Переломы плечевой кости у детей

Определение

Переломы плечевой кости у детей — это повреждения проксимального отдела (хирургическая шейка, зона роста проксимального эпифиза), диафиза и дистального отдела (надмыщелковые, мыщелка, надмыщелка, дистального эпифиза). Они различаются механизмом, тактикой и прогнозом, поэтому у детей их нельзя рассматривать как один «перелом плеча»: самый частый и клинически опасный — надмыщелковый перелом в области локтя, проксимальные переломы при правильном лечении ремоделируются исключительно хорошо, а перелом латерального мыщелка — внутрисуставной и без операции при смещении закономерно приводит к осложнениям.

Ключевые положения

• Дистальный отдел — самая важная группа. Надмыщелковые переломы составляют 60% всех переломов вокруг локтя у детей и 30% всех переломов конечностей у детей младше 7 лет; в 96% это разгибательный тип.
• Проксимальный отдел прощает ошибки. Проксимальная зона роста даёт 80% длины плечевой кости, поэтому у детей до 12 лет достаточно косынки; у подростков со смещением нужна репозиция и фиксация.
• Диафиз — 2–5% всех детских переломов; лечение консервативное, оперативное — только по узким показаниям.
• Надмыщелковый перелом со смещением — срочный, но не обязательно ночной. Экстренная операция нужна при отсутствии пульса с плохой перфузией кисти, открытом переломе, нарастающем неврологическом дефиците.
• «Розовая кисть без пульса» (кисть тёплая и перфузируется, пульс не определяется) — отдельная ситуация: сначала репозиция и фиксация, затем наблюдение, ревизия — при отсутствии возврата пульса или ухудшении перфузии.
• Перелом латерального мыщелка (Salter–Harris IV) при любом смещении оперируют — иначе высок риск несращения, прогрессирующего вальгуса и нейропатии локтевого нерва.
• Гипс с гиперфлексией локтя — частая причина ишемической контрактуры Фолькмана: циркулярный гипс при свежем переломе у детей не накладывают.

Эпидемиология

Перелом	Частота и возраст
Надмыщелковый	60% переломов области локтя; 30% всех переломов конечностей до 7 лет; первое десятилетие жизни; падение с горок, лестниц, турников
Латерального мыщелка	12–16% переломов локтя у детей
Медиального надмыщелка	около 10% переломов локтя; чаще 10–14 лет (по отечественным данным — 8–14 лет), более 75% — мальчики
Диафиза	2–5% всех детских переломов
Проксимальный (Salter–Harris I–II)	чаще в подростковом возрасте

Анатомия и возрастные особенности

Дистальный отдел плечевой кости состоит из прочных медиального и латерального столбов и очень тонкой центральной части между ямками: венечной спереди и ямкой отростка локтевой кости сзади. Именно здесь проходит линия перелома при надмыщелковом переломе: он внутрисуставной (плоскость в проекции этих ямок), сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата.

Проксимальный отдел: ядро окостенения головки плечевой кости появляется в 4–8 месяцев жизни. Проксимальная зона роста даёт около 80% продольного роста кости, поэтому смещения в этой области хорошо и предсказуемо ремоделируются, особенно у младших детей.

Локоть: у маленького ребёнка окостенел только головчатое возвышение, остальной дистальный эпифиз — хрящ, который на рентгенограмме не виден. Поэтому переломы (особенно мыщелка) легко пропустить или принять за растяжение: на снимке виден лишь небольшой фрагмент кости у дистального конца метафиза.

Нервно-сосудистый пучок: плечевая артерия прикрыта от места перелома плечевой мышцей; если мышца разорвана, передний шип проксимального отломка может перекрыть кровоток. Артерия и срединный нерв могут быть ущемлены между отломками при репозиции.

Этиология и механизм

• Надмыщелковый: падение на вытянутую руку (разгибательный тип, дистальный отломок смещается кзади, 96%) либо падение на согнутый локоть, на локтевой отросток (сгибательный тип, отломок смещается кпереди, около 4%).
• Проксимальный отдел: непрямой механизм: падение на приведённую (аддукционный перелом) или отведённую руку (абдукционный).
• Диафиз: прямая травма плеча; у новорождённых — ручное пособие при родах (ягодичное предлежание, запрокидывание ручек).
• Медиальный надмыщелок: отрыв при вальгусной нагрузке и резком сокращении сгибателей предплечья; при выраженной нагрузке — с вывихом локтя.
• Дистальный эпифиз у младенцев: падение с высоты или насилие.

