Синдром отёчной мошонки

Синдром отёчной мошонки — сборное понятие для острых заболеваний органов мошонки с однотипной картиной: боль, отёк, гиперемия. Задача первого часа — отличить перекрут яичка, при котором счёт идёт на часы, от остальных причин, которые лечат консервативно. Ожидание анализов и снимков при клинически ясном перекруте недопустимо: в приёмном отделении ребёнок проводит не более 2 часов, при установленном перекруте там же проводят ручную деторсию, а при её неудаче сразу везут в операционную.

Причины и их частота

Причина	Доля среди острых заболеваний яичка	Возраст
Перекрут гидатиды (appendix testis, appendix epididymidis)	62–84%, самая частая	7–11 лет, пик 8–9; до 3 лет не более 4%
Перекрут яичка	11–23% (по учебнику — 15–16%)	Два пика: перинатальный и пубертат (10–18 лет, чаще 12–15)
Неспецифический орхоэпидидимит, эпидидимит, орхит	12–18%	Любой; в препубертате в 25–27% сочетается с аномалиями мочевых путей
Травма мошонки	5–7%, доля растёт	Любой
Аллергический (идиопатический) отёк	менее 0,5%	До 1 года 25%, 1–3 года 55%, 3–7 лет 15%, старше 7 лет 5%
Редкие (тромбоз сосудов канатика, сегментарный инфаркт яичка, перекрут опухоли, васкулит Шенлейна–Геноха, ущемлённая пахово-мошоночная грыжа)	вместе 1–2%	—

Эмбриология и анатомия

Гидатиды. Гидатида яичка (Морганьи, appendix testis) — остаток краниального отдела мюллерова (парамезонефрального) протока на верхнем полюсе яичка. Гидатида придатка (appendix epididymidis) происходит из вольфова протока и сидит на головке придатка. Кроме них есть верхний и нижний привески Халлера и парадидимис (орган Жиральдеса). Ножка гидатиды может перекручиваться, ткань некротизируется.

Фиксация яичка. В норме собственная влагалищная оболочка покрывает только переднелатеральную поверхность яичка и придатка и фиксирует их к задней стенке мошонки. При аномалии «язык колокола» (bell-clapper) оболочка прикрепляется высоко на канатике и целиком одевает яичко и придаток: гонада свободно висит на длинной брыжейке и может вращаться. Эта аномалия обычно двусторонняя, поэтому второе яичко тоже подлежит фиксации.

Классификация перекрута яичка

Основание	Варианты
Анатомическая форма	Экстравагинальный (скручивается весь канатик выше влагалищной оболочки; внутриутробно и у новорождённых); интравагинальный (внутри оболочки на фоне bell-clapper; подростки и дети старше 10 лет)
Течение	Типичный; атипичный — со спонтанной деторсией, интермиттирующий (рецидивирующий), в паховом канале (при крипторхизме), абдоминально расположенного или добавочного яичка
Степень	Неполный — до 360°; полный: 1-й степени 360–450°, 2-й 450–720°, 3-й 720° и более (2–3 оборота)
Осложнения	Некроз яичка, абсцесс яичка

Перекрут гидатиды общепринятой классификации не имеет; по клиническому течению выделяют неосложнённый и осложнённый (с вторичным воспалением). Перекрут яичка приводит к ишемии: через 4–8 часов развиваются необратимые изменения, при неполном перекруте яичко может сохраняться дольше. В перинатальном периоде перекрут чаще бывает внутриутробным, в 11–21% двусторонним.

Клиническая картина

Перекрут яичка

Острое начало: сильная боль в мошонке или в яичке, иногда иррадиирующая в пах, бедро, живот, подвздошную область; возможны тошнота, рвота, бледность. Через несколько часов появляется отёк и гиперемия половины мошонки; через 12–24 часа — резкая гиперемия, вторичная водянка, мошонка принимает форму гладкого напряжённого шара.

