Расстройство сфинктера Одди

Определение

Сфинктер Одди — гладкомышечный аппарат в области большого дуоденального сосочка, регулирующий поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и препятствующий дуоденобилиарному рефлюксу. Расстройство сфинктера Одди — нарушение его функции, проявляющееся болью билиарного типа, преходящей обструкцией желчных путей либо рецидивирующим панкреатитом при отсутствии камня, опухоли или иной очевидной структурной причины.

Терминология в Римских критериях V изменена намеренно и содержательно:

Прежний термин	Термин Римских критериев V	Смысл изменения
«Дисфункция сфинктера Одди» (sphincter of Oddi dysfunction)	«Расстройство сфинктера Одди» (sphincter of Oddi disorder, SOD)	Отказ от указания на доказанный механизм («дисфункцию»), которого в большинстве случаев подтвердить нельзя
Типы I / II / III по Милуокской классификации	Упразднены; выделены билиарное РСО и панкреатическое РСО	Подтипирование не коррелировало с исходами
Тип I	Стеноз сфинктера Одди (папиллярный, ампулярный)	Переведён в разряд структурной патологии, вне группы РВКМ
Тип III	Диагноз отменён	По результатам EPISOD признан не самостоятельным расстройством сфинктера

Важно: русскоязычный термин «дисфункция сфинктера Одди» остаётся широко употребимым и сохранён здесь как синоним, однако при работе с источниками нужно понимать, к какой диагностической рамке относится конкретный текст — к Милуокской классификации с манометрией или к актуальным критериям Рима V.

Эпидемиология

• Гипердиагностика — определяющая характеристика. Римские критерии V прямо констатируют, что РСО традиционно гипердиагностировалось, а рискованные методы лечения применялись избыточно; тенденция к ограничительному подходу к ЭРХПГ продолжена.
• Типичный клинический контекст — пациент после холецистэктомии с сохраняющейся или возникшей болью билиарного типа. Именно эта группа исторически формировала основную массу диагнозов «ДСО тип III».
• Отмена типа III радикально сократила популяцию кандидатов на вмешательство: пациенты с постхолецистэктомической болью при нормальном протоке и нормальных ферментах более не рассматриваются как имеющие расстройство сфинктера. Поскольку именно эта категория была самой многочисленной в исторических сериях, практический эффект изменения велик: значительная доля пациентов, которым ранее выполнялись ЭРХПГ с манометрией и сфинктеротомией, сегодня должна вестись консервативно.
• Панкреатическое РСО — редкое состояние, представляющее собой лишь подмножество необъяснённого рецидивирующего острого панкреатита; его истинная частота неизвестна.
• Преобладание женщин характерно, как и для расстройств взаимодействия «кишечник–мозг» в целом.
• Когорта RESPOnD — проспективное продольное наблюдение пациентов, которым выполнялась сфинктеротомия по поводу билиарного РСО и идиопатического рецидивирующего острого панкреатита, — стала одним из источников данных, на которые опирается современная, более сдержанная рамка: её результаты согласуются с представлением о том, что боль в сочетании с расширенным протоком и изменёнными биохимическими показателями правильнее трактовать как папиллярный стеноз, а не как функциональное расстройство.

Этиология и факторы риска

Группа факторов	Содержание
Структурный стеноз сосочка	Фиброз/рубцовое сужение после миграции камней, воспаления, инструментальных вмешательств — субстрат «стеноза сфинктера Одди» (бывший тип I)
Гипертонус/спазм сфинктера	Функциональное повышение базального давления; исторически верифицировалось манометрией, ныне из критериев исключённой
Состояние после холецистэктомии	Наиболее частый клинический контекст; удаление резервуарной функции желчного пузыря меняет динамику давления в протоках
Висцеральная гиперчувствительность	Вероятный ведущий механизм у большинства пациентов с болью без объективной обструкции — по сути иное РВКМ
Опиоиды	Морфин и кодеин вызывают сокращение сфинктера Одди; хронический приём опиоидов способен и провоцировать боль, и расширять проток, имитируя обструкцию
Анатомические варианты	Pancreas divisum и иные варианты панкреатобилиарного соединения — рассматриваются в рамках дифференциальной диагностики рецидивирующего панкреатита

