Неврологические и аллергические неотложные состояния у детей в поликлинике

Определение

Тема объединяет состояния, при которых педиатр в поликлинике или на дому должен за минуты решить, угрожает ли ребёнку жизни, начать помощь и организовать госпитализацию:

• нарушение сознания — от оглушения до комы (шкалы Глазго и AVPU);
• судорожный синдром и эпилептический статус — приступ, не прекращающийся 5 минут и более, или серия приступов без восстановления сознания;
• синдром внутричерепной гипертензии и отёк мозга — угроза вклинения;
• нейроинфекции — менингит, менингококцемия (у ребёнка с лихорадкой, сыпью и нарушенным сознанием — самая срочная ситуация детской практики);
• острые аллергические состояния — острая крапивница, ангиоотёк (отёк Квинке), анафилаксия; важно отличать гистаминергический ангиоотёк от брадикининового (наследственный ангиоотёк), при котором обычные противоаллергические средства не помогают.

Общую схему оценки (PAT, ABCDE), базовую реанимацию, инородные тела и анафилаксию как состояние в целом см. в Pediatric Emergency Care and Resuscitation in the Polyclinic; лихорадку, фебрильные судороги и круп — в Prehospital Emergencies in Infections - Fever Seizures Croup; анафилаксию после прививки — в Post-Vaccination Complications and Adverse Events Following Immunization.

Ключевые принципы

• Универсальный старт: A–B–C и глюкоза. Гипогликемия имитирует и осложняет любое из этих состояний: при нарушении сознания, судорогах, вялости — измерить глюкозу сразу.
• Время — главный фактор. Эпилептический статус: первый препарат в первые 5 минут; менингококцемия: антибиотик в первые часы; анафилаксия: эпинефрин в первые минуты.
• Не лечить «по названию». Судороги при лихорадке, афебрильные судороги, ВЧГ и гипогликемия требуют разной тактики; метаболические и токсические причины исключают раньше нейровизуализации.
• Красные флаги — показание вызвать скорую помощь и госпитализировать, не ожидая подтверждения диагноза: сыпь, не бледнеющая при надавливании; выбухание родничка; ригидность затылочных мышц; судороги дольше 5 минут или серия; очаговая неврологическая симптоматика; возраст до 3 месяцев с температурой выше 38 °C; угнетение сознания.
• Антигистаминные и глюкокортикоиды не заменяют эпинефрин при анафилаксии; наследственный ангиоотёк не отвечает на антигистаминные, стероиды и эпинефрин.
• Дозы — по массе тела, с контролем максимальной разовой дозы; препараты с сильным седативным и респираторным эффектом (бензодиазепины) — только при готовности поддерживать дыхание.
• Документировать время (начало приступа, введения препаратов, ухудшение) и передавать бригаде.

Клиническое применение

Нарушение сознания

Шкалы. Для быстрой оценки применяют AVPU (A — в сознании; V — реагирует на голос; P — реагирует на боль; U — не реагирует) и шкалу комы Глазго (GCS) — 3–15 баллов, у детей до 2 лет используют педиатрическую модификацию для доречевого возраста. AVPU и GCS одобрены PALS для оценки уровня сознания; категории V и P классифицируют менее надёжно, чем A и U (Ramgopal и соавт., 2024). GCS 8 и ниже — кома: защита дыхательных путей и подозрение на внутричерепную гипертензию.

Причины комы у детей и что исключить в первую очередь (клинические рекомендации по острым отравлениям; международные обзоры):

• гипогликемия и другие метаболические нарушения — измерить глюкозу немедленно; при гипогликемии — 10 % глюкоза 2–5 мл/кг внутривенно;
• отравления и интоксикации — у малышей и подростков часто скрытые; российские рекомендации прямо ставят дифференциальную диагностику острых отравлений в первую очередь с нейроинфекцией, гипо- и гипергликемией и тяжёлой черепно-мозговой травмой;
• нейроинфекции — менингиты, менингоэнцефалиты;
• судорожный приступ и постприступное состояние, включая бессудорожный эпилептический статус;
• травма, в том числе жестокое обращение;
• внутричерепная гипертензия — гидроцефалия, опухоль, кровоизлияние.

