Наружное вентрикулярное дренирование

Определение и цель

Наружное вентрикулярное дренирование (НВД, англ. EVD) — установка катетера в боковой желудочек с выведением его наружу через подкожный туннель и подключением к закрытой системе со сбором ликвора. Одна и та же процедура решает три задачи: отведение ликвора при гидроцефалии, измерение внутричерепного давления (ВЧД) и введение препаратов в желудочки (фибринолитики при внутрижелудочковом кровоизлиянии, антибиотики при вентрикулите).

НВД — первая линия при остром симптомном гидроцефалии после субарахноидального (САК), внутримозгового и внутрижелудочкового кровоизлияния и «золотой стандарт» ВЧД-мониторинга с возможностью лечебного дренирования. При этом большая часть деталей — точка введения, высота дренирования, режим, сроки отлучения — основана на наблюдательных данных и согласительных документах, а не на рандомизированных исследованиях. Твёрдо доказаны четыре практики: пакет мер по профилактике инфекции (вдвое снижает частоту вентрикулита), катетеры с антимикробной пропиткой, отказ от плановой замены катетера «по графику» и навигация при малых или смещённых желудочках.

Процедура остаётся самой частой нейрохирургической манипуляцией, которую выполняют вне плановой операционной — в реанимации, на «живой» картине ВЧД. Поэтому знать нужно не только технику установки, но и ведение дренажа: именно ошибки ведения (перегрузка по объёму, забытый «нулевой уровень», вскрытие системы без показаний) дают основную долю осложнений.

Показания

Острая гидроцефалия при аневризматическом САК. Расширение желудочков (индекс Эванса больше 0,3) с угнетением сознания — показание к срочному отведению ликвора. Выбор между НВД и люмбальным дренированием определяется типом нарушения ликвороциркуляции: при окклюзионной гидроцефалии и массивном внутрижелудочковом компоненте (кровь в III–IV желудочках, 3–4 балла по Fisher Scale) дренируют желудочки; люмбальный дренаж допустим при сообщающейся форме и свободных цистернах. Клинически симптомной гидроцефалия считается чаще у пациентов с тяжестью III и выше по Hunt and Hess Scale. Если пациент поступил в центр без нейрохирургической службы, рекомендации допускают стабилизацию и установку дренажа до перевода.

Внутримозговое кровоизлияние с прорывом в желудочки (Non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage). НВД рассматривают при угнетении сознания (ШКГ 8 и ниже), клинических признаках транстенториальной дислокации, значительном внутрижелудочковом кровоизлиянии или гидроцефалии со снижением бодрствования. Цель — перфузионное давление мозга 50–70 мм рт. ст. Введение алтеплазы в желудочки через дренаж снижает летальность, но не увеличивает долю пациентов с хорошим функциональным исходом.

Тяжёлая ЧМТ (Traumatic Brain Injury). НВД устанавливают при ШКГ 8 и ниже, если на КТ есть изменения (ушибы, гематомы, отёк, сдавление базальных цистерн). При нормальной КТ датчик ВЧД показан, когда есть два из трёх факторов: возраст старше 40 лет, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., декортикационная или децеребрационная поза. НВД здесь единственный метод, который одновременно измеряет и лечит ВЧД; но по сравнению с паренхиматозным датчиком он заметно чаще осложняется инфекцией и кровоизлиянием по ходу катетера (в несколько раз), поэтому у большинства пациентов с ЧМТ выбирают паренхиматозный датчик, а НВД — когда нужно дренировать ликвор.

Другие ситуации: окклюзия ликворных путей опухолью задней черепной ямки или III желудочка до радикальной операции; вентрикулит и абсцесс, требующие введения препаратов в желудочки; профилактика ликвореи после операций на задней черепной ямке.