Классификация

По локализации

1. Проксимальный отдел: переломы хирургической шейки (подбугорковые), по ростковой линии (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, чрезбугорковые), надбугорковые.
2. Диафиз.
3. Дистальный отдел: надмыщелковые (чрезмыщелковые), латерального мыщелка, медиального надмыщелка, дистального эпифиза (трансфизарные).

Gartland (разгибательные надмыщелковые переломы)

Классификация основана на степени смещения фрагментов:

Тип	Описание	Передняя линия плечевой кости
I	Без смещения. Линия перелома может быть не видна; на боковой рентгенограмме жировая подушечка	Проходит через центральную треть головчатого возвышения
II	Угловое смещение при сохранной задней кортикальной пластинке («шарнир»)	Не пересекает головчатое возвышение, может касаться его переднего края
III	Полное смещение, нарушены передняя и задняя кортикальные пластинки	Впереди головчатого возвышения
IV (по Wilkins)	Мультидирекционная нестабильность с циркулярным разрывом надкостницы — нестабилен и при сгибании, и при разгибании	—

Подтип IIB (с ротацией, вентральный шип) — аргумент в пользу операции.

Milch (перелом латерального мыщелка)

• Тип I: латеральный гребень блока связан с основной частью кости.
• Тип II: латеральный гребень связан с отломанным фрагментом.

Практически важнее смещение: менее 2 мм — гипс, более — операция.

Проксимальный отдел: типы смещения

• Аддукционный перелом хирургической шейки — угол открыт кнутри, периферический отломок смещён кнаружи. Часто репозиция затруднена.
• Абдукционный перелом — угол открыт кнаружи; периферический отломок может внедряться (вколачиваться) в центральный.

Клиническая картина

• Боль, отёк, деформация, отказ ребёнка использовать руку.
• Надмыщелковый перелом со смещением: выраженная деформация локтя, отёк, нарушение функции. Обязательно оценить пульс, цвет, температуру и капиллярное наполнение кисти.
• Диафиз: деформация и патологическая подвижность плеча; при поражении лучевого нерва — свисающая кисть, нет разгибания кисти и пальцев.
• Новорождённые: сразу после родов угловая деформация в средней трети плеча, рука висит, активные движения отсутствуют (диафизарный перелом); при трансфизарном повреждении дистального эпифиза — отёк, локальная болезненность, отсутствие активных и ограничение пассивных движений.
• Латеральный мыщелок: боль, отёк локтя; нередко неверно диагностируется как растяжение.

Нервно-сосудистый статус

Повреждение	Проявления
Передний межкостный нерв (ветвь срединного)	Не удаётся согнуть концевые фаланги I и II пальцев — нет жеста «ОК»; чувствительность сохранена. Самое частое при разгибательных переломах; в основном нейропраксия
Срединный нерв	Нарушены пронация и ладонное сгибание кисти, сгибание I–III пальцев, выпадение чувствительности на лучевой стороне ладони; «обезьянья лапа»
Лучевой нерв	Свисающая кисть (чаще при переломах диафиза, переломе Гольштейна–Льюиса)
Локтевой нерв	Чаще при сгибательном типе; также как ятрогенное осложнение при медиальной спице
Плечевая артерия	Нет пульса: «розовая кисть» или «белая» (бледная, холодная)

Нервные повреждения встречаются примерно в 15% надмыщелковых переломов и чаще при большем смещении; полное выпадение функции нерва в первые 2–3 недели не доказывает его анатомического разрыва.

Диагностика

1. Рентгенограммы в двух проекциях, при переломах локтя — AP и боковая; при подозрении на перелом медиального надмыщелка полезны внутренняя косая проекция и аксиальная проекция дистального отдела плеча.
2. Жировая подушечка на боковой проекции: задняя жировая подушечка — признак гемартроза, а значит перелома, даже если линию не видно.
3. Передняя линия плечевой кости: проведённая по передней кортикальной пластинке дистального отдела, в норме проходит через центральную треть головчатого возвышения.
4. Угол Баумана (после репозиции норма 64–81°) и угол диафиз–мыщелок.
5. Дифференциальный диагноз — перелом латерального мыщелка и трансфизарное повреждение дистального эпифиза от вывиха локтя: при переломе мыщелка и при трансфизарном повреждении лучевая и локтевая кости остаются соосны с головчатым возвышением, а все три структуры смещены относительно плечевой кости; при вывихе лучевая и локтевая кости смещены относительно плеча и не соосны с головчатым возвышением.
6. УЗИ — у новорождённых и младенцев при трансфизарном повреждении видна «ступенька» эпифиза.
7. Подозрение на жестокое обращение — обязательно при трансфизарном повреждении дистального эпифиза у младенцев: такой пациент проходит обследование на предмет насилия до выписки.

