Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация

Определение

Закрытая репозиция — сопоставление отломков кости без вскрытия зоны перелома: ручными приёмами, тракцией, при необходимости под рентгеновским (флюороскопическим) контролем. Гипсовая иммобилизация — удержание сопоставленных отломков внешней жёсткой повязкой (лонгетой или циркулярным гипсом, гипсом либо стекловолокном) до образования костной мозоли.

В детской травматологии это ведущий метод: консервативное лечение остаётся основным, а суть его — закрытая одномоментная репозиция под периодическим рентгеновским контролем с последующей фиксацией гипсовой повязкой (Разумовский, гл. 52). Даже когда ребёнку в конечном счёте нужен остеосинтез, перелом, как правило, сначала репонируют закрыто (Puri, гл. 22): открытая репозиция в детском возрасте показана редко, исключение — внутрисуставные переломы, которые нужно сопоставить анатомически.

Ключевые положения

• Выбор метода зависит от возраста: от новорождённости до 3–5 лет лечение в основном закрытое (репозиция, вытяжение, гипс); в 5–12 лет предпочитают закрытую репозицию, при необходимости дополняют малоинвазивным интрамедуллярным остеосинтезом; в 15–18 лет — как у взрослых.
• Ремоделирование исправляет часть остаточных деформаций — тем лучше, чем младше ребёнок, чем ближе перелом к ростковой зоне и чем точнее плоскость деформации совпадает с плоскостью движения соседнего сустава. Но анатомическая репозиция остаётся целью, потому что ремоделирование непредсказуемо.
• При свежем переломе нельзя накладывать первичную циркулярную гипсовую повязку: нарастающий отёк под ней может привести к компартмент-синдрому. Применяют лонгету или рассечённый гипс.
• Ранний рецидив смещения — главный практический риск; его предсказывает качество репозиции и моделирования (индексы по рентгенограмме), а выявляет контрольная рентгенография в первые 5–7 дней.
• Раннее предупреждение компартмент-синдрома у ребёнка — не «5 P», а три «A»: тревога, возбуждение, растущая потребность в обезболивании.

Показания и противопоказания

Показания

• Переломы диафиза и метафиза костей конечностей со смещением, не осложнённые, закрытые: прежде всего кости предплечья, голень, плечевая кость (Разумовский).
• Метаэпифизеолизы (по Salter–Harris I–II) со смещением, если после репозиции положение стабильное.
• Переломы, при которых после репозиции остаётся допустимое смещение: многократные повторные попытки не нужны — в процессе роста избыточная мозоль рассасывается, форма и функция предплечья восстанавливаются.

Гипс без репозиции

Иммобилизация без репозиции применяется при переломах без смещения, вколоченных, по типу «зелёной веточки» (greenstick) и торусных (buckle). Торусный перелом дистального отдела костей предплечья устойчив и лучше всего лечится съёмной шиной на 3–4 недели ради комфорта.

Когда закрытой репозиции недостаточно

• Открытые переломы.
• Перелом с компартмент-синдромом.
• Нестабильные переломы, при которых закрытая манипуляция не удалась.
• Внутрисуставные переломы со смещением — требуют точной (до нуля) репозиции, обычно открытой или с артроскопическим контролем.
• Угловая деформация или ротационное смещение за пределами допустимых (см. таблицу ниже): тогда показана операция — остеосинтез интрамедуллярными стержнями либо пластиной.

Если репозиция в приёмном покое оказалась трудной (например, при вывихе тазобедренного сустава), попытки прекращают и переносят манипуляцию в операционную, где есть полная анестезия, миорелаксация и флюороскопия (Puri, гл. 22).

Что оценивать до репозиции

1. Нейроваскулярный статус дистальнее перелома: пульс, цвет и температура кожи, капиллярное наполнение, чувствительность и движения пальцев. Записать до манипуляции и повторить после неё.
2. Состояние кожи и мягких тканей: открытая рана, угроза перфорации кожи отломком — признак того, что одной репозицией не обойтись.
3. Рентгенограммы в двух проекциях, включая смежные суставы. У детей, которые не могут описать боль, рентгенограммы обязательно захватывают и вышележащий, и нижележащий суставы.
4. Возраст и оставшийся рост — основа для решения, принимать ли остаточную деформацию.
5. Время приёма пищи и факторы риска седации — для выбора обезболивания.

