Травма мочевого пузыря

Мочевой пузырь повреждается примерно у 2–3 % детей с тупой травмой живота и таза; в 10–29 % случаев это сочетается с переломами костей таза. У младенцев и маленьких детей пузырь расположен высоко, преимущественно в брюшной полости, и слабо защищён костями таза. Главное различие, определяющее тактику, — внутрибрюшинный и внебрюшинный разрыв: внутрибрюшинный чинят хирургически, неосложнённый внебрюшинный лечат катетером.

Механизмы

1. Гидродинамический разрыв. Прямой удар в нижние отделы живота при наполненном пузыре резко повышает внутрипузырное давление, пузырь рвётся в самом слабом месте — на куполе. Это основной механизм у детей.
2. Костный (сдвиговый) разрыв отломками лобковых костей и при нестабильных переломах тазового кольца.
3. Ятрогенные повреждения при лапароскопических, проктологических, гинекологических операциях (до 1 % при лапароскопии).

Классификация

Анатомическая (EAU)

• Контузия: повреждение слизистой или мышечного слоя без нарушения целостности стенки и без затёка мочи.
• Внутрибрюшинный разрыв: разрыв купола с поступлением мочи в брюшную полость.
• Внебрюшинный разрыв: разрыв передне-боковой стенки или шейки с затёком в околопузырную клетчатку таза.

AAST

Степень	Повреждение
I	Ушиб или поверхностный разрыв стенки без перфорации
II	Внебрюшинный разрыв стенки менее 2 см
III	Внебрюшинный разрыв 2 см и более или внутрибрюшинный разрыв менее 2 см
IV	Внутрибрюшинный разрыв 2 см и более
V	Разрыв, распространяющийся на шейку пузыря или устье мочеточника

Клиническая картина

1. Макрогематурия — у 95–100 % детей с тупым разрывом (часто, но не всегда).
2. Боль и напряжение мышц надлобковой области, невозможность самостоятельно мочиться.
3. Внутрибрюшинный разрыв: симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, лихорадка; при поздней диагностике растут мочевина и креатинин (перитонеальная реабсорбция мочи).
4. Внебрюшинный разрыв: отёк, гематома и болезненность надлобковой области и промежности.
5. Переломы таза, сочетанные повреждения органов живота (всегда исключать).

Диагностика

Обязательный минимум:

1. Осмотр, поиск переломов таза и сочетанных повреждений, общий анализ мочи, УЗИ таза и брюшной полости (свободная жидкость).
2. Ретроградная цистография или КТ-цистография — метод выбора при макрогематурии, переломах таза, подозрительной КТ живота. Подозрение вызывает также свободная жидкость в брюшной полости, не объяснённая повреждением паренхиматозных органов, у ребёнка с гематурией.

Техника. Водорастворимое контрастное вещество вводят самотёком через уретральный катетер (флакон на 15–20 см выше больного) до полного наполнения пузыря. Снимки в прямой и боковой проекциях при полном наполнении и обязательно после опорожнения (иначе затёк перекрывается тенью наполненного пузыря). Чтобы не пропустить разрыв, пузырь наполняют до возрастного объёма. Картина: при внебрюшинном разрыве контраст «языками пламени» в тканях таза, при внутрибрюшинном — между петлями кишечника и в боковых каналах.

Катетер вводят, только если нет крови из наружного отверстия и других признаков повреждения уретры; иначе сначала уретрография.

Дополнительно: уретроцистоскопия (подозрение на ятрогенное повреждение, во время лапароскопии); КТ с отсроченной фазой при сочетанной травме мочевых путей.

Лечение

Внебрюшинный разрыв (неосложнённый)

• Дренирование уретральным катетером (по данным AUA — большого калибра, 18–20 Fr, чтобы сгустки не закупорили просвет) на 7–10 дней (EAU), по AUA — подтверждение заживления цистографией через 2–3 недели; если не зажило к 4 неделям — открытое ушивание. WSES указывает минимум 5 дней.
• Антибиотик на весь период стояния катетера: цефотаксим 100 мг/кг/сут или амоксициллин + клавуланат 30 мг/кг/сут.
• Показания к операции: костные отломки в стенке пузыря, повреждение шейки пузыря, сочетанное повреждение прямой кишки или влагалища, сгустки, обтурирующие катетер, необходимость остеосинтеза костей таза (ушивать одновременно, чтобы избежать инфекции металла).

Внутрибрюшинный разрыв

Экстренная операция — лапаротомия или лапароскопия. Разрывы обычно больше, чем показывает цистография, а консервативное лечение ведёт к мочевому асциту и сепсису.

1. Ревизия, удаление нежизнеспособных тканей, осмотр на сочетанные повреждения.
2. Ушивание стенки двухрядным рассасывающимся швом (Vicryl или PDS 3/0–4/0): первый слой — мышечно-подслизистый, слизистую не прошивать (иначе образуются камни); второй — мышечно-серозный. По Ashcraft допустим однослойный или двухслойный шов.
3. Дренирование мочевого пузыря: катетер Фолея на 7–10 дней; WSES рекомендует у детей после ушивания надлобковую цистостомию; дренаж в малый таз на 48–72 часа.
4. Антибиотик, как выше.

Контроль перед удалением катетера

Цистография перед удалением катетера обязательна после консервативного лечения и после сложного ушивания (например, после ушивания шейки); после типичного внутрибрюшинного ушивания катетер можно удалять через 7–10 дней без цистографии.

Осложнения и наблюдение

Мочевые свищи, инфицирование уриномы, уросепсис, стриктура шейки пузыря, камни (при прошивании слизистой). Контроль УЗИ и симптомов мочеиспускания; при повреждении шейки или сочетании с травмой уретры — наблюдение детского уролога.