или MRSA.

Инфекционные причины эпиглоттита:

Период	Ведущие возбудители
До Hib-вакцинации	Haemophilus influenzae типа b — доминирующая причина (до 96% посевов крови)
После Hib-вакцинации	Нетипируемая H. influenzae, Streptococcus pyogenes (БГСА), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (в т.ч. MRSA); реже — Neisseria meningitidis, Candida albicans (у иммунокомпрометированных), вирусы (грипп, ВЭБ)

Практическое следствие этого эпидемиологического сдвига: при подозрении на эпиглоттит у полностью вакцинированного ребёнка врач не должен снижать настороженность, а должен расширять эмпирическое покрытие антибиотиками за пределы одной лишь H. influenzae типа b, включая грамположительную флору с учётом местных данных резистентности.

Неинфекционные причины (клинически неотличимы от инфекционного эпиглоттита на этапе осмотра):

• Термическое повреждение надгортанника (горячая пища/напитки, вдыхание горячего пара/дыма).
• Химический/каустический ожог.
• Аспирация инородного тела с прямой травмой надскладочных структур.

Факторы риска: отсутствие или неполнота вакцинации против Hib, иммунодефицитные состояния, контакт с непривитыми детьми в организованных коллективах.

Термический и химический эпиглоттит

Отдельного внимания заслуживает термическое повреждение надгортанника — механизм, не связанный с инфекцией, но клинически неотличимый от бактериального эпиглоттита на момент первичного осмотра. Типичный анамнез — употребление очень горячей жидкости/пищи (горячий чай, суп прямо с плиты) или вдыхание горячего пара/дыма (бытовой пожар, неисправный увлажнитель); ожог слизистой надгортанника вызывает столь же быстро прогрессирующий отёк, требующий той же неотложной тактики обеспечения проходимости дыхательных путей, но без необходимости в антибактериальной терапии при отсутствии вторичной инфекции. Дифференцировать термическую и инфекционную природу эпиглоттита на догоспитальном этапе не требуется и не должно откладывать неотложные мероприятия — тактика в первые часы идентична.

Патогенез

Ключевое патофизиологическое отличие эпиглоттита от крупа — уровень поражения дыхательных путей: надскладочные структуры (надгортанник, черпалонадгортанные складки) значительно более рыхлые и богаты лимфоидной и рыхлой соединительной тканью, чем плотно фиксированное к перстневидному хрящу подскладочное пространство, поэтому отёк при эпиглоттите развивается быстрее и достигает большего объёма за меньшее время. Бактериальная инвазия (в отличие от преимущественно вирусного повреждения эпителия при крупе) сопровождается более выраженным воспалительным ответом, нередко с бактериемией, что объясняет системную токсичность клинической картины.

Воспалительный отёк надгортанника и соседних надскладочных тканей (черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей) прогрессирует за часы, формируя обструкцию верхних дыхательных путей по механизму «шарового клапана»: надгортанник смещается назад и вниз при вдохе, всё сильнее перекрывая вход в гортань. У детей это особенно опасно, поскольку надскладочные структуры и без того относительно велики по отношению к узкому просвету дыхательных путей, а хрящевой каркас гортани мягкий и податливый. В отличие от крупа, при эпиглоттите отсутствует характерный вирусный продром и лающий кашель — воспаление развивается стремительно, часто на фоне бактериемии.

Классификация

Клиническая классификация эпиглоттита имеет вспомогательное, а не определяющее тактику значение (см. ниже) и служит в первую очередь для структурирования наблюдения и документации, а не для выбора между «наблюдать» и «действовать» — при обоснованном клиническом подозрении на эпиглоттит алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей запускается независимо от формальной степени тяжести на момент осмотра.

Признак	Круп (см. Laryngotracheitis)	Эпиглоттит
Уровень поражения	Подскладочное пространство, гортань, трахея	Надгортанник и надскладочные структуры
Основной механизм	Вирусный, реже спастический/аллергический	Бактериальный, реже термический/травматический
МКБ-10	J05.0	J05.1

По этиологии эпиглоттит подразделяют на инфекционный (бактериальный, вирусный, грибковый у иммунокомпрометированных) и неинфекционный (термический, химический, травматический); по течению — на молниеносный (часы, типично для бактериального) и подострый (сутки, чаще при термическом/химическом повреждении).

