Эктопия яичка у детей

Определение

Эктопия яичка — нарушение направления миграции, при котором яичко после прохождения пахового канала и выхода через поверхностное паховое кольцо располагается вне мошонки, за пределами нормального пути опускания. Яичко при этом не «застряло» по дороге, а свернуло с пути. В этом принципиальное отличие от истинного крипторхизма (неопущения), когда яичко задерживается где-то на нормальном пути — в брюшной полости или паховом канале.

Эктопия — одна из пальпируемых форм неопущения. Вместе с истинным паховым яичком и ретрактильным (ложно неопущенным) она составляет группу, которую можно найти при осмотре. Разбирать эктопию отдельно важно по трём причинам: яичко пропускают при осмотре, если не искать его за пределами мошонки и пахового канала; тактика отличается от обычной орхидопексии (яичко надо вернуть на нормальный путь); при редкой поперечной эктопии нередки сочетанные аномалии, и приходится исключать нарушения формирования пола.

Ключевые положения

• Эктопия ≠ крипторхизм ≠ ретрактильное яичко. Определить, к какой группе относится яичко, можно только осмотром: положение, подвижность, возможность низвести без натяжения.
• Места эктопии: поверхностный паховый карман (Denis Browne), промежность, бедренная область (скарповский треугольник), лобковая и пенильная области, противоположная половина мошонки (поперечная эктопия).
• Пустая половина мошонки при пальпируемом яичке в необычном месте — типичная картина; если яичка нет ни в мошонке, ни в паху, надо искать его на промежности, бедре, у корня полового члена и в противоположной половине мошонки.
• Гормональная терапия не показана: анатомическое препятствие и аберрантное прикрепление губернакулума ей не устраняются.
• Лечение хирургическое — орхидопексия в возрасте 6–12 месяцев, не позднее 18 месяцев; яичко возвращают на нормальный путь через паховый канал и фиксируют в мошонке в подкожно-дартосном кармане.
• Практически всегда есть необлитерированный влагалищный отросток (косая паховая грыжа или её предпосылки): его высокая перевязка — обязательный этап операции.
• Эктопированное яичко несёт те же риски, что и неопущенное (бесплодие, опухоль), и дополнительно травмируется (над лобковой костью, в бедренном треугольнике) и перекручивается из-за аномального фасциального прикрепления.
• Наблюдение после операции: осмотры через 1, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно; консультация эндокринолога в препубертатном и пубертатном возрасте.

Эпидемиология

• Неопущение яичка — самая частая аномалия мужских половых органов: у 1–4 % доношенных новорождённых, у 30–45 % недоношенных. Крипторхизм входит более чем в 500 синдромов; соотношение несиндромальных форм к синдромальным около 6 : 1.
• Пальпируемые яички — около 80 %, непальпируемые — около 20 %; односторонний процесс — 60–70 %.
• Эктопия по российским рекомендациям встречается примерно у 5 % мальчиков с крипторхизмом (в эту долю входит и паховая эктопия в поверхностный карман). Истинные редкие варианты — промежностная, бедренная, поперечная — вместе составляют менее 1 % всех неопущенных яичек (по данным обзора литературы).
• Поперечная (перекрёстная) эктопия — исключительная редкость; в литературе описаны единичные наблюдения и небольшие серии.
• Диагноз чаще ставят в раннем детстве при осмотре у педиатра; поздние находки (в подростковом возрасте) нередки при неправильно интерпретированном ранее осмотре.

