Клинические рекомендации «Закрытая травма груди» (дети)

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

Клинические рекомендации (КР) «Закрытая травма груди» посвящены детям. Они объясняют, чем детская грудная клетка отличается от взрослой, как быстро оценить стабильность пострадавшего и выбрать диагностику (eFAST, рентгенография, СКТ), когда достаточно наблюдения, а когда нужны торакоцентез, дренирование по Бюлау, торакоскопия или торакотомия, как вести ушиб лёгкого, переломы рёбер и грудины, травму трахеи, сердца, аорты, диафрагмы, пищевода и хилоторакс, как обезболивать и поддерживать дыхание и где лечить. Это не приказ: в КР нет обязательных форм и сроков оформления, зато у каждой рекомендации есть уровень убедительности (A–C) и достоверности доказательств (1–5).

О чём документ: Принципы лечения (дыхательные пути, обезболивание, остановка кровотечения, дренирование плевры, стабилизация грудной стенки); около 90% тупых травм груди у детей лечат консервативно или дренированием плевральной полости. КР 3
Кого касается: Дети. Детские хирурги, травматологи-ортопеды, анестезиологи-реаниматологи, рентгенологи, эндоскописты; студенты, ординаторы. паспорт КР
Заболевание и коды: Закрытая травма груди: МКБ-10 S20, S22.2–S22.5, S23.4, S25, S26, S27, S28.0, S29. КР 1.4
Кто разработал: Ассоциация травматологов-ортопедов России и Российская ассоциация детских хирургов; на титульном листе грифы «Утверждаю». паспорт КР
Год утверждения: 2025. ID в Рубрикаторе и срок пересмотра в PDF не указаны; сверить в Рубрикаторе. паспорт КР
Чего в документе нет: Открытых и проникающих ранений груди (КР о закрытой травме); травм пищевода от инородных тел и ожогов; алгоритмов (приложение Б), списка литературы и таблиц OIS (в тексте КР они испорчены) в разбор не вынесены; дозы анальгетиков и шкалы AIS/ISS приведены ниже. КР 1.2, паспорт КР

Из чего состоит документ

Часть КР	О чём	Где в разборе
Термины и определения	Пневмоторакс, гемоторакс, парадоксальное дыхание, безопасный треугольник, триада Бека	слой 2, слой 3
1. Краткая информация (1.1–1.6)	Определение, особенности детского возраста, механизмы и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиника	слой 2, слой 3
2. Диагностика (2.1–2.5)	Группы стабильности, осмотр, анализы, рентгенография, eFAST, СКТ, бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия	слой 2, слой 3
3. Лечение (3.1–3.3)	Консервативное и хирургическое лечение, обезболивание, респираторная поддержка	слой 2, слой 3
4–7. Реабилитация, наблюдение, организация	Ранняя реабилитация, ограничение нагрузок, наблюдение, госпитализация и выписка	слой 2, слой 3
Критерии качества	12 критериев «да/нет»	слой 2, слой 3
Приложение В	Прогноз	слой 2, слой 3
Список литературы, приложения А1–А3, Г	Не воспроизводятся	паспорт КР

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 повторяет структуру КР и наших статей: определение, этиология, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, наблюдение, организация помощи. Слой 3 — короткие цитаты-опоры с номерами разделов КР: полный текст КР защищён авторским правом разработчиков.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 3.2. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Разбор по структуре КР: определение, особенности детского возраста, этиология и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, организация помощи, критерии качества, прогноз.

Определение

Оригиналцит. 1, 2

Закрытая травма груди (ЗТГ) — повреждение тканей, органов и анатомических структур груди от внешних механических, термических, электрических, химических и иных воздействий без нарушения целости кожных покровов. КР 1.1

Травма может быть изолированной, множественной (несколько повреждений в пределах груди) и сочетанной (одновременно повреждены грудь и другие области тела). КР 1.1
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при повреждении бронхиального дерева или лёгочной ткани, гемоторакс — скопление крови; свернувшийся гемоторакс — сгустки крови в плевре. КР, термины
Безопасный треугольник — область, ограниченная спереди краем большой грудной мышцы, сзади краем широчайшей мышцы спины, снизу горизонтальной линией на уровне сосков. Триада Бека (гипотензия, приглушённые тоны сердца, вздутие шейных вен) — признак тампонады. КР, термины

Особенности детской грудной клетки

Оригиналцит. 3

Грудная клетка податлива из-за эластичности костей и обилия хряща, а внутренние органы лежат ближе к поверхности. Поэтому при тяжёлой травме органы часто повреждаются без повреждения костей, что объясняет высокую летальность. КР 1.1
Переломы рёбер у детей обычно поднадкостничные. КР 1.1
Дети быстрее впадают в гипоксию; у маленьких детей плевра очень тонкая, и при её односторонних разрывах возможен двусторонний пневмоторакс. КР 1.1
Подвижное средостение позволяет пневмотораксу быстро стать напряжённым и вызвать обструктивный шок. КР 1.1
Гортань и трахея эластичны, поэтому их разрывы у маленьких детей почти не встречаются. КР 1.1

Этиология и патогенез

Оригиналцит. 4–11, 74

Четыре механизма: прямой удар, сдавление, ускорение/замедление, взрывная волна. Чаще всего это ДТП и падение с высоты; закрытые травмы составляют более 90% травм груди у детей. КР 1.2
Главная опасность — нарушение дыхания и кровообращения. Дети хорошо компенсируют: даже массивная кровопотеря (до 40–50% ОЦК) может не иметь явных проявлений, а гипотония и гипоксия — поздние признаки. КР 1.2
Ключевую роль в дыхательной недостаточности играет повышение давления в плевральной полости. При напряжённом пневмотораксе или массивном гемотораксе давление остаётся положительным весь цикл дыхания: лёгкое коллабирует, средостение смещается, венозный возврат падает. КР 1.2
Внезапное сдавление груди вызывает травматическую асфиксию. КР 1.2
В норме давление в плевральной полости отрицательное: от -2 до -5 см вод. ст. на выдохе и от -25 до -30 см вод. ст. на вдохе. КР 1.2

Повреждение	Что важно по КР
Переломы рёбер	Чаще всего VII–X рёбра по боковым отделам (до 75% случаев); переломы первых 3 рёбер — признак тяжёлой травмы, первого ребра у детей — тяжёлых сосудистых повреждений; переломы ниже 8-го ребра могут сопровождаться абдоминальными повреждениями; флотирующая грудная клетка у детей крайне редка; опасные для жизни нарушения дыхания — при 6 и более переломах с одной стороны. КР 1.2
Перелом грудины	Для детей не характерен, так как грудная клетка очень эластична. КР 1.2
Ушиб лёгкого	Передача кинетической энергии паренхиме; воспаление и отёк развиваются в первые 24–48 часов и повышают риск пневмонии. КР 1.2
Пневмоторакс и гемоторакс	Пневмоторакс — при разрыве паренхимы лёгкого или бронхиального дерева, гемоторакс — при разрыве лёгкого, межрёберного сосуда или внутренней грудной артерии; массивный гемоторакс — как правило, более 30% ОЦК; свернувшийся формируется за 1–2 суток, ему способствуют поздняя диагностика и неадекватное дренирование; исходы — рассасывание, фиброторакс, эмпиема плевры. КР 1.2
Трахея и бронхи	Разрывы вблизи карины, чаще правый главный бронх; почти всегда пневмомедиастинум и подкожная эмфизема; после дренажа лёгкое не расправляется и сохраняется утечка воздуха. КР 1.2
Сосуды, сердце, диафрагма	Повреждения крупных сосудов и сердца у детей редки; аорта — при высокоэнергетической травме; чаще всего контузия сердца; тампонада у детей — казуистика; диафрагма — при градиенте давления между плевральной и брюшной полостями. КР 1.2
Проток, пищевод, тимус	Разрыв грудного протока редок: выше V грудного позвонка — левосторонний хилоторакс, ниже — правосторонний; пищевод у детей травмируется при кататравме, ДТП, ударе тупым предметом; травма тимуса — казуистика. КР 1.2

Эпидемиология

Оригиналцит. 12, 75

<10%травматических повреждений у детей приходится на грудь цит. 12

до 37%пневмоторакс среди повреждений груди (вторая по частоте после ушиба лёгких) цит. 12

10%пневмотораксов требовали дренирования цит. 12

0,5–3%повреждения трахеобронхиального дерева цит. 12

1–7,4%травма торакальной аорты у детей с ЗТГ цит. 12

1–2%травма диафрагмы, как правило с травмой печени или селезёнки цит. 12

5 / 25–40%летальность при изолированной травме груди / в сочетании с ЧМТ или травмой живота цит. 12

Травма пищевода при тупой травме груди встречается менее чем в 1% случаев. КР 1.3

Дополнительные данные КР: летальность при торакальной травме у детей — 7,7%; наиболее частые повреждения — ушибы лёгких (53,3%), переломы рёбер (49,5%), пневмоторакс (37,1%), гемоторакс (13,3%); пневмоторакс сочетался с гемотораксом в 11%; смертность в первые 6 часов после госпитализации — до 30% при травме аорты и до 40% при травме сердца; разрыв аорты в 90% случаев — в области перешейка, а после диагностики и операции выживают 90%; кровь менее 150 мл в перикарде при быстром накоплении может вызвать тампонаду; барогенная травма пищевода — при внезапном повышении внутрипищеводного давления более 150 мм рт. ст. КР 1.3

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 13

Код	Название по КР
S20	Поверхностная травма грудной клетки
S22.2	Перелом грудины
S22.3	Перелом ребра
S22.4	Множественные переломы рёбер
S22.5	Западающая грудная клетка
S23.4	Растяжение и перенапряжение связочного аппарата рёбер и грудины
S25	Травма кровеносных сосудов грудного отдела
S26	Травма сердца
S27	Травма других и неуточнённых органов грудной полости
S28.0	Раздавленная грудная клетка
S29	Другие и неуточнённые травмы грудной клетки

КР 1.4

Классификация

Оригиналцит. 8, 14, 77

Травмы груди разделяют на закрытые (тупые), открытые и проникающие: стратегия лечения отличается; до 90% торакальных повреждений у детей закрытые. КР 1.5