По степени обструкции дыхательных путей выделяют:

• Лёгкую — стридор только при физической нагрузке/плаче, ребёнок может пить, слюнотечение минимально.
• Среднюю — стридор в покое, выраженное слюнотечение, затруднение глотания, поза «треножника».
• Тяжёлую (угрожающую) — цианоз, нарастающее беспокойство сменяется заторможенностью (признак истощения компенсаторных механизмов и надвигающейся остановки дыхания), резкое снижение проведения дыхательных шумов.

Важно, что при эпиглоттите деление по степени тяжести носит вспомогательный характер: тактика (приоритетное обеспечение проходимости дыхательных путей в контролируемых условиях) не меняется в зависимости от исходной степени, поскольку декомпенсация может произойти внезапно и непредсказуемо в любой момент.

Клиническая картина

Эпиглоттит (нарастание за 6–24 часа)

• Высокая лихорадка, выраженная интоксикация, токсичный вид ребёнка.
• «4 D» — опорные признаки: Dysphagia (дисфагия), Drooling (слюнотечение), Dysphonia (приглушённый, «горячая картошка во рту» голос), Distress (дыхательная недостаточность).
• Поза «треножника»/«принюхивания» (сидя, наклонившись вперёд, шея разогнута, подбородок приподнят) — попытка максимально увеличить просвет дыхательных путей.
• Инспираторный стридор, беспокойство, тревожность; характерно отсутствие лающего кашля (в отличие от крупа).
• Цианоз, нарастающий стридор и слюнотечение — признаки надвигающейся полной обструкции.

Круп (для сравнения — постепенное начало за 1–2 дня)

Лающий кашель, осиплость, инспираторный стридор на фоне умеренной лихорадки; ухудшение ночью, выраженная вариабельность симптомов в зависимости от степени возбуждения ребёнка. Подробная клиническая картина, шкала Уэстли и степени тяжести — Laryngotracheitis.

Ранние и поздние признаки декомпенсации при эпиглоттите

На раннем этапе (первые часы) преобладают боль в горле, дисфагия, субфебрилитет и лёгкое изменение голоса — картина может напоминать банальный фарингит, что создаёт риск недооценки тяжести при первичном осмотре. Настороженность должна повышаться при непропорционально выраженной дисфагии и слюнотечении относительно видимых изменений в ротоглотке. Поздние признаки — цианоз, парадоксальное «успокоение» беспокойного ребёнка (истощение компенсаторных механизмов дыхания, предвестник остановки дыхания), резкое ослабление или исчезновение стридора при сохраняющейся тяжёлой обструкции (снижение турбулентного потока из-за критического сужения просвета) — требуют немедленных действий по обеспечению проходимости дыхательных путей.

Роль анамнеза вакцинации

Уточнение прививочного анамнеза — обязательный, но не абсолютный диагностический ориентир: полная вакцинация против Hib значительно снижает вероятность классического Hib-эпиглоттита, но не исключает заболевание, вызванное другими возбудителями (стрептококки, стафилококки, нетипируемая H. influenzae), доля которых в структуре современного эпиглоттита уже превышает долю Hib-случаев. Отсутствие вакцинации или её неполнота (менее полного курса из 3–4 доз в зависимости от возраста начала иммунизации) существенно повышает претестовую вероятность именно Hib-этиологии и должно смещать выбор эмпирической терапии и настороженность в сторону классической картины стремительно прогрессирующего заболевания.

Диагностика

Общие принципы

Диагноз эпиглоттита — прежде всего клинический, основан на характерной картине (лихорадка + «4 D» + поза «треножника»). Диагностические манипуляции не должны задерживать обеспечение проходимости дыхательных путей и не должны предприниматься вне контролируемых условий.

