Травма мочеточника

Повреждения мочеточника у детей редки (менее 1 % всех травм мочевых путей). Почти всегда сочетаются с тяжёлой травмой живота (около 90 %), иногда с повреждением почки и пузыря (около 10 %). Диагноз часто запаздывает: специфических симптомов в первые часы нет, а гематурии нет у 30–60 % больных. Поэтому при подозрении мочеточник осматривают напрямую или исследуют с контрастированием.

Механизмы

1. Тупая травма. Резкая гиперэкстензия или торможение, отрыв на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (чаще в этом месте).
2. Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные).
3. Ятрогенные повреждения — пересечение, клипирование, коагуляция, нераспознанные при лапароскопических и эндоурологических вмешательствах.

Классификация AAST

Степень	Повреждение
I	Ушиб или субэпителиальная гематома
II	Частичный разрыв менее 50 % окружности
III	Частичный разрыв 50 % и более
IV	Полный разрыв с деваскуляризацией менее 2 см
V	Полный разрыв с отрывом или деваскуляризацией более 2 см

Клиническая картина

В первые часы — часто никаких специфических признаков. Через 24–72 часа: лихорадка, нарастающая боль в боку или животе, перитонеальные симптомы, парез кишечника, пальпируемая уринома, подтекание мочи из раны. Гематурия отсутствует у 30–60 %.

Диагностика

Обязательный минимум:

1. Оценка гемодинамики и сопутствующих травм, общий анализ мочи, креатинин.
2. КТ с контрастом и отсроченной выделительной фазой (10–15 минут): экстравазация контраста в забрюшинное пространство; большая медиальная уринома и экстравазация без контрастирования дистальной части мочеточника — признаки отрыва лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента.
3. УЗИ почек и забрюшинного пространства: гидронефроз, уринома.

Дополнительно: ретроградная уретеропиелография — точно показывает уровень и протяжённость дефекта (золотой стандарт локализации); при операции — прямой осмотр мочеточника, введение метиленового синего или флуоресцеина, ретроградный катетер при сомнительных данных визуализации. Радиоизотопное исследование (MAG3 или DMSA) через 3–6 месяцев — раздельная функция.

Лечение

Общие принципы реконструкции

Иссечь нежизнеспособные ткани, косо срезать («спатулировать») концы, наложить герметичный анастомоз без натяжения слизистая-к-слизистой рассасывающимися нитями, установить стент Double-J (рекомендуется при всех реконструкциях у детей и взрослых) и ретроперитонеальный дренаж. Первичная реконструкция — если повреждение выявлено во время операции или менее чем через 14 дней.

Частичные повреждения (ушиб, I–III степени)

Стент Double-J на 4–6 недель; при затёке — чрескожное дренирование уриномы или нефростома; при необходимости отведение мочи (нефростома).

Полные разрывы (IV–V степени), отрыв

Уровень	Операция
Лоханочно-мочеточниковый сегмент, лоханка	Уретеропиелостомия (проксимальный отдел мочеточника анастомозируют с лоханкой)
Верхняя и средняя треть, дефект менее 3 см	Первичный уретероуретероанастомоз «конец в конец» на стенте, косое срезание концов, PDS 5/0–6/0; при большом дефекте — трансуретероуретероанастомоз, уретерокаликостомия с нефропексией, замещение аппендиксом
Нижняя (дистальная) треть, ниже подвздошных сосудов	Реимплантация в пузырь (уретеронеоцистостомия, по Коэну или Лих–Грегуар) в антирефлюксной методике; при натяжении — psoas-hitch или лоскут Боари (см. Ureteral Reimplantation)

Стент Double-J удаляют через 4–6 недель, страховочный дренаж — через 3–5 дней.

Особые ситуации

• Поздняя диагностика: попытка ретроградного стентирования; если не удаётся (часто), чрескожная нефростома и отсроченная реконструкция.
• Нестабильный больной: тактика «контроля повреждений» — перевязка мочеточника и наружное отведение мочи, реконструкция позже.

Осложнения и наблюдение

Стриктура мочеточника, мочевые свищи, обструктивный гидронефроз, вторичный пиелонефрит. УЗИ через 1, 3, 6 и 12 месяцев; MAG3 или DMSA через 3–6 месяцев.