В России широко применяют классификацию закрытых травм груди Е. А. Вагнера. КР 1.5
Для объективной оценки целесообразно использовать шкалы ISS/AIS в корреляции с OIS (AAST). По OIS повреждения 5-й степени требуют операции по жизненным показаниям, 1–3-й степени лечатся консервативно. КР 1.5

Объём	Пневмоторакс	Гемоторакс
Малый	Лёгкое коллабировано на 1/3 своего объёма. КР 1.5	Кровь в синусах или ниже угла лопатки (7–8 ребро), до 15% ОЦК. КР 1.5
Средний	Лёгкое коллабировано на 1/2 объёма. КР 1.5	Кровь до середины лопатки (5–6 ребро), до 30% ОЦК. КР 1.5
Большой	Лёгкое спадается более чем на 1/2 объёма. КР 1.5	Кровь выше 2 ребра.
Тотальный / массивный	Лёгкое полностью коллабировано, средостение смещено в здоровую сторону (напряжённый).	Лёгкое коллабировано, средостение смещено; потеря, как правило, более 30% ОЦК. КР 1.2

Шкалы тяжести (приложение Г1)

AIS — 6 ступеней: 1 минимальная, 2 лёгкая, 3 средняя (не угрожает жизни), 4 тяжёлая (угрожает жизни, но шансы на выживание высоки), 5 критическая (выживание проблематично), 6 несовместимая с жизнью. КР, прил. Г1
ISS — сумма квадратов баллов AIS трёх наиболее тяжёлых повреждений в 6 областях; менее 9 — лёгкая травма, 9–15 — умеренная, 16–24 — тяжёлая, 25 и более — критическая. КР, прил. Г1

Клиническая картина

Оригиналцит. 15–17

Три ведущих синдрома: болевой, кровопотери и острой дыхательной недостаточности. Проявления ОДН — одышка, участие вспомогательных мышц, тахипноэ, тахикардия, потоотделение, цианоз, нарушение сознания. КР 1.6

Пневмоторакс: коробочный перкуторный звук, смещение средостения в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения; гемоторакс, ушиб и ателектаз: притупление звука. КР 1.6
Кишечные шумы в плевральной полости — признак повреждения диафрагмы. КР 1.6
Сочетание тахикардии, гипотонии и признаков пневмоторакса — подозрение на напряжённый пневмоторакс и плевропульмональный шок, не связанный с гиповолемией. КР 1.6

Состояние	Что характерно
Травматическая асфиксия	Мелкоточечные, местами сливающиеся кровоизлияния на коже верхней части тела. КР 1.6
Переломы рёбер	Симптом осевых нагрузок: боль возникает в области перелома, а не в месте сдавления; при переломах 1-го и 2-го рёбер нужно исключать повреждения крупных сосудов. КР 1.6
Флотирующая грудная клетка	Диагноз клинический — по парадоксальным движениям сегмента при дыхании; при ИВЛ парадоксальных движений нет. КР 1.6
Ушиб лёгкого	Одышка, гипоксемия, гиперкапния, притупление и ослабление дыхания. КР 1.6
Тампонада сердца, ушиб сердца	Триада Бека; при ушибе — повышение тропонина I и МВ-КФК. КР 1.6
Разрыв диафрагмы	Боль в животе с иррадиацией в плечо, кишечные шумы на уровне груди. КР 1.6
Травма пищевода	Боль за грудиной, гиперсаливация, осиплость или гнусавость голоса; при нарушении целости стенки в течение суток — флегмона шеи, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит. КР 1.6
Хилоторакс	Первично диагностируют гемоторакс и дренируют, затем по дренажу идёт молочно-белая жидкость (хилус). КР 1.6

Диагностика

Оригиналцит. 18–37, 76

Основа алгоритма — стабильность пациента по гемодинамике. При тяжёлой травме диагностику проводят параллельно с реанимацией. КР 2

Группа пациента	Что делать по КР
1. Нестабильный (крайне тяжёлое состояние, нарушены витальные функции)	Поступление через шоковую палату; основа диагностики — eFAST; при большом пневмо- или гемотораксе торакоцентез и дренирование немедленно, затем решение об операции по жизненным показаниям. КР 2.4
2. Стабильный тяжёлый (без нарушения витальных функций)	Противошоковая палата; основа алгоритма — СКТ, одновременно с противошоковыми мерами. КР 2.4
3. Удовлетворительное или средней тяжести	Обследование в приёмном отделении в порядке общей очереди; рентгенография лёгких в двух проекциях в течение 2 часов. КР 2.4, КР 2.4

Что	Кому и когда	Что важно	УУР / УДД
Осмотр детского хирурга или травматолога-ортопеда	Все с подозрением на ЗТГ; повторно в отделении не позднее 2 часов после госпитализации	Стабильный пациент не должен находиться в приёмном покое дольше 2 часов. КР 2	C / 5
Жалобы, механизм, время травмы	Все (и/или родители)	Основные причины — ДТП и кататравма; при высокоэнергетическом механизме исключать ЗТГ; при малом пневмо- или гемотораксе жалоб может не быть. КР 2.1	C / 5
Тяжесть состояния, наружные повреждения	Все при поступлении	Первичная оценка по ATLS с проходимости дыхательных путей; осмотреть шею (эмфизема, яремные вены). КР 2.2	C / 5
Пальпация, перкуссия, аускультация	Все	Подкожная эмфизема даёт «хруст снега» и указывает на трахеобронхиальное дерево, дыхательные пути или пищевод; симптом Хаммена — на пневмомедиастинум. КР 2.2	C / 5
Анализ крови, группа крови и резус	Все; группа крови — при планируемой операции	Анемия, тромбоцитопения и снижение гематокрита нужны для оценки кровопотери. КР 2.3	C / 5
КОС и газы крови, тропонины, МВ-КФК, коагулограмма	При «тяжёлом» состоянии	Лактат — признак шока; повышение тропонина — признак ушиба сердца. КР 2.3	C / 5
Рентгенография лёгких в 2 проекциях	Удовлетворительное или средней тяжести, в течение 2 часов	Менее информативна, чем СКТ и УЗИ; может не показать до 50% переломов рёбер; признаки ушиба лёгкого появляются через 4–6 часов. КР 2.4	C / 5
УЗИ eFAST	«Тяжёлое» состояние, в течение 1 часа	Быстро выявляет кровь и воздух в плевре; при гемо- и/или пневмотораксе сначала торакоцентез, потом СКТ. КР 2.4	B / 3
СКТ груди	«Тяжёлое» состояние, в течение 1 часа; у стабильного политравмированного — «whole body»	Самый информативный метод; противопоказана при нестабильном состоянии, требующем экстренных мер. КР 2.4, КР 2.4	C / 5
Диагностическая пункция плевры	Клиника напряжённого пневмоторакса, в течение 30 минут, до исследований	5–6 межреберье по средней подмышечной линии; контрольная рентгенография в течение часа. КР 2.4	C / 5
ЭКГ, ЭхоКГ	ЭКГ — все; ЭхоКГ — при подозрении на травму сердца	Любое нарушение ритма и проводимости трактуют в пользу ушиба. КР 2.4	C / 5
Бронхоскопия	Подозрение на травму трахеи и бронхов или обтурацию дыхательных путей, до 3 часов	Предварительно декомпрессия плевры или средостения. КР 2.4	C / 5
Эзофагоскопия	Подозрение на травму пищевода, до 3 часов	Обязательна при эмфиземе средостения без пневмоторакса; затёк контраста — признак разрыва. КР 2.4	C / 5
Видеоторакоскопия	Свернувшийся гемоторакс, фиброторакс, инородное тело, некупируемый пневмоторакс при стабильной гемодинамике	Противопоказана при нестабильности; по неотложным показаниям у детей крайне сомнительна. КР 2.4	C / 5
Исследование плевральной жидкости	Подозрение на хилоторакс; любой плевральный экссудат	Хилоторакс — высокие триглицериды, низкий холестерин; экссудат — посев с чувствительностью. КР 2.3	C / 5
Мониторинг жизненных функций	«Тяжёлое» состояние	Многопараметрический мониторинг в условиях реанимации. КР 2.5	C / 5

Пороговые значения. Падение PaO₂ до 50 мм рт. ст. при дыхании воздухом и до 100 мм рт. ст. при ингаляции чистого кислорода — важный признак посттравматической ДН; PaCO₂ более 50 мм рт. ст. при рёберном клапане делает его функционально значимым. КР 2.3, КР 2.3 Хилоторакс — экссудат без запаха с преобладанием лимфоцитов, триглицериды выше 1,24 ммоль/л (110 мг/дл), холестерин ниже 5,18 ммоль/л (200 мг/дл), отношение холестерин/триглицериды меньше 1. КР 2.3 ЭКГ при ушибе сердца: достоверность 82%, специфичность 68%; тропонины I и T специфичнее в течение 48 часов после травмы, но их чувствительность недостаточна. КР 2.3

Критерии диагноза: данные анамнеза, физикального и лабораторного обследования и инструментальных исследований. КР 2

Лечение

Оригиналцит. 38–61, 69–73

Принципы лечения независимо от тактики: проходимость дыхательных путей, устранение боли, остановка кровотечения и восполнение кровопотери, адекватное дренирование плевры, герметизация и стабилизация грудной стенки, скорейшее расправление лёгкого, инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия. Около 90% тупых травм груди у детей лечат консервативно или дренированием плевральной полости. КР 3

Проходимость дыхательных путей оценивают у всех и восстанавливают при необходимости (УУР C, УДД 5), сочетая с противошоковыми мерами. КР 3

Консервативное лечение (3.1, УУР C, УДД 5)