Первая помощь: обеспечить проходимость дыхательных путей (положение на боку при сохранённом дыхании), кислород, поддержка кровообращения, коррекция глюкозы, вызов скорой помощи; при снижении сознания до комы любой степени бригада переходит к защите дыхательных путей — интубации и ИВЛ, при невозможности — ларингеальная маска или мешок-маска. Нейровизуализацию выполняют после стабилизации.

Судороги и эпилептический статус

Определение. Судороги — повторяющиеся внезапные непроизвольные сокращения скелетных мышц, часто с нарушением сознания. Конвульсивный эпилептический статус сегодня определяют по длительности 5 минут непрерывного приступа (или повторных приступов без восстановления сознания); итальянские педиатрические рекомендации и обзор в Pediatrics in Review рекомендуют начинать лечение с 5–10 минут. До трети случаев устойчивы к бензодиазепинам.

Типы судорог (МУ 3.3.1879-04, п. 4.1; рекомендации 2019 г.):

• фебрильные — на фоне температуры, генерализованные, обычно короткие; тактика — Febrile Seizures in Children;
• афебрильные — «от генерализованных полиморфных до малых припадков по типу абсансов, кивков, клевков, подёргиваний отдельных мышечных групп», обычно повторные, серийные, чаще при засыпании и пробуждении; это чаще первое проявление эпилепсии, органической патологии ЦНС, спазмофилии или начало энцефалита; требуют неврологического обследования;
• сложные — более 15 минут, очаговые, повторные в течение суток;
• энцефалическая реакция — судороги с нарушением сознания и поведения более 6 часов.

Временные ориентиры терапии эпилептического статуса (международные рекомендации ILAE, AES, NCS):

• 0–5 минут: положение, дыхательные пути, кислород, глюкоза, вызов скорой помощи; подготовка препарата;
• 5 минут: первый бензодиазепин; не более двух доз бензодиазепинов суммарно (включая догоспитальную) из-за риска угнетения дыхания;
• около 20 минут: второй препарат (не бензодиазепин);
• 30–40 минут: при рефрактерном статусе — анестезиологическая тактика в отделении интенсивной терапии.

Первая линия — бензодиазепины (дозы по пути введения) (Morgan и соавт., Singh и соавт., Cochrane, 2018):

Препарат и путь	Доза	Максимум разовой дозы
Лоразепам внутривенно или интраназально	0,1 мг/кг	4 мг
Диазепам внутривенно	0,15–0,2 мг/кг	10 мг
Диазепам ректально	0,5 мг/кг (2–5 лет); 0,3 мг/кг (6–11 лет); 0,2 мг/кг (12 лет и старше)	20 мг
Мидазолам внутривенно	0,2 мг/кг	5 мг
Мидазолам внутримышечно	0,2–0,25 мг/кг (или 5 мг при 13–40 кг; 10 мг при массе свыше 40 кг)	10 мг
Мидазолам буккально	0,5 мг/кг	10 мг
Мидазолам интраназально	0,2 мг/кг	10 мг

Если доступа нет, внутримышечный, буккальный или интраназальный мидазолам по эффективности не уступает внутривенным бензодиазепинам и часто быстрее по времени до остановки приступа, так как не требует установки доступа; лоразепам внутривенно реже вызывает угнетение дыхания, чем диазепам.