Лечение

На месте происшествия и в приёмном отделении

• Транспортная иммобилизация шиной Крамера или подручными средствами от лопатки здоровой стороны до пястных костей; обезболивание.
• Оценка нейроваскулярного статуса до любых манипуляций и после них.
• Конечность в положении сгибания менее 90°, свободная повязка поверх задней шины: при отёке локтя нельзя переразгибать и гиперфлексировать.

Надмыщелковый перелом

Gartland I — длинная гипсовая повязка (задняя лонгета) на 3–4 недели (по отечественным данным — консолидация за 14–21 день); локоть около 90°, предплечье в нейтральном положении.

Gartland II–III (и IV, сгибательный тип со смещением) — закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами (CRPP) под общим обезболиванием и рентгеноскопией. Операция при III типе — как правило, в течение суток, чтобы снизить риск компартмент-синдрома. Если ребёнок поступил ночью, при нейроваскулярно сохранном закрытом переломе без выраженного отёка допустимо отложить операцию до утра; экстренная операция нужна при отсутствии пульса с плохой перфузией, открытом переломе, нарастающем неврологическом дефиците.

Для Gartland II есть альтернатива — консервативное лечение в гипсе при сохранной ротации и допустимой передней линии; это отдельная подгруппа, где решение зависит от ротации и вентрального шипа.

Порядок закрытой репозиции

По отечественному руководству все смещения устраняют под рентгеновским контролем в определённой последовательности: боковое смещение (в локтевую или лучевую сторону), ротационное смещение поворотом предплечья (супинация при внутренней ротации, пронация при наружной), смещение по длине тракцией, угловое варусное смещение и в завершение заднее смещение периферического отломка. Точная репозиция проверяется по передней линии плечевой кости, проходящей через головчатое возвышение, и по углу Баумана 64–81°.

Алгоритм при надмыщелковом переломе со смещением

1. 1

   Оценить пульс, перфузию кисти (цвет, температура, капиллярное наполнение) и функцию лучевого, срединного (передний межкостный) и локтевого нервов; записать.

2. 2

   Иммобилизовать в положении менее 90° сгибания; обезболить; рентгенограммы в двух проекциях.

3. 3

   Определить тип по Gartland и оценить передний шип, ротацию.

4. 4

   При белой кисти без пульса или открытом переломе — немедленно в операционную.

5. 5

   В остальных случаях со смещением — закрытая репозиция под наркозом и флюороскопией в день поступления или утром следующего дня.

6. 6

   Если репозиция устойчива — чрескожные спицы (2–3 гладких спицы).

7. 7

   Проверить перфузию кисти сразу после фиксации; при розовой кисти без пульса — наблюдение в стационаре 1–2 суток.

8. 8

   Если кисть остаётся плохо перфузируемой или пульс не восстанавливается при ухудшении — ревизия плечевой артерии, открытая репозиция.

9. 9

   Наложить заднюю лонгету без гиперфлексии; контрольный осмотр и рентгенограмма примерно через 3 недели.

Чрескожная фиксация спицами

• Используют 2–3 гладких спицы; расположение либо перекрёстное (медиальная и латеральная), либо латеральное параллельное или расходящееся.
• Перекрёстные спицы биомеханически стабильнее, но чаще повреждается локтевой нерв при введении медиальной спицы. Латеральные — снижают этот риск, но несколько чаще теряется репозиция.
• Метаанализ 12 РКИ (930 пациентов): функциональные исходы по Flynn не различаются; ятрогенное повреждение нерва реже при латеральных спицах (RR 0,45), потеря репозиции реже при перекрёстных (RR 1,39). Данные Cochrane 2022 г. совпадают. Недавнее РКИ при III типе показало, что латеральная фиксация не уступает по потере репозиции, а единственные два ятрогенных повреждения локтевого нерва были в группе перекрёстных спиц.
• Руководство AAOS: латеральные спицы (две или три) без медиальной — слабая рекомендация; повреждение локтевого нерва при латеральных спицах 0,53% (3/557) против 6% (49/808) при медиальной спице.
• Если медиальная спица всё же нужна, нерв защищают мини-доступом, меньшим сгибанием локтя при введении и введением в «безопасной зоне»: вне неё риск дисфункции нерва примерно в семь раз выше.
• Для нестабильных переломов типа III–IV, где риск потери репозиции выше, рассматривают три расходящиеся латеральные спицы.