Эмбриология и анатомия

Развитие и опускание яичка

1. Дифференцировка (6–9 недель). Недифференцированная гонада под влиянием гена SRY на 6–7-й неделе превращается в яичко. Клетки Сертоли вскоре начинают вырабатывать антимюллеров гормон (MIF), и мюллеровы протоки регрессируют. К 9-й неделе клетки Лейдига вырабатывают тестостерон, который стимулирует развитие вольфовых структур — придатка и семявыносящего протока.
2. Яичко удерживается в брюшной полости у внутреннего пахового кольца двумя связками: краниальной подвешивающей (она под влиянием тестостерона регрессирует) и губернакулумом снизу.
3. Губернакулум — слизисто-фиброзное образование: верхушка у яичка и придатка, основание в мошонке. Он проходит две стадии: выпячивание (быстрое набухание) и регрессия. Выпячивание расширяет паховый канал и создаёт путь для опускания. Ключевой медиатор — гормон клеток Лейдига INSL3 (инсулиноподобный фактор 3): у мышей без INSL3 губернакулум недоразвит, а яички остаются в брюшной полости.
4. Две фазы опускания.
   • Трансабдоминальная (примерно 8–15 недель): яичко перемещается к внутреннему паховому кольцу; ведущую роль играет INSL3; андрогены вызывают регрессию краниальной связки. Нарушения этой фазы редки и дают внутрибрюшное яичко.
   • Пахово-мошоночная (примерно 25–35 недель; в классической схеме 28–30 недель — яичко у внутреннего кольца, к рождению — в мошонке): губернакулум удлиняется, выходит через наружное кольцо и направляется к мошонке под контролем андрогенов, которые действуют в значительной степени через бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis). Андрогены воздействуют на паховомошоночный жировой пласт, который выделяет нейротрофины, «маскулинизирующие» чувствительные волокна нерва. Эти волокна высвобождают CGRP (пептид, связанный с геном кальцитонина) — химический градиент, направляющий миграцию губернакулума. Вместе с яичком выпячивается брюшина — влагалищный отросток, который затем облитерируется.
5. Роль CGRP у человека остаётся предметом обсуждения: у крыс кремастерная мышца — главный компонент губернакулума, а у человека она самостоятельна.
6. Эстрогены тормозят опускание (снижают экспрессию INSL3), а внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола связано с крипторхизмом; у беременных крыс антиандрогены приводят к неопущению у половины потомства (экспериментальные данные).

Что такое «нормальный путь» и где яичко с него сворачивает

• В норме губернакулум ведёт яичко наружу через поверхностное паховое кольцо вниз к дну мошонки.
• Яичко выходит из поверхностного кольца и под действием аберрантного направления губернакулума уходит в сторону: в поверхностный паховый карман (полость между фасцией Скарпа и апоневрозом наружной косой мышцы, примыкающая к поверхностному кольцу), на промежность (под кожу), в бедренную область (скарповский треугольник у медиальной поверхности бедра), к корню полового члена над лобковой костью или в противоположную половину мошонки.

Анатомические особенности эктопированного яичка

• Главная проблема эктопии — неправильный путь: яичко не удаётся низвести в мошонку, пока оно удерживается аберрантными тканями. При высоком паховом или внутрибрюшном яичке ограничивающий фактор — длина сосудов.
• Влагалищный отросток открыт почти всегда (косая паховая грыжа).
• Кровоснабжение яичка складывается из трёх артерий — собственно яичковой, артерии семявыносящего протока и кремастерной; коллатерали позволяют при необходимости пересекать яичковую артерию (принцип Фаулера–Стефенса), поскольку она даёт лишь 60–70 % кровоснабжения гонады.

Этиология и патогенез

Теория Hutson (аберрантная миграция губернакулума)

Эктопия объясняется либо аномальным прикреплением губернакулума к передней брюшной стенке на трансабдоминальной фазе, либо аберрантной миграцией на пахово-мошоночной фазе; простая механическая преграда не объясняет сути. Рассматривают: нарушение функции CGRP, аберрантное прикрепление дистального конца губернакулума и механическое препятствие со стороны сохранившихся мюллеровых структур (при поперечной эктопии).

Другие факторы неопущения (общие для всех форм)

• Дефекты секреции или действия андрогенов (болезни, нарушающие их выработку и действие, повышают частоту неопущения).
• Недоношенность (опускание завершается на третьем триместре).
• Нарушение синтеза или действия INSL3, эстрогенное воздействие, генетические синдромы.
• Сохранение мюллеровых структур (при дефиците MIF) может служить анатомическим препятствием для опускания.

Последствия для яичка

• Тепловой фактор. Температура вне мошонки на 1,5–2,0 °C выше; это приводит к дегенерации сперматогониев, гиалинозу канальцев и интерстициальному фиброзу, чем дольше пребывание вне мошонки, тем больше изменения.
• Травма. Яичко над костным выступом (лобок) или в бедренном треугольнике, не защищённое мошонкой, повреждается при ходьбе и ударах.
• Перекрут — известное осложнение неопущенных яичек.
• Опухоль — повышенный риск герминогенных опухолей (см. «Осложнения»).