Поверхностные травмы: покой, холод в первые сутки; обширные гематомы ведут под УЗИ-контролем не реже раза в неделю. КР 3.1
Переломы рёбер и грудины: обезболивание и исключение физической активности; при множественных переломах с парадоксальным дыханием и тяжёлой ДН — ИВЛ; грудина срастается около 6 недель, рёбра — за 3–4 недели. КР 3.1
Ушиб лёгкого: оксигенотерапия, антибиотики, интенсивная терапия, ЛФК и физиолечение; рассасывается обычно за 7–10 дней; возможны РДС, деструктивная пневмония, пиоторакс, буллы и абсцессы. КР 3.1
Ушиб сердца: лечат подобно инфаркту миокарда в условиях реанимации. КР 3.1
Непроникающее повреждение пищевода: консервативное лечение (без питания через рот, антибиотики, инфузии), в среднем 4–6 суток; прогрессирование воспаления — показание к операции. КР 3.1

Пневмоторакс и гемоторакс

Ситуация	Что рекомендует КР
Малый без клиники	Наблюдение; рентгенография стоя (или УЗИ) через 6 часов или при появлении симптомов; хирургическое лечение не показано независимо от типа дыхания; при нарастании до среднего или большого — дренирование. КР 3.1
Средний, большой, массивный	Торакоцентез в безопасном треугольнике (оптимально 5–6 межреберье по средней подмышечной линии); при самостоятельном дыхании среднего пневмоторакса можно ограничиться пункцией, а если по контролю он сохраняется или нарастает — поставить дренаж; на ИВЛ дренируют сразу. КР 3.2
После дренирования	Пассивное дренирование по Бюлау; ранняя эвакуация крови — главное средство профилактики фиброторакса и эмпиемы. КР 3.2
Продувание сохраняется, воздуха много	Активное дренирование с минимальным отрицательным давлением 5–10 мм рт. ст. КР 3.2
Продувание, лёгкое не расправляется, состояние стабильное	Лечебная трахеобронхоскопия с селективной бронхоблокацией; признак повреждения крупного бронха — продувание и коллапс более 1/3 после 48 часов активного дренирования. КР 3.2
Постоянное продувание и большой или напряжённый пневмоторакс; большой или массивный гемоторакс с продолженным кровотечением	Торакотомия (передне-боковая в 5 межреберье); при нестабильном состоянии показана; торакоскопия возможна только у стабильного, как правило в отсроченном порядке. КР 3.2
Свернувшийся гемоторакс	Лечебно-диагностическая торакоскопия; в первые 3–7 суток эвакуирует сгусток, уменьшает осложнения (в том числе эмпиему) и сокращает госпитализацию. КР 3.2
Удаление дренажа	Нет продувания более 24 часов и лёгкое расправлено по контрольной рентгенографии. КР 3.2

Другие повреждения (3.2, УУР C, УДД 5)

Флотирующие переломы: операция при нарушении каркаса грудной клетки (экстра- и интраплевральный остеосинтез), но у детей потребность в ней возникает крайне редко. Перелом грудины оперируют при смещении более чем на толщину кости. КР 3.2
Аорта: хирургическое лечение; торакотомия, временное пережатие и шов аорты; параплегия возможна у 5–17% больных. КР 3.2
Диафрагма: установленный разрыв — основание для неотложной операции; чаще лапаротомия с предварительным дренированием плевры. КР 3.2
Пищевод: операция при затёке контраста в средостение; эндоскопическое клипирование и стентирование — только при малом дефекте и опыте хирурга. КР 3.2
Хилоторакс: дренирование плевры, питание без длинноцепочечных триглицеридов, обычно разрешается за 2–3 недели; при неэффективности — торакоскопия или торакотомия с перевязкой грудного протока. КР 3.2

Иное лечение (3.3)

Обезболивание рекомендовано всем: оно позволяет поддерживать вентиляцию и эффективный кашель; преимущества эпидуральной анестезии показаны в большинстве РКИ (меньше нозокомиальной пневмонии, короче ИВЛ и пребывание в ОРИТ). Дозы — в таблице ниже. КР 3.3

Препарат	Путь	Доза и кратность
Морфин	в/м, подкожно; в/в	0,05–0,2 мг/кг в/м или подкожно через 4–6 ч, не более 15 мг/сут; в/в 0,05–0,1 мг/кг через 4–6 ч; все возрасты. КР 3.3
Тримеперидин	в/м, в/в, подкожно	3–10 мг через 4–6 ч; старше 2 лет. КР 3.3
Трамадол	в/м, в/в, подкожно	1–12 лет: 1–2 мг/кг через 4–6 ч, не более 8 мг/кг/сут; старше 12 лет: 50–100 мг через 6 ч, не более 400 мг/сут; с 1 года. КР 3.3
Парацетамол, суппозитории	ректально	Старше 1 месяца: 10–15 мг/кг 1–4 раза в сутки. КР 3.3
Парацетамол, таблетки	внутрь	Старше 12 лет: 500 мг – 1 г до 4 раз в сутки при необходимости; старше 6 лет по массе: разовая доза не более 15 мг/кг (½–1 таблетка), 4 раза в сутки, суточная не более 60 мг/кг (4 таблетки). КР 3.3
Парацетамол, инфузия	в/в	Старше 1 месяца: ≤10 кг — 7,5 мг/кг (0,75 мл/кг) до 4 раз в сутки через 4 часа, не более 30 мг/кг/сут; >10 кг ≤33 кг — 15 мг/кг (1,5 мл/кг) до 4 раз в сутки, не более 60 мг/кг/сут и 2 г; >33 кг ≤50 кг — 15 мг/кг (1,5 мл/кг) до 4 раз в сутки, не более 60 мг/кг/сут и 3 г; >50 кг — 1 г (100 мл) до 4 раз в сутки через 4 часа, не более 4 г/сут. КР 3.3
Метамизол натрия	в/м, в/в (в КР отмечено «только внутримышечно»)	3–11 мес (5–8 кг): 0,1–0,2 мл (50–100 мг); 1–3 года (9–15 кг): 0,2–0,5 мл (100–250 мг); 4–6 лет (16–23 кг): 0,3–0,8 мл (150–400 мг); 7–9 лет (24–30 кг): 0,4–1,0 мл (200–500 мг); 10–12 лет (31–45 кг): 0,5–1,0 мл (250–500 мг); 13–14 лет (46–53 кг): 0,8–1,8 мл (400–900 мг). КР 3.3
Ибупрофен, суспензия (3 мес – 12 лет)	внутрь	Не более 30 мг/кг/сут с интервалом 6–8 часов. 3–6 мес (5–7,6 кг): 2,5 мл (50 мг) до 3 раз, не более 150 мг/сут; 6–12 мес (7,7–9 кг): 2,5 мл до 3–4 раз, не более 200 мг/сут; 1–3 года (10–16 кг): 5 мл (100 мг) до 3 раз, не более 300 мг/сут; 4–6 лет (17–20 кг): 7,5 мл (150 мг) до 3 раз, не более 450 мг/сут; 7–9 лет (21–30 кг): 10 мл (200 мг) до 3 раз, не более 600 мг/сут; 10–12 лет (31–40 кг): 15 мл (300 мг) до 3 раз, не более 900 мг/сут. КР 3.3
Ибупрофен, таблетки по 200 мг (с 6 лет)	внутрь	Старше 12 лет: 200 мг до 3–4 раз в сутки; максимум в сутки — 600 мг (6–9 лет, 20–30 кг), 800 мг (10–12 лет, 31–40 кг), 800–1200 мг (13–18 лет). КР 3.3

Дыхательная поддержка: последовательно повышать инвазивность — от инсуффляции кислорода к высокопоточной, неинвазивной ИВЛ, интубации и инвазивной ИВЛ. КР 3.3
Трахеостомия по показаниям (длительная ИВЛ более 10 суток, бульбарные нарушения); сама ЗТГ не показание к экстренной трахеостомии; у детей ранняя трахеостомия возможна до 7–10 суток (раннюю — в течение 3 суток — связывают с меньшей частотой осложнений, короче ИВЛ и пребыванием в ОРИТ). Решение принимает консилиум (анестезиолог-реаниматолог, невролог, хирург, оториноларинголог) с согласия родителей. КР 3.3, КР 3.3

Реабилитация

Оригиналцит. 62, 78

Всем, кому нужен стационар, рекомендован осмотр физиотерапевта и врача ЛФК для программы ранней реабилитации; цель — предупредить респираторные и системные осложнения, у находящихся без сознания и на ИВЛ — респираторные осложнения и тромбоз глубоких вен. КР 4 Показаны ЛФК при заболеваниях бронхолёгочной системы и общий массаж; для репарации и профилактики инфекций применяют ДМВ-терапию, магнитотерапию и лазеротерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение при заболеваниях нижних дыхательных путей). КР 4

Профилактика и наблюдение

Оригиналцит. 63, 64

При удовлетворительном состоянии на выписке — освобождение от повышенных нагрузок на 1–3 месяца в зависимости от объёма операции и течения. КР 5
После стационарного лечения тяжёлой ЗТГ — наблюдение детского хирурга или травматолога-ортопеда в течение 1 года; при остаточных изменениях в лёгких — УЗИ, рентгенография или СКТ в катамнезе; при травме пищевода — ЭГДС через 6 месяцев после выписки. КР 5

Организация оказания помощи

Оригиналцит. 65, 66

Ушиб грудной клетки без сочетанной патологии не требует госпитализации (травмпункт); подозрение на ушиб лёгкого — в хирургическое отделение для исключения жизнеугрожающих последствий. КР 6
Травма пищевода — в специализированный стационар. КР 6
Пострадавшие с сочетанными и множественными травмами с шоком — в травмацентр 1 уровня (приказ Минздрава № 927н); противошоковая операционная принимает пациента, минуя приёмное отделение. КР 6
Показания к госпитализации: пневмоторакс или гемоторакс, множественные переломы рёбер, множественная и сочетанная травма; в реанимацию — тяжёлая травма. Выписка — при клинической стабилизации, расправлении лёгкого и отсутствии осложнений. КР 6

