Шкала Ханта и Хесса

Определение

Шкала Ханта–Хесса — клиническая шкала из пяти градаций, которая по состоянию больного у постели оценивает тяжесть аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК) и предсказывает исход. Она учитывает головную боль, менингеальные симптомы, уровень сознания и очаговый неврологический дефицит. Данные КТ и ангиографии в неё не входят: рентгенологическую картину описывает Fisher Scale, а уровень сознания в числах — Glasgow Coma Scale.

Шкала нужна для трёх вещей:

• быстро и одинаково описать тяжесть состояния при передаче больного между бригадами и стационарами;
• оценить вероятность неблагоприятного исхода и обсудить её с семьёй;
• отделить «хорошую» градацию (I–III) от «плохой» (IV–V): от этого зависит интенсивность и тактика лечения.

Градация по Ханту–Хессу сама по себе не отменяет и не откладывает лечение аневризмы. Решение принимают по сумме признаков: градация после стабилизации, возраст, сопутствующие болезни, данные КТ и ангиографии, доступная помощь.

Происхождение

Шкалу предложили Хант и Хесс в 1968 году в работе о хирургическом риске в зависимости от срока операции при аневризмах. Авторы разделили больных на пять групп по клиническому состоянию и показали, что риск вмешательства растёт от первой группы к пятой. В 1974 году Хант и Косник дополнили шкалу градациями 0 и Ia, чтобы описывать неразорвавшиеся аневризмы и больных с фиксированным дефицитом без острой реакции.

Определения в оригинале словесные, без числовых порогов («сонливость», «ступор», «глубокая кома»), поэтому разные врачи часто ставят разные градации одному больному. Это главный недостаток шкалы. Позже появилась шкала WFNS, построенная на баллах ШКГ: её создавали, чтобы устранить расхождения оценок (разбор — в разделе «Сравнение с другими шкалами»).

Параметры и баллы

Градации Ханта–Хесса

Градация	Клиническое состояние
I	Бессимптомное течение, либо минимальная головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
II	Умеренная или сильная головная боль, ригидность затылочных мышц; очаговой симптоматики нет, кроме поражения черепных нервов
III	Сонливость, спутанность сознания или лёгкий очаговый дефицит
IV	Ступор, умеренный или выраженный гемипарез; возможны ранняя децеребрационная ригидность и вегетативные нарушения
V	Глубокая кома, децеребрационная ригидность, агональное состояние

Дополнения Ханта–Косника

Градация	Значение
0	Неразорвавшаяся аневризма
Ia	Нет острой менингеальной или мозговой реакции, но имеется фиксированный неврологический дефицит

Градации 0 и Ia в обычном рабочем потоке используют редко. Для каждого больного с САК применяют градации I–V.

Правило «системного заболевания»

В оригинальной шкале тяжёлое сопутствующее заболевание повышает градацию на одну ступень. К таким заболеваниям отнесены артериальная гипертензия, сахарный диабет, выраженный атеросклероз, хроническое заболевание лёгких и тяжёлый вазоспазм по ангиографии.

Правило — отдельный источник расхождений. Многие современные серии и калькуляторы его не применяют. Поэтому в записи нужно указывать, учитывали ли поправку: «Hunt — Hess III (без поправки)» и «Hunt — Hess III (с поправкой)» — разные утверждения.

Как оценивать

Порядок

1. Стабилизируйте больного. Исправьте гипоксию, гипотонию, гипогликемию, остановите судороги. Только после этого оценка отражает тяжесть кровоизлияния, а не сопутствующие нарушения.
2. Оцените сознание. Запишите баллы ШКГ (глаза, речь, движения). Бодрствует ли больной, возбудим ли он на голос, на боль, есть ли реакция вообще.
3. Найдите очаговые симптомы. Парез конечностей, афазия, поражение черепных нервов (особенно III пары — признак аневризмы задней соединительной артерии).
4. Оцените менингеальный синдром и головную боль. Ригидность затылочных мышц, интенсивность боли.
5. Определите градацию. Если картина смешанная, выберите по наиболее тяжёлому признаку и всегда пользуйтесь одним и тем же правилом.
6. Решите, применяете ли поправку на системные заболевания, и запишите это.
7. Запишите время осмотра и обстоятельства: до или после дренирования желудочков, на фоне ли седации.

Когда оценивать повторно

• после стабилизации и реанимационных мероприятий;
• после дренирования желудочков (НВД), если была острая гидроцефалия;
• при любом ухудшении сознания или нарастании дефицита: повторное кровотечение, нарастание гидроцефалии, судороги, отёк, спазм;
• перед принятием решения о сроках и методе лечения аневризмы.