Противопоказания и коагулопатия

Абсолютных противопоказаний при жизненных показаниях нет; относительные:

• Инфекция кожи головы в зоне предполагаемого доступа — выбирают другую точку.
• Коагулопатия. Надёжных данных о безопасном пороге нет. Рабочие ориентиры протоколов: МНО не выше 1,5 (при больших значениях — коррекция концентратом протромбинового комплекса), тромбоциты не ниже 70–100 ×10⁹/л (при меньших значениях — переливание перед установкой). При экстренных показаниях коррекцию начинают параллельно, не откладывая процедуру. Низкие тромбоциты и несколько попыток введения катетера повышают риск кровоизлияния по ходу.
• Антитромботическая терапия. Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов связаны с кровоизлиянием по ходу катетера (в основном бессимптомным); на двойной антиагрегантной терапии кровоизлияния выявляют чаще (27% против 8%), но симптомных не больше.
• Полностью спавшиеся или смещённые желудочки при выраженном масс-эффекте — вероятность попадания в желудочек при ручном введении падает; предпочтительнее навигация или паренхиматозный датчик.
• Смерть мозга и бесперспективное состояние — процедура не показана.

Анатомия и ориентиры

Катетер вводят в передний рог бокового желудочка через точку Кохера (Kocher). Положение определяется тремя размерами:

• примерно 11 см кзади от переносицы (nasion) по срединной линии, либо 10–20 мм кпереди от венечного шва;
• 2,5–3 см латерально от срединной линии, примерно по среднезрачковой линии — это отводит от верхнего сагиттального синуса и впадающих в него вен;
• около 1 см кпереди от венечного шва — это отводит от моторной коры.

Определение точки через расстояние от венечного шва дало в метаанализе наибольшую долю успешных ручных установок (около 98%), поэтому шов лучше пальпировать, а не полагаться только на измерение от nasion.

УвеличитьТочка Кохера: около 11 см кзади от глабеллы (на схеме отсчёт от неё) и 2,5 см латеральнее средней линии, на уровне линии козелка. Схема, Hariadhi, CC BY-SA 4.0. — источник: Wikimedia Commons (CC (pinned))

Траектория: во фронтальной плоскости — на медиальный угол глаза (медиальный кантус) той же стороны, в сагиттальной плоскости — на козелок уха той же стороны. Катетер входит в переднюю часть тела бокового желудочка и достигает области межжелудочкового отверстия Монро.

Сторона. По умолчанию выбирают правую (недоминантное полушарие), чтобы не повредить речевые зоны лобной доли. Исключения: асимметрия желудочков (дренируют более широкий), массивная гематома или дислокация с одной стороны, планируемый доступ или декомпрессивная трепанация — туннель и разрез должны оставлять эту зону свободной.

Глубина. Первый ликвор обычно получают на 4–5 см от наружной костной пластинки; рабочее положение кончика — у отверстия Монро, около 5–7 см от поверхности черепа. Слишком длинный внутричерепной отрезок катетера — один из независимых факторов мальпозиции, а глубже 7 см возрастает риск повреждения таламуса, подкорковых ядер и сосудистого сплетения.

Подготовка

• Решение о месте. Установка в операционной связана с меньшей частотой инфекции; у нестабильного пациента с угрозой дислокации допустима установка у постели в реанимации в стерильных условиях.
• Коррекция коагулопатии (см. выше) и контроль артериального давления: при САК до закрытия аневризмы резкие колебания давления опасны.
• Седация и обезболивание. Введение катетера у возбуждённого пациента увеличивает число попыток; при гипертензии ВЧД избегают кашля и напряжения.
• Бритьё только участка доступа, обработка антисептиком, полный стерильный барьер (шапочка, маска, халат, перчатки, большая операционная простыня).
• Выбор катетера. Предпочтительны катетеры с антимикробной пропиткой (рифампицин с миноциклином, клиндамицин) или серебросодержащие: частота инфекции вдвое–втрое ниже, чем при обычных.
• Антибиотикопрофилактика. Большинство протоколов ограничиваются одной предоперационной дозой; длительное профилактическое введение не доказало преимущества над пропиткой катетера и способствует резистентности.
• Решение о навигации. При малых желудочках (индекс Эванса ниже 0,36), смещении средней линии, предшествующих операциях и у пациентов с высоким риском промаха заранее планируют навигацию или ультразвуковой контроль.