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 67

КР содержат 12 критериев с оценкой «да/нет». КР, критерии качества

Критерии качества медицинской помощи при закрытой травме груди

Осмотр детского хирурга или травматолога-ортопеда в хирургическом отделении не позднее 2 часов после госпитализации. КР, критерии качества
Анализы крови и мочи при поступлении не позднее 2 часов после госпитализации. КР, критерии качества
КОС и газы крови при «тяжёлом» состоянии. КР, критерии качества
Рентгенография лёгких в двух проекциях в течение 2 часов (удовлетворительное или средней тяжести состояние). КР, критерии качества
СКТ лёгких в течение 1 часа (тяжёлое состояние). КР, критерии качества
Эзофагоскопия (ЭГДС) при подозрении на травму пищевода не позднее 3 часов. КР, критерии качества
Торакоцентез при среднем, большом или массивном пневмо- или гемотораксе. КР, критерии качества
Удаление дренажа при отсутствии продувания более 24 часов и расправлении лёгкого. КР, критерии качества
Торакотомия при большом или массивном гемотораксе с продолженным кровотечением. КР, критерии качества
Хирургическое лечение при травматическом разрыве диафрагмы. КР, критерии качества
Хирургическое лечение при травме пищевода с затёком контраста в средостение. КР, критерии качества
Дренирование плевральной полости при хилотораксе. КР, критерии качества

Прогноз

Оригиналцит. 68

Приложение В в этих КР содержит прогноз, а не информацию для родителей: при неосложнённых травмах груди он благоприятный; при ушибах лёгких заметно возрастает риск воспалительных осложнений; при политравме прогноз определяют сопутствующие повреждения, и летальность в таких случаях составляет 25–40%. Основные причины тяжёлых повреждений — ДТП и падение с высоты. прил. В

Чек-листы

Оригиналцит. 18, 19, 23, 28–31, 35, 45, 48–54, 59

Ребёнок с подозрением на закрытую травму груди

Сразу оценить дыхательные пути, дыхание, кровообращение (ATLS) и отнести к группе по стабильности. КР 2.2, КР 2.4
Клиника напряжённого пневмоторакса — пункция и дренирование сразу, без исследований. КР 2
Тяжёлое состояние: eFAST и СКТ в течение часа; при гемо- или пневмотораксе сначала торакоцентез. КР 2.4, КР 2.4
Удовлетворительное состояние: рентгенография в двух проекциях в течение 2 часов. КР 2.4
Не забывать диафрагму, пищевод, трахею и бронхи; при эмфиземе средостения — эзофагоскопия. КР 2.4, КР 2.4
Обезболивание всем с первых часов. КР 3.3

Пневмо- или гемоторакс: выбор тактики

Малый без клиники — наблюдение и контроль через 6 часов. КР 3.1
Средний и больше — торакоцентез, дренаж по Бюлау. КР 3.2, КР 3.2
Продувание — активное дренирование, затем бронхоблокация при нерасправлении. КР 3.2, КР 3.2
Постоянное продувание или кровотечение — торакотомия. КР 3.2
Свернувшийся гемоторакс — торакоскопия в первые 3–7 суток. КР 3.2
Дренаж убрать при отсутствии продувания 24 часа и расправленном лёгком. КР 3.2

Вопросы и ответы

Оригиналцит. 18, 19, 32, 45, 47, 48, 52, 53, 58

Что делать при напряжённом пневмотораксе?

Пункция плевральной полости с дренированием сразу, без дополнительных исследований; в течение 30 минут, до инструментальной диагностики. КР 2, КР 2.4

Какой метод — основа диагностики у нестабильного и стабильного тяжёлого пациента?

У нестабильного — eFAST, у стабильного тяжёлого — СКТ. КР 2.4

Всегда ли дренировать пневмоторакс?

Нет: малый без клиники наблюдают; дренируют средний и больше, а при нарастании малого — тоже. КР 3.1, КР 3.2

Где ставить дренаж?

В безопасном треугольнике, оптимально в 5–6 межреберье по средней подмышечной линии. КР 3.2

Когда нужна торакотомия?

При постоянном продувании с большим или напряжённым пневмотораксом, при продолженном кровотечении при большом или массивном гемотораксе, при нестабильном состоянии. КР 3.2

Когда убирать дренаж?

Когда нет продувания более 24 часов и лёгкое расправлено. КР 3.2

Нужна ли операция при переломах рёбер?

У детей почти никогда; показана при флотирующих переломах с нарушением каркаса. КР 3.2

Как лечить хилоторакс?

Дренировать плевру и исключить длинноцепочечные триглицериды; при неэффективности — перевязка протока. КР 3.2

Глоссарий

Оригиналцит. 1, 2, 8, 29, 49

Закрытая травма груди (ЗТГ): Повреждение груди без нарушения целости кожных покровов. КР 1.1
Безопасный треугольник: Область между краем большой грудной мышцы, краем широчайшей мышцы спины и линией сосков; место для торакоцентеза. КР, термины
Парадоксальное дыхание: Сегмент грудной стенки движется противоположно остальной части. КР, термины
Триада Бека: Гипотензия, приглушённые тоны сердца, вздутие шейных вен (тампонада сердца). КР, термины
Свернувшийся гемоторакс: Скопление в плевре сгустков крови; формируется за 1–2 суток. КР, термины, КР 1.2
Дренирование по Бюлау: Пассивное дренирование плевральной полости после торакоцентеза. КР 3.2
eFAST: Расширенное ультразвуковое исследование для быстрого выявления крови и воздуха в плевре. КР 2.4
УУР, УДД: Уровень убедительности рекомендации (A, B, C) и уровень достоверности доказательств (1–5). паспорт КР

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Закрытая травма груди». МКБ-10: S20, S22.2, S22.3, S22.4, S22.5, S23.4, S25, S26, S27, S28.0, S29. Год утверждения: 2025. Возрастная группа: дети.
Разработчики: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР) и Российская ассоциация детских хирургов (РАДХ). На титульном листе — грифы «Утверждаю» президентов обоих обществ.
ID и срок пересмотра: В PDF не указаны; сверьте в Рубрикаторе.
Рабочая группа: Состав — приложение А1 КР.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Закрытая травма груди» (2025): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Закрытая травма груди (ЗТГ) — повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий без нарушения целости кожных покровов»

«[…] Выделяются изолированные и множественные травмы груди»
«[…] Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, лицо, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма груди»

Раздел 1.1

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 2

«Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости вследствие повреждения бронхиального древа и/или легочной ткани, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого»

«[…] Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения грудной стенки и/или органов и сосудов грудной полости, вызывающее частичное или тотальное коллабирование легкого»
«[…] Гемоторакс свернувшийся — скопление в плевральной полости свертков крови»
«[…] Парадоксальное дыхание — при патологической подвижности грудной клетки сегмент стенки грудной клетки (реберное окно, реберный клапан) движется парадоксально»
«[…] «Безопасный треугольник» — это область, ограниченная спереди латеральным краем большой грудной мышцы, сзади передним краем широчайшей мышцы спины, а снизу горизонтальной линией на уровне сосков»
«[…] Триада Бека - гипотензия, приглушенные тоны сердца, вздутие шейных вен»
«[…] Кататравма – травма, полученная при падении с большой высоты (3 человеческих роста)»

Раздел «Термины и определения»

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 3

«Грудная клетка у детей более податлива благодаря высокой эластичности костей и большому количеству хрящевой ткани»

«[…] при тяжелой травме достаточно часто происходит повреждение внутренних органов без повреждения костей (в отличие от взрослых), что объясняет высокую летальность»
«[…] переломы ребер у детей, как правило, бывают поднадкостничными»
«[…] Дети также более склонны к развитию гипоксии»
«[…] У детей раннего возраста плевра чрезвычайно тонкая, поэтому при односторонних её разрывах может развиваться двусторонний пневмоторакс»
«[…] Медиастинум у детей более подвижен, что позволяет пневмотораксу быстро развиваться в напряженный пневмоторакс и обструктивный шок»
«[…] Ткани гортани и трахеи очень эластичные, в связи с чем у маленьких детей почти никогда не наблюдают их разрывы»

Раздел 1.1 (особенности детского возраста)

В разборе:Особенности детской грудной клетки

цит. 4

«Существует четыре механизма закрытой травмы груди: прямые удары по груди; сдавление грудной клетки, травмы ускорения/замедления, повреждение взрывной волной»

«[…] В подавляющем числе случаев дети получают травму груди в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и кататравмы»
«[…] У детей закрытые травмы груди составляют более 90%»
«[…] Основная опасность травм груди связана с нарушением дыхания и кровообращения»
«[…] даже массивная кровопотеря (до 40–50% ОЦК) может не иметь явных клинических проявлений вследствие чего гипотония и гипоксия являются поздними клиническими симптомами»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 5

«Наиболее важную роль в патогенезе острой дыхательной недостаточности играет повышение давления в плевральной полости (вне зависимости от его этиологии)»

«[…] При напряженном пневмотораксе/ массивном гемотораксе положительное давление в плевральной полости на протяжении всего дыхательного цикла приводит к коллапсу легкого, смещению средостения и уменьшению венозного возврата»
«[…] При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене) возникает травматическая асфиксия»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 6

«Наиболее часто встречаются переломы VII–X рёбер в боковых отделах (до 75% случаев от всех переломов рёбер)»

«[…] Переломы первых 3 ребер характеризуют тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями»
«[…] Переломы первого ребра у детей связаны с тяжелыми сосудистыми повреждениями»
«[…] При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения»
«[…] Патологически подвижная грудная клетка - крайне редкая травма у детей вследствие большой эластичности реберного каркаса»
«[…] Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения уменьшается на 30–40%»
«[…] Для пациентов детского возраста переломы грудины не характерны, поскольку их грудная клетка очень эластична»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 7

«Ушиб легких возникает в результате передачи кинетической энергии грудной стенки паренхиме легких»

«[…] воспаление и отек легочной паренхимы возникают в первые 24–48 часов после травмы»
«[…] снижению иммунной резистентности, повышая риск развития пневмонии»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 8

«Пневмоторакс при закрытой травме груди развивается при разрыве паренхимы лёгкого или трахеобронхиального дерева, когда возможно поступление воздуха в плевральную полость»

