Головная боль

Головная боль — самая частая неврологическая жалоба, и почти всегда она доброкачественна: подавляющее большинство обращений связано с мигренью и головной болью напряжения. Но именно за этим симптомом скрываются субарахноидальное кровоизлияние, менингит, опухоль, тромбоз венозных синусов, гигантоклеточный артериит, диссекция артерии — состояния, где ошибка в первый визит стоит жизни или зрения. Задача врача — не «лечить боль», а за несколько минут разговора и осмотра решить один вопрос: первичная это головная боль или вторичная — и, если вторичная, по какой ветви алгоритма идти дальше. Эта статья устроена как карта: от симптома — к группе причин, от группы — к диагностическому шагу, от шага — к статье о конкретном заболевании.

Определение

Головная боль — боль или неприятное ощущение в любой области головы выше орбитомеатальной линии. Лицевая боль и боль в шее рассматриваются отдельно, но часто переходят в головную (шейногенная головная боль, невралгия затылочного нерва, тригеминальные вегетативные цефалгии), поэтому граница в клинике условна.

Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3, ICHD-3), делит все головные боли на три большие группы:

• первичные (группы 1–4) — болезнь сама есть головная боль, структурного поражения нет: мигрень, головная боль напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии, прочие первичные (кашлевая, при нагрузке, при половом акте, гипническая, новая ежедневная персистирующая);
• вторичные (группы 5–12) — головная боль является симптомом другого заболевания: травмы, сосудистой или несосудистой внутричерепной патологии, приёма или отмены веществ, инфекции, нарушений гомеостаза, патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, психических расстройств;
• краниальные невралгии, центральная и лицевая боль (группы 13–14).

Практически важно, что первичная головная боль — диагноз исключения и диагноз по критериям: она ставится, когда нет красных флагов, неврологический статус нормален, а картина соответствует критериям МКГБ-3. Вторичная ставится, когда причина доказана — и тогда головная боль лишь один из признаков основного заболевания.

Эпидемиология

• Головной болью в течение жизни страдает подавляющее большинство людей; среди расстройств нервной системы головные боли занимают первое место по распространённости, а мигрень — одно из ведущих по бремени нетрудоспособности.
• Среди пациентов, обратившихся с головной болью в амбулаторную практику, первичные формы составляют подавляющее большинство; вторичные — небольшая доля, но именно она определяет прогноз.
• В отделении неотложной помощи доля опасных причин выше. Среди пациентов с внезапной сильной головной болью без неврологического дефицита субарахноидальное кровоизлияние — главная опасная причина, и поэтому с неё начинается алгоритм «громоподобной» боли.
• В нейрохирургическом стационаре головная боль — ожидаемый симптом после краниотомии, ЧМТ, при гидроцефалии, после люмбальной пункции; задача — отличить «нормальную» боль от осложнения.

Патофизиология

Сам мозг болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при раздражении болечувствительных структур:

• внутричерепные: твёрдая мозговая оболочка (особенно у основания и вдоль венозных синусов), крупные артерии круга Вилизия и их ветви, венозные синусы и впадающие в них вены, оболочки мозга при растяжении или смещении;
• внечерепные: кожа, подкожная клетчатка, мышцы и сухожилия головы и шеи, височные и затылочные артерии, надкостница, глаза, носовая полость и придаточные пазухи, зубы, верхние шейные корешки и суставы.

Иннервация этих структур идёт по двум системам: тригеминоцервикальный комплекс (ветви тройничного нерва и верхние шейные корешки C1–C3 сходятся на одних и тех же нейронах каудального ядра) и вегетативные пути (парасимпатическая — через крылонёбный узел). Поэтому боль из шеи «отдаёт» в лоб и глаз, а раздражение тройничного нерва сопровождается слезотечением и заложенностью носа.

Механизмы, которые запускают боль, — это основа алгоритма, потому что каждый определяет свой «почерк»:

Механизм	Что происходит	Типичные состояния	«Почерк»
Повышение внутричерепного давления, масс-эффект	растяжение и смещение оболочек и сосудов	опухоль, гематома, гидроцефалия, тромбоз синусов, идиопатическая внутричерепная гипертензия	усиление утром, при кашле, натуживании, лёжа; рвота; отёк диска
Снижение ликворного давления	провисание мозга, натяжение оболочек и мостиковых вен	подтекание ликвора, постпункционная боль, избыточное дренирование, шунт	боль встаёт с вертикальным положением, уходит лёжа
Раздражение оболочек	воспаление, кровь в субарахноидальном пространстве	менингит, САК	внезапная или быстро нарастающая боль, ригидность затылка, светобоязнь
Сосудистый механизм	спазм, расширение или расслоение артерий	диссекция, РВКС, артериит, гипертонический криз	внезапность, шея и лицо при диссекции; повторные «удары» при РВКС
Тригеминоваскулярная активация	активация тройничного нерва, гипоталамуса и ствола	мигрень, кластерная боль	приступы по часам и дням, вегетативные симптомы
Периферическая сенситизация, миофасциальный компонент	повышенная чувствительность перикраниальных мышц и ноцицепторов	головная боль напряжения	давящая, двусторонняя, без усиления от нагрузки
Нейропатическая боль	поражение нерва	тригеминальная невралгия, затылочная невралгия	приступообразная «стреляющая» боль в зоне нерва
Лекарственная сенситизация	хроническая активация болевых путей приёмом анальгетиков	абузусная головная боль	ежедневная, хуже по утрам, «замкнутый круг»

Отсюда два следствия. Первое: у структурной причины боль почти всегда меняется с положением, давлением или нагрузкой, а у первичной — с триггерами, гормонами, сном и стрессом. Второе: тяжесть боли не отличает опасную причину от безопасной — страшная боль при приступе мигрени и слабая «тупая» боль при опухоли встречаются одинаково часто; решает время развития, паттерн и сопутствующие признаки.

Классификация и карта причин

Сначала — три вопроса, на которые нужно ответить, прежде чем думать о диагнозе:

1. Как началась боль? Внезапно (за секунды-минуты) — подозрение на сосудистую катастрофу. Постепенно за часы — воспаление, инфекция, мигрень. За недели и месяцы нарастает — объём, давление.
2. Что это за боль по времени? Первая в жизни? Новая у человека старше 50 лет? Привычная боль, изменившая характер? Многолетняя стереотипная?
3. Есть ли сопутствующие признаки? Лихорадка, ригидность, очаговые симптомы, судороги, нарушение сознания, рвота, отёк диска зрительного нерва.

Эти три ответа делят всех пациентов на пять временных профилей, и каждому соответствует свой набор диагнозов (раздел «Дифференциальная диагностика»):

Профиль	Время	Главный вопрос	Ветка алгоритма
Громоподобная	пик боли за < 1 мин	исключить САК и другие сосудистые причины	ветка A
Острая первая в жизни, не громоподобная	часы–дни	менингит, синусит, глаукома, гипертензия, отравление, диссекция	ветка B
Подострая прогрессирующая	дни–недели	повышение ВЧД, объём, ВЧГ, абсцесс, артериит	ветка C
Положение-зависимая	меняется стоя/лёжа	низкое или высокое давление ликвора	ветка D
Хроническая	месяцы–годы	первичные формы, абузус, шейный компонент	ветка E

Дополнительно выделяются особые контексты, где алгоритм меняется: травма и операция, возраст старше 50 лет, беременность и послеродовый период, дети, иммуносупрессия и онкология.