Прямая визуализация

• Ларингоскопия — золотой стандарт диагностики, выявляет гиперемированный, отёчный «вишнёво-красный» надгортанник.
• Выполняется исключительно в контролируемых условиях (операционная/ОРИТ) подготовленной бригадой (анестезиолог/ЛОР), готовой немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей — инструментальный осмотр глотки шпателем или ларингоскопом вне этих условий может спровоцировать ларингоспазм и полную обструкцию.

Визуализация (только у стабильного ребёнка)

• Боковая рентгенография мягких тканей шеи: «симптом большого пальца» (thumb sign) — утолщение надгортанника; «симптом валлекулы» — стирание контура valleculae. Ложноположительный результат возможен при Ω-образном надгортаннике (вариант нормы, ларингомаляция).
• Рентгенография не должна задерживать обеспечение проходимости дыхательных путей; ребёнка нельзя укладывать на спину до контроля дыхательных путей.
• КТ противопоказана до стабилизации — необходимость положения лёжа на спине может спровоцировать полную обструкцию.

Лабораторные исследования

• Посев крови и, по возможности, посев с поверхности надгортанника — для идентификации возбудителя и коррекции антибактериальной терапии (выполняются после обеспечения проходимости дыхательных путей).
• Общий анализ крови обычно демонстрирует лейкоцитоз со сдвигом влево, но нормальные показатели не исключают диагноз и не должны снижать клиническую настороженность.
• Мультиплексные ПЦР-панели на респираторные вирусы могут применяться для исключения вирусной этиологии стридора (в пользу крупа), но не заменяют клиническую оценку и не должны задерживать неотложные мероприятия.

Догоспитальный этап

Если диагноз эпиглоттита заподозрен на догоспитальном этапе (скорая помощь, приёмное отделение поликлиники), приоритетна немедленная транспортировка в стационар с возможностью экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей (детский стационар с ОРИТ и дежурным анестезиологом/ЛОР-хирургом), в положении, комфортном для ребёнка, с кислородом по потребности, без попыток осмотра ротоглотки, венепункции или укладывания на спину. Сопровождающий персонал должен быть готов к внезапной полной обструкции в любой момент транспортировки и заранее предупредить принимающий стационар о характере вызова, чтобы бригада была готова к немедленному переводу в операционную по прибытии.

Дифференциальная диагностика

Систематизированный подход к дифференциальной диагностике острого стридора у ребёнка позволяет избежать как гиподиагностики жизнеугрожающих состояний, так и избыточных инвазивных вмешательств при доброкачественном крупе.

Признак	Круп	Эпиглоттит	Заглоточный абсцесс	Аспирация инородного тела
Начало	Постепенное (1–2 дня)	Молниеносное (часы)	Подострое (дни)	Внезапное
Кашель	Лающий	Отсутствует	Вариабелен	Внезапный, приступообразный
Слюнотечение	Нет	Выраженное	Выраженное	Возможно
Лихорадка	Умеренная	Высокая	Высокая	Обычно отсутствует
Голос	Осиплый	Приглушённый	Приглушённый, «утиный»	Обычно не изменён
Возбудитель/причина	Вирусы парагриппа	H. influenzae, стрептококки, стафилококки	Полимикробная флора ротоглотки	Инородное тело
Поза	Любая	«Треножник»	Вынужденное положение головы, тризм	Вариабельна
Возрастная группа	6 мес – 3 года	Любой возраст (сместилось к взрослым)	2–4 года	Обычно 1–3 года

Практическая ценность приведённой таблицы — не в запоминании отдельных признаков, а в формировании целостного клинического образа каждого состояния: опытный клиницист опирается на общую картину (темп развития + внешний вид ребёнка + положение тела + характер голоса), а не пытается последовательно исключать каждый пункт по отдельности у постели тяжелобольного ребёнка, где время критично.

Заглоточный абсцесс заслуживает отдельного упоминания как ближайший «конкурент» эпиглоттита по тяжести и скорости развития интоксикации: в отличие от эпиглоттита, при заглоточном абсцессе типичны тризм (затруднение открывания рта из-за спазма жевательной мускулатуры), одностороннее выбухание задней стенки глотки при осторожном осмотре (в отличие от эпиглоттита, где осмотр глотки шпателем противопоказан вне контролируемых условий) и подострое, а не молниеносное развитие симптомов в течение нескольких дней. Компьютерная томография шеи с контрастированием, выполняемая у стабильного ребёнка, — метод выбора для подтверждения заглоточного абсцесса и определения показаний к хирургическому дренированию.