Российский справочник (Таточенко, Бакрадзе, 2022). Для купирования длительного судорожного приступа — диазепам 0,5 мг/кг (раствор 0,5 % — 0,1 мл/кг) внутривенно или внутримышечно; описан эффект назального и буккального введения мидазолама 0,2 мг/кг; при кратковременном или начальном эффекте через 15–20 минут повторно вводят диазепам — 2/3 начальной дозы (суммарно не более 4 мл). Вторая линия: вальпроат натрия внутривенно 15 мг/кг за 5 минут или капельно 0,6–1 мг/кг в час; при развитии судорожного статуса — фенитоин внутривенно в дозе насыщения 20 мг/кг не быстрее 25 мг/мин (разводят 0,9 % раствором натрия хлорида, так как в растворе глюкозы он выпадает в осадок), или натрия оксибутират внутривенно 100 мг/кг (20 % раствор в 5 % глюкозе), или наркоз. Дозы диазепама и вальпроата в справочнике отличаются от международных рекомендаций (где в статусе вальпроат — около 40 мг/кг): ориентируйтесь на протокол вашей организации и инструкции к препаратам.

Второй линией по международным данным (исследование ESETT) любой из трёх препаратов равноэффективен: леветирацетам 40–60 мг/кг, фосфенитоин 20 мг эквивалента фенитоина/кг, вальпроат около 40 мг/кг; фенобарбитал — альтернатива с большим риском гипотензии и угнетения дыхания. Рефрактерный статус — инфузия мидазолама, пентобарбитала, пропофола или кетамина в отделении интенсивной терапии под контролем ЭЭГ.

Гипокальциемические судороги: 10 % раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг) внутривенно медленно; при угрожающем отёке мозга, нарушении сознания — фуросемид 1–2 мг/кг и дексаметазон 0,1–0,3 мг/кг внутримышечно или внутривенно (Таточенко, Бакрадзе).

Показания вызвать скорую помощь: судороги дольше 5 минут, серия приступов, первый эпизод афебрильных судорог, нарушение дыхания или цианоз, очаговая симптоматика, менингеальные симптомы или сыпь, возраст до 3 месяцев с температурой, выбухание родничка.

Первый афебрильный приступ. Ребёнок, вернувшийся к исходному состоянию, требует плановой оценки: ЭЭГ признана стандартом у каждого ребёнка с первым афебрильным приступом (для оценки риска рецидива и классификации); анализы, люмбальная пункция и нейровизуализация — по возрасту и клинике. Экстренная визуализация показана при критическом состоянии или статусе, возрасте до 6 месяцев, неблагоприятном неврологическом статусе или отсутствии возврата к исходному состоянию, фокальном начале приступа и высоком риске (шунт, нарушения свёртывания, иммунодефицит, подозрение на травму или насилие). В остальных случаях предпочтительна плановая МРТ.

Внутричерепная гипертензия и отёк мозга

Красные флаги: триада Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, редкое или нерегулярное дыхание), выбухание и напряжение большого родничка у младенцев, снижение сознания, асимметрия зрачков более 2 мм или двустороннее расширение, потеря реакции зрачков, новый очаговый дефицит, патологические позы. Клинические проявления синдрома (по критериям, принятым в военно-врачебной экспертизе): головная боль, рвота, глазодвигательные нарушения, застойные диски зрительных нервов. Пронзительный монотонный крик у младенца может быть признаком повышения внутричерепного давления (МУ 3.3.1879-04, п. 4.1; дифференцируют с перинатальной энцефалопатией, травмой, токсикозом, болевым синдромом).

Неотложные меры:

• положение с приподнятым головным концом (около 30°), голова по средней линии;
• избегать гипоксии и гипотензии — они независимо усугубляют вторичное повреждение мозга;
• вызвать скорую помощь; транспортировка в стационар с нейрохирургией;
• гиперосмолярная терапия (в стационаре или бригадой): 3 % раствор натрия хлорида болюсом около 2–5 мл/кг и (или) 20 % маннитол 0,5–1 г/кг внутривенно за 5–15 минут;
• дексаметазон эффективен только при вазогенном отёке (опухоль, абсцесс), не при травме и диффузном отёке; российский справочник приводит для угрожающего отёка мозга при нарушении сознания фуросемид 1–2 мг/кг и дексаметазон 0,1–0,3 мг/кг;
• нормокапния — целевая; кратковременная гипервентиляция — только как мост до декомпрессии.

