Травма уретры

Повреждения уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Различают заднюю уретру (перепончатая и простатическая части, повреждается при переломах таза) и переднюю (бульбозная и висячая, повреждается при ударе в промежность). При переломах таза уретра страдает в 1–5 % (до 8–10 %) случаев; у детей с переломами таза в современных сериях 0,47–4,2 %. Главное правило: при подозрении на травму уретры сначала ретроградная уретрография, слепая катетеризация запрещена.

Механизмы

• Передняя уретра: прямая тупая травма промежности («падение верхом» на раму велосипеда, забор, спортивное оборудование — straddle injury: бульбозная часть сдавливается о лобок), ятрогенные вмешательства, инородные тела.
• Задняя уретра: переломы костей таза (разрыв лобкового симфиза, смещение лобковых костей), смещение пузырно-простатического комплекса вверх с формированием дистракционного дефекта.
• Девочки: при падении верхом — чаще травма наружных половых органов и околоуретральные разрывы; уретра у них страдает при переломах таза.

Классификация

По уретрограмме (Colapinto–McCallum и Goldman)

Тип	Повреждение
I	Растяжение задней уретры без разрыва; простата смещена
II	Разрыв перепончатой уретры выше урогенитальной диафрагмы
III	Разрыв перепончатой уретры с повреждением урогенитальной диафрагмы, затёк в таз и промежность
IV	Повреждение шейки пузыря с распространением на простатическую уретру
V	Изолированная травма передней (бульбозной) уретры

AAST

Степень	Повреждение
I	Ушиб, микрогематурия
II	Растяжение без экстравазации
III	Частичный разрыв с экстравазацией
IV	Полный разрыв менее 2 см
V	Полный разрыв более 2 см или вовлечение простаты и шейки

Клиническая картина

Классическая триада:

1. Уретроррагия — кровь из наружного отверстия вне акта мочеиспускания; ведущий симптом.
2. Острая задержка мочеиспускания с переполненным эластичным мочевым пузырём.
3. Гематома и отёк промежности и мошонки («бабочковидная» гематома).

При ректальном исследовании — высокое стояние простаты («high-riding prostate»). Кровь у наружного отверстия при переломе таза — повод для обследования уретры и мочевого пузыря (повреждения мочевых путей при этом около 50 %).

Диагностика

Обязательный минимум:

1. Осмотр промежности, наружного отверстия, ректальное исследование.
2. Ретроградная уретрография до любых манипуляций: в положении с поворотом на 45° через катетер в ладьевидной ямке вводят 5–15 мл водорастворимого контраста (10–15 %). Экстравазация определяет повреждение и его уровень.
3. Оценка таза (рентген, КТ), сочетанных повреждений.

Дополнительно: цистоуретроскопия — при уточнении, для первичного эндоскопического выравнивания; у девочек — цистоуретроскопия и вагиноскопия; контрольная уретрография (повторять примерно каждые 2 недели до заживления); КТ таза для оценки гематом тазового дна и костных повреждений; урофлоуметрия при наблюдении.

Лечение

Передняя уретра

• Частичные разрывы: уретральный катетер на 7–14 дней или надлобковое отведение.
• Полные разрывы: срочный первичный шов уретры либо цистостомия с попыткой эндоскопического выравнивания; уретропластика — если не удалось.
• Проникающие ранения: сразу прямое ушивание; при большом дефекте (бульбозная часть более 2–3 см, висячая более 1,5 см) — марсупиализация или надлобковый дренаж с отсроченной реконструкцией.

Задняя уретра (перелом таза)

1. Первично — надлобковая цистостомия для отведения мочи (уретру не трогают); WSES допускает одну аккуратную попытку катетеризации опытным врачом.
2. Первичное эндоскопическое выравнивание (primary realignment) у стабильных больных без жизнеугрожающих травм: трансуретральный катетер-стент через встречные эндоскопические доступы в первые 24–48 часов на 4–6 недель. В метаанализе у детей первичное выравнивание и отсроченная уретропластика не различались по стриктурам, недержанию мочи и эректильной дисфункции; выравнивание предпочтительно, когда позволяет состояние (меньше инфекции и камней, нет второй операции), тогда как цистостомия проще и сохраняет нервы.
3. Отсроченная уретропластика — после рассасывания гематомы и формирования зрелого рубца: через 3–6 месяцев (EAU — не ранее 3 месяцев); WSES — в идеале в пределах 14 дней, если нет переломов таза, откладывающих реконструкцию до сращения. Анастомотическая уретропластика: промежностный доступ, иссечение рубца, мобилизация бульбозной уретры, анастомоз «конец в конец» (PDS 4/0–5/0) на катетере на 2–3 недели; успех у детей около 90–95 %.
4. Непосредственная уретропластика при переломе таза не рекомендована.

Девочки

При повреждении уретры (особенно при переломе таза) — цистоуретроскопия и вагиноскопия; EAU рекомендует раннюю (в течение 7 дней) первичную реконструкцию, а не отсроченную или выравнивание.

Осложнения

Осложнение	Частота и комментарий
Стриктура и облитерация уретры	10–50 %
Эректильная дисфункция	10–30 %, при повреждении кавернозных нервов при переломе таза
Недержание мочи	5–10 %, при сочетанной травме шейки пузыря
Инфекция, камни	После длительного стояния цистостомы

Наблюдение

Осмотр детского уролога, УЗИ и урофлоуметрия через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее ежегодно до совершеннолетия.