Шкала Фишера

Определение

Шкала Фишера — рентгенологическая шкала, которая по первой бесконтрастной КТ головы оценивает количество и расположение крови при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (САК) и по нему предсказывает риск вазоспазма и отсроченной ишемии мозга (ОИМ). Шкала описывает только то, что видно на снимке. Тяжесть состояния больного она не измеряет: для этого служат Hunt and Hess Scale и Glasgow Coma Scale.

Используются три родственные шкалы:

• оригинальная шкала Фишера (1980) — 4 группы;
• модифицированная шкала Фишера (Frontera, 2006) — 5 градаций, 0–4; сегодня это основная шкала в клинической практике;
• шкала Claassen (Columbia, 2001) — предшественница модифицированной шкалы, близкая к ней по логике.

Происхождение

Шкалу предложил Фишер с соавторами в 1980 году, проанализировав 47 больных с САК из-за разрыва аневризмы. Они сопоставили КТ в первые сутки с последующим тяжёлым ангиографическим спазмом. Тяжёлый спазм почти всегда развивался там, где на КТ был плотный сгусток: у 23 из 24 больных со сгустком или толстым слоем крови. При отсутствии крови или тонком слое он встретился у 1 из 18. Шкала быстро вошла в практику, однако у неё есть структурный недостаток. Группа 4 объединяет разные по риску ситуации, поэтому риск по группам не растёт равномерно. Этот недостаток исправила модифицированная шкала: она учитывает толщину крови в цистернах и кровь в желудочках по отдельности.

Параметры и баллы

Оригинальная шкала Фишера

Группа	Картина на КТ
1	Крови в субарахноидальном пространстве не видно
2	Диффузное пропитывание или тонкий слой крови: во всех вертикальных слоях (межполушарная щель, островковая и охватывающая цистерны) толщина менее 1 мм
3	Локальный сгусток более 5 × 3 мм и (или) вертикальный слой крови толщиной 1 мм и более
4	Внутримозговая гематома или кровь в желудочках при диффузном САК или без САК

Модифицированная шкала Фишера

Градация	Субарахноидальная кровь	Кровь в желудочках
0	Нет	Нет
1	Тонкий слой, локальный или диффузный	Нет
2	Тонкий слой, локальный или диффузный	Есть
3	Толстый слой, локальный или диффузный	Нет
4	Толстый слой, локальный или диффузный	Есть

Оговорки к определениям:

• Толщина. Граница «тонкий — толстый» — около 1 мм в вертикальных слоях. В разных источниках её пишут то как «1 мм и более», то как «более 1 мм»; на практике разница мала, а расхождение между исследователями возникает как раз вблизи этой границы.
• Кровь в желудочках. В оригинальной таблице Frontera градации 2 и 4 требуют крови в обоих боковых желудочках. В части публикаций засчитывают любое кровоизлияние в желудочки. Читая исследование, выясните, какой вариант в нём применён.
• Внутримозговая гематома в модифицированной шкале не учитывается. В оригинальной шкале она переводит больного в группу 4.

Шкала Claassen

Градация	Субарахноидальная кровь	Кровь в обоих боковых желудочках
0	Нет	Нет
1	Минимальная или тонкий слой	Нет
2	Минимальная или тонкий слой	Есть
3	Толстый сгусток, полностью заполняющий цистерну или щель	Нет
4	Толстый сгусток, полностью заполняющий цистерну или щель	Есть

Как оценивать

1. Берите первичную КТ без контраста, выполненную в первые 72 часа от начала заболевания. Чувствительность КТ в первые трое суток близка к 100%, а к 5–7-м суткам снижается примерно до 50%: кровь рассасывается и занижает группу. Шкалы валидированы именно на ранних снимках.
2. Осмотрите цистерны и щели. Это межполушарная щель, сильвиевы щели (островковые цистерны), охватывающие и окружающие цистерны, супраселлярная, четверохолмная и базальные цистерны.
3. Решите, тонкий слой или толстый. Сравните слой крови с порогом в 1 мм и посмотрите, нет ли локального сгустка. Для шкалы Claassen критерий другой: кровь должна полностью заполнять цистерну или щель.
4. Осмотрите все четыре желудочка. Лёгкое осаждение крови в затылочных рогах боковых желудочков легко пропустить. Решите, считать ли кровь в желудочках двусторонней.
5. Оцените внутримозговую гематому. Для модифицированной шкалы она не нужна, но для оригинальной определяет группу 4. Размер и расположение гематомы нужны хирургу.
6. Запишите обе шкалы: оригинальную группу и модифицированную градацию. Пример записи: «Fisher 3, mFisher 4».

Типичные ловушки

• Поздний снимок. КТ позже 3 суток недооценивает объём излившейся крови.
• Кровь из другого источника. Повторное кровоизлияние, дренаж желудочка или вмешательство добавляют кровь на последующих снимках. Для шкалы берут только первичную КТ.
• Группа 4 по Фишеру. Эта группа включает больных с тонким САК и небольшой кровью в желудочках, у которых риск спазма невысок. Классический пример — перимезэнцефальное кровоизлияние с попаданием крови в IV желудочек.
• Псевдо-САК. Диффузный отёк мозга (например, после остановки сердца) создаёт на КТ картину, похожую на САК.
• Потолок шкалы. В выборках с тяжёлыми больными большинство попадает в старшие градации, и шкала перестаёт различать их.

Интерпретация

Чем больше крови в цистернах, тем выше вероятность вазоспазма. Кровь в желудочках добавляет риск отдельно: эти два признака суммируются.