Нейроинфекции: менингит и менингококцемия

Красные флаги на амбулаторном этапе (Таточенко, Бакрадзе, 2022): лихорадка с рвотой, ригидностью затылочных мышц, выбуханием родничка, судорогами, нарушением сознания; сыпь, которая быстро становится геморрагической (петехии, не бледнеющие при надавливании), сначала на туловище и ногах; резкая бледность, холодные конечности, наполнение капилляров более 3 секунд; стойкий красный дермографизм (часто раньше менингеальных симптомов); возраст до 3 месяцев с температурой выше 38 °C. «Внимательный осмотр кожных покровов у лихорадящего ребёнка обязателен, поскольку менингококцемия начинается с единичных петехий; энергичное лечение в этом периоде часто позволяет оборвать процесс.» Типичная ошибка — расценить судороги на 5-й день болезни как фебрильные (они развиваются, как правило, в первый день лихорадки) и не заметить сыпь и рвоту.

Догоспитальная и экстренная тактика:

• немедленный вызов скорой помощи и госпитализация в инфекционный стационар с реанимацией; не откладывать антибиотик при подозрении на менингококцемию, если транспортировка задерживается;
• в клинических наблюдениях российского справочника при подозрении на менингококцемию немедленно начинали цефтриаксон 2 г внутривенно (у детей — около 90–100 мг/кг/сут) и дексаметазон 8 мг и инфузию; общая схема: «внутривенно цефтриаксон, цефотаксим, ампициллин или пенициллин + высокие дозы глюкокортикоидов, противошоковые меры»;
• эмпирическая терапия бактериального менингита — цефтриаксон 100 мг/кг в сутки (максимум при менингите 4 г в сутки у детей старше 12 лет); при кокковой флоре — ампициллин, бензилпенициллин (200 000–400 000 ЕД/кг в сутки), левомицетин (75–100 мг/кг в сутки); дексаметазон перед введением антибиотика — 0,6 мг/кг в сутки внутривенно 3–4 дня (уменьшает риск остаточных явлений);
• международные рекомендации (NICE): приоритет — немедленная транспортировка и инфузионная терапия; парентеральный антибиотик на догоспитальном этапе — при невозможности быстрой транспортировки и при геморрагической сыпи/менингококковом сепсисе; цефтриаксон — препарат выбора у детей старше 3 месяцев; задержка антибиотика свыше 6 часов резко повышает летальность и частоту осложнений; в стационаре — комбинация ванкомицина и цефалоспорина III поколения по возрасту, при подозрении на листерии — ампициллин; контактным лицам при менингококковой инфекции проводят химиопрофилактику;
• люмбальная пункция обязательна в стационаре; параллельно оценивают органную дисфункцию.

Подробности — Bacterial Meningitis in Children, Meningococcal Infection in Children.

Острая крапивница и ангиоотёк

Острая крапивница (до 6 недель): «на фоне инфекционной лихорадки или аллергии; уртикарная сыпь, элементы сохраняются не более суток; возможна ангиоэдема». Чтобы оценить длительность элемента, его обводят ручкой и осматривают на следующий день. Чаще проходит самостоятельно, рутинное обследование не требуется.