Дифференциальная диагностика

Свод различий между основными причинами по ключевым признакам. Столбец «Неотложность»: 🔴 — немедленное обследование, 🟡 — в ближайшие часы–дни, 🟢 — плановая тактика.

Причина	Отличительные признаки	Неотложность
САК (аневризма)	Громоподобная боль, ригидность затылка, рвота, обморок, паралич III нерва	🔴
Внутримозговое кровоизлияние	Очаговый дефицит, снижение сознания, гипертония	🔴
Эпидуральная гематома	Травма, «светлый промежуток», расширение зрачка на стороне гематомы (Epidural Hematoma)	🔴
Острая и хроническая субдуральная гематома	Пожилой возраст, антикоагулянты, травма, нарастающая спутанность (Subdural Hematoma)	🔴
Бактериальный менингит	Лихорадка, ригидность, нарушение сознания, сыпь	🔴
Энцефалит	Лихорадка, судороги, изменения психики, очаговые симптомы	🔴
Абсцесс мозга	Лихорадка, очаговая симптоматика, источник инфекции	🔴
Опухоль, метастазы	Прогрессирующая боль, утренняя, судороги, очаговый дефицит	🔴/🟡
Гидроцефалия, дисфункция шунта	Рвота, сонливость, нарушение взора, нарастание боли	🔴
Диссекция шейной артерии	Боль в шее и лице, синдром Горнера, ишемия	🔴
РВКС	Повторные громоподобные боли, триггеры, сужения сосудов	🔴
Тромбоз вен и синусов	Отёк дисков, судороги, беременность, протромботические состояния	🔴
Апоплексия гипофиза	Потеря зрения, офтальмоплегия, гипопитуитаризм	🔴
Гигантоклеточный артериит	Возраст ≥50 лет, височная боль, нарушение зрения, СОЭ/СРБ	🔴
Закрытоугольная глаукома	Болезненный красный глаз, мидриаз, ореолы, тошнота	🔴
Отравление угарным газом	Диффузная боль, головокружение, тошнота у нескольких людей в одном помещении (Carbon Monoxide Poisoning)	🔴
Гипертонический криз, преэклампсия	Высокое АД, зрительные нарушения, беременность (Preeclampsia)	🔴
Идиопатическая внутричерепная гипертензия	Молодая женщина, ожирение, отёк дисков, нормальная визуализация	🟡
Спонтанная ликворная гипотензия, постпункционная боль	Ортостатическая боль	🟡
Тригеминальная невралгия	Секундные «удары тока» в зоне ветви тройничного нерва (Trigeminal Neuralgia)	🟡
Затылочная невралгия, цервикогенная боль	Боль от шеи, триггерные точки, ограничение движений	🟢
Абузусная головная боль	Ежедневная боль, частый приём анальгетиков	🟡
Кластерная боль и другие ТАЦ	Короткие приступы, вегетативные симптомы, беспокойство (Cluster Headache)	🟡
Мигрень	Пульсирующая, тошнота, свето-/звукобоязнь, аура (Migraine)	🟢
Головная боль напряжения	Двусторонняя давящая, без усиления от нагрузки (Tension-Type Headache)	🟢
Синусит	Лицевая боль, гнойное отделяемое, лихорадка	🟢
Лекарственная (нитраты, ингибиторы ФДЭ-5, отмена кофеина)	Связь с приёмом или отменой препарата	🟢

Дополнительные клинические паттерны

Признак	Что подозревать
Боль строго на одной стороне, всегда на одной	Структурная причина на этой стороне; ТАЦ; гемикрания континуа; невралгия; глаукома
Боль в области лба и глаза, красный глаз, ореолы вокруг света	Закрытоугольная глаукома (Angle-Closure Glaucoma)
Височная боль, «перемежающаяся хромота» челюсти, скованность по утрам	Гигантоклеточный артериит (Giant Cell Arteritis)
Затылочная боль + рвота + атаксия	Заднечерепная ямка: мозжечок, опухоль, гематома
Боль при кашле, смехе, чихании	Мальформация Киари, объёмное образование, САК, РВКС, первичная кашлевая
Боль при жевании	Височно-нижнечелюстной сустав, артериит
Боль только при пробуждении утром	Апноэ сна, гипертония, абузус, ВЧД
Двусторонняя боль в «шлеме» у кондукторов, у офисных работников	Напряжение, шейный компонент
Боль после физической нагрузки или полового акта	Первичные формы, САК, РВКС, диссекция
Вспышки света перед болью	Аура мигрени; при внезапном — отслойка сетчатки, ТИА

Диагностический подход

Основной инструмент — подробный анамнез и неврологический осмотр. Нейровизуализация нужна не всем, но обязательна при красных флагах. В большинстве случаев диагноз первичной головной боли ставится по анамнезу, без исследований.

Анамнез

Структура расспроса — одна и та же для любой жалобы; ниже то, что именно нужно выяснить и что это значит.

Параметр	Что уточнить	О чём говорит
Начало	Секунды–минуты / часы / недели; что делал в момент начала	Внезапное начало (особенно при нагрузке, половом акте, кашле) — САК, РВКС, диссекция
Возраст дебюта	Моложе 50 или старше	Дебют после 50 лет — артериит, опухоль, субдуральная гематома; первичные формы начинаются раньше
Продолжительность приступа	Секунды / минуты / часы / сутки / постоянная	Секунды–минуты — невралгии; 15–180 мин — кластерная боль; 4–72 ч — мигрень; 30 мин–7 сут — головная боль напряжения
Частота	Дни в месяц, дни в неделю, ежедневно	≥15 дней в месяц дольше 3 месяцев — хроническая форма
Локализация	Одно-/двусторонняя, фиксированная сторона, лоб, затылок, глаз	Строго одна сторона всегда — вторичная причина, гемикрания, кластерная боль; «обруч» — напряжение
Характер	Пульсирующая, давящая, стреляющая, жгучая	Пульсация и усиление от нагрузки — мигрень; давление — напряжение; удар тока — невралгия
Интенсивность	Влияет ли на действия; будит ли ночью	Ночное пробуждение — объём, гипническая, кластерная боль, апноэ сна
Усиливает	Кашель, натуживание, поза, свет, звук, нагрузка	Кашель и натуживание — внутричерепная гипертензия, мальформация Киари, объём; поза — ликворное давление
Облегчает	Лёжа / стоя; движение / покой	Лёжа лучше — снижение давления ликвора; покой — мигрень; двигается, не может лечь — кластерная боль
Сопутствующие симптомы	Тошнота, фото-/фонофобия, слезотечение, ауры, лихорадка, зрение	Тошнота и непереносимость света и звука — мигрень; вегетативные симптомы на стороне боли — тригеминальные вегетативные цефалгии; лихорадка — инфекция
Предшествующие события	Травма, пункция, операция, роды, инфекция, новые лекарства	Каждое смещает диагноз в свою ветку
Лекарства	Анальгетики, триптаны, опиоиды, вазодилататоры, оральные контрацептивы, антикоагулянты	Частый приём — абузус; антикоагулянты — внутричерепное кровотечение
Анамнез	Рак, ВИЧ и иммуносупрессия, беременность, коагулопатии, мигрень в семье	Онкология и иммунодефицит — метастазы, абсцесс, оппортунистические инфекции
Изменился ли паттерн	«Это не моя обычная боль»	Изменение прежнего паттерна — повод для обследования, даже при многолетней мигрени