Ловушки трактовки объективных признаков (подчёркиваются в рекомендациях по показаниям к ЭРХПГ): расширение желчного протока может быть возрастным, послеоперационным (после холецистэктомии) или опиоид-ассоциированным, а повышение печёночных ферментов часто имеет альтернативные причины, в первую очередь метаболически ассоциированную стеатозную болезнь печени. Ни один из этих признаков не следует автоматически трактовать как доказательство обструкции сфинктера.

Патогенез

Патогенез принципиально различается между двумя полюсами спектра, и именно это различие лежит в основе новой классификации:

1. Структурный полюс — стеноз сфинктера Одди. Фиксированное механическое сужение (фиброз) или стойкое тоническое сокращение создают реальное препятствие оттоку. Следствие — стойкое повышение холестатических ферментов и расширение протока. Механизм механический, ответ на сфинктеротомию закономерен и предсказуем.
2. Функциональный полюс — билиарное РСО. Преходящее нарушение расслабления сфинктера даёт эпизодическое повышение давления с транзиторными биохимическими и визуализационными отклонениями, совпадающими по времени с болью.
3. Ноцицептивный полюс — боль без обструкции. У пациентов без каких-либо объективных признаков обструкции (бывший тип III) боль генерируется висцеральной гиперальгезией и центральной сенситизацией, а не сфинктером. Это объясняет ключевой результат EPISOD: устранение сфинктера как «виновника» не даёт эффекта сверх плацебо, поскольку сфинктер не был источником боли.
4. Панкреатический механизм. Нарушение оттока панкреатического сока через панкреатический сегмент сфинктера рассматривается как одна из возможных причин рецидивирующего острого панкреатита — но лишь одна из многих, и её выделение требует исключения прочих причин.

Классификация

Актуальная классификация (Римские критерии V)

Диагноз	Суть
Билиарное расстройство сфинктера Одди	Боль билиарного типа + хотя бы преходящие объективные признаки билиарной обструкции, без камня и объёмного образования
Панкреатическое расстройство сфинктера Одди	Фактически синоним необъяснённого (идиопатического) рецидивирующего острого панкреатита; РСО — лишь его подмножество
Стеноз сфинктера Одди (папиллярный/ампулярный)	Структурное расстройство: стойкие отклонения ферментов + расширение протока без камня/опухоли. Не относится к РВКМ; показания к ЭРХПГ здесь не дискуссионны

Историческая (модифицированная Милуокская) классификация — упразднена

Приводится для понимания литературы до 2026 г.:

Тип	Исторические признаки	Судьба в Римских критериях V
Тип I	Билиарная боль + повышение печёночных ферментов (>1,1× ВГН) + расширение желчного протока >9 мм	Переклассифицирован как структурный стеноз сфинктера, вне РВКМ
Тип II	Боль + один объективный признак	Поглощён понятием «билиарное РСО»; разделение с типом I утратило смысл, так как подтипирование не коррелирует с исходами
Тип III	Боль без объективных отклонений	Диагноз отменён — по результатам EPISOD; такие пациенты рассматриваются как имеющие иное РВКМ или постхолецистэктомическую боль

Клиническая картина

• Боль билиарного типа — по определению типичной билиарной боли Римских критериев V: локализация в эпигастрии и/или правом подреберье, быстрое нарастание до плато, длительность ≥30 мин, приступообразность с непредсказуемыми интервалами, тяжесть, нарушающая повседневную активность, отсутствие существенной связи с дефекацией, положением тела и антисекреторными препаратами; боль не коликообразная (подробный разбор определения — в Dysfunctional Gallbladder Disorder).
• Клинический контекст — типично состояние после холецистэктомии: боль сохранилась вопреки операции либо появилась впервые после неё.
• Признаки преходящей обструкции — эпизодическое повышение печёночных ферментов и/или расширение желчного протока, совпадающее по времени с болевым приступом. Именно временнáя связь отличает билиарное РСО от случайных отклонений.
• Панкреатический вариант — повторяющиеся эпизоды острого панкреатита: боль панкреатического типа с иррадиацией в спину, повышение амилазы/липазы, характерные изменения при визуализации (см. Acute Pancreatitis).
• Отсутствие признаков воспаления и лихорадки — их наличие требует поиска холангита или иной инфекционной/структурной причины.