Лечение:

• антигистаминные препараты второго поколения — первая линия, предпочтительнее первого поколения из-за меньшей седации (который, к тому же, может скрыть динамику сознания); при недостаточном эффекте дозу увеличивают до двойной возрастной (российский справочник) и, по международным данным, до четырёхкратной при рефрактерных симптомах;
• системные глюкокортикоиды — только при угрожающих состояниях (ангиоотёк лица с угрозой отёка гортани, бронхоспазм) или минимальном ответе на антигистаминные; короткий курс с продолжением антигистаминного; при сильном зуде допустимы топические глюкокортикоиды;
• при тяжёлых острых реакциях российские рекомендации по острым отравлениям приводят парентеральные антигистаминные: хлоропирамин 2 % раствор: 1 месяц — 1 год 5 мг (0,25 мл), 1–6 лет 10 мг (0,5 мл), старше 6 лет 10–20 мг (0,5–1,0 мл), максимальная суточная доза 2 мг/кг; клемастин 0,0125 мг/кг; преднизолон 5 мг/кг внутривенно болюсом;
• госпитализация — ангиоотёк лица и шеи с угрозой отёка гортани, бронхоспазм, признаки анафилаксии.

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) — диффузное набухание рыхлой подкожной клетчатки тыла кистей и стоп, век, губ, половых органов, слизистых оболочек, в том числе верхних дыхательных путей, что может привести к обструкции (МУ 3.3.1879-04). Отёк языка, губ, шеи, осиплость, стридор — угроза жизни: эпинефрин внутримышечно при подозрении на анафилаксию, кислород, вызов скорой помощи.

Наследственный ангиоотёк (дефицит или дисфункция С1-ингибитора) — особая форма, которую нельзя пропустить: подозревают, когда отёк рецидивирующий, не зудит, не оставляет ямки при надавливании, без крапивницы, развивается медленно (нарастает до суток, проходит за 48–72 часа), не отвечает на антигистаминные, глюкокортикоиды и эпинефрин, часто сопровождается приступами абдоминальной боли и отёком гортани, есть семейный анамнез; в половине случаев симптомы появляются до 10 лет, обострения чаще в пубертате. Это брадикинин-опосредованное состояние: лечение — концентрат С1-ингибитора, антагонист рецептора брадикинина (икатибант) или ингибитор калликреина, а не антигистаминные. Обследование: С4, уровень и функция С1-ингибитора. Российские источники блокнота сведений о наследственном ангиоотёке не содержат; тактику уточняйте у аллерголога-иммунолога.

Анафилаксия. Диагноз вероятен при выполнении одного из трёх критериев (NIAID/WAO/EAACI): (1) острое поражение кожи или слизистых + дыхательные нарушения либо гипотензия или дисфункция органов; (2) два и более признака (кожа и слизистые, дыхание, гипотензия, стойкие желудочно-кишечные симптомы) после вероятного аллергена; (3) гипотензия после известного аллергена. Единственный препарат первой линии — эпинефрин внутримышечно в среднюю треть наружной поверхности бедра: 0,01 мг/кг раствора 1 : 1000 (максимум 0,3 мг до пубертата и 0,5 мг у подростка); повтор через 5–15 минут при недостаточном эффекте; антигистаминные и глюкокортикоиды — дополнение (не лечат дыхательные пути, гипотензию и шок). Двухфазные реакции возникают у менее чем 1 % — до 20 % больных (в детских сериях чаще не более 10 %), через 1–72 часа (обычно 1–5) после стихания симптомов; факторы риска — тяжёлое начало, гипотензия, потребность в более чем одной дозе эпинефрина или жидкости, астма. Длительность наблюдения обсуждается: от 1 часа для низкого риска, в отделениях чаще 4–8 часов, при гипотензии — не менее 12 часов. При выписке: два автоинжектора эпинефрина, письменный план действий при анафилаксии, направление к аллергологу; дозировка автоинжектора по массе — 0,15 мг при 15–30 кг (в ряде случаев от 7,5 кг), 0,3 мг при массе свыше 30 кг (по согласованным мнениям — с 25 кг, особенно при астме). Подробнее — Pediatric Emergency Care and Resuscitation in the Polyclinic и Post-Vaccination Complications and Adverse Events Following Immunization.