Симптом	Содержание	Значение
Высокое стояние яичка	Яичко подтянуто к корню мошонки, лежит горизонтально, резко болезненно и напряжено; канатик утолщён	Признак укорочения скрученного канатика
Кремастерный рефлекс	Штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра не вызывает подтягивания яичка	Сохранный рефлекс исключает перекрут почти со 100% чувствительностью
Симптом Прена (отрицательный)	Приподнимание мошонки не уменьшает боль, а усиливает	Отличает перекрут от орхоэпидидимита
Нарушение подвижности яичка	Яичко почти не смещается в мошонке	—
Просвечивание яичка	В отдельных случаях пораженное яичко темным пятном видно через кожу	Редко

Особенности: у новорождённых перекрут проявляется плотной безболезненной припухлостью мошонки, часто с изменённым цветом кожи, и беспокойством ребёнка; при раннем осмотре болезненность выявляют у 88%, отёк у 44% пациентов, гиперемии и повышения температуры обычно нет. Антенатальный перекрут чаще выявляют в первые дни жизни.

Перекрут гидатиды

Боль умеренная, нарастает постепенно в течение 1–3 суток, усиливается при ходьбе и физической нагрузке; возраст чаще 7–11 лет. По Разумовскому, начальная стадия (в среднем 2–3 суток) начинается внезапно, без предвестников; через несколько часов боль может ослабевать из-за гибели гидатиды. В первые часы отёка и гиперемии нет; через 2–3 суток появляется отёк и гиперемия половины мошонки — признак вторичного воспаления, головка придатка увеличивается (ложный эпидидимит).

Симптом	Содержание	Частота
«Синяя точка» (Dressner, «голубое пятно»)	Темно-синий или багровый узел через кожу у верхнего полюса яичка — некротизированная гидатида	По рекомендациям EAU — 10–23%; по другим данным около 20–25%
Точка локальной болезненности	Круглое болезненное образование на верхнем полюсе; после её нахождения яичко пальпируется неизменённым	Типично
Кремастерный рефлекс	Сохранён	Постоянно

Острый орхоэпидидимит

Боль нарастает 12–48 часов; общие симптомы в первые часы — беспричинное беспокойство, отказ от еды, реже рвота, вялость, температура 38–38,5 °C. Локальные признаки выражены в течение первых 12–24 часов. К концу первых — началу вторых суток отёк мешает отличить яичко от придатка; складчатость мошонки исчезает; при длительности более 4 суток отёк и гиперемия переходят на паховую область и корень полового члена. Придаток увеличен и болезнен, кремастерный рефлекс сохранён; симптом Прена положительный (боль уменьшается при приподнимании мошонки). Возможны дизурия, лейкоцитурия, но у детей до пубертата более 95% случаев не сопровождаются пиурией и бактериурией.

Аллергический (идиопатический) отёк мошонки

Начало внезапное, состояние остаётся удовлетворительным, температура субфебрильная; в крови лейкоцитоз, иногда эозинофилия. Быстро нарастает двусторонний (иногда преобладающий с одной стороны) отёк кожи мошонки, который распространяется на промежность, пах и половой член; в первые часы кожа красная, затем при сдавлении капилляров бледнеет. Пальпация на высоте отёка болезненна, бывает зуд; яичко и придаток мало изменены. Кремастерный рефлекс сохранён.

Прочие

Васкулит Шенлейна–Геноха: геморрагический отёк и петехии на коже мошонки в сочетании с пурпурой на ногах и ягодицах, артралгиями, болями в животе. Травма: анамнез травмы; вывих яичка часто сочетается с ушибом, иногда с разрывом белочной оболочки.