Типичные ловушки

• Оценка до стабилизации. Больной в коме из-за гипоксии или гипотонии получает градацию V, хотя после коррекции может оказаться в IV или даже III.
• Седированный и интубированный больной. Градацию V по седации ставить нельзя. Запишите результат последнего осмотра без седации и время; по возможности выполните «окно» седации.
• Смешанная картина. Бодрствующий больной с сильнейшей головной болью и грубым гемипарезом — II или IV? Единого правила нет, поэтому нужен единый внутри отделения подход и запись фактических находок.
• Пост-иктальное состояние. После судорожного приступа сознание сниженно; оценку повторяют после восстановления.
• Динамика за часы. Повторное кровотечение, нарастающая гидроцефалия и отёк меняют градацию в течение нескольких часов. «Градация при поступлении» и «градация перед операцией» могут различаться.
• Только одна шкала. Рядом с градацией по Ханту–Хессу указывайте баллы ШКГ и градацию WFNS: так информация о состоянии не теряется при несовпадении шкал.

Интерпретация

Прогноз по градациям

В современной когорте больных с аневризматическим САК неблагоприятный исход (mRS 4–6 к 90-му дню) распределился так:

Градация	Неблагоприятный исход к 90-му дню	Отношение шансов к градации I
I	11,1 %	референс
II	8,3 %	0,73 (различие не значимо)
III	29,0 %	3,27
IV	45,8 %	6,77
V	80,4 %	32,9

Из таблицы следуют правила чтения:

• I и II практически неотличимы по исходу;
• заметный подъём риска начинается с III, резкий — с IV;
• IV и V различаются сильнее всего: градация V — отдельная прогностическая группа;
• числа из старых источников (30 % для I, 40 % для II, 50 % для III, 80 % для IV, 90 % для V) устарели и завышают летальность при хороших градациях в современных условиях. Их цитируют в калькуляторах и учебниках, но на них опираться не следует.

Через 12 месяцев благоприятный исход достигается примерно у 40 % пролеченных больных с IV–V градацией. Поэтому плохая градация сама по себе не равна отказу от лечения.

Три группы

Группа	Градации	Смысл
«Хорошая»	I–III	Лечение показано, исход в большинстве случаев благоприятный
«Плохая» (high-grade)	IV–V	Требуется индивидуальное решение; лечение часто оправдано
Особый случай	V	Прогноз определяют состояние ствола, ответ на дренирование, КТ

Современные руководства используют IV–V по Ханту–Хессу (или WFNS) как определение «высокой» градации САК.

Клиническое применение

Сроки лечения аневризмы

Рекомендация AHA/ASA 2023: выключать аневризму как можно раньше, предпочтительно в первые 24 часа, если прогноз не крайне неблагоприятный. Европейские рекомендации формулируют так: решение о раннем лечении не должно зависеть от градации. Влияние сверхраннего лечения (до 6 часов) на исход не доказано: оно снижает повторные разрывы, но данные наблюдательные и искажены тем, что больных с высокой градацией оперируют раньше.

Российские клинические рекомендации связывают срок с градацией так:

• при Hunt — Hess I–IV операция показана независимо от срока;
• при Hunt — Hess V — в первые сутки, если ШКГ не менее 8 и объём внутримозговой гематомы не менее 30 см³;
• при ШКГ 7 и ниже операция не рекомендована; в отдельных случаях решение принимает консилиум.

При прочих равных у больных с плохой градацией задержка лечения до 3–10 суток связана с худшим исходом, чем лечение в первые двое суток.

Выбор метода

Для градаций I–III российские рекомендации ставят целью тотальную окклюзию аневризмы. При IV–V допустима субтотальная окклюзия: цель — быстро исключить разрывное место, а не добиться идеального результата. При IV–V и у пожилых чаще выбирают эндоваскулярный метод. Подробнее о методах — в Intracranial Aneurysm и Surgical Treatment of Cerebrovascular Pathology.

Гидроцефалия и внутричерепное давление

• острая симптомная гидроцефалия — показание к срочному наружному вентрикулярному дренированию (НВД) или люмбальному дренажу;
• мониторинг ВЧД допустим при подозрении на внутричерепную гипертензию даже без гидроцефалии;
• НВД до выключения аневризмы безопасен, если лечение проводится вскоре, но дренировать нужно осторожно (избегать резкого снижения давления из-за риска повторного разрыва);
• в центре без нейрохирургической помощи больного стабилизируют, при необходимости ставят НВД и переводят.