Алгоритм: ребёнок с нарушением сознания или судорогами

Ребёнок с нарушением сознания или судорогами в кабинете и на дому

1. 1

   Начать с ABC и вызвать скорую помощь. — Положить на бок, освободить дыхательные пути, кислород, оценить дыхание и кровообращение; поручить вызов бригады и принести укладку, глюкометр, пульсоксиметр, отсос.

2. 2

   Измерить глюкозу и температуру. — При гипогликемии — 10 % глюкоза 2–5 мл/кг внутривенно или внутрикостно, затем повторный контроль; при лихорадке — жаропонижающее (ибупрофен 10 мг/кг, парацетамол 15 мг/кг).

3. 3

   Оценить сознание — (AVPU, шкала Глазго) и искать красные флаги: сыпь, не бледнеющая при надавливании; ригидность затылочных мышц; выбухание родничка; асимметрия зрачков; очаговая симптоматика; триада Кушинга; признаки травмы или интоксикации.

4. 4

   Судороги дольше 5 минут или серия?

   • Да→бензодиазепин: мидазолам 0,2 мг/кг интраназально или 0,2–0,25 мг/кг внутримышечно (или диазепам 0,5 мг/кг внутривенно/внутримышечно по российскому справочнику); не более двух доз бензодиазепинов суммарно; готовность к вентиляции мешком
   • Приступ прекратился, но сознание не восстанавливается→искать причину (глюкоза, ВЧГ, менингит, интоксикация, постприступное состояние, бессудорожный статус)
5. 5

   Сыпь, лихорадка, нарушение сознания, шок? — Подозрение на менингококцемию → не откладывать антибиотик (цефтриаксон) и дексаметазон, инфузия, срочная госпитализация.

6. 6

   Признаки ВЧГ? — Головной конец 30°, избегать гипоксии и гипотензии, срочная госпитализация с нейрохирургией; гиперосмолярные растворы — по решению бригады или стационара.

7. 7

   Передать бригаде: — возраст, масса, длительность приступа, введённые препараты и дозы, время, глюкоза, температура, сыпь, травма, лекарства в доме, прививки, хронические болезни.

Алгоритм: острая аллергическая реакция

Острая аллергическая реакция в кабинете

1. 1

   Оценить дыхание, кровообращение и сознание. — Есть стридор, свистящее дыхание, гипотензия, слабость, бледность, рвота, отёк языка или гортани → это анафилаксия: действовать как в разделе «Анафилаксия».

2. 2

   Эпинефрин внутримышечно — 0,01 мг/кг (0,1 % = 1 мг/мл), в бедро; кислород; положение лёжа; вызвать скорую помощь; повторить через 5–15 минут при неэффективности.

3. 3

   Только кожные проявления, дыхание и кровообращение в норме — (крапивница, лёгкий ангиоотёк) → антигистаминный второго поколения; наблюдение в кабинете, пока не убедились, что дыхание и кровообращение остаются в норме; оценить триггер (пища, препарат, укус, вакцина, инфекция).

4. 4

   Ангиоотёк лица, языка, шеи, осиплость, затруднённое дыхание — → вызвать скорую помощь, эпинефрин при подозрении на анафилаксию; глюкокортикоид; кислород.

5. 5

   Отёк повторяется, не зудит, нет крапивницы, не реагирует на лечение, есть боль в животе, семейный анамнез — → подозрение на наследственный ангиоотёк: вызвать скорую помощь, направить к аллергологу-иммунологу (С4, С1-ингибитор); антигистаминные и стероиды не помогут.

6. 6

   После помощи: — обучить родителей, дать письменный план действий и автоинжектор (по показаниям), направить к аллергологу; зарегистрировать случай; при реакции на вакцину — как ПППИ.