«[…] Гемоторакс при закрытой травме груди является следствием разрыва легкого, межреберного сосуда или внутренней грудной артерии»
«[…] Объем кровопотери при массивном гемотораксе, как правило, превышает 30% ОЦК»
«[…] Свернувшийся гемоторакс формируется в течение 1–2 суток после остановки кровотечения в плевральную полость при закрытой травме груди»
«[…] Образованию свернувшегося гемоторакса способствуют поздняя диагностика и неадекватное дренирование»
«[…] Исходами свернувшегося гемоторакса являются полная спонтанная резорбция в течение нескольких недель; прогрессирование до фиброторакса и развития ригидного легкого или инфицирование с возникновением эмпиемы плевры»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез Классификация Глоссарий

цит. 9

«Разрывы трахеобронхиального дерева, как правило, локализуются вблизи карины»

«[…] Чаще встречаются повреждения правого главного бронха»
«[…] почти всегда сопровождаются пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой»
«[…] Также нередки случаи пневмоторакса с типичным отсутствием расправления легкого и сохранением существенной утечки воздуха после постановки плеврального дренажа»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 10

«Повреждения крупных сосудов и сердца встречаются редко и происходят у детей реже, чем у взрослых»

«[…] Основным механизмом разрыва аорты при закрытой травме груди является высокоэнергетическая травма»
«[…] Наиболее частым вариантом закрытой травмы сердца является контузия сердца»
«[…] Тампонада сердца у детей является казуистикой»
«[…] Механизм разрыва диафрагмы связан с градиентом давления между плевральной и брюшной полостями»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 11

«Повреждение протока выше уровня V грудного позвонка обычно вызывает левосторонний хилоторакс, а повреждение ниже этого уровня – правосторонний»

«[…] Травматический разрыв грудного протока встречается редко»
«[…] Основными причинами повреждений пищевода при механической травме у детей являются кататравма, ДТП, удар тупым предметом»
«[…] Травма тимуса носит казуистический характер»

Раздел 1.2

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 12

«Травма груди заслуживает особого внимания, хотя на ее долю приходится менее 10% травматических повреждений у детей»

«[…] В структуре травмы груди пневмоторакс занимает второе место по частоте, уступая лишь ушибу легких, и составляет до 37% среди повреждений груди у детей»
«[…] лишь в 10% случаев пневмоторакс требовал дренирования»
«[…] Повреждения трахеобронхиального дерева при закрытой травме груди встречаются у детей с частотой от 0,5 до 3 %»
«[…] Травмы торакальной аорты возникают у 1–7,4% детей с ЗТГ»
«[…] Травма диафрагмы при закрытой травме груди встречается крайне редко, составляет около 1–2% и, как правило, сочетается с травмой печени или селезенки»
«[…] его тупая травма очень редка и составляет менее 1%»
«[…] летальность при изолированной травме груди составляет 5%, тогда как в сочетании с ЧМТ и/или абдоминальной травмой летальность достигает 25–40%»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 13

«S20 Поверхностная травма грудной клетки»; «S22.2 Перелом грудины»; «S22.3 Перелом ребра»; «S22.4 Множественные переломы ребер»; «S22.5 Западающая грудная клетка»; «S23.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата ребер и грудины»; «S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела»; «S26 Травма сердца»; «S27 Травма других и неуточненных органов грудной полости»; «S28.0 Раздавленная грудная клетка»; «S29 Другие и неуточненные травмы грудной клетки»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

цит. 14

«Прежде всего, нужно разделять травмы груди на закрытые (тупые), открытые и проникающие, именно ввиду отличающейся стратегии лечения»

«[…] Подавляющее большинство (до 90%) торакальных повреждений у детей являются закрытыми»
«[…] Наиболее популярна в России, в том числе среди детских хирургов классификация закрытых травм груди по Е. А. Вагнеру»
«[…] Так повреждения 5 степени требуют хирургического лечения по жизненным показания, повреждения 1–3 степени лечатся консервативно»
«[…] малый (ограниченный, парциальный) - легкое коллабировано на 1/3 своего объёма»
«[…] средний - лёгкое коллабировано на 1/2 объёма»
«[…] большой - лёгкое спадается более чем на 1/2 объёма»
«[…] малый - кровь скапливается в синусах или заполняет плевральную полость ниже угла лопатки (уровень 7–8 ребра), до 15% ОЦК»
«[…] средний – кровь доходит до середины лопатки (уровень 5–6 ребра), до 30% ОЦК»
«[…] целесообразно использовать шкалы: ISS/AIS в корреляции с OIS (AAST)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация

цит. 15

«При травме груди выделяют три ведущих синдрома: болевой синдром, синдром кровопотери и синдром острой дыхательной недостаточности»

«[…] Обычными проявлениями ОДН являются одышка, участие в дыхании вспомогательных мышц, учащенное дыхание, тахикардия, потоотделение, цианоз, нарушение сознания»
«[…] для пневмоторакса характерен коробчатый звук при перкуссии и смещение средостения в здоровую сторону»
«[…] Гемоторакс, ушибы и ателектазы легких сопровождаются притуплением перкуторного звука»
«[…] При пневмотораксе определяется ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения»
«[…] Выслушивание кишечных шумов в плевральной полости является признаком повреждения диафрагмы»
«[…] При подозрении на травму груди очень внимательно нужно относиться к сочетанию таких симптомов, как тахикардия, гипотония и аускультативные или перкуторные признаки пневмоторакса»

Раздел 1.6

В разборе:Клиническая картина

цит. 16

«[…] Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися»

«[…] симптом осевых нагрузок - при поочередном сдавливании грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях боль возникает в области перелома кости, а не в месте сдавления»
«[…] При переломах 1-го и 2-го ребер осмотр и обследование должны быть направлены на исключение повреждений крупных сосудов»
«[…] Постановка диагноза патологической подвижности грудной клетки осуществляется клинически при наблюдении парадоксальных движений сегмента грудной клетки во время дыхания»
«[…] Парадоксальные движения не происходят при искусственной вентиляции легких»
«[…] Ведущими симптомами ушиба легких являются одышка, гипоксемия, гиперкапния, притупление перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания при аускультации»

Раздел 1.6 (травматическая асфиксия, переломы)

В разборе:Клиническая картина

цит. 17

«[…] Классическим проявлением тампонады сердца считают триаду Бека: гипотензия, приглушенные тоны сердца, вздутие шейных вен»

«[…] В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение сердечных изоинзимов - тропонина I, креатинфосфокиназы МВ»
«[…] Основными симптомами является боль в животе с иррадиацией в плечо и аускультация кишечных шумов на уровне груди»
«[…] Характерные жалобы при травме пищевода: боль за грудиной, гиперсаливация, осиплость или гнусавость голоса»
«[…] при нарушении целостности стенки пищевода в течение 1 суток начинают развиваться гнойные осложнения — флегмона шеи, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит»
«[…] Основным клиническом проявлением травмы грудного лимфатического протока является развитие хилоторакса»
«[…] В динамике по дренажу начинает выделяться молочно-белая жидкость (хилос)»

Раздел 1.6 (сердце, диафрагма, пищевод, проток)

В разборе:Клиническая картина

цит. 74

«[…] отрицательное: от -2 до -5 см. водного столба на выдохе и от -25 до -30 см водного столба на вдохе»

Раздел 1.2 (давление в плевре)

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 75

«[…] Торакальная травма у детей имела высокие показатели летальности – 7,7%»

«[…] наиболее распространенными повреждениями являлись ушибы легких (53,3%), переломы ребер (49,5%) и пневмоторакс/гемоторакс (37,1/13,3%)»
«[…] В 11% наблюдений пневмоторакс сочетался с гемотораксом»
«[…] Эти травмы имеют значительную смертность в течение первых 6 часов после госпитализации: до 30% при травме аорты и до 40% при травме сердца»
«[…] В 90% наблюдений разрыв аорты локализуется в области перешейка»
«[…] Из тех, кому установлен диагноз и выполнена операция, выживают 90%»
«[…] объем крови менее 150 мл может стать причиной тампонады»
«[…] барогенная травма, возникающая вследствие внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления более 150 мм рт. ст»

Раздел 1.3 (дополнительные данные)

В разборе:Эпидемиология

цит. 77

«[…] ISS (Injury Severity Scale) в баллах равна сумме квадратов баллов тяжести по сокращенной шкале повреждений (AIS) трех наиболее тяжелых повреждений в 6 анатомических областях»

«[…] Тяжесть повреждения в AIS ранжирована на 6 ступеней: 1.минимальная; 2.легкая; 3.средняя (неугрожающая жизни); 4.тяжелая (угрожающая жизни, но с высокой вероятностью выживания); 5. критическая (угрожающая жизни, при которой выживание проблематично); 6. несовместимая с жизнью»
«[…] ISS < 9: легкая травма»
«[…] 9 ≤ ISS ≤ 15: умеренная (средней тяжести) травма»
«[…] 16 ≤ ISS ≤ 24: тяжелая травма»
«[…] ISS ≥ 25: критическая травма»

Приложение Г1 (AIS, ISS)

В разборе:Классификация

Раздел 2. Диагностика

цит. 18

«Основой диагностического алгоритма является определение стабильности пациента на основании состояния гемодинамики»

«[…] При тяжелой травме, включая политравму, диагностические мероприятия проводят параллельно с реанимационными, направленными на поддержание жизненно важных функций организма»
«[…] Клиническая картина напряженного пневмоторакса при приеме пострадавшего является показанием к незамедлительному проведению пункции плевральной полости с последующим дренированием без дополнительных инструментальных исследований»
«[…] Непосредственную угрозу жизни при закрытой травме груди представляют массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, патологическая подвижность грудной клетки и тампонада сердца»
«[…] СКТ является золотым стандартом для диагностики повреждений при политравме у гемодинамически стабильных пациентов»

Раздел 2

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 19

«Рекомендуется всех пациентов с ЗТГ делить на медицинские группы исходя из стабильности жизненно-важных функций и планировать диагностику согласно данному разделению (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] К первой группе (нестабильный пациент) относят пациентов в крайне тяжелом состоянии с нарушениями витальных функций»
«[…] Основой диагностики является eFAST»
«[…] Ко второй группе следует отнести пациентов в тяжелом состоянии, но без нарушения жизненно важных функций (стабильный пациент)»
«[…] Основой диагностического алгоритма является СКТ»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 20

«Рекомендуется всем пациентам, госпитализированных в стационар с подозрением на ЗТГ, выполнить последовательно пункты «критериев диагностики» с диагностической целью (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] анамнестические данные, указывающие на травму груди (механизм, время травмы и т. д.)»

