Грыжесечение при паховой грыже у детей

Паховая грыжа у детей — следствие необлитерированного влагалищного отростка брюшины (к рождению он закрывается у 75 % детей). Операция состоит в высокой перевязке и отсечении грыжевого мешка; пластика пахового канала не нужна. Клиническая картина, диагностика, ущемление — в Inguinal Hernia in Children и Incarcerated Inguinal Hernia in Children; здесь — техника.

Показания и сроки (КР 2024)

• Паховая грыжа — показание к плановой операции по мере постановки диагноза независимо от возраста. Операция в течение 2 недель после диагноза снижает риск ущемления на 50 %, в течение 30 дней — частоту осложнений до 90 %.
• Новорождённым без склонности к ущемлению плановую операцию рекомендуют с 6 месяцев. Исключения для ранней операции: недоношенные с частым ущемлением, большими грыжевыми дефектами, постоянным беспокойством, бронхоспазмом, гипоксией, дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Противопоказания у новорождённых: системная гормональная терапия, генерализованная инфекция, тяжёлая неврологическая патология — до стабилизации.
• Ущемлённая грыжа: экстренная операция при воспалительных изменениях, осложнениях со стороны брюшной полости, безуспешном вправлении и у всех девочек (риск некроза яичника и маточной трубы). Насильственное вправление запрещено. Если вправление удалось (ущемление менее 12 часов, без осложнений), срочно-плановая операция через 24 часа — 5 суток, после спадения отёка; повторное ущемление в 16–35 %.
• Частота ущемления косой паховой грыжи 14–31 %, у младше года; в 65 % ущемление — первый симптом.

Подготовка и анестезия

• Антибиотикопрофилактика при неосложнённой грыже: цефазолин 30 мг/кг внутривенно за 30 минут до разреза.
• Общая комбинированная анестезия (севофлуран, пропофол) с ларингеальной маской или ИВЛ + регионарная: подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный блок или каудальная блокада либо инфильтрация раны. Ропивакаин 0,2 % (1–2 мг/кг) или бупивакаин 0,25 % (1–1,25 мг/кг).
• Недоношенные: при постконцептуальном возрасте менее 60 недель — суточный кардиореспираторный мониторинг из-за апноэ и брадикардии (Ozdemir 2013: влияние гестационного и постконцептуального возраста и сопутствующих заболеваний).

Открытая операция (Ферье, Дюамель)

Положение на спине, валик под ягодицами. Поперечный кожный разрез 1,5–2,5 см по нижней паховой складке над поверхностным паховым кольцом.

1. Доступ к каналу. По Ферье рассекают подкожную клетчатку, фасцию Скарпа и апоневроз наружной косой мышцы вдоль волокон от поверхностного кольца. По Дюамелю у грудных детей канал короткий и прямой, апоневроз не рассекают, мешок выделяют через поверхностное кольцо; у старших детей для высокой перевязки апоневроз вскрывают.
2. Выделение мешка. Подтягивают семенной канатик, захватывают края мешка и осторожно отделяют остро и тупо от семявыносящего протока и яичковых сосудов.
3. Высокая перевязка. Мешок выделяют проксимально до внутреннего пахового кольца и предбрюшинной клетчатки, скручивают на 180–360°, вскрывают для проверки содержимого, прошивают и перевязывают у шейки рассасывающейся нитью (Vicryl или PDS 3/0–4/0). Дистальную часть отсекают; при пахово-мошоночных грыжах дистальный конец оставляют открытым (предупреждение водянки).
4. Канал. При расширенном наружном кольце передняя стенка ушивается 1–2 швами без сдавления канатика; пластика минимальна (избыточная — риск ишемии яичка и без пользы для профилактики рецидива).
5. Положение яичка. Лёгким потягиванием за мошонку убедиться, что яичко опущено на дно мошонки (профилактика ятрогенного крипторхизма).
6. Послойное ушивание, внутрикожный шов (Monocryl 4/0–5/0).

Ущемлённая грыжа: традиционный паховый доступ; ущемляющее кольцо обычно в поверхностном (наружном) кольце — недоступно лапароскопически. Перед рассечением кольца обязательно вскрыть мешок и оценить ущемлённый орган; при необходимости резекция.

Девочки

В мешке часто яичник, маточная труба (скользящая грыжа). Прошивать мешок без визуализации органов запрещено; яичник и трубу вправляют, шейку мешка прошивают или перевязывают проксимальнее; при ущемлении яичника операция экстренная. В лапароскопической технике у девочек возможно втягивание вершины мешка захватом и перевязка предварительно завязанным узлом.

Лапароскопическая герниорафия

Выбор метода (открытый, лапароскопический, видео-ассистированный) определяет бригада и возможности клиники; убедительных доказательств превосходства по осложнениям и рецидивам нет (КР 2024). Более 80 % крупных детских центров сохраняют открытую технику; лапароскопический метод удобен при рецидивных грыжах и ущемлении.

• Видео-ассистированный чрескожный (PIRS, SEAL): порт 3–5 мм (30° оптика), открытая техника введения; давление пневмоперитонеума 6–8 мм рт. ст. (EAU: ниже у младенцев); игла с нерассасывающейся плетёной лигатурой (или PDS 3/0–4/0) проводится вокруг глубокого пахового кольца под брюшиной, избегая семявыносящего протока и сосудов (гидродиссекция физраствором под брюшиной у мальчиков), узел затягивается в подкожной клетчатке.
• Интракорпоральный кисетный шов: пупочный порт 3 мм, два рабочих порта 3 мм по наружным краям прямых мышц ниже пупка, иглодержатель с монофиламентной нерассасывающейся нитью 4/0.
• Преимущества: осмотр противоположной стороны и одномоментное ушивание скрытой контралатеральной грыжи (у 20–30 % детей); не затрагивается канатик; косметика; удобство при рецидиве; осмотр внутренних половых органов у девочек.
• Недостатки: общая анестезия с пневмоперитонеумом, при недостатке опыта рецидивов несколько больше у незрелых грудных детей.
• При открытой операции рутинную ревизию противоположной стороны не делают.

Послеоперационное ведение

Питание сразу после пробуждения, вставать через 2–4 часа после анестезии, выписка в день операции (хирургия одного дня).

Осложнения

Осложнение	Частота
Рецидив	0,5–1 % (до 2–3 % у недоношенных); выше при соединительнотканных заболеваниях, у новорождённых и недоношенных
Атрофия, ишемия яичка	менее 1 %
Повреждение семявыносящего протока	менее 0,5–1 % (бесплодие после двусторонней операции до 1 %)
Гематома мошонки или паха	1–3 %
Ятрогенный крипторхизм	менее 1 %

Эффективность — более 99 %.