Сравнение основных причин

Признак	Перекрут яичка	Перекрут гидатиды	Орхоэпидидимит	Аллергический отёк
Начало и боль	Внезапная, сильнейшая	Умеренная, нарастает за 1–3 дня	Нарастает 12–48 ч, лихорадка	Минимальная или умеренная
Возрастной пик	0–1 мес; 12–18 лет	7–11 лет	Подростки, любой возраст	1–3 года
Положение яичка	Подтянуто, горизонтально	Обычное	Обычное	Обычное
Болезненность	Вся гонада и канатик	Верхний полюс	Увеличенный придаток	Яичко мало изменено
Кремастерный рефлекс	Отсутствует	Сохранён	Сохранён	Сохранён
Симптом Прена	Отрицательный	Не специфичен	Положительный	Не применим
Допплер	Кровоток снижен или отсутствует; «водоворот»	Усиление кровотока вокруг; аваскулярный узел	Гиперперфузия придатка и яичка	Симметричный, без нарушений

Диагностика

Обязательный минимум

1. Осмотр и пальпация обеих половин мошонки: положение и консистенция яичка, придаток, точка болезненности, кремастерный рефлекс, симптом Прена.
2. Общий анализ крови (умеренный или высокий лейкоцитоз отражает ишемию) и общий анализ мочи (дифференциальная диагностика с эпидидимитом).
3. УЗИ мошонки с допплерографией — всем пациентам с подозрением на острое заболевание мошонки. Если перекрут клинически очевиден, ожидание УЗИ не должно затягивать деторсию.
4. Осмотр детским хирургом не позднее 2 часов после поступления, решение о срочной операции или консервативном лечении.

Шкала TWIST

Шкала для оценки риска перекрута до консультации уролога и до УЗИ (Barbosa, 2013), максимум 7 баллов.

Признак	Баллы
Отёк мошонки	2
Плотное яичко	2
Отсутствие кремастерного рефлекса	1
Высокое стояние яичка	1
Тошнота или рвота	1

Группы риска по Barbosa: 0–2 балла — низкий, 3–4 — промежуточный, 5–7 — высокий. В метаанализе пяти педиатрических исследований (1060 пациентов, 199 перекрутов) при таком делении AUC 0,924, чувствительность в группе низкого риска 0,984, специфичность в группе высокого риска 0,975, пропуск перекрута 1,6 на 100; частота перекрута в группах составляла 2,2%, 22,3% и 86,7%. В исследовании Sheth (2016) при пороге 0 и 6 баллов положительная предсказательная ценность 93,5%, отрицательная 100%. В проспективной работе Frohlich (2017) оценка 7 баллов давала специфичность и положительную предсказательную ценность 100%, но согласованность между врачами была средней (каппа 0,39). Австралийское исследование 2025 года показало, что TWIST не превосходит клиническую оценку врача. Поэтому шкалу используют для стратификации риска, а не как единственное правило исключения перекрута.

УЗИ и допплерография

Чувствительность допплера 63,6–100% (по разным сериям 69–96,8%), специфичность 97–100%, положительная предсказательная ценность 100%, отрицательная 97,5%. Метод зависит от оператора и сложен у детей препубертата.

Признаки перекрута: яичко у корня мошонки или горизонтально, округлое, увеличено вместе с придатком, эхогенность снижена и неоднородна, кровоток снижен или отсутствует, в оболочках выпот; симптом «водоворота» (спиральный ход канатика на уровне наружного кольца или верхней трети мошонки) — самый специфичный прямой признак. Симптом «спицы колеса» (спиралевидная деформация сосудов): чувствительность 0,73, специфичность 0,99.

Подводные камни:

• Сохранный кровоток не исключает перекрут. В многоцентровом исследовании 208 мальчиков с перекрутом у 24% кровоснабжение яичка было нормальным или усиленным (неполный и интермиттирующий перекрут, ранняя фаза: венозный отток нарушается раньше артериального).
• У новорождённых и маленьких мальчиков кровоток в яичке в норме слабый; всегда сравнивают со здоровой стороной.
• Постишемическая гиперперфузия после спонтанной деторсии выглядит как эпидидимит; такой эпидидимит с реактивной водянкой может быть интермиттирующим перекрутом.
• Для выявления гидатиды исследуют в нескольких положениях.