Аспирация инородного тела отличается внезапностью на фоне полного здоровья без предшествующей лихорадки или катаральных симптомов; характерный анамнез — эпизод поперхивания во время еды или игры с мелкими предметами непосредственно перед появлением симптомов. Аускультативно возможна асимметрия дыхательных шумов, что нехарактерно ни для крупа, ни для эпиглоттита с их симметричной обструкцией на уровне гортани.

Почему эпиглоттит и круп нельзя различить только по стридору

Стридор — общий симптом обструкции верхних дыхательных путей любой этиологии, поэтому его наличие само по себе не позволяет отличить круп от эпиглоттита или других причин. Диагностически значимо не наличие стридора, а скорость нарастания симптомов, наличие/отсутствие лающего кашля, выраженность интоксикации и слюнотечения. Ребёнок с эпиглоттитом выглядит токсично и тревожно, избегает глотания собственной слюны, тогда как ребёнок с крупом, даже при выраженном стридоре, как правило, сохраняет относительно удовлетворительное самочувствие между приступами кашля. Именно эта клиническая гештальт-оценка, а не отдельный симптом, лежит в основе быстрой сортировки на догоспитальном этапе и в приёмном отделении.

Лечение

Неотложная тактика при подозрении на эпиглоттит

• НЕ осматривать ротоглотку шпателем, не укладывать ребёнка на спину, не проводить венепункцию и другие болезненные/тревожащие манипуляции до обеспечения проходимости дыхательных путей — риск провокации полной обструкции.
• Оставить ребёнка в максимально комфортном положении (на руках у родителя), избегать любого стресса.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей — приоритет вне зависимости от кажущейся степени тяжести на момент осмотра: без искусственной проходимости летальность достигает ~6%, при своевременной интубации — <1%.
• Интубация (оро- или назотрахеальная) выполняется в операционной/ОРИТ наиболее опытным специалистом с участием анестезиолога и ЛОР-хирурга; наготове — возможность экстренной трахеостомии при неудачной интубации.
• Ингаляционный адреналин и глюкокортикоиды могут применяться как дополнительная мера для уменьшения отёка, но не заменяют обеспечение проходимости дыхательных путей.

Пошаговый алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей

1. Распознавание и минимизация вмешательств. При первом контакте с ребёнком, подозрительным на эпиглоттит, — не проводить осмотр ротоглотки, не пунктировать вену, не укладывать на спину. Обеспечить кислород через маску без плотного прилегания (если ребёнок это переносит) или дать возможность дышать самостоятельно в удобном положении.
2. Мобилизация опытной бригады. Немедленный вызов наиболее опытного анестезиолога и ЛОР-хирурга/детского хирурга, способного выполнить экстренную трахеостомию, ещё до перевода ребёнка в операционную.
3. Перевод в контролируемые условия. Транспортировка в операционную (предпочтительно) или ОРИТ в сопровождении родителя (снижает тревогу ребёнка) с постоянным мониторингом сатурации.
4. Ингаляционная индукция и визуализация. Ингаляционная (масочная) индукция анестезии в положении сидя или полусидя с сохранением спонтанного дыхания, прямая ларингоскопия для визуализации надгортанника непосредственно перед интубацией.
5. Интубация. Оротрахеальная интубация трубкой на 0,5–1 размер меньше возрастной нормы; при неудаче — немедленный переход к хирургическому обеспечению проходимости дыхательных путей (крикотиреотомия/трахеостомия).
6. Стабилизация и переход к назотрахеальной трубке (опционально). После стабилизации возможна замена на назотрахеальную трубку для облегчения ухода и снижения риска самоэкстубации на период интенсивной терапии.
7. Антибактериальная терапия и мониторинг. Начало эмпирической антибактериальной терапии сразу после обеспечения проходимости дыхательных путей и забора крови на посев; продолжение седации и мониторинга до клинического разрешения отёка.