Классификация

Положение в общей классификации неопущения

Группа	Подгруппы
Врождённый крипторхизм	пальпируемые: паховое, эктопическое, ретрактильное; непальпируемые: внутрибрюшное, паховое, отсутствующее (агенезия, «исчезнувшее» яичко)
Приобретённый крипторхизм	первичный (документированное ранее положение в мошонке изменилось на высокое) и вторичный (подъём после операции по поводу грыжи или орхидопексии)

Варианты эктопии по расположению

Вариант	Где лежит яичко
Паховая (поверхностный паховый карман Denis Browne)	между фасцией Скарпа и апоневрозом наружной косой мышцы, у поверхностного кольца пахового канала
Промежностная	под кожей промежности
Бедренная	в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра
Лобковая / члено-лобковая / пенильная	у основания полового члена, на лобковой кости
Поперечная (перекрёстная)	в другой половине мошонки (оба яичка в одной половине)
Внутрибрюшная эктопия	описывается в российских учебниках как редкий вариант

Поперечная эктопия по сопутствующим аномалиям

Тип	Сочетание	Примерная доля
I	только паховая грыжа	40–50 %
II	синдром персистирующих мюллеровых протоков (матка, трубы в грыжевом мешке)	около 30 %
III	прочие аномалии без мюллеровых структур (гипоспадия, аномалии мошонки, нарушения формирования пола)	около 20 %

Клиническая картина

• Соответствующая половина мошонки пуста, уплощена, недоразвита (родители замечают с рождения или чуть позже).
• Яичко прощупывается вне мошонки: в паху над апоневрозом, на промежности, на бедре, над лобком или в другой половине мошонки; чаще плотное, эластичное, малоболезненное округлое образование.
• Яичко не удаётся низвести в мошонку без выраженного натяжения; после отпускания оно возвращается на прежнее место.
• Боль «тянущего» характера при ходьбе или травме над костными структурами.
• Резкая боль, беспокойство, покраснение и отёк — признак перекрута неопущенного или эктопированного яичка (острый живот и «острая мошонка»).
• При поперечной эктопии — паховая грыжа с содержимым (в одном мешке два яичка, иногда матка).
• У мальчиков с двусторонним процессом или сочетанием с гипоспадией и микропенисом — подозрение на нарушения формирования пола.

Диагностика

Осмотр

Осмотр — главный метод. Условия: тёплое помещение, тёплые руки, ребёнок спокоен.

1. Положения: лёжа на спине в «позе лягушки» (бёдра разведены, колени согнуты, пятки соприкасаются), затем в вертикальном положении — например, ребёнка держат на руках, подтянув ноги к животу: повышенное внутрибрюшное давление смещает задержавшуюся гонаду вниз.
2. Пальпация проводится в двух направлениях: вдоль пахового канала вниз и поперёк линии канала; одной рукой снизу захватывают мошонку, ладонью другой слегка нажимают вдоль канала и от корня мошонки вниз.
3. Если яичко не прощупывается на нормальном пути, обязательно исключают бедренную и промежностную эктопию и эктопию в противоположную половину мошонки.
4. Классифицируют положение яичка: мошонка, паховый канал, эктопия (где именно), не пальпируется.
5. Проверяют подвижность (можно ли низвести без натяжения и удержится ли оно) и кремастерный рефлекс; оценивают размер, консистенцию; осматривают половой член (гипоспадия, микропенис) и пах (грыжа).

Как отличить от ретрактильного и «поднявшегося» яичка

Признак	Эктопия	Истинное паховое	Ретрактильное	Приобретённое («поднявшееся»)
Положение	вне нормального пути	в канале	экстраскротально при рефлексе	сначала в мошонке, потом выше
Низведение	невозможно без натяжения	невозможно	легко, без натяжения, остаётся	невозможно
Дальнейшая тактика	операция	операция	наблюдение каждые 6 мес до пубертата	операция
Риск подъёма	—	—	у 30 % возникает приобретённый крипторхизм	—