Отдельный практический приём: вопрос «Что, по Вашему мнению, происходит?» и «Это самая сильная боль в жизни?» Фраза «самая сильная в жизни» с внезапным началом заставляет начать поиск САК независимо от остальной картины.

Дневник головной боли (дни, длительность, интенсивность, приём лекарств) — обязательный инструмент для хронических форм: он нужен и для диагноза, и для выявления лекарственного абузуса.

Физикальное обследование

Минимально достаточный осмотр при любой новой или изменившейся головной боли:

• Жизненные показатели: температура, артериальное давление (гипертонический криз, преэклампсия), частота пульса.
• Сознание и когнитивный статус — шкала комы Глазго, ориентировка; спутанность при головной боли — вторичная причина, пока не доказано обратное (см. Glasgow Coma Scale, Altered Consciousness).
• Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Их отсутствие не исключает менингит и САК.
• Глазное дно (офтальмоскопия): отёк диска зрительного нерва — признак повышенного внутричерепного давления; отсутствие спонтанной венозной пульсации косвенно указывает на повышенное давление. Нормальное дно не исключает объёмное образование.
• Поля зрения, зрачки, движения глаз, острота зрения: битемпоральная гемианопсия — хиазма (аденома гипофиза, апоплексия); паралич III нерва с расширенным зрачком — аневризма задней соединительной артерии; паралич VI нерва — ложный признак повышенного давления; синдром Горнера — диссекция сонной артерии.
• Лицо и голова: болезненность и уплотнение височных артерий (артериит), болезненность в проекции пазух, скальп, глаза (покраснение, мидриаз, плотность глазного яблока — закрытоугольная глаукома).
• Шея: объём движений, болезненность, триггерные точки, пальпация затылочных нервов.
• Полный неврологический статус: черепные нервы, сила, чувствительность, координация, походка (см. Neurological Examination). Любой новый очаговый симптом = вторичная головная боль до доказательства иного.
• Кожа: сыпь (менингококк, васкулит), стигмы нейрокожных синдромов.

Список SNNOOP10

Красные флаги — признаки, повышающие вероятность вторичной причины. Наиболее практично использовать мнемонику SNNOOP10 (список красных и оранжевых флагов вторичной головной боли), которая охватывает основные ситуации.

Флаг	Расшифровка	Какие причины подозревать
Systemic symptoms	Системные симптомы: лихорадка, похудание, ночная потливость	Инфекция, васкулит, опухоль
Systemic disease	Системное заболевание: ВИЧ, рак	Оппортунистическая инфекция, метастазы
Neoplasm	Онкологический анамнез	Метастазы, лептоменингеальный процесс
Neurologic deficit	Неврологический дефицит, нарушение сознания	Объём, инсульт, кровоизлияние, менингит
Onset sudden	Внезапное начало	САК, РВКС, диссекция, тромбоз синусов, апоплексия гипофиза
Older age	Начало после 50 лет	Гигантоклеточный артериит, опухоль, субдуральная гематома
Pattern change	Изменение паттерна, новая или усиливающаяся боль	Структурная причина, абузус
Positional	Зависит от положения тела	Ликворная гипотензия (стоя), гипертензия, объём (лёжа)
Precipitated	Провоцируется кашлем, натуживанием, нагрузкой, половым актом	Мальформация Киари, объём задней черепной ямки, САК, РВКС
Papilledema	Отёк диска зрительного нерва	Повышенное ВЧД
Progressive / atypical	Прогрессирующая и атипичная форма	Структурная причина
Pregnancy / puerperium	Беременность и послеродовый период	Преэклампсия, РВКС, тромбоз синусов, постпункционная боль
Painful eye with autonomic features	Болезненный глаз с вегетативными симптомами	Закрытоугольная глаукома, кавернозный синус, диссекция, ТАЦ
Post-traumatic onset	Начало после травмы	Гематома, диссекция, ликворея, посттравматическая боль
Pathology of immune system	Иммунодефицит	Абсцесс, токсоплазмоз, криптококк, лимфома
Painkiller overuse	Избыточный приём анальгетиков, новый препарат	Абузусная боль

Использовать список нужно как фильтр, а не как диагноз: он чувствителен, но неспецифичен, поэтому один флаг означает «обдумать и при необходимости обследовать», а не «срочная КТ». Самые сильные флаги — внезапное начало, неврологический дефицит, лихорадка с менингизмом, отёк диска, начало после 50 лет и иммуносупрессия.

Признаки в пользу первичной головной боли («зелёные флаги»)

• Многолетний стереотипный паттерн приступов с полным восстановлением между ними.
• Нормальный неврологический статус и офтальмоскопия.
• Типичная мигренозная картина (одностороння, пульсирующая, тошнота, свето- и звукобоязнь, усиление при нагрузке) или типичная картина напряжения (двусторонняя, давящая, не усиливается от нагрузки).
• Есть явные триггеры (менструация, недосып, голод, алкоголь, стресс), которые повторяются.
• Положительный скрининг на мигрень по трём вопросам ID-Migraine (боль ограничивала активность хотя бы один день за 3 месяца; была тошнота; беспокоил свет) — два и более ответа «да» делают мигрень вероятной (чувствительность около 81%, специфичность около 75%); положительный скрининг подтверждают подробным анамнезом или дневником.

Важно: «зелёные флаги» работают только при отсутствии красных. Диагноз мигрени не защищает от других причин — любая смена привычного паттерна требует пересмотра.