Техника установки

1. 1

   Положение на спине, голова по средней линии, изголовье приподнято на 15–30°; пальпацией определить венечный шов и срединную линию.

2. 2

   Отметить точку Кохера: около 11 см от nasion, 2,5–3 см от средней линии, 1 см кпереди от шва; нарисовать направление на медиальный кантус и козелок.

3. 3

   Обработать операционное поле, обложить стерильным материалом; провести местную анестезию в точке входа и в месте будущего выхода туннеля.

4. 4

   Выполнить линейный разрез по ходу сагиттальной линии, отвести надкостницу, сформировать фрезевое отверстие диаметром около 1 см (при наличии — перфоратор с ограничителем).

5. 5

   Коагулировать твёрдую мозговую оболочку и вскрыть её крестообразно или проколом; коагулировать пиальную поверхность.

6. 6

   На катетере отметить рабочую длину (5–7 см от поверхности кости); ввести катетер с мандреном по траектории «медиальный кантус — козелок» с контролем глубины.

7. 7

   Появление ликвора ожидать на 4–5 см; при отсутствии ликвора к 6–7 см катетер извлечь и повторить попытку, не углубляясь дальше.

8. 8

   Удалить мандрен, оценить ток ликвора (цвет, давление, пульсация); при наличии крови в ликворе дать свободный сброс до просветления.

9. 9

   Через отдельный прокол на расстоянии не менее 5 см (чаще 5–7 см) от фрезевого отверстия провести катетер троакаром под кожей и вывести наружу.

10. 10

    Закрыть рану послойно, зафиксировать катетер к коже швами нерассасывающейся нитью без пережатия просвета, наложить стерильную окклюзионную повязку.

11. 11

    Подключить к закрытой системе (дренажный мешок, датчик давления, капельная камера), обнулить на уровне козелка, проверить пульсацию и волну ВЧД.

12. 12

    Выполнить КТ головы без контраста для подтверждения положения кончика и исключения кровоизлияния по ходу катетера.

Что важно в технике.

• Число проходов — главный управляемый фактор кровоизлияния по ходу катетера: каждая дополнительная попытка увеличивает риск. Если с двух попыток желудочек не найден, переходят на навигацию или ультразвуковое наведение.
• Подкожный туннель. Большинство протоколов рекомендуют не короче 5 см, и в бандлах с частотой инфекции ниже 5% туннелирование встречается чаще. Однако в крупной проспективной когорте длина туннеля не влияла на инфекцию — поэтому туннель нужен как элемент общего пакета мер, а не как самостоятельная гарантия.
• Фиксация. Катетер фиксируют узловыми швами нерассасывающейся нитью к коже по принципу «римской сандалии» (нить обвивает трубку, не пережимая просвет). Дополнительно фиксируют систему к голове, чтобы случайное натяжение не вытянуло катетер.
• Катетеры большего диаметра применяют при плотных сгустках: тонкий катетер забивается кровью почти сразу.

Контроль положения

Положение катетера нужно подтверждать всегда. Ручная установка без навигации даёт оптимальное положение кончика лишь у части пациентов: в метаанализе доля успеха составила около 70% при ручной установке и около 85% с навигацией, а в национальном проспективном исследовании неоптимальное положение отмечено у 38,6% (чаще при смещении средней линии, малом опыте оператора и длинном внутричерепном отрезке катетера). При малых желудочках (индекс Эванса ниже 0,36) оптимальное положение достигнуто у 75% с навигацией и у 53% без неё; ревизий при навигации меньше. Навигация вдвое снижает вероятность неоптимального положения.

Мальпозиция не всегда требует замены: если дренаж работает, ВЧД регистрируется, а кончик не лежит в паренхиме базальных ядер, сосудистом сплетении или цистерне, тактику определяют по клинике. Замена показана при нефункционирующем дренаже, положении в паренхиме или в контралатеральном полушарии.