Дополнительные методы

• УЗИ мошонки и паха — для оценки размеров гонады и кровотока; не рекомендуется для диагностики положения яичка: при непальпируемых формах чувствительность около 45 % и специфичность около 78 %, и результат не повышает точность по сравнению с осмотром. Сам факт эктопии устанавливают клинически.
• МРТ — при подозрении на нарушения формирования пола (поиск мюллеровых структур); не заменяет лапароскопию.
• Лапароскопия — «золотой стандарт» при непальпируемых гонадах: показывает, есть ли внутрибрюшное яичко; при эктопии сосуды и семявыносящий проток уходят через внутреннее кольцо в канал, а внутрибрюшной гонады нет. При поперечной эктопии лапароскопия нередко достаточна для диагностики и лечения.
• Гормональное исследование, кариотип, консультация эндокринолога и генетика — при двустороннем процессе или сочетании с гипоспадией и микропенисом (ТТ, ЛГ, ФСГ, УЗИ малого таза).

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия	Частота / числа
Истинное паховое неопущение	яичко внутри канала, на нормальном пути	основная масса неопущений; пальпируемые 80 %
Ретрактильное яичко	легко низводится, остаётся в мошонке	у 30 % риск приобретённого крипторхизма — осмотр каждые 6 мес
Приобретённый (восходящий) крипторхизм	было документированное положение в мошонке	вторичный после операции по поводу влагалищного отростка — до 2 %
Внутрибрюшное, «исчезнувшее» яичко, агенезия	не пальпируется; лапароскопия: слепые сосуды	вне пахового канала; гипертрофия противоположного яичка более 2 см³ — признак регрессии
Паховый лимфаденит, киста семенного канатика, паховая грыжа	образование без «своего» яичка, часто воспалительные признаки	яичко в мошонке пальпируется
Перекрут неопущенного яичка	острая боль, отёк, покраснение	неотложное состояние

Лечение

1. 1

   Определить положение яичка осмотром (поза лягушки + вертикальное положение; пальпация вдоль и поперёк канала). Эктопия подтверждена, если яичко вне нормального пути и не низводится без натяжения.

2. 2

   Гормональную терапию (хорионический гонадотропин, ЛГРГ) для низведения не назначать.

3. 3

   Плановая операция в возрасте 6–12 месяцев, не позднее 18 месяцев.

4. 4

   Доступ паховый: яичко вывести из аберрантного ложа, пересечь дистальные прикрепления губернакулума, выделить семенной канатик, высоко перевязать влагалищный отросток, получить длину (ретроперитонеальная мобилизация; при необходимости манёвр Прентисса).

5. 5

   Сформировать подкожно-дартосный карман в мошонке, низвести яичко без натяжения, зафиксировать, ушить раны.

6. 6

   Поперечная эктопия: исключить сопутствующие аномалии (грыжа, мюллеровы структуры, нарушения формирования пола); лапароскопия.

7. 7

   Контроль через 1, 6 и 12 месяцев; УЗИ с допплерографией ежегодно; консультация эндокринолога в препубертате и пубертате.

Сроки операции

• Начинать в 6–12 месяцев и стремиться закончить к 18 месяцам (российские рекомендации, EAU; AUA — направление к хирургу к 6 месяцам скорректированного возраста, операция не позднее 18 месяцев).
• Обоснование. Если яичко не опустилось к 6 месяцам (с поправкой на недоношенность), самопроизвольное опускание после этого маловероятно. Чем раньше возвращено в мошонку, тем лучше сохраняются сперматогенный эпителий и клетки Лейдига. Раннее вмешательство улучшает «догоняющий» рост гонады и показатели спермы; мета-анализ подтверждает эту тенденцию.
• Операция в пубертате и позже существенно повышает риск злокачественности.

Гормональная терапия

Для низведения яичка не рекомендуется (в том числе при ретрактильных яичках): короткие сосуды, открытый влагалищный отросток и аберрантное прикрепление губернакулума ограничивают возможности лекарств, а побочные эффекты реальны. Эндокринное лечение EAU допускает как слабую рекомендацию при двустороннем процессе (в российском учебнике — совместно с эндокринологом, с хорионическим гонадотропином). При одностороннем крипторхизме гормонотерапия не улучшает будущее отцовство.

