Переломы костей проксимального отдела предплечья у

В этой группе — переломы шейки и головки лучевой кости, перелом локтевого отростка, переломо-вывих Монтеджи и подвывих головки лучевой кости («локоть няни»). Общие принципы: детская кость хорошо ремоделируется, но смещённые переломы шейки лучевой кости больше 30°, полные переломы локтевой кости при Монтеджи и запущенные («пропущенные») повреждения Монтеджи требуют активного лечения; открытая репозиция лучевой шейки связана с худшими исходами.

Перелом шейки и головки лучевой кости

Эпидемиология и механизм

• 5–10 % повреждений локтевого сустава у детей; пик в 7–12 лет (по другим данным 8–12). Осложнения до 38 %.
• Головка у детей в основном хрящевая, поэтому изолированный перелом головки редок; чаще — метафизарный перелом шейки или остеоэпифизеолиз (Salter–Harris I–II).
• Механизм: падение на вытянутую руку с разогнутым локтем и вальгусной нагрузкой — головка ударяется о головочку плечевой кости.

Классификации

Judet (угол наклона головки)	O'Brien
I — без смещения	I — наклон менее 30°
II — умеренный наклон, до 30°	II — 30–60°
III — 30–60°	III — более 60°
IVa — 60–80°
IVb — 80–90° (суставная поверхность обращена к шейке)

Типы I–II по Judet стабильны, III–IV нестабильны.

Допустимые смещения

Принимают наклон до 30° при смещении менее 50 % диаметра (лечение гипсом 3–4 недели). Предлагаемые пороги репозиции в литературе — от 20° до 45°; граница 30° надёжнее у младших детей, чёткой градации по возрасту нет. У детей старше 10 лет допустимый наклон меньше — 15–20°. Смещение более 10 % нарушает конгруэнтность проксимального лучелоктевого сустава.

Клиника

Боль и отёк на наружной поверхности локтевого сустава; пронация и супинация резко ограничены и болезненны, сгибание и разгибание частично сохранены.

Диагностика

Рентгенография локтя и предплечья в двух проекциях; линия через центр шейки и диафиза лучевой кости должна проходить через центр головочки плеча в любой проекции. При сомнении — снимок противоположной стороны, КТ, МРТ или УЗИ (хрящевые компоненты).

Лечение

1. Угол менее 30°: гипсовая лонгета от пястных костей до верхней трети плеча, локоть 90°, предплечье в нейтральном положении или супинации, 14 дней (до 3–4 недель).
2. Угол 30–60°: закрытая репозиция под анестезией (методика Patterson: тракция по оси, супинация предплечья, давление большим пальцем на головку при варусе — затем пронация), иммобилизация 14–21 день.
3. Угол более 60° или неудача: чрескожная репозиция спицей Киршнера (спица как рычаг под ЭОП), затем интрамедуллярный остеосинтез по Metaizeau: из небольшого разреза над дистальной зоной роста лучевой кости вводят изогнутый гибкий стержень (1,5–2,0 мм) в канал и продвигают к головке; изогнутый конец упирается в смещённую головку и поворотом на 180° вправляет её без вскрытия сустава, сохраняя гематому и надкостничное кровоснабжение. Стержень удаляют через 2–3 месяца. При Judet IV сочетают рычаг спицей и стержень. Стержень заживление ускоряет по сравнению со спицами (популяционное исследование Stöckell 2025).
4. Открытая репозиция — только когда закрытые методы не помогли или головка полностью смещена и не контактирует с метафизом. Результаты (Falciglia 2014): 55 % хороших, 25 % удовлетворительных, 20 % плохих; в серии Puglia (Judet IV, 53 больных) осложнения 13,5 % (гетеротопическая оссификация 9,6 %, повреждение глубокой ветви лучевого нерва 1,9 %, асептический некроз 1,9 %).

Риски стержня: повреждение зоны роста, длинного разгибателя большого пальца, поверхностной ветви лучевого нерва.

Осложнения

Асептический некроз головки, преждевременное закрытие зоны роста, несращение, вальгусная деформация локтя, потеря ротации, гетеротопическая оссификация, синостоз лучевой и локтевой костей. Плохой прогноз: сочетание с переломом локтевого отростка или вывихом локтя, старший возраст, большое смещение.

Перелом локтевого отростка

• 4–7 % повреждений локтевого сустава у детей. Механизм: падение на согнутый или разогнутый локоть, прямой удар.
• Проксимальный фрагмент смещается кверху под действием трёхглавой мышцы плеча.
• Смещение менее 2 мм: задняя гипсовая лонгета, сгибание 90° (при разгибательных формах — до 150°), 2–3 недели.
• Смещение более 2 мм: остеосинтез спицами Киршнера со стягивающей проволочной петлёй (tension band) или канюлированным винтом; иммобилизация около 3 недель.

Переломо-вывих Монтеджи

Перелом (или пластическая деформация) локтевой кости в верхней или средней трети в сочетании с вывихом головки лучевой кости. Средний возраст в серии — 6,3 года; в 7 % есть сопутствующий перелом той же конечности (чаще дистальный отдел лучевой кости или надмыщелковый) — исследовать всю конечность.

Классификация Bado

Тип	Вывих головки	Локтевая кость	Частота
I	Передний	Перелом с углом, открытым кзади	60–80 %
II	Задний или заднелатеральный	Угол кпереди	10–15 %
III	Латеральный	Метафизарный перелом	5–10 %
IV	Передний	Перелом обеих костей предплечья	1–5 %

Лечение (алгоритм Ring)

Перелом локтевой кости	Фиксация
Пластическая деформация, «зелёная ветка»	Закрытая репозиция, гипс
Полный поперечный или короткий косой	Интрамедуллярный стержень (ESIN) — реже повторный подвывих головки
Длинный косой или оскольчатый (нестабильный по длине)	Открытая репозиция, пластина

Головка лучевой кости обычно вправляется непрямо после восстановления длины и оси локтевой кости. Гипс: локоть 90–110° в супинации на 4–6 недель.

«Пропущенный» Монтеджи (4 недели и более)

Головка и вырезка лучевой кости разрастаются; возникают вальгус, нестабильность, нейропатия локтевого нерва, артроз. Лечение: открытая репозиция головки и корригирующая остеотомия локтевой кости с удлинением, при необходимости пластика кольцевидной связки; возможна постепенная дистракция аппаратом. Для выбора угла остеотомии используют симптом изгиба локтевой кости (ulnar bow sign); избыточная коррекция предупреждает повторный вывих. Репозицию обычно не предпринимают, если возраст более 12 лет и давность травмы более 3 лет.

Вывих (подвывих) головки лучевой кости — «локоть няни»

• Самая частая травма локтя у детей от 6 месяцев до 3 лет (пик 1,5–2 года).
• Механизм: резкое потягивание за вытянутую руку; головка частично выскальзывает из-под кольцевидной связки, и связка ущемляется.
• Клиника: крик, ребёнок не двигает рукой, держит её вытянутой вдоль туловища, слегка согнутой, в пронации; ротация резко болезненна.
• Рентгенография при типичном анамнезе не нужна.
• Вправление без анестезии: гиперпронация (локоть 90°, предплечье переводят из пронации в крайнюю гиперпронацию — щелчок) или супинация с последующим сгибанием в локте (большой палец на головке).
• Иммобилизация не нужна; ребёнок начинает пользоваться рукой через 5–15 минут.