Раздел 2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 21

«Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ при обращении в приёмное отделение выполнить прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга/ врача-травматолога-ортопеда с целью исключения или подтверждения диагноза и определения показаний к госпитализации (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Срок нахождения в приемном покое «стабильного пациента» с подозрением на ЗТГ с оценкой общего состояния как «средней тяжести» не должен превышать 2 часов»
«[…] не позднее 2-х часов после госпитализации»

Раздел 2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 22

«Рекомендуется у всех пациентов (и/или родителей пациентов) выяснить жалобы, механизм травмы и время, прошедшее с момента ее получения, с диагностической целью (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Основными причинами травмы груди у детей являются ДТП и кататравма»
«[…] При высокоэнергетическом механизме травмы необходимо исключать ЗТГ»
«[…] При малом пневмотораксе/гемотораксе жалобы на момент осмотра могут отсутствовать»

Раздел 2.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 23

«Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ при поступлении оценить тяжесть состояния (сознание, дыхание, кровообращение: термометрия общая, измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания) и наличие наружных повреждений для определения дальнейшей лечебной тактики (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Первоначальное обследование пациента с травмой груди проводится в соответствии с расширенными протоколами жизнеобеспечения при травмах (ATLS), начиная с оценки безопасности дыхательных путей ребенка»
«[…] Следует осмотреть шею, чтобы исключить наличие подкожной эмфиземы и проверить наличие пульса на яремной вене»

Раздел 2.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 24

«Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ при осмотре проводить пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки в диагностических целях (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] При пальпации подкожной эмфиземы слышатся потрескивающие или похрустывающие звуки (хруст снега)»
«[…] Причиной подкожной эмфиземы при ЗТГ является повреждение трахеобронхиального дерева, верхних дыхательных путей и или пищевода»
«[…] Средний и малый гемоторакс, экстраплевральные и межмышечные гематомы перкуторно неразличимы»
«[…] Ослабление дыхания при аускультации – критерий пневмоторакса, гемоторакса, тяжелого ушиба легких»
«[…] Симптом Хаммена предполагает наличие пневмомедиастинума и часто травм трахеобронхиального дерева или, реже, травм пищевода»

Раздел 2.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 25

«Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови всем пациентам с подозрением на ЗТГ в диагностических целях (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Пациентам, которым планируется выполнить хирургическое лечение, определяют группу крови и резус фактор»
«[…] Возможные изменения (анемия, тромбоцитопения, снижение гематокрита) имеют значение для оценки степени кровопотери»
«Рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ мочи всем пациентам с подозрением на ЗТГ в диагностических целях»

Раздел 2.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 26

«Рекомендуется выполнить исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови пациентам с ЗТГ при оценке общего состояния как «тяжелое» в диагностических целях (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Повышение уровня лактата является признаком развития шока»
«[…] Гиперкапния при реберном клапане РаСО2 больше 50 мм рт. ст. позволяет признать реберный клапан функционально значимым»
«Рекомендуется у всех пациентов с ЗТГ и оценкой общего состояния как «тяжелое» выполнить исследование уровня креатинфосфокиназы (КФК) МВ-фракции (определение активности креатинкиназы в крови), исследование уровня тропонинов I, T в крови в диагностических целях»
«[…] Повышение тропонинов I, T при закрытой травме груди следует расценивать как признак ушиба сердца»
«Рекомендуется пациентам с ЗТГ при оценке общего состояния как «тяжелое» выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) в диагностических целях»

Раздел 2.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 27

«Рекомендуется пациентам с подозрением на хилоторакс выполнить исследование физических свойств плевральной жидкости, биохимическое исследование плевральной жидкости для подтверждения травматического повреждения грудного лимфатического протока (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Также для хилоторакса характерно высокое содержание триглицеридов»
«Рекомендуется пациентам с закрытой травмой груди при получении экссудата из плевральной полости выполнить микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам»

Раздел 2.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 28

«Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ и оценкой общего состояния как удовлетворительное/средней тяжести выполнить рентгенографию легких в 2-х проекциях (прямая, боковая) в течение 2-х часов с момента поступления (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Рентгенография менее информативна для диагностики гемопневмоторакса, чем компьютерная томография и даже ультразвуковое исследование»
«[…] на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер»
«[…] Рентгенологические признаки ушиба легких могут становиться значимыми через 4–6 часов после травмы»
«[…] Не следует применять прицельную рентгенографию, а только прямой и боковой обзорные снимки с обязательным захватом обеих половин грудной клетки от диафрагмальных синусов до верхушек легких»
«[…] На рентгенограммах только у 25% больных можно выявить признаки разрыва диафрагмы»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 29

«Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗТГ с оценкой общего состояния как «тяжелое» выполнить УЗИ eFAST (ультразвуковое исследование плевральной полости, ультразвуковое исследование легких, ультразвуковое исследование средостения) в течение 1 часа с момента поступления (УУР B, УДД 3) […]»

«[…] позволяет максимально быстро выявить наличие крови и воздуха в плевральной полости»
«[…] При выявлении гемо-и/или пневмоторакса перед выполнением СКТ необходимо выполнить торакоцентез с дренированием плевральной полости»

Раздел 2.4. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика Чек-листы Глоссарий

цит. 30

«Рекомендуется всем пациентам подозрением на ЗТГ и оценкой состояния как тяжелое выполнить СКТ груди (спиральная томография легких) в течение 1 часа с момента поступления (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Компьютерная томография органов грудной полости является самым высокоинформативным методом диагностики повреждений груди»
«[…] Противопоказанием (в том числе временным) к выполнению КТ является нестабильное состояние пострадавшего, требующее экстренных лечебных мероприятий»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 31

«Рекомендуется всем пациентам с оценкой общего состояния как «тяжелое, стабильное» при политравме и высокоэнергетическом механизме травмы (ДТП, кататравма, минно-взрывные ранения) выполнить СКТ в режиме «whole body» (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] СКТ выполняют при оценке состояния пострадавшего как «стабильный» после проведения УЗИ (eFAST)»
«[…] При выявлении гемопневмоторакса по данным eFAST компьютерную томографию выполняют после дренирования плевральной полости»
«[…] Особое внимание при оценке травмы груди следует обращать на состояние диафрагмы, разрыв которой часто пропускают»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 32

«Рекомендуется выполнить диагностическую пункцию плевральной полости пациентам с клинической картиной напряженного пневмоторакса с угрозой развития плевропульмонального шока незамедлительно (в течение 30 мин) до проведения каких-либо инструментальных исследований (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Плевральную пункцию выполняют в 5–6 межреберье по средней подмышечной линии (безопасный треугольник)»
«[…] Для предотвращения ятрогенных осложнений целесообразно выполнять торакоцентез одновременно с УЗИ (eFAST)»
«Рекомендуется выполнить контрольную рентгенографию легких в течение 1 часа после торакоцентеза для определения динамики расправления легкого»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Вопросы и ответы

цит. 33

«Рекомендуется всем пациентам с ЗТГ выполнить регистрацию электрокардиограммы в диагностических целях (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] любое нарушение ритма и проводимости, очаговые изменения следует трактовать в пользу ушиба сердца»
«Рекомендуется пациентам с подозрением на травму сердца выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с диагностической целью»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 34

«Рекомендуется пациентам с подозрение на травму трахеи, бронхов и/или обтурацию дыхательных путей кровью, мокротой, пищевыми массами, инородным телом выполнить бронхоскопию в экстренном порядке (до 3-х часов с момента поступления) (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] обязательным условием для проведения эндоскопического исследования является эффективная декомпрессия плевральной полости при пневмотораксе или средостения при медиастинальной эмфиземе»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 35

«Рекомендуется пациентам с подозрением на травму пищевода выполнить эзофагоскопию в диагностических целях в экстренном порядке (до 3-х часов с момента поступления) (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] при наличии эмфиземы средостения и мягких тканей при отсутствии рентгенологических данных о пневмотораксе абсолютно необходимыми исследованиями является эзофагоскопия для исключения разрыва пищевода»
«[…] Если выявлены признаки эмфиземы или затека контрастного вещества, значит речь идет о разрыве пищевода»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 36

«Рекомендуется пациентам с закрытой травмой груди в раннем посттравматическом периоде при наличии показаний (свернувшийся гемоторакс, фиброторакс, инородное тело плевральной полости, некупируемый пневмоторакс) и стабильной гемодинамике проведение диагностической видеоторакоскопии (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] стойкий, некупируемый в течение 3-х суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс»
«[…] свернувшийся гемоторакс давностью до 2 недель»
«[…] Нестабильное состояние пациента является противопоказанием к проведению торакоскопии»
«[…] Целесообразность выполнение торакоскопии по неотложным показаниям (при продолженном внутриплевральном кровотечении, напряженном пневмотораксе) у детей крайне сомнительна»

Раздел 2.4. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 37

«Рекомендуется пациентам с оценкой состояния как «тяжелое» проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД, ЧСС, АД) с целью их контроля (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Всем пациентам с тяжелой травмой груди и политравмой на этапе стационарного лечения необходимо проводить многопараметрический мониторинг в условиях ОАР»

Раздел 2.5. УУР C, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 76

«[…] Снижение напряжения кислорода в артериальной крови до 50 мм рт. ст. при вдыхании пациентом атмосферного воздуха и до 100 мм. рт. ст. при ингаляции чистого кислорода является важным симптомом посттравматической дыхательной недостаточности»

«[…] Хилоторакс — это экссудат без запаха с преобладанием лимфоцитов»
«[…] высокое содержание триглицеридов (>1,24 ммоль/л /110 мг/дл.) и низкий уровень холестерина (<5,18 ммоль/л /200мг/дл.)»
«[…] Соотношение холестерин/триглицериды - меньше 1»
«[…] Достоверность и специфичность составляют 82% и 68%, соответственно»
«[…] Повышенные значения тропонина T и I обладают большей специфичностью в течение 48 часов после травмы»

Раздел 2.3 (пороговые значения)