Операция (орхидопексия) при эктопии

Для эктопированного яичка, как и для любого пальпируемого, основа — паховый доступ (двухразрезная операция по Шемакеру: паховый разрез для мобилизации, мошоночный — для фиксации). Классическая методика универсальна и применима при любом уровне положения пальпируемого яичка. Её преимущества: хорошая визуализация элементов канатика, высокая мобилизация и перевязка влагалищного отростка с успехом до 92 %.

Особенность эктопии: яичко нужно вернуть на физиологический путь через паховый канал, а не просто «подтянуть»; для этого иногда нужны нестандартные разрезы в месте нахождения (промежность, бедро, лобок).

Этапы

1. Положение и разрез. Поперечный разрез кожи по паховой складке над паховым каналом; рассечение подкожной клетчатки и фасции Скарпа.
2. Вскрытие канала. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают вдоль волокон через поверхностное кольцо; бережно сохраняют подвздошно-паховый нерв (его пересечение или захват швом недопустимы).
3. Выведение яичка. Семенной канатик и яичко тупо мобилизуют из ложа (для эктопии — из поверхностного кармана, подкожной клетчатки промежности, бедра, над лобком); яичко и канатик извлекают в рану.
4. Пересечение губернакулума. Дистальное прикрепление губернакулума осторожно пересекают (коагуляция или ножницы), избегая длинной петли семявыносящего протока; зажим на остатке губернакулума или оболочке яичка позволяет создавать тракцию за канатик, не сдавливая паренхиму.
5. Мобилизация канатика. Волокна кремастера выделяют и отсекают тупым путём; кремастерную артерию при необходимости коагулируют. Влагалищный отросток (грыжевой мешок) отделяют от семявыносящего протока и сосудов, поднимают краниально, скручивают, прошивают двойной лигатурой, перевязывают у глубокого кольца и пересекают. Выполняют забрюшинную диссекцию латеральных фасциальных тяжей вокруг яичковых сосудов — обычно этого достаточно для длины.
6. Дефицит длины. Если длины недостаточно, выполняют манёвр Прентисса: пересекают нижние надчревные сосуды, глубокое кольцо вскрывают медиально, канатик смещают медиально (путь короче), глубокое кольцо ушивают латеральнее канатика. Возможна мобилизация на «лоскуте брюшины» с сохранением коллатералей.
7. Подкожно-дартосный карман. На мошонке делают поперечный разрез; ножницами или пальцем под кожей формируют карман; через канал зажимом из мошоночного разреза захватывают остатки губернакулума или оболочку яичка и низводят яичко без натяжения в карман. Рудимент гидатиды Морганьи удаляют при наличии. В подкожно-дартосном кармане яичко фиксируют одним-двумя рассасывающимися швами (викрил или монокрил), чтобы оно закрепилось, пока срастается с карманом.
8. Ушивание. Апоневроз наружной косой мышцы — непрерывным швом, фасцию Скарпа — 1–2 швами, кожу — внутрикожным швом; кожу мошонки — внутрикожным швом; влагонепроницаемая повязка на обе раны.
9. Ревизия. Если обнаружена подвеска яичка или придатка (гидатида), её удаляют.

Другие доступы и ситуации

• Трансскротальный доступ (Bianchi; Веслинг при двустороннем процессе по шву мошонки). Показан при одностороннем процессе, когда яичко можно низвести ниже поверхностного кольца (80 % неопущенных яичек расположены дистальнее кольца). Эффективность 88–100 %, рецидив до 3,5 %, атрофия менее 0,5 %. Недостаток: разрушаются структуры, используемые для фиксации в технике «дартос-пауча».
• Лапароскопия — при поперечной эктопии (диагностика, мобилизация, сопутствующие мюллеровы остатки), при высоком паховом положении и непальпируемом яичке. Если яичко в брюшной полости в пределах 2 см от глубокого кольца, рекомендуется низведение без пересечения сосудов; при расположении выше — двухэтапная операция Фаулера–Стефенса (пересечение сосудов с последующим лапароскопическим низведением не ранее чем через 6 месяцев; эффективность около 93 %). Риск атрофии при сохранении сосудов около 3 %.
• Эктопия в бедро или на промежность — выделение яичка из окружающих тканей (разрез в проекции или паховым доступом), разрушение аберрантных фасциальных перемычек, возврат в проекцию канала и дальнейшее стандартное завершение.
• Поперечная эктопия: обязательно искать мюллеровы остатки; грыжевой мешок обрабатывают; тактика по мюллеровым остаткам индивидуальна и зависит от нарушений формирования пола; яичко низводят в «свою» половину мошонки; при подозрении на нарушения формирования пола — кариотип и гормоны до вмешательства.
• Постпубертатный период. Решается вопрос об орхэктомии (при внутрибрюшном положении — лапароскопической) с родителями; при орхидопексии требуется пожизненное наблюдение.
• Вторичный крипторхизм после предыдущей операции: паховый или мошоночный доступ; при паховом доступе используют выделение канатика единым блоком (лоскут апоневроза, спаянный с канатиком), успех 80–100 %.