Красные флаги

Условия, при которых головная боль требует немедленного обследования (в течение часов, не недель) и, как правило, госпитализации или консультации:

• 🔴 Внезапная, максимально сильная боль («удар по голове», пик за секунды–минуту) — ветка A, исключение САК.
• 🔴 Лихорадка + головная боль + ригидность затылочных мышц / сыпь / нарушение сознания — менингит; антибиотики не откладывать до КТ.
• 🔴 Новый очаговый неврологический дефицит, судороги, спутанность, снижение сознания — объёмное образование, инсульт, кровоизлияние, энцефалит.
• 🔴 Отёк диска зрительного нерва с головной болью и рвотой, ухудшением зрения.
• 🔴 Травма головы (в том числе лёгкая у пожилого или принимающего антикоагулянты) + головная боль, рвота, сонливость.
• 🔴 Головная боль после 50 лет + нарушение зрения, болезненность височных артерий, скованность плеч и бёдер, повышенное СОЭ/СРБ — гигантоклеточный артериит; потеря зрения необратима.
• 🔴 Беременность и послеродовый период + головная боль + артериальная гипертензия, зрительные расстройства, судороги — преэклампсия/эклампсия, РВКС, тромбоз синусов.
• 🔴 Рак, ВИЧ, иммуносупрессия + новая головная боль.
• 🔴 Резкое ухудшение после нейрохирургической операции или установки шунта/дренажа — гематома, отёк, гидроцефалия, инфекция.
• 🟡 Прогрессирующая боль в течение недель, усиливающаяся лёжа, по утрам, при кашле и натуживании.
• 🟡 Положение-зависимая боль (резко хуже стоя или лёжа).
• 🟡 Боль, будящая ночью, ежедневная новая боль после 50 лет.
• 🟡 Хроническая ежедневная боль на фоне частого приёма анальгетиков — абузус.

Правило: один красный флаг не обязательно означает тяжёлую патологию, но означает, что диагноз «первичная головная боль» ещё не поставлен.

Тактика ведения

Алгоритм первичной сортировки

1. 1

   Оценить жизненно важные функции (ABC), сознание по шкале Глазго, температуру, АД, гликемию. При угрозе жизни — стабилизация в первую очередь.

2. 2

   Спросить, как началась боль: пик за секунды–минуту («громоподобная»)? Если да — перейти к ветке A без промедления.

3. 3

   Проверить лихорадку, менингеальные знаки, сыпь, нарушение сознания. Если есть — ветка B (подозрение на нейроинфекцию): гемокультуры, антибиотики и дексаметазон не откладывать до визуализации.

4. 4

   Неврологический осмотр и глазное дно: очаговая симптоматика, отёк диска, нарушения сознания, судороги — нейровизуализация и ветка C.

5. 5

   Выяснить контекст: травма, операция, пункция, роды, беременность, возраст старше 50 лет, рак/иммуносупрессия, новые лекарства — перейти в соответствующий специальный алгоритм.

6. 6

   Оценить положение-зависимость (стоя/лёжа), провокацию кашлем и натуживанием — ветка D.

7. 7

   Если красных флагов нет, неврологический статус нормален, паттерн стереотипен — оценить критерии МКГБ-3 для первичных форм (ветка E); при сомнении — дневник головной боли и повторная оценка.

8. 8

   Назначить обследование по найденной ветке (КТ/МРТ, ангиография, пункция, лабораторные), определить уровень помощи: амбулаторно, стационар, нейрохирургия.

9. 9

   Начать лечение причины и симптоматическое лечение; ограничить частоту приёма анальгетиков; определить срок повторного визита.

Ветка A. Внезапная («громоподобная») головная боль

Громоподобная головная боль — боль, достигающая максимума менее чем за 1 минуту. Диагноз первичной громоподобной головной боли можно поставить только после того, как исключены все вторичные причины (визуализация мозга, сосудов и, при необходимости, ликвор нормальны). По МКГБ-3 даже «вероятную» первичную громоподобную боль пока диагностировать не рекомендуется, так как изменения сосудов при РВКС могут проявиться не сразу.

Правило Оттавы для САК применяется к вменяемым пациентам старше 15 лет с новой сильной нетравматической головной болью, достигающей максимума в течение часа. Не применимо при новых неврологических нарушениях, известной аневризме или САК в анамнезе, опухоли головного мозга, рецидивирующих головных болях (три и более эпизодов за 6 месяцев и дольше). Обследование необходимо, если есть любой из признаков:

• возраст 40 лет и старше;
• боль или ригидность в шее;
• свидетельство очевидцев о потере сознания;
• начало при физической нагрузке;
• громоподобное начало (мгновенно достигающая максимума боль);
• ограничение сгибания шеи (нельзя коснуться подбородком груди или поднять голову на 8 см над кушеткой лёжа).

Чувствительность правила — 100%, специфичность около 15%. Так как истинная громоподобная боль сама является критерием правила, в случае громоподобной боли правило всегда положительное, и использовать его для отказа от обследования нельзя.

1. 1

   Срочная бесконтрастная КТ головы. В первые 6 ч от начала боли у неврологически сохранного пациента на современном томографе при чтении опытным специалистом чувствительность для САК около 99%; затем падает: к 3-м суткам около 97%, к 5-м — около 50%.

2. 2

   КТ показала кровь — консультация нейрохирурга, КТ-ангиография (при необходимости — ДСА) для поиска аневризмы; оценка тяжести по шкалам Ханта–Хесса и Фишера; перевод в центр с нейрохирургией и нейрореанимацией.

3. 3

   КТ отрицательна в первые 6 ч — САК в значительной степени исключено, но продолжить поиск несубарахноидальных причин: МРТ с DWI, FLAIR, SWI/GRE и контрастом, МР- или КТ-ангиография сосудов головы и шеи, МР- или КТ-венография.

4. 4

   КТ отрицательна позже 6 ч или качество КТ сомнительно — люмбальная пункция (оптимально через 12 ч и позже от начала боли; ксантохромия сохраняется до 2 недель) либо КТ-ангиография как альтернатива. Спектрофотометрия ликвора на билирубин очень чувствительна. Измерять давление: оно высокое при тромбозе синусов и низкое при ликворной гипотензии.

5. 5

   САК подтверждено, но аневризмы нет — повторить ангиографию; при необходимости изучить перимезэнцефалическое кровоизлияние.

6. 6

   САК исключено, сосуды изменены (сегментарные сужения) — РВКС; отменить вазоактивные препараты, контролировать АД, избегать глюкокортикоидов, повторить ангиографию через 1–2 недели.

7. 7

   Все исследования нормальны — первичная громоподобная головная боль, диагноз исключения; наблюдение и контроль повторных эпизодов.