Антибактериальная терапия

• Эмпирически: цефалоспорин III поколения (цефтриаксон или цефотаксим) + препарат с антистафилококковой/анти-MRSA активностью (ванкомицин); альтернатива — ампициллин/сульбактам.
• Терапия сужается после получения результатов посева и чувствительности.
• Оптимальная длительность не установлена; на практике — 7–10 дней, дольше при документированной бактериемии.
• Рутинное назначение глюкокортикоидов не имеет доказанной пользы (ретроспективные данные не показывают сокращения сроков госпитализации/ИВЛ), но может рассматриваться в отдельных тяжёлых случаях — прежде всего при выраженном отёке, затрудняющем экстубацию, или в комбинации с ингаляционным адреналином на этапе стабилизации перед интубацией.
• Химиопрофилактика рифампицином — контактным лицам в очаге Hib-инфекции по показаниям, в дозе и длительности, аналогичной профилактике при других формах инвазивной Hib-инфекции (менингит).
• Перевод на пероральные антибиотики и завершение курса амбулаторно возможны после экстубации, клинического улучшения и способности принимать препараты внутрь; выбор перорального препарата определяется чувствительностью выделенного возбудителя.

Лечение крупа

Полный протокол (дексаметазон, ингаляционный адреналин, респираторная поддержка по степени тяжести) — Laryngotracheitis. Принципиальное отличие тактики: при крупе медикаментозная терапия — основа лечения и инвазивные вмешательства требуются в исключительных случаях, тогда как при эпиглоттите медикаментозная терапия вторична по отношению к немедленному обеспечению проходимости дыхательных путей.

Осложнения

Эпиглоттита:

• Острая полная обструкция дыхательных путей и остановка дыхания — основное жизнеугрожающее осложнение, может развиться внезапно, в том числе во время транспортировки или диагностических манипуляций, выполненных без готовности к немедленной интубации.
• Гипоксическая энцефалопатия (транзиторная или стойкая) при задержке обеспечения проходимости дыхательных путей — доминирующее осложнение в исторических сериях довакцинальной эры.
• Бактериемия/сепсис, метастатические очаги инфекции (менингит, септический артрит, перикардит — реже при современной терапии за счёт ранней антибактериальной терапии).
• Отёк лёгких после устранения обструкции (постобструктивный отёк лёгких, механизм аналогичен таковому при крупе — резко отрицательное внутригрудное давление на фоне длительной тяжёлой обструкции).
• Осложнения, связанные с самой интубацией/трахеостомией: постинтубационный подскладочный стеноз при длительной вентиляции, кровотечение и раневая инфекция при экстренной трахеостомии.

Крупа — см. Laryngotracheitis (бактериальный трахеит, дыхательная недостаточность).

Прогноз

При эпиглоттите последовательный алгоритм «сначала дыхательные пути» практически устранил летальность и неврологические последствия, наблюдавшиеся в исторических сериях без планового обеспечения проходимости дыхательных путей: без искусственной проходимости дыхательных путей летальность достигает ~6%, при своевременной интубации — <1%. При своевременной интубации и антибактериальной терапии прогноз отличный, полное выздоровление — ожидаемый исход, а длительность интубации обычно не превышает 2–3 суток (экстубация после разрешения отёка, подтверждённого прямым осмотром или уменьшением утечки воздуха вокруг трубки). Прогноз крупа благоприятный при своевременной терапии — см. Laryngotracheitis.

Организация помощи в стационаре

После стабилизации ребёнок переводится в педиатрическое ОРИТ, где обеспечивается: непрерывный мониторинг сатурации, ЧСС, ЧДД и артериального давления; адекватная седация и, при необходимости, миорелаксация для предотвращения самоэкстубации; уход за интубационной трубкой с регулярной санацией; парентеральное питание или раннее энтеральное питание через назогастральный зонд при стабильном состоянии; ежедневная оценка готовности к экстубации. Родители информируются о плановом характере интубации как защитной, а не карательной меры, что снижает их тревогу и облегчает взаимодействие с медицинским персоналом в остром периоде.