Допустимые смещения и ремоделирование

Принцип

Допустимое остаточное смещение зависит от возраста, близости перелома к ростковой зоне и плоскости смещения относительно плоскости движения соседнего сустава. При повреждении ростковой зоны (метаэпифизеолиз) деформация может проявиться позже, чем закончилось лечение — это нужно учитывать в прогнозе.

Анатомическая репозиция всегда остаётся целью: ремоделирование в диафизе и метафизе может «выровнять» неточно сопоставленные отломки, но процесс непредсказуем.

Ориентиры по локализации

Локализация	Приемлемо (по источникам)	Комментарий
Диафиз костей предплечья, возраст до 10 лет	Смещение «по ширине» (bayonet) до 1 см без угловой деформации и ротации заживает и ремоделируется предсказуемо; угол или ротация более 20° — показание к операции	По обзору 2025 г. (Klein) — не более 15° в сагиттальной плоскости, 10° во фронтальной и менее 50% смещения по ширине
Диафиз костей предплечья, старше 10 лет	Допустимое угловое смещение около 10°	Ремоделирование слабее, чаще нужна операция
Дистальный метафиз лучевой кости	При оставшемся росте более 2 лет закрытая репозиция и гипс — приемлемое лечение; остаточный угол более 20° — показание к операции	70–80% роста костей предплечья обеспечивает дистальная ростковая зона
Диафиз плечевой кости у новорождённого и грудного ребёнка	Допустимо смещение по длине до 2 см и под углом до 25°	Репозицию, как правило, не проводят; ремоделирование выравнивает остаточное смещение
Проксимальный метаэпифиз и шейка плечевой кости	Смещение на 1/3 поперечника кости, угол головки не более 15° — лонгета без репозиции	Разумовский, гл. 53
Внутрисуставной перелом	Анатомическая репозиция без смещения	Любой возраст

Ротационная деформация не должна ожидаться «исправляющейся»: в источниках порог ротации приравнен к порогу угловой деформации (20°) — выше него показана операция.

Рост и «перерост»

Заживление сопровождается гиперемией и ускорением продольного роста. При переломах бедренной кости у детей 4–10 лет возможен «перерост», поэтому не добиваются точного «конец в конец» и допускают небольшое укорочение или перекрытие отломков. Фаза ремоделирования может длиться больше года.

Обезболивание и седация

Репозиция должна быть щадящей, без лишней травмы мягких тканей и ростковой зоны. Источники описывают три уровня: общая анестезия в стационаре (даёт миорелаксацию и возможность флюороскопии), проводниковая блокада (плечевое сплетение) или инфильтрация гематомы перелома — в стационаре и амбулаторно. В отделении неотложной помощи используют седоаналгезию:

Метод	Типичная доза	Заметки
Блокада гематомы	1% буферизованный лидокаин около 2,5 мг/кг в гематому перелома	Часто сочетают с закисью азота; восстановление быстрее, нежелательных явлений меньше, чем при кетамине с мидазоламом
Интраназальный фентанил	около 1,5 мкг/кг	Без внутривенного доступа; эффективность близка к внутривенным опиоидам
Закись азота	50% N₂O / 50% O₂	Сознание сохранено, рефлексы дыхательных путей сохранены; для боли лёгкой и средней степени; комбинируют с блокадой гематомы или интраназальным фентанилом
Кетамин ± мидазолам	кетамин 1 мг/кг в/в + мидазолам 0,1 мг/кг (максимум 2,5 мг)	Диссоциативная седация при средней и тяжёлой боли; восстановление дольше, чаще рвота и транзиторная десатурация
Пероральный опиоид в качестве фона	оксикодон 0,2 мг/кг (максимум 15 мг) не менее чем за 45 мин до репозиции	Использовался в протоколах исследований

В рандомизированном сравнении закись азота с блокадой гематомы давала меньшую боль, заметно более короткое восстановление и меньше нежелательных явлений, чем кетамин с мидазоламом; удовлетворённость хирурга была одинаковой. Интраназальный фентанил с закисью азота был эффективен и безопасен при переломах с небольшим и умеренным смещением (рвота около 12%, серьёзных осложнений не было). Кодеин и трамадол, особенно до 12 лет, использовать нельзя — риск смерти.

