Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену — формирование клапана вокруг абдоминального отдела пищевода из дна желудка (манжета 360°) с ушиванием ножек диафрагмы. Это основная антирефлюксная операция у детей; в России её выполняют лапароскопически, при ГПОД одновременно устраняя грыжевой дефект. Клинические показания, классификации и консервативное лечение — в статьях Hiatal Hernia и Gastroesophageal Reflux Disease in Children; здесь — отбор больного, техника, послеоперационное ведение и неудачи.

Показания и противопоказания

Операцию рассматривают, когда адекватное консервативное лечение (ингибиторы протонной помпы не менее 4–8 недель) не помогло или развились осложнения:

• эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит и кровотечение, пептическая стриктура, пищевод Барретта;
• тяжёлые респираторные осложнения: повторные аспирационные пневмонии, апноэ, ALTE, рефлюкс-зависимая астма;
• задержка физического развития на фоне упорной рвоты;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, особенно параэзофагеальная (риск заворота желудка);
• хронические состояния с высоким риском осложнений (неврологическая патология, муковисцидоз), зависимость от лекарственной терапии (NASPGHAN/ESPGHAN 2018, слабая рекомендация). Перед операцией другие причины симптомов исключают и подтверждают рефлюкс.

Противопоказание к лапароскопии — неспособность перенести пневмоперитонеум из-за дыхательной или сердечно-сосудистой патологии. Спаечный процесс после предыдущих операций — относительное противопоказание: лапароскопия возможна и при повторных операциях.

Операция у неврологических больных сопровождается летальностью до 3% и не всегда уменьшает число госпитализаций по поводу аспирации; альтернатива — питание через гастроеюнальный зонд.

Подготовка

Обследование: контрастная рентгеноскопия (тип грыжи, анатомия, пассаж), ЭГДС с биопсией, суточная рН-метрия или рН-импедансометрия (индекс DeMeester), манометрия при сомнениях в моторике. Дети с тяжёлым катаболизмом перед операцией получают дополнительное парентеральное питание до анаболического состояния. Антибиотик за 30–60 минут до разреза — цефазолин 30 мг/кг внутривенно (максимум 2 г), повторная доза при операции более 3–4 часов.

Оснащение и положение

Инструменты: порт Хассона 5 мм, оптика 30° (длина по размеру ребёнка), инструменты 3 или 5 мм, крючок, ножницы, зажимы Maryland, ультразвуковой скальпель или LigaSure для коротких желудочных сосудов, ретрактор печени Натансона с держателем на столе. Больного укладывают на спину у ножного края стола в положении «лягушки» (хирург между ногами); дети с контрактурами — ноги вместе с одной стороны. Головной конец приподнимают на 15–30° (обратный Тренделенбург), в брюшную полость вводят орогастральный зонд, мочевой пузырь опорожняют.

Порты

По Атласу и руководству: первый порт — в пупочной складке (оптика, открытая техника Хассона), давление пневмоперитонеума 10–15 мм рт. ст.; два рабочих порта в правом и левом верхних отделах живота под контролем зрения, правый может быть длиннее, чтобы обойти серповидную связку; порт под ретрактор печени в эпигастрии справа. Всего 4–5 портов по 2–5 мм; минимум один левый — 5 мм под аппарат для коагуляции сосудов. Порт, через который в дальнейшем выводят гастростому, размечают заранее.

Техника операции

1. Мобилизация по большой кривизне с использованием аппарата для коагуляции: пересекают 1–3 коротких желудочных сосуда вплоть до угла Гиса и левой ножки диафрагмы, отделяют селезёнку от желудка — это нужно, чтобы манжета была свободной, а не натянутой.
2. Рассечение желудочно-печёночной связки (бессосудистая зона), внимание к возможной замещённой левой печёночной артерии от левой желудочной; печёночные ветви блуждающего нерва сохраняют.
3. Ретроэзофагеальное окно формируют тупо до правой ножки; задний и передний блуждающие нервы идентифицируют и сохраняют. Иссекают грыжевой мешок из средостения (при ГПОД обязательно).
4. Калибровочный буж вводит анестезиолог; размер подбирают по массе тела (Ostlie) или по диаметру большого пальца ребёнка:

Масса, кг	Буж, Fr
2,5–4,0	20–24
4,0–5,5	24–28
5,5–7,0	28–32
7,0–8,5	32–34
8,5–10,0	34–36
10,0–15,0	36–40

5. Крурорафия: ножки сводят позади пищевода одним–двумя (в целом 1–3) узловыми нерассасывающимися швами 2/0; затем пищевод фиксируют к ножкам с каждой стороны двумя–тремя швами 3/0 (эзофагокруральные швы) на 8, 11, 1 и 5 часах — чтобы манжета не мигрировала в грудную полость. Пространство вокруг пищевода оставляют небольшим: ушитые ножки не растянуть, а манжету можно. Цель — не менее 2–3 см интраабдоминального пищевода, но широкая мобилизация пищевода без обливерации пространства между ним и ножками приводила к миграции манжеты (повторные операции у 12% в серии из 130 больных до изменения техники).
6. Манжета: дно желудка проводят позади пищевода («shoeshine maneuver»), убеждаясь, что оно не перекручено и свободно лежит без натяжения; формируют круговую манжету 360° длиной 1,0 см у младенца и 1,5–2,5 см у старших детей (по российскому учебнику — до 2 см).
7. Три–четыре узловых нерассасывающихся шва 2/0–3/0 (шёлк или нейлон), проходящих через переднюю стенку желудка, мышечный слой пищевода (просвет не вскрывают) и вторую губу дна; верхний шов захватывает переднюю стенку пищевода, чтобы манжета не соскальзывала.
8. Контроль: манжета свободная, буж проходит; пневмоперитонеум снимают, порты удаляют под контролем зрения, кожу склеивают.