Дифференциальный ряд громоподобной боли:

Причина	Ключевые клинические признаки	Что находят на исследованиях
🔴 Аневризматическое САК	Нередко головная боль — единственный симптом; обморок (около четверти–половины случаев), ригидность затылка, рвота, паралич III нерва (аневризма задней соединительной артерии), судороги (около 6%), кровоизлияния в сетчатку	Кровь в базальных цистернах на КТ, ксантохромия, аневризма на КТ-ангиографии/ДСА
🔴 РВКС (синдром обратимой церебральной вазоконстрикции)	Повторные громоподобные боли в течение 1–2 недель; провоцируют нагрузка, половой акт, натуживание, купание, эмоции, послеродовый период, вазоактивные препараты; скачки АД	Ранняя КТ и ангиография могут быть нормальны; сужения по типу «нити бус» достигают максимума на 2–3-й неделе и разрешаются за 3 месяца; конвекситальное САК (около 20%), «точки» на FLAIR; осложнения: ишемия и кровоизлияния, далее инфаркты
🔴 Диссекция шейной артерии	Боль в шее или лице, синдром Горнера, симптомы ишемии	Интрамуральная гематома или флап на КТА/МРА, жирподавленная МРТ шеи (см. Carotid and Vertebral Artery Dissection)
🔴 Тромбоз церебральных вен и синусов	Боль чаще нарастающая, громоподобная — у меньшинства; судороги (около 40%), отёк дисков, протромботические состояния, беременность, послеродовый период	КТ часто норма; венозные инфаркты и кровоизлияния, не соответствующие артериальным бассейнам; дефект наполнения на МР-/КТ-венографии; давление ликвора повышено примерно у 80%
🔴 Апоплексия гипофиза	Потеря зрения, дефект полей, офтальмоплегия, спутанность, гипотензия, надпочечниковый криз	Геморрагическое образование в области седла, лучше видно на МРТ
🟡 Спонтанная ликворная гипотензия	Ортостатическая боль; может начаться как громоподобная	Низкое давление ликвора, на МРТ: накопление контраста оболочками, провисание мозга, субдуральные скопления
🔴 Коллоидная киста III желудочка	Позиционная боль или боль при Вальсальве; острая обструктивная гидроцефалия, внезапная смерть	Гиперденсное образование у отверстия Монро с расширением желудочков
🔴 Внутримозговое кровоизлияние	Очаговый дефицит, снижение сознания, гипертония	Видно на КТ сразу (см. Non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage)
🔴 Инсульт мозжечка (инфаркт или кровоизлияние)	Головокружение, атаксия, рвота; может маскироваться под доброкачественную боль; риск отёка и гидроцефалии	КТ малочувствительна к ранним инфарктам задней ямки — нужна МРТ с DWI
🔴 ПРЕС (синдром задней обратимой энцефалопатии)	Ранние судороги, зрительные расстройства, энцефалопатия; тяжёлая гипертония, эклампсия, иммуносупрессанты; боль чаще тупая, пульсирующая	Вазогенный отёк теменно-затылочных отделов на FLAIR/T2, кровоизлияние примерно в 15%; разрешается при контроле АД
🟢 Первичная громоподобная боль	Диагноз исключения; обычно единственный эпизод	КТ, МРТ, сосуды и ликвор в норме

Ключевые педагогические моменты:

• САК может протекать «только как головная боль»: нормальный неврологический статус и сохранное сознание не исключают его.
• Первая ангиография при РВКС может быть нормальной. При повторных громоподобных болях, особенно с триггерами, исследование сосудов повторяют через 1–2 недели.
• Глюкокортикоиды при РВКС способны навредить, поэтому диагноз важно отличить от васкулита ЦНС.
• Нормальные КТ и пункция исключают САК, но не исключают остальные причины из таблицы, поэтому при сохраняющихся подозрениях необходимы МРТ и исследование сосудов.

Дальнейшая тактика при подтверждённой аневризме и САК — в статьях Intracranial Aneurysm, Fisher Scale, Hunt and Hess Scale, Delayed Cerebral Ischemia, External Ventricular Drainage; ангиографическая диагностика — Cerebral CT Angiography.

Ветка B. Острая головная боль с лихорадкой и признаками инфекции

Головная боль с лихорадкой — всегда повод исключить нейроинфекцию. Классическая триада менингита (лихорадка, ригидность затылка, изменение психического статуса) встречается не у всех; при её отсутствии диагноз не исключается.

1. 1

   Оценить сознание, АД, сыпь, менингеальные знаки, очаговую симптоматику, судороги, иммунный статус.

2. 2

   При подозрении на бактериальный менингит немедленно взять гемокультуры и начать эмпирическую антибактериальную терапию вместе с дексаметазоном; не откладывать лечение до КТ и пункции.

3. 3

   Перед люмбальной пункцией — КТ головы при признаках повышенного давления: угнетение сознания, очаговый дефицит, судороги, отёк диска, иммуносупрессия, лёгкий доступ к ликвору запрещён при объёмном образовании со смещением.

4. 4

   Выполнить люмбальную пункцию, измерить давление, исследовать ликвор: клетки, белок, глюкоза (с сывороточной), лактат, окраска по Граму, посев, ПЦР (вирусы, при необходимости — другие возбудители); см. [CSF Characteristics in Meningitis](/entity/csf-characteristics-in-meningitis).

5. 5

   Дифференцировать бактериальную, вирусную и туберкулёзную или грибковую природу по ликвору; при вирусном энцефалите — ацикловир эмпирически до результатов ПЦР.

6. 6

   При очаговой симптоматике или судорогах — МРТ с контрастом для поиска абсцесса, вентрикулита, эмпиемы, тромбоза синусов.

7. 7

   Если менингизм нет — искать синусит, воспаление уха, пневмонию, системные инфекции, ВИЧ, малярию, лихорадку неясного генеза.

Причина	Особенности	Диагностика
🔴 Бактериальный менингит	Быстрое развитие, лихорадка, ригидность, нарушение сознания; сыпь при менингококке	Ликвор: нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, низкая глюкоза (см. Bacterial Meningitis)
🔴 Вирусный энцефалит	Лихорадка, спутанность, судороги, очаговые симптомы	МРТ (височные доли при герпесе), ПЦР ликвора (Viral Encephalitis)
🔴 Абсцесс мозга, эмпиема	Лихорадка может отсутствовать; прогрессирующая боль, очаговый дефицит; источник — ухо, пазухи, зубы, эндокардит	Кольцевидное накопление контраста на МРТ/КТ; нейрохирургическая консультация
🟡 Острый синусит	Лицевая боль, заложенность, гнойное отделяемое, усиление при наклоне; чаще «пазушная» головная боль на самом деле мигрень	Клиническая картина; КТ — при осложнениях
🟡 Системная инфекция (грипп, COVID-19, пневмония)	Диффузная боль на фоне лихорадки и интоксикации	Клиника, лабораторные данные
🔴 Лептоменингеальные метастазы	Подострая боль, поражение черепных нервов у онкологического пациента	МРТ с контрастом, цитология ликвора
🔴 Гигантоклеточный артериит	Лихорадка + боль у пациента > 50 лет	СОЭ/СРБ, УЗИ височных артерий, биопсия

Ветка C. Подострая прогрессирующая головная боль и повышенное внутричерепное давление

Классическая «картина повышенного давления» — утренняя головная боль, усиление при кашле, натуживании и наклоне, рвота, нарушение зрения, отёк дисков зрительных нервов, позднее — нарушение сознания. Но выражена она не всегда: у многих пациентов с опухолью боль напоминает головную боль напряжения или мигрень.

1. 1

   Оценить сознание, зрачки, глазное дно, поля зрения, черепные нервы, очаговый статус; измерить АД.

2. 2

   Срочная нейровизуализация: МРТ головного мозга с контрастом (предпочтительно) или КТ при невозможности МРТ.

3. 3

   Объёмное образование, гематома, гидроцефалия, отёк — консультация нейрохирурга; при угрозе вклинения — меры снижения ВЧД и срочное хирургическое решение.