Больной с плохой градацией

• тактику выбирают индивидуально: возраст, сопутствующие болезни, исходный статус; решение принимают вместе с родственниками;
• лечение не рекомендуется, если угасли часть стволовых рефлексов, нет целенаправленной реакции на боль или на КТ крупный свершившийся инфаркт либо глобальный отёк по типу аноксического;
• около 30 % больных с плохой градацией улучшаются после НВД. Такие «ответившие» больные имеют исходы, близкие к исходам при хорошей градации (благоприятный исход через 12 месяцев 68 % против 47 % у не ответивших). Поэтому записывают градацию до и после дренирования.

Реанимация

Больных любой градации размещают в нейрореанимации. Центры с большим потоком больных, протоколы нейрореанимации и мультидисциплинарная команда ассоциируются с лучшими исходами.

Сравнение с другими шкалами

WFNS

Шкала Всемирной федерации нейрохирургических обществ (1988) использует ШКГ и наличие большого очагового дефицита (афазия, гемипарез):

Градация	ШКГ	Очаговый дефицит
1	15	нет
2	13–14	нет
3	13–14	есть
4	7–12	допускается
5	3–6	допускается

Слабость WFNS: градации 2 и 3 по исходу перекрываются. В модифицированной WFNS граница проведена иначе (ШКГ 14 — градация 2, ШКГ 13 — градация 3), и разделение исходов лучше.

Согласие между врачами

Шкала	Взвешенный каппа
Hunt — Hess	0,48
WFNS	0,60
PAASH (только ШКГ)	0,64

Хант–Хесс — наименее воспроизводимая из распространённых шкал. В классическом исследовании наблюдателей разные врачи выбирали для одного и того же больного до четырёх разных градаций. Больше всего расхождений приходилось на градацию III и на случаи, когда нужно было решать вопрос о системных заболеваниях или вазоспазме.

Прогностическая сила

В целом шкалы близки: корреляция с исходом по шкале Глазго составляет примерно −0,42 для WFNS и −0,45 для Хант–Хесс. Различается точка подъёма риска: неблагоприятный исход растёт с градации 3 по WFNS и только с градации IV по Ханту–Хессу.

Что выбрать

• WFNS и PAASH предпочтительнее для научной работы и для случаев, где важна воспроизводимость;
• Хант–Хесс остаётся в широкой клинической практике и входит в российские рекомендации, поэтому его знать обязательно;
• руководства AHA/ASA признают обе шкалы для оценки прогноза, а также составные модели (VASOGRADE, HAIR, SAHIT);
• записывайте вместе: ШКГ, WFNS, Хант–Хесс и (отдельно) градацию по Fisher Scale.

Ограничения

• Нет числовых границ. «Сонливость», «ступор», «глубокая кома» понимают по-разному.
• Смешанные картины не вписываются. Бодрствующий больной с грубым гемипарезом — пограничный случай между II и IV.
• Соседние градации плохо разделяют исходы. Достоверно различаются в основном IV и V.
• Поправка на системные болезни спорна. Она вносит дополнительный произвол. В серии из 1000 больных вариант Ханта–Хесса без этой поправки точнее исключал неблагоприятный исход, но был менее чувствителен.
• Зависит от момента оценки. Оценка после стабилизации и дренирования предсказывает исход лучше, чем оценка при поступлении.
• Не учитывает возраст, аневризму, сопутствующие болезни и КТ. Для полной картины нужны Fisher Scale и клинические данные.
• Градация не заменяет решение. Она не даёт самостоятельного показания или противопоказания к операции.

Разобранные примеры

Пример 1. Женщина 48 лет. Внезапная сильнейшая головная боль 6 часов назад, тошнота, ригидность затылочных мышц. Сознание ясное (ШКГ 15), очаговой симптоматики нет. Тяжёлых сопутствующих заболеваний нет. Хант–Хесс II, WFNS 1. Хорошая градация: выключение аневризмы в первые сутки.

Пример 2. Мужчина 62 лет, гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Головная боль, сонливость, ШКГ 13, лёгкий парез руки. Хант–Хесс III; с учётом тяжёлых системных заболеваний по оригинальной шкале — IV. В записи указывают: «III, поправка на системные заболевания не применялась» (или «IV с поправкой»). WFNS 3.

Пример 3. Мужчина 55 лет в коме после внезапного падения сознания, ШКГ 5 при поступлении, зрачки равные, на боль — разгибание. Выполнено НВД из-за острой гидроцефалии. Через 3 часа открывает глаза на голос, ШКГ 11, парез левой руки. До дренирования — V, после — IV. Улучшение после НВД меняет прогноз: больные, ответившие на дренирование, имеют исходы, близкие к исходам при более хорошей градации, чем исходная V. Решение — выключение аневризмы в первые сутки.