Лечение

Перекрут яичка: тактика и операция

Окно спасения яичка. Время от начала боли до деторсии — единственный управляемый прогностический фактор. Яичко удаётся сохранить при перекруте длительностью менее 6 часов в 85–97%, 6–12 часов в 55–85%, 12–24 часа в 20–80%, более 24 часов менее чем в 10%. Экстренная операция показана и позже, потому что жизнеспособность трудно предсказать, а при неполном перекруте она сохраняется дольше. По EAU, ранняя операция (в среднем до 13 часов) сохраняет фертильность; при перекруте длительностью более 24 часов выполняют полуплановое вмешательство.

Ручная деторсия выполняется в приёмном отделении при сроке до 6 часов (при отсутствии отёка мошонки — до 24 часов), кроме перекрута яичка с атипичной локализацией (крипторхизм). По EAU делают без анестезии и пробуют во всех случаях, где возможно. Техника: яичко приподнимают и поворачивают в направлении, противоположном срединному шву мошонки («открывают книгу»): правое против часовой стрелки, левое по часовой; при усилении боли или сопротивлении направление меняют; манёвр повторяют 2–4 раза до облегчения. Признаки эффекта: прекращение боли, яичко возвращается в правильное положение и безболезненно смещается книзу, на допплере появляется кровоток (гиперперфузия), исчезает спиральный ход канатика. Успех в сериях: 26% при попытках у 48% больных; 95% в сравнительном исследовании; 80,5% (предикторы успеха — менее 6 часов и отсутствие отёка; плохие — неоднородная эхотекстура и отсутствие кровотока).

После успешной деторсии показана двусторонняя орхипексия, выполняемая сразу, а не планово: остаточный перекрут при ревизии выявлен у 17 из 53 пациентов, включая 11 без боли после ручного раскручивания.

Операция.

1. 1

   Общее обезболивание, положение на спине. Доступ — продольный разрез по шву мошонки (Wesling) для доступа к обоим яичкам; при выраженном воспалении всей мошонки — разрез на стороне поражения.

2. 2

   Рассечь оболочки, вывести яичко. Описать выпот, вид яичка.

3. 3

   Выполнить деторсию, записать число оборотов и градусов (бывает 2–3 оборота).

4. 4

   Завернуть яичко в салфетку с тёплым физраствором на 10–15 минут. Критерии жизнеспособности: розовеет паренхима, пульсируют сосуды канатика, при надсечении белочной оболочки появляется артериальное кровотечение.

5. 5

   Жизнеспособное (или сомнительное у ребёнка до пубертата) яичко фиксировать в трёх удалённых друг от друга точках атравматической нерассасывающейся нитью 5/0; швы накладывать внеоболочечно — вкол и выкол снаружи париетального листка собственной влагалищной оболочки, подшивая яичко за участок белочной оболочки 2–3 мм на глубину иглы не более 2 мм.

6. 6

   Одномоментно фиксировать контралатеральное яичко (кроме выраженных гиперемии и отёка всей мошонки): вывести его через тот же разрез, выполнить открытый тест гипермобильности (яичко без усилий закручивается на 1,5 оборота и более), подтвердить bell-clapper, фиксация в трёх точках.

7. 7

   При тотальном некрозе (яичко остаётся чёрным, кровотока нет) — орхофуникулэктомия с максимальным выделением канатика до наружного кольца; обязательное гистологическое исследование.

8. 8

   Тщательный гемостаз; при сомнениях — дренирование мошонки.

В консенсусе BURST-BAUS (2022): ревизию проводят, даже если подозрение снизилось под наркозом; допустима фиксация в 3 или 4 точках, предпочтительны нерассасывающиеся нити; контралатеральное яичко не фиксируют, если нет ни перекрута, ни bell-clapper. Отдельные авторы избегают транспаренхиматозных швов, чтобы защитить сперматогенез; фиксация без швов (выворот влагалищной оболочки по Жабуле) даёт сопоставимые результаты. Для сомнительного яичка при длительной ишемии применяют рассечение белочной оболочки с лоскутом влагалищной оболочки.