4. 4

   Структурной причины нет, но есть отёк дисков — МР- или КТ-венография для исключения тромбоза синусов; затем люмбальная пункция с измерением давления.

5. 5

   Давление ликвора повышено, состав нормальный, визуализация без объёма — идиопатическая внутричерепная гипертензия; офтальмолог, периметрия, лечение и контроль зрения.

6. 6

   Дополнительно оценить системные причины: лекарства (тетрациклины, ретиноиды, витамин А, литий), эндокринные, гематологические, воспалительные.

7. 7

   При нормальных данных и сохраняющейся боли — повторная оценка, дневник, рассмотреть первичные формы и абузусную боль.

Причина	Типичный профиль	Ключевые находки
🔴 Опухоль головного мозга (первичная, метастазы)	Боль нарастает недели–месяцы, по утрам, ночное пробуждение, рвота, судороги, очаговые симптомы; может быть неотличима от напряжения	МРТ с контрастом; см. Glioma and Glioblastoma, Meningioma
🔴 Гидроцефалия	Нарастающая боль, рвота, сонливость, нарушение взора вверх, расстройство походки; у детей — рост окружности головы	Расширение желудочков на КТ/МРТ; см. Normal Pressure Hydrocephalus, External Ventricular Drainage
🔴 Хроническая субдуральная гематома	Пожилые, анткоагулянты, лёгкая травма в анамнезе недели назад; боль, спутанность, нарастающая слабость	КТ: серповидная гиподенсная/изоденсная зона; см. Subdural Hematoma
🔴 Тромбоз вен и синусов	Подострое начало, отёк дисков, судороги, протромботические факторы, беременность и послеродовый период	МР-/КТ-венография; давление ликвора повышено
🟡 Идиопатическая внутричерепная гипертензия	Чаще молодые женщины с ожирением; ежедневная боль, пульсирующий шум в ушах, транзиторные затуманивания зрения; отёк дисков	Давление ликвора выше нормы при нормальных визуализации и составе ликвора; потеря периферического зрения; лечение — снижение веса, ацетазоламид, наблюдение окулиста
🔴 Мальформация Киари I	Затылочная боль, провоцируемая кашлем и натуживанием	МРТ краниовертебрального перехода
🔴 Абсцесс	Лихорадка может быть слабой; источник инфекции	МРТ с контрастом
🔴 АВМ и каверномы	Головная боль, судороги, кровоизлияние	МРТ/КТА (см. Cerebral Arteriovenous Malformations, Cerebral Cavernomas)
🟡 Гипертоническая энцефалопатия, ПРЕС	Боль + АД выше нормы, зрительные нарушения, судороги	МРТ с FLAIR; контроль АД (см. Hypertensive Crisis)

Важное правило: нормальное глазное дно и отсутствие утренней боли не исключают объёмное образование — решающими остаются паттерн нарастания, неврологический статус и результаты МРТ.

Ветка D. Положение-зависимая головная боль

Тип	Что это	Признаки	Диагностика
Ортостатическая боль (хуже стоя, лучше лёжа)	Снижение объёма или давления ликвора	Начинается в течение минут–часов после вертикализации, затылок и шея, шум в ушах, тошнота	МРТ с контрастом: диффузное утолщение и накопление контраста оболочками, провисание мозга, субдуральные скопления; давление ликвора может быть нормальным или низким; поиск утечки (МР-миелография, КТ-миелография)
Клиноположная боль (хуже лёжа и по утрам)	Повышенное давление	Усиление при кашле, натуживании, наклоне; рвота; отёк диска	МРТ/МРВ, пункция с измерением давления

Причины ликворной гипотензии: спонтанная утечка (чаще спинальная), постпункционная боль (после люмбальной или эпидуральной пункции, в течение нескольких суток), послеоперационная утечка, избыточный дренаж при шунте или наружном дренаже (см. External Ventricular Drainage, Lumbar Puncture). Лечение — постельный режим, гидратация, кофеин, при неэффективности — эпидуральный «кровяной пластырь», при спонтанной утечке — поиск места и целевое закрытие.

Ветка E. Хроническая и эпизодическая головная боль: первичные формы

Когда красных флагов нет, диагноз ставится по критериям МКГБ-3, прежде всего по длительности приступа, частоте, стороне, сопутствующим симптомам и поведению больного во время приступа.

1. 1

   Убедиться, что красных флагов нет, а неврологический статус и глазное дно нормальны.

2. 2

   Определить длительность приступа: секунды–минуты (невралгии, первичные «острые» формы), 15–180 мин (кластерная боль, ТАЦ), 4–72 ч (мигрень), от 30 мин до 7 сут (головная боль напряжения), постоянная (гемикрания континуа, новая ежедневная).

3. 3

   Определить сторону и вегетативные симптомы: односторонняя боль со слезотечением, заложенностью носа и беспокойством — тригеминальная вегетативная цефалгия; тест с индометацином при пароксизмальной гемикрании и гемикрании континуа.

4. 4

   Двусторонняя давящая боль лёгкой–умеренной силы без тошноты и без усиления от нагрузки — головная боль напряжения.

5. 5

   Пульсирующая, умеренной–тяжёлой интенсивности боль с тошнотой, свето- и звукобоязнью, усиливающаяся от активности, с аурой или без — мигрень.

6. 6

   Подсчитать дни с головной болью в месяц и дни приёма анальгетиков: ≥15 дней в месяц дольше 3 месяцев — хроническая форма; частый приём — исключить абузусную боль.

7. 7

   Особые первичные формы (кашлевая, при нагрузке, при половом акте, гипническая, новая ежедневная персистирующая) — после исключения вторичных причин; кашлевую боль — только после МРТ для исключения мальформации Киари.

8. 8

   Подобрать профилактическое и абортивное лечение, вести дневник, оценить эффект через 2–3 месяца.

Мигрень. Без ауры — не менее 5 приступов длительностью 4–72 ч; в каждом не менее двух признаков из четырёх (односторонняя, пульсирующая, умеренная–тяжёлая, усиливается от обычной активности или заставляет её избегать) и не менее одного из: тошнота/рвота либо сочетание фото- и фонофобии. С аурой — не менее 2 приступов с полностью обратимыми зрительными, чувствительными, речевыми, двигательными, стволовыми или ретинальными симптомами; обязательны не менее трёх из шести характеристик: постепенное распространение более 5 мин, несколько симптомов подряд, каждый 5–60 мин, хотя бы один односторонний, хотя бы один положительный, головная боль во время ауры или в течение 60 мин. Хроническая мигрень — головная боль ≥15 дней в месяц более 3 месяцев, из них ≥8 дней мигренозного типа. Вестибулярная мигрень — не менее 5 эпизодов вестибулярных симптомов длительностью от 5 мин до 72 ч у пациента с мигренью; не менее половины эпизодов сопровождаются мигренозной головной болью, фото- и фонофобией или зрительной аурой. Подробнее — Migraine.