Техника репозиции

Общие принципы

Репозиция воспроизводит механизм травмы в обратном порядке: сначала продольная тяга, затем воссоздание деформации, чтобы «расцепить» отломки, затем возвращение в нужное положение с нейтрализацией мышечных деформирующих сил.

Необходима портативная флюороскопия: она нужна и для самой репозиции, и для контроля положения после наложения повязки.

Пошаговый алгоритм (на примере предплечья)

1. 1

   Записать нейроваскулярный статус и убедиться, что рентгенограммы в двух проекциях получены до манипуляции.

2. 2

   Обеспечить анальгезию/седацию (блокада гематомы, закись азота, интраназальный фентанил или кетамин) и подготовить гипсовые материалы заранее — повязку накладывают сразу после репозиции.

3. 3

   Помощник удерживает плечо и создаёт противотягу; тракция по длине конечности (при переломе дистального отдела предплечья часто используют пальцевые ловушки).

4. 4

   Воссоздать деформацию, чтобы расцепить отломки (при дорсальном смещении дистального фрагмента — усилить его тыльное смещение).

5. 5

   Не прекращая тракции, сместить дистальный отломок в нужную сторону и вернуть угол; при дорсально смещённом переломе дистального отдела лучевой кости — сгибание и пронация по необходимости.

6. 6

   При переломе обеих костей устранить угол, смещение и ротацию; положение проксимального фрагмента (тяга бицепса и супинатора) определяет, в какой ротации предплечья фиксировать.

7. 7

   Удерживая положение, наложить подготовленную лонгету и смоделировать её; контрольная флюороскопия.

8. 8

   Повторно проверить нейроваскулярный статус и записать результат.

Если отломки не встают точно «конец в конец», но смещение остаётся допустимым, повторные попытки не нужны. При поперечных и косых переломах обеих костей, где отломки трудно удержать и легко происходит вторичное смещение, детей госпитализируют. Повязку при диафизарном переломе накладывают в положении максимальной супинации, чтобы не допустить срастания локтевой и лучевой костей и потери ротации.

Положение конечности при фиксации

• Иммобилизация в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности и фиксацией двух соседних суставов.
• Дистальная треть предплечья со смещением: вправленные отломки фиксируют лонгетой на 3–4 недели при несколько согнутой кисти — сгибание в лучезапястном суставе лучше удерживает отломки и предупреждает повторное смещение дистального фрагмента.
• Винтообразные переломы голени: стопе придают вальгусное положение, при переломе с углом, открытым кпереди, — умеренное сгибание.
• Пальцы всегда оставляют открытыми, чтобы можно было следить за кровообращением.
• Перелом пяточной кости без смещения или с небольшим смещением: лонгетно-циркулярная повязка с обязательным моделированием свода стопы.

Виды повязок

Лонгета и циркулярный гипс

Тип	Показания
Гипсовая лонгета (шина)	Стабильные переломы, свежие переломы с отёком, ушибы костей с болью
Циркулярный гипс	Нестабильные переломы, функциональное лечение, вторичная повязка после спадения отёка

Готовые стекловолоконные шины удобны и позволяют впоследствии замкнуть повязку по кругу, когда отёк прошёл. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами, но не туго.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют. Если повязка наложена как циркулярная сразу после травмы, её рассекают по длине вдоль всей поверхности; после спадения отёка можно снова замкнуть. Укреплять лонгету дополнительными циркулярными турами гипсового бинта можно не ранее чем через 6–7 суток после травмы.

Распространённые варианты для предплечья

• Двойная sugar-tong (U-образная, мостовидная) лонгета — охватывает предплечье и локоть; допускает отёк, поэтому подходит для начальной фиксации.
• Длинный (выше локтя) гипс — блокирует пронацию и супинацию и действие бицепса, поэтому стабильнее при нестабильных переломах, но даёт скованность в локте и скольжение гипса вниз.
• Короткий (ниже локтя) гипс — для стабильных переломов и на втором этапе.