Мониторинг после интубации

До экстубации ребёнок находится под непрерывным мониторингом в ОРИТ с седацией, достаточной для предотвращения самоэкстубации. Решение об экстубации принимается на основании клинического улучшения (снижение лихорадки, уменьшение отёка при прямой визуализации) и/или положительного теста на утечку воздуха вокруг эндотрахеальной трубки; экстубацию проводят в условиях готовности к повторной интубации, желательно в дневное время с максимальным составом дежурной бригады.

Эпиглоттит у взрослых и особые группы

Поскольку заболеваемость сместилась к более старшим возрастным группам, эпиглоттит у подростков и взрослых (пик 45–65 лет) протекает часто менее молниеносно, чем классическая педиатрическая форма, но также может быстро прогрессировать до полной обструкции — принципы диагностики (осторожная визуализация, приоритет дыхательных путей) и лечения аналогичны. У детей с ослабленным иммунитетом (в т.ч. на фоне химиотерапии, ВИЧ) следует учитывать грибковую этиологию (Candida albicans) и атипичные проявления с менее выраженной лихорадочной реакцией — токсикоз может быть смазанным на фоне исходной иммуносупрессии, что дополнительно затрудняет своевременное распознавание тяжести состояния у этой уязвимой группы пациентов.

Профилактика

Профилактика эпиглоттита принципиально отличается от профилактики крупа: если для вирусного крупа специфических мер не существует, то для классического бактериального эпиглоттита плановая вакцинация обеспечивает практически полную защиту от исторически доминирующего возбудителя, что делает эпиглоттит одним из наиболее убедительных примеров эффективности вакцинопрофилактики в педиатрии.

• Вакцинация против Hib — основная и наиболее эффективная мера профилактики эпиглоттита, привела к почти полному исчезновению классической детской формы заболевания: заболеваемость снизилась более чем в 10 раз с момента введения плановой конъюгированной вакцинации.
• Химиопрофилактика рифампицином для непривитых контактных детей в очаге Hib-инфекции.
• Своевременное лечение фоновых ЛОР-инфекций и минимизация риска термических/химических ожогов ротоглотки у детей раннего возраста (контроль температуры пищи и напитков).
• Настороженность в отношении остаточных случаев на фоне неполной вакцинации или вакцинального неответа — отсутствие Hib-прививки в анамнезе не исключает, а повышает вероятность классического Hib-эпиглоттита при типичной клинике.
• Контроль температуры детского питания и напитков, а также бытовой безопасности (исправность увлажнителей воздуха, отопительных приборов) — профилактика термического эпиглоттита.

Заблуждения, которых следует избегать

• Отсутствие лающего кашля не означает лёгкое течение стридора — это, напротив, характерный признак эпиглоттита, а не крупа.
• Полная вакцинация против Hib не исключает эпиглоттит: доля случаев, вызванных другими возбудителями (стрептококки, стафилококки, нетипируемая H. influenzae), в развитых странах уже превышает долю Hib-случаев.
• Попытка визуализировать надгортанник шпателем «на всякий случай» у ребёнка с подозрением на эпиглоттит — потенциально фатальная ошибка; при клинической картине эпиглоттита осмотр откладывается до контролируемых условий.

Готовность медицинского персонала

Поскольку современные врачи всё реже сталкиваются с эпиглоттитом лично, поддержание готовности к его распознаванию требует целенаправленных усилий: регулярные симуляционные тренинги по алгоритму «трудных» дыхательных путей у детей, включение эпиглоттита в программы непрерывного медицинского образования для педиатров, врачей скорой помощи и приёмных отделений, а также чёткие локальные протоколы маршрутизации ребёнка с подозрением на эпиглоттит (кто вызывается, куда транспортируется, кто принимает решение об интубации). Отсутствие личного опыта не должно снижать индекс подозрения при классической клинической картине — редкость заболевания статистически не отменяет его потенциальную летальность при промедлении. Полезный принцип для дежурного персонала приёмных отделений: любой токсично выглядящий ребёнок с дисфагией и слюнотечением расценивается как эпиглоттит до тех пор, пока это не будет убедительно исключено в контролируемых условиях, а не наоборот.