Головная боль напряжения. Все формы требуют не менее двух признаков: двусторонняя локализация, давящий (не пульсирующий) характер, лёгкая–умеренная интенсивность, отсутствие усиления от привычной активности. Нет тошноты и рвоты, не более одного из признаков — свето- или звукобоязнь. Редкая эпизодическая — ≥10 эпизодов, менее 1 дня в месяц (менее 12 дней в год), длительность 30 мин–7 сут. Частая эпизодическая — 1–14 дней в месяц дольше 3 месяцев. Хроническая — ≥15 дней в месяц дольше 3 месяцев; допускается лёгкая тошнота, но не умеренная и тяжёлая тошнота или рвота. Подробнее — Tension-Type Headache.

Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТАЦ). Односторонняя боль и вегетативные симптомы на той же стороне (слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, опущение века), а также психомоторное беспокойство: пациент с мигренью лежит неподвижно, пациент с кластерной болью мечется. Главная имитация гемикрании континуа — хроническая мигрень; различить их позволяет курс индометацина. Подробнее — Cluster Headache.

Прочие первичные формы (группа 4).

• Первичная кашлевая боль: внезапная, провоцируется кашлем, натуживанием и другими манёврами Вальсальвы (не продолжительной нагрузкой), длится от 1 с до 2 ч, обычно двусторонняя, чаще после 40 лет; обычно эффективен индометацин; необходима МРТ для исключения мальформации Киари I — наиболее частой вторичной причины.
• Первичная боль при физической нагрузке: возникает только во время или после интенсивной нагрузки, длится менее 48 ч.
• Первичная сексуальная боль: нарастает с возбуждением или взрывного характера перед оргазмом или в момент оргазма; длится от 1 мин до 24 ч при тяжёлой форме и до 72 ч при лёгкой.
• Первичная громоподобная боль: см. ветку A.
• Гипническая головная боль («будильник»): возникает только во сне, будит пациента, ≥10 дней в месяц дольше 3 месяцев, длится 15 мин–4 ч после пробуждения, без вегетативных симптомов и беспокойства, начинается чаще после 50 лет. Исключить апноэ сна, ночную гипертонию, гипогликемию и абузус. Лечение: кофеин на ночь, литий в качестве профилактики (с контролем уровня, функции почек и щитовидной железы); индометацин — вторая линия.
• Новая ежедневная персистирующая головная боль: ежедневная боль с чётко запомненным началом, сохраняющаяся ≥3 месяцев, с чертами мигрени и/или напряжения; часто резистентна; это диагноз исключения.

Абузусная головная боль (головная боль вследствие избыточного применения лекарств): развивается у пациента с первичной болью, принимающего простые анальгетики ≥15 дней в месяц или триптаны, эрготамины, опиоиды, комбинированные анальгетики ≥10 дней в месяц более 3 месяцев. Диагностируется по дневнику; лечение — отмена препарата с профилактической терапией основной формы. Нередко это ключ к «необъяснимой» ежедневной боли.

Дополнительные исследования

Нейровизуализация

Метод	Когда применять	Ограничения
Бесконтрастная КТ (CT Brain)	Подозрение на САК, кровоизлияние, травму, гидроцефалию, объёмное образование с масс-эффектом; нестабильный пациент	Чувствительность для САК падает со временем; плохо видит заднюю ямку и ранние инфаркты
МРТ с контрастом (MRI Brain)	Подострая и хроническая боль с красными флагами, подозрение на опухоль, ПРЕС, ликворную гипотензию, диссекцию, тромбоз, инфекцию	Дольше, недоступна при нестабильности
КТ-/МР-ангиография (Cerebral CT Angiography)	Громоподобная боль с нормальной КТ, подозрение на аневризму, РВКС, диссекцию	Чувствительность ниже для мелких аневризм (КТА выявляет около 97% аневризм, но лишь около 61% аневризм < 3 мм)
МР-/КТ-венография	Подозрение на тромбоз синусов
ДСА	Неясные случаи, планирование лечения	Инвазивная

Не нужна нейровизуализация при типичной мигрени или головной боли напряжения с нормальным неврологическим статусом и отсутствием красных флагов.

Люмбальная пункция

Показана: при подозрении на менингит или энцефалит; при подозрении на САК, если КТ отрицательна, но поздно после начала боли; при подозрении на идиопатическую внутричерепную гипертензию (измерение давления); при подозрении на лептоменингеальные метастазы (цитология). Перед пункцией при признаках масс-эффекта или повышенного давления — визуализация. Определять давление, клеточный состав, белок, глюкозу, ксантохромию, посев и ПЦР. Подробнее — Lumbar Puncture, CSF Characteristics in Meningitis.

Лабораторные исследования

• СОЭ и СРБ — у всех пациентов старше 50 лет с новой головной болью (гигантоклеточный артериит); нормальные показатели делают диагноз маловероятным, но не исключают.
• Общий анализ крови, глюкоза, электролиты, функция почек и печени — при лихорадке, спутанности, рвоте.
• Гемокультуры, прокальцитонин — при подозрении на нейроинфекцию.
• Карбоксигемоглобин — при подозрении на отравление угарным газом.
• ХГЧ — у женщин детородного возраста перед нейровизуализацией и лечением.
• Гормоны гипофиза и кортизол — при подозрении на апоплексию или опухоль гипофиза.
• Коагулограмма, тромбофилия — при тромбозе синусов.

Другие методы

• УЗИ височных артерий (признак «ореола») и биопсия — при подозрении на гигантоклеточный артериит; лечение не откладывать до биопсии.
• Тонометрия и гониоскопия — при красном болезненном глазе.
• ЭЭГ — при судорогах.
• Полисомнография — при утренней боли и подозрении на апноэ.
• Мониторирование АД — при гипертонии.

Особые ситуации

Головная боль после травмы

Посттравматическая головная боль: начинается в течение 7 суток после травмы или после восстановления сознания; острая — до 3 месяцев, персистирующая — более 3 месяцев. Диагноз ставят только после исключения структурных осложнений.

1. 1

   Оценить по шкале Глазго, неврологический статус, зрачки, признаки перелома основания черепа (ликворея, гематомы «очков» и за ухом).

2. 2

   КТ головы при красных флагах: ухудшение сознания, рвота, очаговый дефицит, судороги, антикоагулянты, возраст, перелом.

3. 3

   Исключить эпидуральную и субдуральную гематомы, ушиб, САК, диссекцию, ликворею и тромбоз синусов; см. [Traumatic Brain Injury](/entity/traumatic-brain-injury), [Epidural Hematoma](/entity/epidural-hematoma), [Subdural Hematoma](/entity/subdural-hematoma).

4. 4

   Нормальные данные — постравматическая боль (чаще напряжение или мигрень): контроль, ограничение анальгетиков, постепенный возврат к нагрузке; см. [Concussion](/entity/concussion).

5. 5

   Новая или усиливающаяся боль, сонливость, рвота через дни–недели — повторная КТ (отсроченная гематома, хроническая субдуральная).