Модифицированная шкала Фишера	Приблизительный риск симптомного вазоспазма	Что это значит
0	Практически нет	Крови на КТ нет; если подозрение на САК сохраняется, нужны дополнительные исследования (спинномозговая пункция, ангиография)
1	Около четверти больных	Низкий–умеренный риск
2	Около трети больных	Умеренный риск
3	Около трети больных	Высокий риск
4	До 40% больных	Наивысший риск

Цифры по градациям взяты из исходной когорты и разных публикаций расходятся; для принятия решений важнее порядок градаций, чем сами проценты. Градации 3–4 считаются высоким риском.

Для оригинальной шкалы риск ниже всего в группе 1, максимален в группе 3 и в группе 4 снова снижается («парадокс группы 4»). Группа 2 по риску мало отличается от группы 1. Именно из-за этой немонотонности модифицированную шкалу используют чаще.

Клиническое применение

Шкала Фишера не определяет, лечить аневризму или нет. Она отвечает на вопрос, насколько внимательно наблюдать больного в период спазма (ориентировочно 4–14-е сутки; острую ишемию определяют как новый очаговый дефицит или падение по шкале Глазго на 2 балла и более на час и дольше).

• Нимодипин назначают всем больным с аневризматическим САК независимо от градации: 60 мг внутрь каждые 4 часа в течение 21 дня. При падении артериального давления на нимодипине лечат гипотонию, а не отменяют препарат; временно прекращают его только при выраженной нестабильности давления. Поддерживают эуволемию, а гиперволемию не создают.
• Интенсивность наблюдения. Руководства AHA/ASA и NCS 2023 не привязывают частоту обследований к градации Фишера напрямую. На практике при градациях 3–4 мониторинг делают самым частым. Это ежедневная транскраниальная допплерография (часто на 3–14-е сутки: спазм средней мозговой артерии заподозрен при средней скорости выше 120 см/с и индексе Линдегаарда выше 3), КТ-перфузия на 3-и сутки, частые неврологические осмотры. Больных высокого риска размещают в нейрореанимации.
• Тяжёлые больные. У пациентов в коме или в седации осмотр ненадёжен, и решение о приборном мониторинге опирается на градацию шкалы.
• Сопоставление с клиникой. Шкалу Фишера всегда читают вместе со шкалой тяжести состояния (Hunt and Hess Scale, WFNS). Хороший неврологический статус при толстом слое крови — типичная ситуация, требующая особого внимания к спазму.

Сравнение с другими шкалами

Шкала	Что оценивает	Достоинства	Недостатки
Фишер	Толщину крови, сгустки, ВЖК и ВМГ	Классика, знают все	Группа 4 немонотонна
Модифицированная Фишера	Толщину крови в цистернах и ВЖК	Риск растёт с градацией, проста	Умеренное согласие между врачами
Claassen	Заполнение цистерны, двусторонняя кровь в желудочках	Логика близка к модифицированной	Самое низкое согласие между врачами
Hijdra	10 цистерн и щелей и 4 желудочка по баллам, сумма	Лучшее согласие между врачами, точнее прогноз исхода	Трудоёмка, редко применяется в рутине

Шкала Hijdra оценивает каждую из 14 областей баллами и суммирует их (до 42 баллов): кровь в цистернах и в желудочках считают отдельно. Сумма 22 и более предсказывала плохой исход через 6 месяцев.

Согласие между наблюдателями (каппа Коэна, четыре оценщика, КТ в первые 72 часа): Hijdra 0,66 (хорошее), Фишер 0,53 и модифицированная Фишера 0,42 (умеренное), Claassen 0,38 (слабое). Это важное ограничение: две независимые оценки одной и той же КТ часто расходятся, особенно на границе «тонкий — толстый».

Ограничения

• Субъективность. Разделение «тонкий — толстый» оценивает врач на глаз, поэтому оценки расходятся.
• Только один снимок. Шкала отражает первичную КТ и не учитывает динамику.
• Не учитывает клинику. Больной с градацией 4 может быть в ясном сознании, а с градацией 1 — в коме.
• Ограниченная точность. Предсказательная ценность для отсроченной ишемии умеренная; шкала лишь повышает или понижает настороженность. Количественные шкалы вроде Hijdra лучше предсказывают спазм.
• Только аневризматическое САК. Для травматического САК и для перимезэнцефального кровоизлияния без аневризмы шкала не предназначена.
• Время. Позднее выполненная КТ недооценивает кровь.

Разобранные примеры

Пример 1. Диффузный тонкий слой крови в базальных цистернах, слои менее 1 мм, в желудочках крови нет. Оригинальная шкала: группа 2. Модифицированная: градация 1. Риск спазма умеренный, наблюдение обычное, нимодипин — всем.

Пример 2. Тонкий диффузный слой крови и небольшая височная гематома после разрыва аневризмы средней мозговой артерии, желудочки чистые. Оригинальная шкала: группа 4 (внутримозговая гематома). Модифицированная: градация 1. Шкалы расходятся, потому что оригинальная учитывает гематому, а модифицированная — нет. Для нейрохирурга определяющим становится размер гематомы и масс-эффект.

Пример 3. Плотный сгусток в сильвиевой щели и базальных цистернах, кровь в обоих боковых желудочках. Модифицированная шкала и Claassen: градация 4. Оригинальная шкала допускает две записи (группа 3 по сгустку, группа 4 по крови в желудочках), поэтому пишите обе шкалы явно. Больной в группе высокого риска: ежедневная допплерография, КТ-перфузия на 3-и сутки, нейрореанимация, и обязательна оценка гидроцефалии.