Одна из схем лечения со смещением в диафизе: sugar-tong лонгета, затем она переходит в длинный стекловолоконный гипс после спадения отёка; через 3 недели длинный гипс заменяют на короткий ещё на 3 недели, после чего начинают нагрузку и движения.

В рандомизированном исследовании двойная sugar-tong лонгета (с обёртыванием до длинного гипса на 1-й неделе и переходом на короткий на 4–6-й неделе) давала меньше случаев потери репозиции на 10° и более за время лечения и меньше повторных манипуляций, чем длинный гипс; окончательное положение на момент снятия было одинаковым — оба варианта допустимы. Для устойчивых торусных переломов дистального лучевого отдела современная практика склоняется к минимальному наблюдению и отказу от рутинных повторных рентгенограмм.

Окна и клиновидная коррекция

• Окно в гипсе показано при открытых ранах и при чрескожных спицах; делается после высыхания гипса, не должно ослаблять стабильность; вырезанный фрагмент всегда возвращают на место, чтобы не было отёка в области окна.
• Клиновидная коррекция (wedging) показана при остаточном угле стабильного перелома без смещения или после стабилизации без репозиции; выполняют после того, как отёк и боль уменьшились. Чем периферичнее перелом, тем более проксимально делают клин — на самой глубокой точке вогнутости деформации.

Бивалвинг

Рассечение гипса по двум боковым поверхностям с рассечением подкладки. В РКИ с участием 202 детей с переломами предплечья со смещением разделённый (bivalved) и циркулярный длинный гипс не различались по потере репозиции, потребности в повторных манипуляциях или операции и по осложнениям; компартмент-синдрома не было (в группе бивалвинга — одна травма пилой и три случая транзиторной неврологической симптоматики). Профилактическое рассечение не ухудшает результат репозиции и помогает справиться с отёком.

Трёхточечное моделирование и индексы качества

Принцип трёхточечной фиксации: две точки давления расположены выше и ниже перелома с одной стороны, третья — точка противодавления на вершине углового смещения с противоположной стороны. Так гипс не позволяет углу вернуться. Моделируют ладонями, а не пальцами: давление пальцев создаёт участки, которые затем становятся пролежнями.

По рентгенограмме после наложения гипса оценивают качество повязки:

Индекс	Что показывает	Порог риска потери репозиции
Cast index	отношение сагиттального диаметра гипса на уровне перелома к фронтальному	0,7–0,8 и выше — риск смещения выше (около 5-кратного при 0,7 и более)
Three-point index	форма трёхточечной фиксации	более 0,8 — самый сильный предиктор; чувствительность около 85–95%, специфичность около 95–97%
Canterbury index	≥ 1,1	дополнительный предиктор

Факторы риска повторного смещения

• Полное смещение при поступлении (около 11,7 раза выше риск) и косая линия перелома (20° — около 4,9; 30° — около 10,9); исходная угловая деформация более 10° — около 5.
• Неанатомическая репозиция (около 2).
• Плохое моделирование — высокие индексы.
• Перелом обеих костей, малый опыт выполняющего репозицию.

Практический вывод: если после наложения индекс повязки плохой, исправлять сразу, пока гипс не застыл, а не ждать смещения.

Сроки иммобилизации и наблюдение

Консолидация у детей зависит от возраста: 2–3 недели на первом году жизни, 6–8 недель у детей среднего возраста, 8–12 недель у подростков.