После фиксации

• Гипсовая лонгета (длинная) с локтем в положении сгибания около 60–90°, без гиперфлексии — гиперфлексия связана с ишемией и компартмент-синдромом.
• Спицы и гипс обычно снимают через 3–4 недели (диапазон 3–6) при рентгенологических признаках консолидации; после этого начинают движения.
• Контроль положения до снятия, особенно в первые 2 недели, когда выявляется вторичное смещение.
• Осмотр нейроваскулярного статуса в ближайшие 24–48 часов обязателен.

Показания к открытой репозиции

• Безуспешная закрытая репозиция при сохраняющемся недопустимом смещении.
• Невозможность получить точную анатомическую репозицию закрыто.
• Открытый перелом.
• Сосудистое повреждение, требующее ревизии (в том числе ущемление плечевой артерии и срединного нерва в зоне перелома).

«Розовая кисть без пульса»

Кисть тёплая, перфузируется, допплер определяет сигнал, но пульс на лучевой артерии не пальпируется. Ситуация спорная: при повреждении плечевой артерии спазм типичен для маленьких детей, поэтому ангиография не помогает решить, кому нужна реваскуляризация.

1. Сначала срочная закрытая репозиция и фиксация — это часто восстанавливает перфузию.
2. Если перфузия достаточна, перелом фиксируют и ребёнка наблюдают в стационаре 1–2 суток; пульс может не вернуться из-за временного спазма, но исход приемлем благодаря обильным коллатералям в области локтя.
3. По данным метаанализа 2026 г. (591 пациент): возврат пульса в течение 24 часов у 61% после одной фиксации спицами и у 94% после ревизии сосудов; около четверти пациентов из наблюдавшихся переведены на операцию; отдалённые функциональные исходы сопоставимы — поэтому наблюдение допустимо при низком пороге ревизии.
4. При ревизии у части детей находят тромбоз плечевой артерии, у части — артерия вместе со срединным нервом ущемлена между отломками и освобождается при рассечении тяжей; отдалённые результаты хорошие.
5. Белая (бледная, холодная) кисть без пульса или плохая перфузия после репозиции — ишемия конечности: срочная ревизия плечевой артерии в области локтевой ямки и открытая репозиция.

Проксимальный отдел

• Без смещения или с небольшим смещением (смещение на 1/3 поперечника кости, угол головки не более 15°) и вколоченные переломы: гипсовая лонгета от внутреннего края противоположной лопатки до пястных костей в среднефизиологическом положении.
• До 12 лет — лечение выбора косынка; нужна только иммобилизация для комфорта, так как ремоделирование быстро исправляет почти все деформации, кроме самых выраженных.
• Старше 12 лет, при приближении к зрелости скелета: если смещение большое, ремоделирование недостаточно — перелом нестабилен (чаще Salter–Harris II), его репонируют и фиксируют чрескожными спицами Штейнмана или канюлированными винтами от дистального фрагмента к проксимальному под рентгеноскопией; дополнительно косынка и повязка, спицы остаются 3–4 недели, затем осторожные движения.
• Закрытая одномоментная репозиция при переломах шейки, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах (отечественная методика): при абдукционном переломе после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении.
• Аддукционный перелом, когда обычная репозиция не удаётся: метод Уитмена–Громова — под общим обезболиванием и рентгеновским контролем отломки сопоставляют при максимальном отведении руки; один помощник фиксирует надплечье, другой создаёт постоянную тягу по длине конечности вверх, хирург давит на концы отломков. Руку фиксируют лонгетой, переходящей на туловище, в положении достигнутой репозиции на 2 недели (время образования первичной костной мозоли); на 14–15-й день повязку снимают, руку переводят в среднефизиологическое положение и накладывают лонгету ещё на 2 недели (всего 28 дней), затем ЛФК; движения в плечевом суставе восстанавливаются в среднем за 2–3 недели.

Диафиз

• Новорождённые (родовая травма): иммобилизация 10–14 суток, чаще повязкой Дезо; репозицию, как правило, не проводят — с ростом остаточные смещения выравниваются (допустимо смещение по длине до 2 см и под углом до 25°); показаний к операции нет.
• Старше: изолированные закрытые переломы лечат функциональным брейсом Сармиенто или гипсовой лонгетой, охватывающей плечо с двух сторон (coaptation splint).
• Показания к операции редки: открытые переломы (нужна обработка раны), переломы с сосудистым повреждением, политравма (стабилизация облегчает уход и мобилизацию).