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

цит. 38

«Лечение пациентов с закрытой травмой груди подчиняется следующим принципам независимо от выбранной тактики»

«[…] Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей • Устранение боли • Остановка кровотечения и восполнение кровопотери • Адекватное дренирование плевральной полости • Герметизация и стабилизация грудной стенки • Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого • Инфузионная, антимикробная и симптоматическая терапия»
«[…] Неадекватное восстановление проходимости дыхательных путей, и как вследствие этого нарушение вентиляции легких, являются одной из основных предотвращаемых причин смерти в результате травмы»
«[…] Приблизительно 90% тупых травм груди у детей могут лечиться консервативно или путем дренирования плевральной полости»

Раздел 3

В разборе:Лечение

цит. 39

«Показаниями к хирургическому лечению являются: • Продолженное внутригрудное кровотечение (20–30% ОЦК ребенка /1000–1500 мл у подростка при установке плеврального дренажа; 2-3 мл/кг в час /200-300 мл в час у подростка в течение более 4 часов) • Повреждения трахеи и бронхов • Повреждение пищевода • Повреждение диафрагмы • Повреждение крупных сосудов грудной полости • Свернувшийся гемоторакс»

Раздел 3

В разборе:Лечение

цит. 40

«Рекомендуется у всех пациентов с ЗТГ оценить проходимость дыхательных путей и при необходимость восстановить ее с целью предотвращения асфиксии (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Восстановление проходимости дыхательных путей должно сочетаться с противошоковыми мероприятиями, а также лечением сопутствующих повреждений грудной клетки»

Раздел 3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 41

«Рекомендуется пациентам с поверхностными травмами груди проводить консервативное лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Лечение ушибов заключается в создании покоя поврежденной части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отека»
«[…] Обширные гематомы ведут консервативно при постоянном ультразвуковом мониторинге (не реже чем 1 раз в неделю)»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 42

«Рекомендуется пациентам с переломом ребер и грудины проводить консервативное лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Консервативное лечение – основной метод лечения переломов ребер и грудины у детей заключается в обезболивании и исключении физической активности»
«[…] При множественных переломах рёбер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и явлениями тяжёлой дыхательной недостаточности, показан перевод больного на ИВЛ»
«[…] Перелом грудины полностью срастается примерно за 6 недель»
«[…] Сращение ребер происходит через 3–4 недели»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 43

«Рекомендуется пациентам с диагностированным ушибом легких проводить консервативное лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Консервативное лечение при ушибах легких включает оксигенотерапию, антибактериальные препараты системного действия и интенсивную терапию, направленную на нормализацию показателей гомеостаза, ЛФК, физиолечение»
«[…] В большинстве наблюдений ушиб легких рассасывается через 7–10 дней»
«[…] Ушибы легких могут осложняться развитием РДС, деструктивной пневмонии с формированием пневмоторакса, пиоторакса, булл и абсцессов легкого»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 44

«Рекомендуется пациентам с диагностированным ушибом сердца проводить консервативное лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Ушибы сердца лечат подобно инфаркту миокарды»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 45

«Рекомендуется пациентам при диагностике малого пневмоторакса/гемоторакса без клинических проявлений проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение (УУР C, УДД 5) […]»

«Рекомендуется пациентам при диагностике малого пневмоторакса/гемоторакса без клинических проявлений»
«[…] При малом пневмотораксе, независимо от характера дыхания (самостоятельное/ИВЛ) хирургическое лечение не показано»
«[…] Если по данным контрольной рентгенографии у ребенка отмечено нарастание объема пневмоторакса до среднего или большого, то показано дренирование плевральной полости»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 46

«Рекомендуется пациентам с непроникающим повреждением пищевода проводить консервативное лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Консервативное лечение (исключение питания через рот, антибактериальные препараты системного действия, инфузионная терапия) проводят при непроникающих повреждениях пищевода и отсутствии гнойного процесса в клетчатке шеи и средостения»
«[…] В среднем консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода продолжается 4–6 сут»

Раздел 3.1. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 47

«Рекомендуется пациентам с множественными флотирующими переломами ребер с нарушением каркасности грудной клетки выполнить хирургическое лечение с целью устранения респираторных нарушений (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Необходимость в хирургическом лечении переломов ребер у детей возникает крайне редко»
«[…] Хирургическое лечение применяется при множественных (более 3-х ребер со смещением отломков) и флотирующих переломах, т. е. когда нарушается целостность каркаса»
«[…] Внутриплевральный остеосинтез производится пострадавшим, у которых наряду с флотирующими переломами имеются повреждения внутригрудных органов»
«[…] Хирургическое лечение при переломах грудины проводят при смещении отломков более чем на толщину кости»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 48

«Рекомендуется пациентам со средним/ большим/ массивном пневмотораксом /гемотораксом выполнить торакоцентез с целью устранения респираторных нарушений (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Одинаково эффективно дренируется и воздух, и жидкость по дренажу, установленному в области «безопасного треугольника»»
«[…] оптимальная точка для торакоцентез — 5,6 межреберье по средней подмышечной линии»
«[…] Если ребенок дышит самостоятельно, то можно ограничиться пункцией плевральной полости»
«[…] если по данным контрольного исследования пневмоторакс сохраняется или нарастает необходимо выполнить установку плеврального дренажа»
«[…] При диагностике среднего пневмоторакса у пациента на ИВЛ рекомендуется сразу выполнять дренирование плевральной полости»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 49

«Рекомендуется у пациентов с пневмо/гемотораксом после выполнения торакоцентез проводить пассивное дренирование по Бюлау с целью устранения респираторных нарушений (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Ранняя эвакуация крови из плевральной полости является основным средством профилактики возникновения фиброторакса и эмпиемы плевры»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Глоссарий

цит. 50

«Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении продувания и значительного объема воздуха в плевральной полости по данным рентгенографии легких проводить активное дренирование плевральной полости с минимальным отрицательным давлением (5–10 мм рт. ст.) (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 51

«Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении продувания и отсутствии расправления легкого по данным рентгенографии легких при оценке состояния как стабильное выполнение ЛТБС с селективной бронхоблокацией (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Если в течение 48 часов активного дренирования у пациента, находящегося в состоянии клинико-лабораторной субкомпенсации, сохраняется продувание воздуха, легкое остается коллабировано более чем на 1/3, это указывает на повреждение крупного бронха»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 52

«Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при сохранении постоянного продувания и большого/напряженного пневмоторакса по данным рентгенографии легких выполнить торакотомию (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] При нестабильном состоянии пациента показана торакотомия»
«[…] Выполняют стандартную передне-боковую торакотомию в 5 межреберье»
«[…] Торакоскопическая операция может быть выполнена только при «стабильном» состоянии пациента в условиях специализированного стационара, как правило, в отсроченном порядке»
«Рекомендуется пациентам с большим/массивном гемотораксом при диагностике продолженного кровотечения выполнить торакотомию с целью остановки кровотечения и устранения респираторных нарушений»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 53

«Рекомендуется пациентам с пневмотораксом при отсутствии продувания воздуха более 24 часа и расправлении легкого по данным рентгенографии легких удалить плевральный дренаж (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 54

«Рекомендуется пациентам с гемотораксом при сохраняющемся свернувшемся гемотораксе на фоне дренирования плевральной полости выполнить лечебно-диагностическую торакоскопию для ликвидации свернувшегося гемоторакса (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Торакоскопия, выполненная в первые 3–7 сут. после травмы позволяет успешно эвакуировать сгусток, уменьшает частоту осложнений, в том числе эмпиемы плевры, и сокращает продолжительность госпитализации пациента»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 55

«Рекомендуется пациентам с диагностированным повреждением грудной аорты выполнить хирургическое лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Выполняют торакотомию, временное пережатие проксимального отдела аорты со швом аорты»
«[…] После операции у 5–17% больных может возникать параплегия»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 56

«Рекомендуется пациентам с травматическим разрывом диафрагмы выполнить хирургическое лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] установленный диагноз разрыва диафрагмы должен считаться основанием для выполнения неотложной операции»
«[…] В большинстве случаев выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 57

«Рекомендуется пациентам с травмой пищевода, у которых при рентгенологическом обследовании (рентгеноскопии пищевода с контрастированием, рентгенографии пищевода с двойным контрастированием, спиральной компьютерной томографии пищевода с контрастированием) выявлено затекание контрастного средства в область средостения выполнить хирургическое лечение (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Эндоскопическое лечение травматических повреждений пищевода (клипирование дефектов стенки пищевода и его стентирование) возможно только при малых размерах дефекта при наличии соответствующего опыта хирурга»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 58

«Рекомендуется пациентам с хилотораксом выполнить дренирование плевральной полости с целью предотвращения и устранения респираторных нарушений (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Травматический хилоторакс обычно разрешается через 2–3 нед»
«[…] назначают лечебное питание с исключением длинноцепочечных триглицеридов»
«[…] При неэффективности выполняют тороскопию/торокотомию с перевязкой грудного протока»

Раздел 3.2. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 59

«Рекомендуется всем пациентам с закрытой травмой груди назначение адекватной анальгезии с целью купирования боли и шоковых реакций (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] первым и основным направлением лечения в стационаре должно быть обезболивание, так как оно позволяет поддерживать адекватную вентиляцию, эффективный кашель и заниматься дыхательными упражнениями»
«[…] В большинстве рандомизированных контролируемых испытаний показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли, в снижении частоты нозокомиальной пневмонии, в уменьшении длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом и длительности ИВЛ»

Раздел 3.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы

цит. 60

«Рекомендуется у всех пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной закрытой травмой груди, последовательно увеличивать степень инвазивности дыхательной поддержки с целью коррекции респираторных нарушений (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] примером увеличения инвазивности является переход от инсуфляции кислорода к высокопоточной, далее к неинвазивной ИВЛ»

Раздел 3.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 61

«Рекомендуется пациентам с ЗТГ выполнить трахеостомию по показаниям (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] необходимость санации ТБД и адаптации к самостоятельному дыханию при длительной ИВЛ (более 10 сут.) у пациентов с политравмой»
«[…] Закрытая травма груди не является показанием к экстренной трахеостомии»
«[…] У детей сроки ранней трахеостомии могут быть расширены до 7–10 суток после травмы»