Система, нулевой уровень и режим дренирования

Нулевой уровень. Датчик и капельную камеру выравнивают по наружному слуховому проходу (козелку), который проецируется на отверстие Монро. После любого изменения положения головы или высоты кровати систему нужно перенулить. Неверный ноль — самая частая причина «ложного» ВЧД.

УвеличитьСистема наружного дренирования: градуированная стойка с капельной камерой, выровненной относительно наружного слухового прохода, и мешок со сбором кровянистого ликвора у пациента с САК. Rmosler2100, CC BY-SA 3.0. — источник: Wikimedia Commons (Rmosler2100, CC BY-SA 3.0)

Высота капельной камеры определяет давление, выше которого ликвор начинает сбрасываться. В практике:

• при незащищённой (не выключенной клипированием или эмболизацией) аневризме камеру ставят выше — 15–20 см вод. ст., чтобы избежать резкого падения ВЧД и повышения трансмурального давления;
• после выключения аневризмы, при гидроцефалии другой этиологии и при ЧМТ — 10–15 см вод. ст.;
• пороговые значения лечебного ВЧД при ЧМТ обычно 20–22 мм рт. ст.

Эти цифры — условности протоколов, а не результаты исследований; в каждом отделении должен быть единый регламент, прописанный в листе назначений.

Объём сброса. Организм вырабатывает около 20 мл ликвора в час. Типичный безопасный темп — 10–20 мл/ч; сброс заметно быстрее приводит к спадению желудочков, натяжению мостиковых вен с субдуральной гематомой и — при аневризме — к разрыву.

Непрерывный и прерывистый режим.

• Непрерывный (открытый) режим снижает «нагрузку» ВЧД: при ЧМТ среднее давление было ниже на 5–6 мм рт. ст. Но пока дренаж открыт, ВЧД корректно измерить нельзя, если нет отдельного датчика.
• Прерывистый (закрытый) режим: система закрыта, открывается на 5–10 минут при повышении ВЧД выше порога или по часовому расписанию.
• В единственном рандомизированном исследовании при САК непрерывный режим дал больше осложнений, чем прерывистый (53% против 23%, преимущественно обтурация), и исследование было остановлено досрочно. Рекомендации по САК оценивают доказательства как слабые.

Ведение у постели. Контроль: ток ликвора и его цвет, пульсация столба в системе, волновая форма ВЧД, суточный объём, состояние повязки. Систему не отсоединяют без необходимости: каждое вскрытие — лишний шанс для инфекции. Мешок меняют по регламенту, не чаще необходимого.

Осложнения

Инфекция

Вентрикулостома-ассоциированная инфекция (вентрикулит, менингит) — самое частое тяжёлое осложнение. По метаанализу, средняя частота составляет около 8 случаев на 1000 катетер-дней: около 5 при пропитанных катетерах и около 17 при обычных. В проспективной когорте — 12,2% пациентов. Возбудители — коагулазонегативные стафилококки, золотистый стафилококк (включая MRSA), далее грамотрицательные палочки (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter).

Профилактический пакет мер снижает риск вдвое (риск после внедрения 0–9% против 6–37% до него). Его элементы:

• катетеры с антимикробной пропиткой — наиболее сильная мера;
• стерильный барьер и антисептика при установке, желательно в операционной;
• туннелирование;
• одна предоперационная доза антибиотика, без длительной профилактики;
• никакой плановой замены катетера — два рандомизированных исследования не показали пользы, а рекомендации IDSA 2017 советуют не менять дренаж «по графику»;
• ликвор берут по показаниям (лихорадка, нарастание угнетения сознания, изменение ликвора), а не ежедневно: каждый забор — вскрытие системы. Отдельные центры ежедневно берут пробы и достигают низкой частоты инфекции (около 1,4%), но в составе целого пакета мер.

Диагностика затруднена. После кровоизлияния ликвор в дренаже кровавый, содержит клетки и белок. Ориентируются на динамику: падение глюкозы, нарастание клеток и белка, положительные посев и мазок по Граму; решение принимают по сумме признаков и клинике, а не по единичному анализу. Полная схема лечения вентрикулита с интравентрикулярным введением антибиотиков — отдельная тема; общие принципы — в статье Postoperative Infectious and Inflammatory Complications и Bacterial Meningitis.