Диагностика

Диагностические критерии билиарного РСО (Римские критерии V)

Требуется сочетание:

1. Боль билиарного типа;
2. Хотя бы преходящие объективные признаки билиарной обструкции — повышение печёночных ферментов и/или расширение желчного протока;
3. Отсутствие камней и объёмного образования;
4. Соответствующий клинический контекст (как правило, состояние после холецистэктомии).

Все вспомогательные критерии Рима IV упразднены:

Упразднено	Обоснование
Требование нормальных амилазы/липазы	У части пациентов с билиарным РСО панкреатические ферменты повышены
Патологическая манометрия сфинктера Одди	Недостаточная чувствительность и воспроизводимость; отсутствие предсказательной ценности в EPISOD
Гепатобилиарная сцинтиграфия	Нет убедительных доказательств, что она предсказывает ответ на сфинктеротомию

Диагностические критерии панкреатического РСО (Римские критерии V)

Требуется документированный рецидивирующий острый панкреатит, соответствующий ≥2 из 3 стандартных критериев:

1. Типичная боль панкреатического типа;
2. Амилаза или липаза >3× верхней границы нормы;
3. Характерная картина воспаления поджелудочной железы при визуализации;

— при исключении других известных причин панкреатита.

Изменения относительно Рима IV: исключено требование отрицательного ЭУС (поскольку ЭУС и так необходим для выполнения критерия «прочие причины исключены»; ЭУС — основной диагностический метод, МРХПГ — разумное дополнение либо альтернатива) и исключена патологическая манометрия.

Судьба манометрии сфинктера Одди

Манометрия более не рекомендуется и фактически оставлена как для билиарных, так и для панкреатических показаний: она удалена из всех критериев Римских критериев V из-за низкой чувствительности, плохой воспроизводимости, отсутствия предсказательной ценности в EPISOD и собственного процедурного риска (в первую очередь пост-ЭРХПГ панкреатита). Это одно из самых значимых практических изменений раздела: метод, десятилетиями считавшийся референсным, выведен из диагностического алгоритма.

Объём обследования

• Печёночные ферменты и билирубин — желательно измерять во время или сразу после болевого приступа, поскольку критерии допускают именно преходящие отклонения.
• Амилаза/липаза — при подозрении на панкреатический вариант.
• УЗИ брюшной полости — оценка диаметра желчного протока, исключение камней.
• МРХПГ — неинвазивная оценка протоковой анатомии, исключение холедохолитиаза, опухоли, аномалий (в т.ч. pancreas divisum).
• Эндоскопическое УЗИ (ЭУС) — основной метод исключения микролитиаза, опухолей ампулярной зоны и хронического панкреатита; при панкреатическом варианте является ключевым для выполнения требования «прочие причины исключены».
• ЭРХПГ — не диагностический, а лечебный метод в этом контексте: применяется только при наличии объективных признаков обструкции.