Клинические примеры

1. Мальчик 2 лет, температура 39,4 °C, «судороги» 6-й день болезни, бледен, на стопах несколько тёмных точек, не исчезающих при надавливании. Подозрение на менингококцемию и менингит: немедленный вызов скорой помощи; осмотр кожи, измерение глюкозы; не ждать результатов обследования — цефтриаксон и дексаметазон, инфузия; срочная госпитализация в инфекционный стационар. Судороги на 5-й день — не «фебрильные».
2. Девочка 4 лет, судорожный приступ длится 7 минут, температура 37,2 °C. Статус: положение на боку, кислород, глюкоза, мидазолам интраназально 0,2 мг/кг (или внутримышечно 0,2–0,25 мг/кг), вызов бригады; если приступ продолжается — второй бензодиазепин (всего не более двух), готовность вентилировать; после купирования — госпитализация и обследование (афебрильные судороги).
3. Младенец 4 месяцев с гидроцефалией: рвота, вялость, выбухающий родничок, «закатывание» глаз, брадикардия. Подозрение на внутричерепную гипертензию: головной конец 30°, кислород, вызов скорой помощи, срочный перевод в стационар с нейрохирургией; избегать гипоксии и гипотензии.
4. Мальчик 8 лет после укуса насекомого: отёк век и губ, зудящая сыпь по всему телу, голос осип. Анафилаксия: эпинефрин 0,01 мг/кг внутримышечно, кислород, вызов скорой помощи, при необходимости повтор через 5–15 минут; госпитализация и наблюдение; автоинжектор и план действий.
5. Подросток 15 лет, повторные отёки лица и живота с болями, без зуда и сыпи, не помогает антигистаминный препарат; у отца подобные эпизоды. Подозрение на наследственный ангиоотёк: оценить дыхательные пути, вызвать скорую помощь при отёке гортани; направить к аллергологу-иммунологу; обследование — С4, уровень и функция С1-ингибитора; эпинефрин и стероиды неэффективны.

Типичные ошибки

• Не измерить глюкозу при судорогах и нарушении сознания.
• Ждать 10–15 минут «самостоятельного прекращения» приступа вместо введения бензодиазепина на 5-й минуте.
• Ввести более двух бензодиазепинов подряд без подготовки к вентиляции; не вызвать скорую помощь.
• Считать судороги на 3–5-й день лихорадки фебрильными; не осмотреть кожу на сыпь.
• Откладывать антибиотик при менингококцемии «до результата пункции».
• При анафилаксии начать с антигистаминных и стероидов, отложить эпинефрин.
• Использовать антигистаминные первого поколения у ребёнка с угнетённым сознанием (маскируют динамику).
• Лечить повторные отёки без зуда и без крапивницы «аллергией», не заподозрив наследственный ангиоотёк.
• Отпустить домой после анафилаксии без наблюдения, автоинжектора и плана действий.
• Использовать взрослые дозы без пересчёта на массу; не проверять максимальную разовую дозу.

Вопросы для самопроверки

1. Как оценить сознание у ребёнка по AVPU и шкале Глазго? Какой балл — кома?
2. Какие причины нарушения сознания исключают в первую очередь?
3. Как сегодня определяют конвульсивный эпилептический статус? Через какое время вводят первый препарат?
4. Назовите бензодиазепины и дозы по путям введения. Сколько доз допустимо суммарно?
5. Какие препараты второй линии рекомендуют международные руководства и российский справочник?
6. Каковы красные флаги внутричерепной гипертензии? Какие первые меры принимают на догоспитальном этапе?
7. Какие признаки менингококцемии нельзя пропустить? Что вводят до госпитализации?
8. Чем лечат острую крапивницу? Когда оправданы глюкокортикоиды?
9. Чем наследственный ангиоотёк отличается от гистаминергического? Какие обследования и препараты используют?
10. Какие три критерия анафилаксии? Какая доза и путь введения эпинефрина?
11. Что должен получить ребёнок при выписке после анафилаксии?
12. Составьте план действий для кабинета на случай судорог длительностью 6 минут.