Лучевой нерв

Винтообразные переломы на границе средней и дистальной трети диафиза (перелом Гольштейна–Льюиса) часто сопровождаются повреждением лучевого нерва. Это обычно тракционное повреждение, которое проходит самостоятельно за 3–4 месяца. Но если функция нерва была сохранена до репозиции и утрачена после неё, репозицию отменяют и нерв ревизуют, так как он может быть ущемлён в зоне перелома. Для лечения паралича — наблюдение невролога, массаж, ЛФК, витамины группы B, неостигмин.

Перелом латерального мыщелка

• Без смещения (менее 2 мм): длинная гипсовая повязка с локтем под 90° на 3–4 недели либо фиксация спицами; рентгенологический контроль каждые 3–4 дня в первые 2 недели, чтобы не пропустить вторичное смещение.
• Любое смещение — операция: закрытая репозиция и спицы под артрографическим контролем либо открытая репозиция и спицы, чтобы суставная поверхность была точно сопоставлена. Консервативное лечение смещённого перелома приводит к несращению с прогрессирующим вальгусом и нейропатией локтевого нерва.

Перелом медиального надмыщелка

• Смещение менее 5 мм — гипсовая повязка.
• Смещение 5 мм и более — открытая репозиция и внутренняя фиксация.
• Если фрагмент ущемлён в суставе при вывихе локтя (это надо искать на рентгенограммах), показана открытая репозиция и стабилизация фрагмента.

Трансфизарный перелом дистального эпифиза и «плавающий локоть»

• Дистальный эпифиз у младенцев: острый перелом — закрытая репозиция и спицы (у новорождённых — репозиция под УЗИ и иммобилизация 10–14 суток); подострый, с признаками сращения — достаточно длинной гипсовой повязки. Вывиха предплечья у новорождённых не бывает: легче сместиться эпифизу по ростковой зоне, чем повредиться прочному капсульно-связочному аппарату. Перелом родовой травмы обычно стабилен и требует лишь шины для комфорта.
• «Плавающий локоть» — надмыщелковый перелом в сочетании с переломом предплечья: срочная стабилизация обоих переломов и наблюдение на предмет компартмент-синдрома.

Осложнения

• Компартмент-синдром и ишемическая контрактура Фолькмана: редки сегодня (менее 1%), но разрушительны. Одна из основных причин — циркулярная гипсовая повязка при свежих переломах и отсутствие контроля в первые 24–48 часов; риск повышает гиперфлексия локтя. Классический исход — «когтистая лапа»: сгибание кисти, разгибание в пястно-фаланговых и сгибание в межфаланговых суставах. Тревожные признаки: нарастающая боль, боль при пассивном разгибании пальцев (подробнее — Closed Reduction and Casting).
• Cubitus varus («ружейный приклад»): вторичное смещение или неисправленная ротация/вариус дистального фрагмента, а не повреждение зоны роста; в основном косметический дефект; при значительной деформации — корригирующая клиновидная остеотомия дистального отдела плечевой кости.
• Невропатии: передний межкостный нерв (чаще всего), срединный, лучевой — в основном нейропраксии, проходят без операции (передний межкостный — примерно за 6 месяцев). Локтевой нерв — ятрогенное повреждение медиальной спицей и поздняя нейропатия при вальгусе после несросшегося мыщелка.
• Несращение латерального мыщелка с прогрессирующим вальгусом и нейропатией локтевого нерва.
• Вторичное смещение: в первые дни, когда спадает отёк; для своевременной коррекции нужен контроль рентгенограммой.
• Инфекция в месте введения спиц — около 1%; потеря репозиции; cubitus valgus; «рыбий хвост»; скованность.
• Нарушение роста — при повреждении проксимальной зоны роста возможны деформация и укорочение.

Прогноз и наблюдение

• Проксимальные и диафизарные переломы при правильном лечении имеют благоприятный прогноз благодаря ремоделированию.
• Надмыщелковые переломы после анатомической репозиции и стабильной фиксации восстанавливаются хорошо; ключевые факторы — точность репозиции (передняя линия, угол Баумана), отсутствие гиперфлексирующего гипса и своевременная ревизия при сосудистых нарушениях.
• Контроль: клинический и рентгенологический через 3 недели после CRPP (выявление потери репозиции — ранняя ревизия выигрышна); затем движения в локте после снятия спиц; наблюдение до восстановления нерва; при cubitus varus — оценка деформации по мере роста.