Дифференциальная диагностика

Состояние	Отличительные признаки
Стеноз сфинктера Одди (структурный)	Стойкие, а не преходящие отклонения ферментов + расширение протока — структурный диагноз, не РВКМ
Холедохолитиаз, резидуальный конкремент	Камень при МРХПГ/ЭУС; частая причина постхолецистэктомической боли
Опухоль ампулярной зоны, холангиокарцинома	Объёмное образование, прогрессирующая желтуха, снижение массы тела
Хронический панкреатит	Кальцинаты, изменения протока, экзокринная недостаточность
Pancreas divisum и аномалии соединения	МРХПГ (при необходимости с секретиновой стимуляцией), ЭУС
Дисфункциональное расстройство желчного пузыря	Желчный пузырь на месте, отсутствуют объективные признаки обструкции
Постхолецистэктомическая боль как иное РВКМ (бывший «тип III»)	Нормальные ферменты и нормальный проток — вмешательства на сфинктере не показаны
Мальабсорбция желчных кислот после холецистэктомии	Преобладает диарея; ответ на секвестранты желчных кислот
Функциональная диспепсия, СРК	Боль не соответствует определению билиарной; связь с приёмом пищи или дефекацией
Опиоид-индуцированные изменения	Приём опиоидов объясняет и боль, и расширение протока
МАСБП (стеатозная болезнь печени)	Объясняет повышение трансаминаз без обструкции

Лечение

Тактика при подозрении на расстройство сфинктера Одди (Римские критерии V)

1. 1

   Боль билиарного типа + СТОЙКИЕ отклонения ферментов и расширение протока (без камня/опухоли) — → расценивать как стеноз сфинктера Одди (структурное расстройство) → эндоскопическая билиарная сфинктеротомия: купирует боль более чем у 90% пациентов бывшего «типа I» независимо от наличия манометрической гипертензии

2. 2

   Боль билиарного типа + ПРЕХОДЯЩИЕ объективные признаки обструкции — → билиарное РСО → рассмотреть сфинктеротомию индивидуально, с информированием об ограниченности доказательной базы (рекомендации в значительной мере опираются на экспертное мнение)

3. 3

   Боль билиарного типа БЕЗ объективных признаков обструкции (бывший тип III, постхолецистэктомическая боль при нормальном протоке и нормальных ферментах) — → ЭРХПГ, манометрия и сфинктеротомия НЕ показаны → вести как расстройство взаимодействия «кишечник–мозг»

4. 4

   Рецидивирующий острый панкреатит без установленной причины — → исключение прочих причин (в первую очередь ЭУС, при необходимости МРХПГ) → при подтверждении панкреатического РСО — обсуждение эндоскопической тактики в экспертном центре с учётом высокого риска пост-ЭРХПГ панкреатита

5. 5

   Во всех случаях — → отказ от опиоидов (провоцируют спазм сфинктера Одди), НПВП как первая линия при острой боли

Ключевая доказательная база: исследование EPISOD

EPISOD — рандомизированное исследование сфинктеротомии против имитации вмешательства у пациентов с постхолецистэктомической болью без объективных отклонений (бывший тип III):

• успех лечения — 23% в группе сфинктеротомии против 37% в группе имитации; скорректированная разница риска в пользу имитации, p < 0,01;
• результат сохранялся при 5-летнем наблюдении;
• манометрия оказалась ни воспроизводимой, ни предсказывающей ответ.

Именно эти данные послужили основанием для отмены типа III и исключения манометрии из критериев. Практический вывод максимально прямой: у пациента с билиарной болью без объективных признаков обструкции сфинктеротомия не просто бесполезна — она уступала имитации вмешательства, при том что несёт реальный риск пост-ЭРХПГ панкреатита и кровотечения.

Эндоскопическая сфинктеротомия: где она уместна

• Уместна при подозрении на стеноз/спазм сфинктера с объективной обструкцией — купирует боль более чем у 90% пациентов исторического «типа I», причём независимо от манометрической гипертензии (что дополнительно обесценивает манометрию как инструмент отбора).
• Не имеет роли у пациентов без объективной обструкции.
• Римские критерии V прямо включают плацебо-контролируемые (sham) исследования сфинктеротомии при подозреваемом билиарном и панкреатическом РСО в список нерешённых научных приоритетов, признавая тем самым, что большинство текущих рекомендаций основано на экспертном мнении.

Режимы дозирования лекарственных препаратов

Римские критерии V заключают, что медикаментозная терапия, направленная на сфинктер или энтеральную нервную систему, пока не имеет первичной роли при подозреваемом билиарном РСО. Тем не менее, поскольку большинство таких пациентов, вероятно, имеют иное РВКМ или висцеральную гиперальгезию, они могут получить бóльшую пользу от нейромодуляции и спазмолитиков, чем от вмешательств на сфинктере.