Новорождённые. Острая мошонка у новорождённого — хирургическая неотложность. У больных с перекрутом выполняют контралатеральную орхипексию независимо от судьбы поражённого яичка, потому что возможен асинхронный перекрут. При антенатальном перекруте сроки операции определяет клиническая картина; допплер у новорождённых имеет низкую диагностическую точность. Метахронный контралатеральный перекрут при перинатальном перекруте требует ранней, но не экстренной ревизии. У новорождённых орхиэктомия выполняется чаще (около 85%), у подростков чаще яичко удаётся сохранить (около 65%).

У подростков с некрозом вопрос о сохранении омертвевшего яичка спорен: опасения по поводу антиспермальных антител основаны на животных моделях; в препубертате орхипексию выполняют.

Перекрут гидатиды: консервативно и операция

Неосложнённый: нестероидные противовоспалительные средства в возрастной дозировке (ориентиры по ESPA: ибупрофен 10 мг/кг каждые 8 часов, парацетамол 15 мг/кг каждые 4–6 часов, не более 60 мг/кг/сут), полупостельный режим 3–5 дней; клинический и УЗИ-контроль, при положительной динамике консервативное лечение до 5–7 дней. Симптомы обычно проходят за 5–7 дней.

Операция показана срочно после УЗИ при осложнённом течении (отёк и гиперемия, нарастание боли в течение 2–3 суток) и сомнении в диагнозе; также в ранние сроки при размере гидатиды 6 мм и более по УЗИ — высока вероятность длительных симптомов и вторичного воспаления. Техника: общее обезболивание, поперечный разрез кожи мошонки 1,5–2 см на стороне поражения, выведение гидатиды, перевязка или коагуляция ножки, удаление гидатиды.

Орхоэпидидимит

Назначают нестероидные противовоспалительные средства в тех же дозах (ибупрофен 10 мг/кг каждые 8 часов, парацетамол 15 мг/кг), снижение физической активности. Антибиотики по российским рекомендациям: пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин с клавулановой кислотой, ампициллин с сульбактамом) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим) в сочетании с метронидазолом. По EAU, если в анализе и посеве мочи бактерий нет, антибиотики в большинстве случаев не показаны. Эпидидимит обычно проходит сам без последствий. Дозы этих антибиотиков в КР не приведены; для подростков, ведущих половую жизнь, по CDC 2021 назначают цефтриаксон 500 мг в/м однократно в сочетании с доксициклином 100 мг внутрь два раза в сутки 10 дней. Всем мальчикам с рецидивирующим эпидидимитом до пубертата необходимо обследование мочевых путей (рефлюкс, клапаны задней уретры, эктопия мочеточника); рутинная визуализация после первого эпизода малоинформативна.

Баланопостит — местная санация препуциального мешка; системные антибиотики — при неэффективности или ухудшении общего состояния.

Аллергический отёк и васкулит

Лечение направлено на основное состояние (антигистаминные средства при аллергической природе; терапия васкулита). Операция не требуется, но при сомнении в диагнозе — ревизия.

Осложнения и прогноз

• Атрофия яичка: 30–50% при задержке операции более 12 часов.
• Субфертильность: 36–39% после перекрута; при ранней операции (в среднем менее 13 часов) фертильность сохраняется, при длительной ишемии (в среднем 70 часов) с последующей орхиэктомией страдает. В длительном наблюдении у большинства отцовство сохранено, нормальная спермограмма — только у 5–50%.
• Некроз яичка, абсцесс яичка; рецидивирующий перекрут после операции.
• Реактивная водянка, ложное «выздоровление» при спонтанной деторсии.

Наблюдение и реабилитация. Освобождение от повышенных физических нагрузок на 1–3 месяца. После перекрута при сохранении яичка осмотр детским урологом-андрологом с УЗИ и допплером через 1, 3, 6 и 12 месяцев; после орхиэктомии — через 1 месяц и 1 год. Консультация эндокринолога после перекрута единственного яичка и при патологии контралатерального. Протезирование яичка рекомендуют всем старше 15 лет после утраты яичка (через 6–9 месяцев, при зрелой стадии Tanner, паховый доступ, синтетический имплант).