Раздел 3.3. УУР C, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 69

«[…] 0,05–0,2 мг/кг в/м или подкожно через 4–6 ч. не более 15 мг/сут. 0,05–0,1мг/кг в/в через 4–6 ч»

«[…] 3–10 мг через 4–6 ч»
«[…] Дети 1–12 лет; 1–2 мг/кг через 4–6 ч., суточная доза не более 8 мг/кг Дети старше 12 лет: 50–100 мг через 6часов, не более 400 мг в сутки»

Раздел 3.3 (табл. 1: морфин)

В разборе:Лечение

цит. 70

«[…] Суппозитории: детям старше 1 месяца 10–15 мг/кг 1–4 раза в сутки»

«[…] Таблетки для детей старше 12 лет: 500 мг – 1 г (1–2 таблетки) до 4 раз в сутки, если необходимо»
«[…] максимальная разовая доза – 15 мг/кг массы тела (1/2 таблетки – 1 таблетка) 4 раза в сутки, максимальная суточная доза – 60 мг/кг массы тела (4 таблетки)»
«[…] детям старше 1 месяца ≤ 10 кг: 7,5 мг/кг, т. е. 0,75 мл/кг до 4-х раз в сутки через 4 часа, максимальная суточная доза - не более 30 мг/кг»
«[…] > 10 кг - ≤ 33 кг: 15 мг/кг, т.е. 1,5 мл/кг до 4-х раз в сутки через 4 часа; суточная доза ≤ 60 мг/кг, но не более 2 г»
«[…] > 33 кг - ≤ 50 кг: 15 мг/кг, т.е. 1,5 мл/кг до 4-х раз в сутки 4 часа; суточная доза ≤ 60 мг/кг, но не более 3 г»
«[…] > 50 кг 1 г, т. е. 1 бутылка/контейнер (100 мл) до 4-х раз в сутки через 4 часа, не более 4 г в сут»

Раздел 3.3 (табл. 1: парацетамол)

В разборе:Лечение

цит. 71

«[…] Дети 3–11 месяцев (5–8 кг): 0,1–0,2 мл (50–100 мг)»

«[…] Только внутримышечно»
«[…] Дети 1–3 года (около 9–15 кг): 0,2–0,5 мл (100–250 мг)»
«[…] Дети 4–6 лет (около 16–23 кг): 0,3–0,8 мл (150–400 мг)»
«[…] Дети 7–9 лет (около 24–30 кг): 0,4–1,0 мл (200–500 мг)»
«[…] Дети 10–12 лет (около 31–45 кг) 0,5–1,0 мл (250–500 мг)»
«[…] Дети 13–14 лет (около 46–53 кг) 0,8–1,8 мл (400–900 мг)»

Раздел 3.3 (табл. 1: метамизол натрия)

В разборе:Лечение

цит. 72

«[…] Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка с интервалами между приемами препарата 6–8 часов»

«[…] Дети в возрасте 3–6 месяцев (вес ребенка от 5 до 7,6 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 7,5 мл (150 мг) в сутки»
«[…] Дети в возрасте 6–12 месяцев (вес ребенка 7,7 - 9 кг): по 2,5 мл (50 мг) до 3-4 раз в течение 24 часов, не более 10 мл (200 мг) в сутки»
«[…] Дети в возрасте 1–3 года (вес ребенка 10 - 16 кг): по 5,0 мл (100 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 15 мл (300 мг) в сутки»
«[…] Дети в возрасте 4-6 лет (вес ребенка 17–20 кг): по 7,5 мл (150 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 22,5 мл (450 мг) в сутки»
«[…] Дети в возрасте 7-9 лет (вес ребенка 21 - 30 кг): по 10 мл (200 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 30 мл (600 мг) в сутки»
«[…] Дети в возрасте 10-12 лет (вес ребенка 31–40 кг): по 15 мл (300 мг) до 3 раз в течение 24 часов, не более 45 мл (900 мг) в сутки»
«[…] Дети старше 12 лет внутрь по 200 мг (по 1 таблетке) до 3–4 раз в сутки»
«[…] Максимальная суточная доза для детей в возрасте от 6 до 9 лет (20-30 кг) – 600 мг (3 таблетки), от 10 до 12 лет (31-40 кг) – 800 мг (4 таблетки), от 13 до 18 лет – 800-1200 мг (4-6 таблеток)»

Раздел 3.3 (табл. 1: ибупрофен)

В разборе:Лечение

цит. 73

«[…] Решение о трахеостомии должно приниматься консилиумом и при полученном согласии от родителей»

«[…] В состав консилиума входят: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-невролог, врач-хирург, врач-оториноларинголог»
«[…] В ряде исследований показано, что ранняя трахеостомия (в течение 3 суток после травмы) ведет к уменьшению частоты случаев неблагоприятных последствий, продолжительности ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ»

Раздел 3.3

В разборе:Лечение

Разделы 4–7. Реабилитация, наблюдение, организация помощи

цит. 62

«Рекомендуется пациентам с ЗТГ, требующим стационарного лечения, выполнить осмотр (консультацию) врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре для определения программы ранней медицинской реабилитации (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] Основной целью ранних реабилитационных мероприятий в остром периоде является предотвращение респираторных и системных осложнений»
«[…] Целями реабилитации этих пациентов являются предотвращение респираторных осложнений и тромбоза глубоких вен»

Раздел 4. УУР C, УДД 5

В разборе:Реабилитация

цит. 63

«Рекомендуется всех пациентов с оценкой общего состояние при выписке как удовлетворительное освобождать от повышенных физических нагрузок на срок от 1 до 3-х месяцев в зависимости от объема хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода (УУР C, УДД 5) […]»

Раздел 5. УУР C, УДД 5

В разборе:Профилактика и наблюдение

цит. 64

«Рекомендуется всем пациентам после стационарного лечения тяжелой ЗТГ амбулаторное наблюдение врачом – детским хирургом/врачом-травматологом-ортопедом в течение 1 года после травмы (УУР C, УДД 5) […]»

«[…] при наличии остаточных изменений в легких по данным визуализации при выписке ребенка в катамнезе необходимо выполнять инструментальные исследования»
«Рекомендуется всем пациентам при травме пищевода выполнение ЭГДС через 6 месяцев после выписки»

Раздел 5. УУР C, УДД 5

В разборе:Профилактика и наблюдение

цит. 65

«Пациенты с ушибом грудной клетки могут быть доставлены и обратиться в травмпункт»

«[…] Если нет сочетанной патологии, то ушиб грудной клетки не является показанием к госпитализации»
«[…] Оказание медицинской помощи всем пациентам с травмой пищевода требует условий специализированных стационаров»
«[…] показана госпитализация в специализированный стационар (травмацентр 1 уровня)»
«[…] Противошоковая операционная является ключевым подразделением травмоцентра, куда пациент доставляется, минуя приемное отделение, после предварительного оповещения службой скорой помощи»

Раздел 6

В разборе:Организация оказания помощи

цит. 66

«Показания для госпитализации 1. Травма груди с развитием пневмоторакса/гемоторакса 2. Множественные переломы ребер 3. Легкая и среднетяжелая множественная и сочетанная травма 4. Госпитализация в ОАР: тяжелая травма (изолированная и множественная травма груди, сочетанная травма)»

«[…] Показания к выписке пациента из стационара 1) Состояние клинической стабилизации 2) Расправление легкого по данным контрольной рентгенографии 3) Отсутствие осложнений»

Раздел 6

В разборе:Организация оказания помощи

цит. 78

«[…] Пациентам с ЗТГ показано проведение лечебной физкультуры при заболеваниях бронхолегочной системы, массажа (общий массаж медицинский) для профилактики осложнений»

«[…] применяют ДМВ- терапию (воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона), магнитотерапию»
«[…] лазеротерапию (воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях нижних дыхательных путей)»

Раздел 4

В разборе:Реабилитация

Критерии оценки качества

цит. 67

«Выполнен осмотр врачом-детским хирургом/ врачом-травматологом-ортопедом в хирургическом отделении не позднее 2 часов после госпитализации»

«[…] Выполнено лабораторное обследование при поступлении (общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи) не позднее 2 часов после госпитализации»
«[…] Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови при оценке состояния пациента как «тяжелое»»
«[…] Выполнена рентгенография легких в 2-х проекциях (прямая, боковая) не позднее 2-х часов с момента поступления пациентам с оценкой состояния как удовлетворительное/средней тяжести»
«[…] Выполнено СКТ легких не позднее 1 часа с момента поступления пациентам с оценкой состояния как тяжелое»
«[…] Выполнена эзофагоскопия (ЭГДС) пациентам с подозрением на травму пищевода в экстренном порядке не позднее 3-х часов с момента поступления»
«[…] Выполнен торакоцентез пациентам со средним/ большим/ массивном пневмотораксом /гемотораксом»
«[…] Выполнено удаление плеврального дренажа пациентам с при отсутствии продувания воздуха более 24 часа и расправлении легкого по данным контрольной рентгенографии»
«[…] Выполнена торакотомия пациентам с большим/массивном гемотораксом при диагностике продолженного кровотечения»
«[…] Выполнено хирургическое лечение пациентам с травматическим разрывом диафрагмы»
«[…] Выполнено хирургическое лечение пациентам с травмой пищевода, у которых при рентгенологическом обследовании выявлено затекание контрастного средства в область средостения»
«[…] Выполнено дренирование плевральной полости пациентам с хилотораксом с целью предотвращения и устранения респираторных нарушений»

Критерии оценки качества

В разборе:Критерии оценки качества

Приложение В. Прогноз

цит. 68

«Прогноз при неосложнённых травмах груди благоприятный»

«[…] При ушибах легких значительно возрастает риск воспалительных осложнений»
«[…] При политравме прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений»
«[…] Летальность в этом случае колеблется от 25 до 40%»
«[…] Основными причинами тяжелых повреждений груди, в том числе в структуре политравмы, являются ДТП и кататравма»

Приложение В

В разборе:Прогноз

Первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР); Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов» (РАДХ).

Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.