⚠️ Нельзя подтягивать яичко резинками или пластырем к бедру («тракция»): постоянное натяжение вызывает спазм и тромбоз сосудов и атрофию гонады.

Послеоперационное ведение

• Восстановление быстрое, полная физическая активность возвращается через несколько дней.
• Амбулаторное наблюдение детским урологом-андрологом: через 1, 6 и 12 месяцев; ежегодно УЗИ мошонки с оценкой объёма и допплерографией кровотока; цель — выявить атрофию и вторичный (приобретённый) крипторхизм.
• Эндокринолог — в препубертатном и пубертатном возрасте (оценка по Таннеру, ФСГ, ЛГ, тестостерон, ингибин B).
• Мальчикам с двусторонним процессом и непальпируемыми гонадами — повторный осмотр около 14 лет для обсуждения прогноза по фертильности и риску опухоли; обучение ежемесячному самообследованию.

Проблемы после операции и их частота

Осложнение	Частота / причина	Профилактика и лечение
Атрофия яичка	при паховом доступе около 1 %; при трансскротальном менее 0,5 %	бережная мобилизация, без натяжения, сохранение коллатералей
Рецидив (мальпозиция, ретракция)	паховый доступ около 1 %; мошоночный до 3,5 %	повторная операция: паховый или мошоночный доступ
Повреждение семявыносящего протока	длинная петля протока	выделять петлю и мешок осторожно; при ОФС — мобилизация влагалищного отростка вместе с протоком
Повреждение подвздошно-пахового нерва	неосторожное рассечение апоневроза	идентифицировать и отвести нерв
Гематома мошонки, инфекция	недостаточный гемостаз	тщательный гемостаз

Осложнения

• Бесплодие. Азооспермия при одностороннем крипторхизме около 13 %, при двустороннем около 32 %; около 10 % бесплодных мужчин в общей популяции имеют в анамнезе крипторхизм с орхидопексией. Показатель отцовства 89 % при одностороннем и 65 % при двустороннем процессе; чем выше расположено яичко и чем позже операция, тем хуже фертильность.
• Злокачественные опухоли. Риск повышен в 2–8 раз; 5–10 % всех опухолей яичка возникает у мужчин с анамнезом неопущения. Орхидопексия после 10 лет связана с шестикратным ростом риска по сравнению с операцией до 10 лет; в 15–20 % опухоли возникают в нормально опущенном контралатеральном яичке; карцинома in situ — у 2–4 % (против менее 1 %), после пубертата она переходит в инвазивный рак в 50 % случаев в течение 5 лет. Орхидопексия облегчает обследование и самообследование.
• Перекрут, травма, воспаление, ущемление.
• Гипогонадизм при двустороннем процессе.
• Паховая грыжа (сопутствует почти всегда).

Прогноз

• После ранней орхидопексии открытая операция успешна более чем в 96 % при атрофии менее 2 %.
• Возвращение в мошонку уменьшает, но не устраняет риск бесплодия и опухоли; сохраняются необходимость наблюдения и самообследования.
• При монорхизме (отсутствие яичка в мошонке) в возрасте 13–14 лет выполняют имплантацию силиконового протеза.
• При поперечной эктопии прогноз зависит от сопутствующих аномалий и нарушений формирования пола.

Профилактика

• Специфической профилактики нет; значимы ранний осмотр новорождённых и систематический осмотр до года; при отсутствии яичка в мошонке к 6 месяцам (с поправкой на недоношенность) — направление к детскому урологу-андрологу.
• Не откладывать операцию «в надежде на самопроизвольное опускание».
• Родителям и подросткам — ежемесячное самообследование яичек.