Кровоизлияние по ходу катетера

При контрольной КТ выявляют у 7–22% пациентов (в национальном исследовании — 9,2%), клинически значимое — у 0,5–3%, потребовавшее операции — реже 1%. При удалении дренажа кровоизлияние обнаруживают у 22,5% (большое — у 2%). Факторы риска: низкие тромбоциты, коагулопатия, несколько проходов, антикоагулянты. Практика: КТ после установки обязательна, а у пациентов с антитромботической терапией — и после удаления при изменении состояния.

Обструкция и неработающий дренаж

Развивается у 6–13% пациентов. Причины: сгустки при внутрижелудочковом кровоизлиянии, обрывки ткани, белок, перегиб, смещение катетера. Непрерывное дренирование и постепенное отлучение связаны с большей частотой неработающих катетеров (30% против 15%). Порядок действий: проверить систему (перегибы, зажимы, высоту камеры), оценить пульсацию, при необходимости — КТ; промывание — только врач в асептических условиях и без форсирования; при ВЖК рассматривают введение алтеплазы через дренаж; при безуспешности — замена.

Избыточное дренирование и дислокация

Слишком низкая камера или перегрузка по объёму приводят к спадению желудочков, субдуральной гематоме, подъёму ствола. Дислокацию катетера отмечают у 10–13% пациентов. Любой «ушедший» катетер, особенно с клиническим ухудшением, — повод для КТ.

Отлучение и удаление

Отлучение начинают, когда причина гидроцефалии устранена (аневризма выключена, ВЖК лизировано, ликвор просветлел), ВЧД ниже порога, а сброс ликвора минимален.

Две стратегии.

• Постепенная: камеру поднимают на 5 см вод. ст. в сутки до 20 см, затем пережимают дренаж на сутки с контролем ВЧД и неврологического статуса и КТ перед удалением.
• Быстрая: через несколько дней дренирования переходят на прерывистый режим и пережимают дренаж почти сразу. В ретроспективном исследовании при САК такая схема снизила долю шунтов с 35% до 13% при тех же показателях через 3 месяца; в проспективном многоцентровом — вероятность шунтирования снизилась почти вдвое, а дренаж стоял на 2 дня меньше и реже переставал работать. Итоговый ответ даст проводимое рандомизированное исследование.

Критерии неудачи пробы с пережатием: устойчивое ВЧД выше 20 мм рт. ст., ухудшение сознания, головная боль, тошнота, очаговая симптоматика (которые проходят при открытии дренажа), подтекание ликвора по раневому каналу, расширение желудочков на КТ. Обычно допускают две попытки с интервалом около недели.

Прогноз шунтозависимости. Больше шансов на шунт у пациентов с увеличением объёма желудочков на КТ после пережатия более чем на 11 мл, с суточным дебитом выше 200 мл в первые 2 дня, с двумя неудачными пробами; при ВЖК — с локализацией кровоизлияния в таламусе и ВЧД выше 25 мм рт. ст. Шунтирование после ВЖК требуется у 18–30% пациентов.

Критерии перехода к шунту (при неудаче пробы): стерильный ликвор (повторные отрицательные посевы после перенесённого вентрикулита), белок ликвора не слишком высок, нет системной инфекции. Подробности о постоянных шунтах и гидроцефалии в старшем возрасте — Normal Pressure Hydrocephalus.

Техника удаления. Перед удалением дренаж пережимают и убеждаются по КТ, что желудочки не расширились. Кровоизлияние по ходу катетера возможно и при извлечении, поэтому у пациентов с коагулопатией или антитромботической терапией состояние контролируют и после удаления.

НВД при аневризматическом САК

Это самая спорная область применения.