Сочетанная гастростомия (неврологические больные, дисфагия): желудок фиксируют к брюшной стенке U-образными швами, вводят низкопрофильную кнопку (расширение по проводнику, баллон раздувают под контролем камеры, швы завязывают над крылышками, камеру переводят в боковой порт для проверки); швы снимают на 2–7-е сутки.

Открытая операция (редко): верхняя срединная лапаротомия с запасом места слева для гастростомы; левую долю печени отводят вверх и медиально, при необходимости пересекают левую треугольную связку; мобилизация желудка и диссекция хиатуса такие же. У детей лапароскопическая фундопликация превосходит открытую и должна входить в арсенал каждого детского хирурга.

Другие манжеты. Тупе (270° задняя) и Таль (передняя частичная) уменьшают дисфагию и сохраняют способность срыгивать; в рандомизированном исследовании Kubiak (175 детей) неудача с повторной операцией чаще при Тале (15,9% против 5,9% при Ниссене), а тяжёлая дисфагия с дилатацией — при Ниссене (11,8% против 2,4%). Метаанализ у 2633 детей: рецидивы не различаются, дисфагия после полной фундопликации выше (NNH около 17).

Ошибки и интраоперационные осложнения

Осложнение	Профилактика и тактика
Перфорация пищевода или желудка	Бережная диссекция, минимальное сжатие стенки пищевода щипцами; ушивание, контроль герметичности
Повреждение блуждающих нервов	Сохранять все вагусные волокна, идущие к нижнему отделу пищевода: денудация вызывает нарушение моторики и тяжёлый рефлюкс
Повреждение селезёнки	Не тянуть короткие сосуды, осторожно с коагуляцией капсулы
Пневмоторакс	Повреждение медиастинальной плевры при высокой диссекции пищевода; при нарастании давления снижают давление пневмоперитонеума и дренируют плевральную полость
Кровотечение	Гемостаз у коротких сосудов и ножек
Манжета слишком тугая, перекручена	Свободная манжета на буже; контроль «shoeshine»

Послеоперационное ведение

• Назогастральный зонд оставляют на ночь (или удаляют в операционной).
• Питание: через несколько часов жидкости; при гастростоме кормление начинают через несколько часов и наращивают за вечер и утро, 90% больных выписывают на следующие сутки. Первые 3 недели — мягкая протёртая пища (пюре, яблочное пюре), без мяса и пиццы, которые могут застрять над манжетой; через 3 недели отёк спадает и добавляют небольшие порции.
• Обезболивание: инфильтрация портов 0,25% бупивакаином; парацетамол 10–15 мг/кг и ибупрофен 10 мг/кг по графику или кеторолак внутривенно; наркотические анальгетики только при необходимости.
• Антисекреторная терапия продолжается: доза вдвое меньше через 2 недели и отмена через месяц.
• Осмотры через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год; контрастное исследование через год для выявления миграции манжеты. Выписка через 1–3 дня.

Осложнения и результаты

Осложнение	Комментарий
Дисфагия	Частая и преходящая из-за отёка; если выраженная — ранняя гибкая эндоскопия, затем баллонная дилатация
Рвотные позывы, неспособность срыгнуть, демпинг, синдром вздутия	Обычно преходящие; неспособность вырвать временно после Ниссена, реже после Тупе и Таля
Миграция или разрушение манжеты, скользящая манжета («slipped Nissen»), рецидив рефлюкса, параэзофагеальная грыжа	Почти все повторные операции из-за миграции манжеты в нижнее средостение; несоответствие крурорафии
Спаечная кишечная непроходимость, панкреатит, раневая инфекция, обструктивная манжета	Ранние осложнения
Отсроченное опорожнение желудка	Поздние

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену устраняет рефлюкс у более 90% больных (по российскому учебнику 85–90%), но около 10% нуждаются в ревизии; у детей с неврологической патологией до 30% нуждаются в повторной операции (при атрезии пищевода неудачи достигают 15–40% из-за миграции или ослабления манжеты). Факторы риска рецидива: возраст до 6 лет, ГПОД, неврологическая патология с частыми позывами и руминацией, предоперационная дистрофия, неадекватное ушивание ножек, короткий пищевод, недостаточная мобилизация. Рефлюкс после рецидива часто удаётся контролировать лекарствами.

Повторная операция. Показана при анатомическом рецидиве и возобновлении тяжёлого рефлюкса; лапароскопическая техника возможна, требует трудоёмкого адгеолизиса. В серии из 273 операций у 21 больного потребовалась повторная фундопликация (5–10% всех лапароскопических); при ререпарации большое отверстие хиатуса укрепляют протезом (Surgisis) или ушивают без него; при дефектах, которые нельзя ушить без натяжения, используют биопротезы. Более радикальный вариант при рецидиве у неврологических больных — эзофагогастральная диссоциация.