Головная боль после нейрохирургической операции

После краниотомии головная боль частая и в большинстве случаев ожидаемая, но изменение её характера или присоединение новых симптомов требуют активного поиска осложнения.

Время	«Нормальная» боль	Осложнение, которое нельзя пропустить
Первые сутки–дни	Боль в области раны, мышечный компонент, умеренная	Послеоперационная гематома, отёк мозга (Postoperative Cerebral Edema), пневмоцефалия, гидроцефалия
Дни–недели	Постепенно уменьшающаяся боль	Инфекция раны, менингит, абсцесс, ликворея (Postoperative Infectious and Inflammatory Complications)
Недели–месяцы	Редкие эпизоды, напряжение	Хроническая субдуральная гематома, гидроцефалия, дисфункция шунта, постпункционная боль, гиподренаж/гипердренаж

1. 1

   Сравнить боль с ожидаемой для срока: нарастает ли она, появилась ли рвота, лихорадка, ригидность, ликворея из раны, судороги, новый дефицит, угнетение сознания.

2. 2

   Исключить системные факторы: гипертония, гипонатриемия, недостаточная аналгезия, отмена кофеина или препаратов.

3. 3

   Срочная КТ головы при ухудшении: гематома, отёк, пневмоцефалия, гидроцефалия.

4. 4

   При лихорадке и признаках инфекции — посев ликвора и раны, лабораторные маркёры, МРТ с контрастом.

5. 5

   При дренаже или шунте — оценить ликворное давление, высоту дренажа, функцию системы ([External Ventricular Drainage](/entity/external-ventricular-drainage)).

6. 6

   При ортостатической боли — подтекание ликвора или избыточный дренаж.

7. 7

   Если осложнение исключено — ступенчатая аналгезия, ограничение опиоидов, динамическое наблюдение.

После САК отдельно рассматривают отсроченную ишемию при ухудшении состояния на 4–14-е сутки (Delayed Cerebral Ischemia).

Головная боль после люмбальной пункции

Постпункционная головная боль возникает в течение нескольких суток после пункции, усиливается в вертикальном положении и ослабевает лёжа. Лечение: постельный режим, гидратация, кофеин, обезболивание; при стойкой боли — эпидуральный «кровяной пластырь». Если характер боли меняется, присоединяются очаговые симптомы или судороги, необходимо исключить тромбоз синусов и субдуральную гематому.

Возраст старше 50 лет

Новая головная боль после 50 лет — красный флаг. В первую очередь:

• Гигантоклеточный артериит (классические признаки: новая височная боль, болезненность кожи головы и височных артерий, хромота челюсти, зрительные нарушения, лихорадка, ревматическая полимиалгия). Анализ СОЭ и СРБ срочно; при подозрении высокие дозы глюкокортикоидов начинают немедленно, не дожидаясь биопсии или УЗИ, потому что необратимая слепота возникает быстро; диагноз подтверждают УЗИ височных артерий или биопсией (Giant Cell Arteritis).
• Хроническая субдуральная гематома, опухоль, метастазы.
• Цервикальный артрит и шейные источники боли.
• Абузус анальгетиков и побочные эффекты лекарств (нитраты, блокаторы кальциевых каналов).
• Гипническая головная боль.

Беременность и послеродовый период

Многие причины тяжёлой боли в этот период специфичны: преэклампсия/эклампсия, РВКС, ПРЕС, тромбоз синусов, постпункционная боль после эпидуральной анестезии, САК, апоплексия гипофиза.

1. 1

   Измерить АД, исследовать белок мочи; оценить срок беременности или время после родов.

2. 2

   АД ≥ 140/90 с головной болью, зрительными расстройствами, болью в эпигастрии — вести как преэклампсию ([Preeclampsia](/entity/preeclampsia)).

3. 3

   Громоподобная боль — действовать по ветке A: МРТ, МР-/КТ-ангиография, венография; при необходимости КТ с защитой плода.

4. 4

   Ортостатическая боль после эпидуральной или спинальной анестезии — постпункционная боль; при атипичных чертах исключить тромбоз синусов и РВКС.

5. 5

   Боль с судорогами или зрительными нарушениями — ПРЕС/эклампсия: срочный контроль АД, магнезия, консультация акушера и невролога.

6. 6

   Нормальные исследования и типичная картина — мигрень или напряжение; предпочесть безопасные анальгетики.

Мигрень нередко улучшается во втором–третьем триместрах и рецидивирует после родов, но новая тяжёлая боль в беременности не считается мигренью до исключения вторичных причин.

Дети и подростки

У детей чаще встречаются мигрень и напряжение, но красные флаги те же и дополнены специфическими: рост окружности головы, ночная боль и рвота по утрам, изменение поведения и школьной успеваемости, задержка развития, остановка роста, нарушение походки, косоглазие, возраст до 3–6 лет. Нейровизуализацию при отсутствии красных флагов не назначают; при подозрении на объёмный процесс предпочтительна МРТ. Подробнее — Headache in Children.

Иммуносупрессия, онкология

У пациентов с раком и ВИЧ любая новая головная боль — причина для МРТ с контрастом: метастазы, лептоменингеальный процесс, абсцесс, токсоплазмоз, криптококковый менингит, лимфома, тромбоз синусов, эффекты лечения.

Острая боль в одном глазу и вокруг него

Боль в глазу с покраснением, мидриазом, ореолами вокруг света, тошнотой — острая закрытоугольная глаукома: срочная консультация офтальмолога, нормализация давления (см. Angle-Closure Glaucoma). Боль в глазу с вегетативными симптомами и нормальным давлением — кластерная боль и другие ТАЦ, синдром Горнера (диссекция), тромбоз кавернозного синуса, аневризма внутренней сонной артерии.

Типичные ошибки

• Принять громоподобную боль за мигрень и не выполнить КТ/пункцию; отказ от исследования на основании «нормального неврологического статуса».
• Использовать правило Оттавы при громоподобной боли для отказа от обследования (правило всегда положительное).
• Прочитать КТ позже 6 часов как «отрицательную» и не выполнить пункцию или ангиографию.
• Считать нормальную первую ангиографию исключением РВКС; назначить глюкокортикоиды при РВКС.
• Откладывать антибиотики при подозрении на менингит до КТ и пункции.
• Не проверить глазное дно и не измерить АД.
• Не назначить СОЭ/СРБ пациенту старше 50 лет с новой головной болью; ждать биопсию, прежде чем начать лечение при подозрении на артериит.
• Диагностировать «синусит» без признаков воспаления — большая часть «пазушных» болей на самом деле мигрень.
• Не заподозрить абузусную головную боль у пациента с ежедневной болью; увеличивать анальгетики вместо профилактики.
• Назначить нейровизуализацию при типичной мигрени без красных флагов (низкая диагностическая отдача) — и, наоборот, не назначить её при изменении паттерна многолетней боли.
• Приписать послеоперационную боль «норме» без КТ при нарастании симптомов.
• Не учесть беременность, лекарства и отравление угарным газом как причину.