• Острая симптомная гидроцефалия — показание к срочному отведению ликвора. Установка НВД до выключения аневризмы допустима, но решение должен принимать нейрохирург, знающий риск.
• Данные о повторном кровоизлиянии противоречивы. Метаанализ 2017 года показал примерно четырёхкратное повышение шансов; метаанализ 2023 года — разрыв до операции 11,0% с НВД и 9,2% без него, разница статистически недостоверна; основной вклад вносят тяжесть по шкале и размер аневризмы свыше 1 см. Вероятно, НВД — маркёр более тяжёлого кровоизлияния, а не его причина.
• Механизм риска: резкое снижение ВЧД повышает трансмуральное давление на стенку аневризмы (среднее АД минус ВЧД). Поэтому до выключения аневризмы избегают избыточного дренирования: ставят камеру выше, ограничивают суточный сброс, избегают колебаний АД. Это логика патофизиологии, не результат исследования.
• Агрессивное непрерывное дренирование не снижает вероятность отсроченной ишемии, связанной с вазоспазмом; для люмбального дренирования получены сигналы о меньшей частоте ишемии, но данных мало.
• Закрывать аневризму приоритетно: НВД — временная мера, не отменяющая неотложное клипирование или эмболизацию (Intracranial Aneurysm).

Алгоритм ведения

1. 1

   Определить показание (гидроцефалия с угнетением сознания, ВЖК, мониторинг ВЧД при ЧМТ) и цель: только ВЧД, только дренирование или оба.

2. 2

   Проверить МНО и тромбоциты, скорректировать коагулопатию параллельно с подготовкой, не откладывая жизненно необходимую установку.

3. 3

   Выбрать способ: стандартная точка Кохера справа; навигация или УЗ-наведение при малых или смещённых желудочках.

4. 4

   Установить катетер с антимикробной пропиткой, туннелировать не менее 5 см, обеспечить стерильный барьер.

5. 5

   Выполнить КТ головы: положение кончика, кровоизлияние по ходу, размер желудочков.

6. 6

   Подключить систему, обнулить на козелке, задать высоту камеры по регламенту (выше до выключения аневризмы), ограничить суточный объём.

7. 7

   Ежедневно оценивать ток ликвора, пульсацию, ВЧД, повязку; ликвор брать только по клиническим показаниям.

8. 8

   После устранения причины перейти на прерывистый режим и начать отлучение (постепенное или быстрое по протоколу центра).

9. 9

   При успешной пробе пережатия — КТ и удаление; при неудаче — вторая попытка, затем шунтирование при стерильном ликворе.

Клинические ситуации

Дренаж перестал капать. Сначала исключить механические причины (зажим, перегиб, высота камеры, воздух в системе), затем — обструкцию. Отсутствие пульсации столба при клиническом ухудшении — повод для КТ и срочной замены, а не ожидания.

Ликворея вокруг катетера. Признак избыточного давления в желудочках или смещения катетера: проверить режим дренирования и положение катетера по КТ. Длительная ликворея — путь для инфекции.

Лихорадка на фоне дренажа. Сначала искать внечерепной источник (пневмония, катетерная инфекция, тромбоз вен), параллельно выполнить посев ликвора и оценить динамику цитоза и глюкозы; эмпирическую терапию начинают при клинических признаках вентрикулита, не дожидаясь посева.

Резкий подъём ВЧД при открытом дренаже. Проверить уровень нуля, высоту камеры и проходимость; открыть дренаж на нужную высоту. Если ВЧД остаётся высоким, а КТ показывает расширение желудочков, дренаж не работает.

Типичные ошибки

• Невыполненное контрольное КТ после установки: мальпозиция остаётся незамеченной, и дренаж работает «на одно ВЧД».
• Ошибочный нулевой уровень или забытое перенуливание после смены положения.
• Слишком низкая камера или быстрый сброс при неклипированной аневризме.
• Ежедневный забор ликвора «для контроля» и плановая замена катетера без показаний.
• Много попыток вслепую вместо навигации при малых желудочках.
• Вскрытие системы для введения препаратов или промывания без асептики.
• Позднее начало отлучения: каждый лишний день дренирования — риск инфекции.
• Принятие мальпозиции за «нормальный катетер» при работающей системе: кончик лежит в паренхиме базальных ядер.