Спазмолитики и релаксанты сфинктера. Ни один препарат не является специфичным для сфинктера Одди; большинство снижает базальное давление сфинктера по данным манометрии, но данные об исходах ограничены.

Препарат	Доза и кратность	Доказательная база при РСО
Нифедипин, короткого действия	10 мг внутрь 3 раза в сутки (в части исследований — титрация до максимально переносимой дозы); 20 мг сублингвально остро снижали базальное давление сфинктера	Два коротких (12–16 нед) плацебо-контролируемых перекрёстных РКИ: примерно у 75% пациентов боль уменьшилась (преимущественно «тип II»)
Нифедипин, пролонгированного действия	Однократный приём пролонгированной формы в сутки	В более позднем исследовании — отсутствие пользы и рост сердечно-сосудистых нежелательных явлений
Нитраты (глицерил тринитрат, изосорбида динитрат)	Глицерил тринитрат сублингвально/трансдермально; изосорбида динитрат внутрь — в дозах, применяемых для релаксации гладкой мускулатуры	Данные только на уровне тезисов: умеренное уменьшение боли, ограничены головной болью и гипотензией
Тримебутин	100–200 мг внутрь 3 раза в сутки	Снижает давление сфинктера; во французской серии комбинация тримебутин + нитраты позволила избежать сфинктеротомии у 77% пациентов; при СРК не превосходил плацебо в метаанализе
Гиосцина бутилбромид	10–20 мг внутрь до 3–4 раз в сутки; 20 мг в/в или в/м при острой боли	Уменьшает спазм гладкой мускулатуры; при острой билиарной боли уступает НПВП
Мебеверин	135 мг внутрь 3 раза в сутки либо 200 мг пролонгированной формы 2 раза в сутки	В единственном РКИ при СРК, проанализированном ACG, статистически значимого эффекта не показал
Масло мяты перечной	0,2–0,4 мл (≈180–225 мг в кишечнорастворимой форме) 2–3 раза в сутки	Эффективно при боли у пациентов с СРК (ЧБНЛ ~3–4); L-ментол блокирует кальциевые каналы и расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ и билиарного тракта; основной побочный эффект — изжога

Центральные нейромодуляторы — дозы по докладу рабочей группы Римского фонда и клиническому обновлению AGA (принципы применения — см. Dysfunctional Gallbladder Disorder): начинать с низкой дозы, титровать по эффекту, ожидать анальгетический ответ через 3–4 недели, при достигнутом эффекте продолжать 6–12 мес.

Препарат	Стартовая доза	Титрация	Целевая доза / максимум
Амитриптилин	10 мг на ночь	↑ на 10 мг каждые 1–2 нед	30–50 мг на ночь (до ~75–100 мг при потребности в большей анальгезии)
Нортриптилин	10 мг на ночь	↑ на 10 мг каждые 1–2 нед	30–50 мг на ночь (диапазон 25–100, до 150 мг/сут)
Дезипрамин	10–25 мг на ночь	По переносимости	25–100 мг/сут (до ~150 мг/сут)
Дулоксетин	30 мг 1 раз в сутки	По ответу и переносимости	60 мг 1 раз в сутки
Миртазапин	15 мг 1 раз в сутки	По ответу и переносимости	45 мг 1 раз в сутки (часто достаточно 15–30 мг)

Дулоксетин при РСО — что известно конкретно. Прямая доказательная база ограничена единственным небольшим открытым пилотным исследованием: дулоксетин 60 мг 1 раз в сутки в течение 12 недель у пациентов с подозреваемым РСО (преимущественно «тип III»). Отмечено значимое улучшение общего впечатления пациента об изменении состояния, тяжести боли, числа дней с болью и физического компонента SF-36, причём независимо от динамики тревожности и депрессии, что указывает на прямой антиноцицептивный эффект. Ограничения существенны: малая выборка, открытый дизайн, лишь около половины участников достигли трёхмесячной конечной точки; авторы призывали к плацебо-контролируемому подтверждению. И обзор 2026 г., и Римские критерии IV характеризуют эти данные как «обнадёживающие», но не как установленные.