Перелом	Повязка	Срок
Ключица, до 3 лет	повязка Дезо	10–14 дней
Ключица, старше	восьмиобразная повязка или кольца Дельбе	около 2–3 недель
Плечевая кость, новорождённый	повязка Дезо	10–14 дней
Плечевая кость, старше	задняя гипсовая лонгета	2–4 недели
Надмыщелковый перелом плечевой кости	глубокая задняя гипсовая лонгета	14–21 день (консолидация)
Кости предплечья без смещения	глубокая лонгета от пястных костей до верхней трети плеча	2–3 недели
Кости предплечья со смещением	sugar-tong, затем длинный и короткий гипс	3–6 недель
Торусный перелом предплечья	съёмная шина	3–4 недели
Голень без осложнений	гипс выше колена	6–8 недель
«Перелом малыша» (toddler's)	гипс выше колена	около 2–3 недель (до 10 дней после диагностики сращения на повторном снимке)
Лодыжки и стопа	лонгета или «сапожок»	4–6 недель
Метаэпифизарные переломы без смещения	лонгета в корригирующем положении	4–6 недель

Обзор 2025 г. отмечает, что в отдельных нестабильных диафизарных переломах предплечья иммобилизацию можно продлить до 3 месяцев, чтобы предотвратить рецидив смещения или рефрактуру.

Рентгенологический контроль

• Сразу после репозиции и наложения повязки — в двух проекциях.
• Через 5–7 дней: именно в это время спадает отёк, лонгета перестаёт плотно прилегать, и риск вторичного смещения максимален. Рентгенограмма «через неделю» критически обязательна.
• Затем — в соответствии с локализацией; при нестабильных переломах голени — еженедельные снимки для подтверждения положения.
• Повторное смещение обычно выявляется в первые 2 недели.
• Для устойчивых торусных переломов рутинного повторного рентгена не требуется.

При вторичном смещении проводят этапную корригирующую репозицию.

Осложнения

Компартмент-синдром

Редок в современной практике, но возможен: особенно после переломов обеих костей предплечья, при прямом ударе и при многократных попытках репозиции. Риск увеличивается при циркулярной повязке и при фиксации локтя в положении резкого сгибания.

• Ранние признаки у ребёнка: три «A» — anxiety (тревога), agitation (возбуждение), increasing analgesic requirement (растущая потребность в обезболивании). Главный симптом — боль, не соответствующая перелому, и боль при пассивном разгибании пальцев (они должны пассивно разгибаться до нейтрального положения).
• Пульс — поздний признак: давление в футляре может нарушать кровоток, не пережимая артерию. Исчезновение пульса означает, что синдром, скорее всего, уже пропущен.
• Действия: снять или разрезать все циркулярные повязки, включая ватную подкладку, поднять конечность, осмотреть всю конечность; часть шины можно оставить, чтобы удержать нестабильный перелом. При сомнениях измеряют давление в футляре (ориентир: более 30 мм рт. ст. или разница давлений менее 30 мм рт. ст.), но диагноз ставят клинически, и вопрос решается в пользу фасциотомии.
• Последствия задержки: сдавление сосудисто-нервного пучка, необратимый некроз мягких тканей, ишемическая контрактура Фолькмана.

Пролежни и повреждение кожи

Причины: моделирование пальцами вместо ладоней, недостаток ваты над костными выступами (лодыжки, локтевой отросток, мыщелки), складки гипсового бинта. Другие осложнения связаны со снятием: повреждение кожи пилой.

Вторичное смещение

Развивается на 5–7-е сутки, когда спадает отёк. Профилактика — правильное моделирование, лонгета вместо первичного циркуляра, контрольная рентгенограмма на 5–7-й день.

Рефрактура

Чаще у мальчиков младшего возраста; причина — ошибки ведения: иммобилизацию прекращают раньше срока, поскольку заживление у детей быстрое. Закрытая репозиция рефрактуры затруднена, нередко нужна операция.

Повреждение ростковой зоны

После переломов Salter–Harris III–V возможны костные мостики, укорочение или угловая деформация; деформация способна проявиться через месяцы и годы после лечения.

Что объяснить семье

Родители должны знать, что нужно срочно вернуться, если ребёнок становится беспокойным, плаксивым или возбуждённым, если боль растёт и обезболивающие перестают помогать, если боль усиливается при попытке пошевелить пальцами, если конечность отекает так, что повязка становится туго натянутой. Пальцы должны оставаться видимыми. Приходить на контроль рентгенографии нужно в указанные дни, даже если ребёнок хорошо себя чувствует и боль прошла: в первую неделю положение отломков может измениться без симптомов.