Уточнения по амитриптилину при РСО: в неконтролируемом исследовании (преимущественно «тип II») исходы на амитриптилине были лучше, чем после сфинктеротомии, — наблюдение, согласующееся с представлением о преимущественно ноцицептивной природе боли у этой группы, но не заменяющее контролируемых данных.

Анальгезия и опиоиды. НПВП — первая линия при острой билиарной боли (превосходят плацебо и спазмолитики, ЧБНЛ 3, при сопоставимом с опиоидами контроле боли). Опиоидов следует избегать: морфин и кодеин вызывают сокращение сфинктера Одди и способны спровоцировать его спазм, усугубив боль; при болевых РВКМ они дополнительно несут риск опиоид-индуцированной гипералгезии. Если опиоид неизбежен, исторически предпочитали петидин (меперидин) и пентазоцин как вызывающие меньший спазм сфинктера, однако токсичность метаболитов петидина ограничивает его применение; из альтернатив с доказательной базой в неотложной практике — парацетамол 1000 мг внутривенно и лидокаин 100 мг внутривенно (последний в одном РКИ обеспечил более быстрое облегчение, чем морфин 5 мг, — требуется контроль кардиальных эффектов).

Осложнения

• Пост-ЭРХПГ панкреатит — главное осложнение диагностических и лечебных вмешательств при РСО; риск особенно значим именно в этой популяции (молодые женщины с нерасширенным протоком и сохранной функцией сфинктера — классические факторы риска), что делает необоснованную ЭРХПГ наиболее серьёзной угрозой для таких пациентов.
• Кровотечение и перфорация после сфинктеротомии.
• Рестеноз сфинктера после сфинктеротомии с рецидивом симптоматики.
• Хронизация болевого синдрома и опиоидная зависимость при повторных безуспешных вмешательствах.
• Прогрессирование рецидивирующего панкреатита в хронический панкреатит при панкреатическом варианте (см. Chronic Pancreatitis).
• Диагностическая инерция — сохранение ярлыка «дисфункции сфинктера» после отрицательных результатов ведёт к повторным процедурам, риск которых превышает ожидаемую пользу.

Прогноз

Прогноз определяется прежде всего тем, к какому полюсу спектра относится пациент:

• Стеноз сфинктера Одди (объективная стойкая обструкция) — прогноз благоприятный: сфинктеротомия купирует боль более чем у 90% пациентов.
• Билиарное РСО с преходящими признаками обструкции — прогноз неопределённый: надёжные предикторы ответа на лечение отсутствуют, и Римские критерии V прямо называют их отсутствие острой нерешённой проблемой.
• Боль без объективной обструкции (бывший тип III) — прогноз при вмешательствах на сфинктере неблагоприятный (EPISOD: успех ниже, чем при имитации вмешательства), но благоприятный при ведении как расстройства взаимодействия «кишечник–мозг» с нейромодуляторами и психологическими методами. Смена рамки с «хирургической» на «функциональную» здесь сама по себе улучшает исход, избавляя пациента от цепочки бесполезных и рискованных процедур.
• Панкреатическое РСО — прогноз зависит от частоты и тяжести атак панкреатита и риска перехода в хроническую форму.

Профилактика

Профилактика в этой нозологии — это прежде всего профилактика ятрогенного вреда, поскольку основной риск для пациента исходит от избыточных вмешательств:

• Требование объективных признаков обструкции до любого обсуждения ЭРХПГ. Согласно рекомендациям по показателям качества ЭРХПГ (2026), ЭРХПГ не показана при боли билиарного типа без объективных доказательств обструкции.
• Отказ от манометрии сфинктера Одди как метода отбора — она не воспроизводима и не предсказывает ответ.
• Критическая оценка «объективных» признаков — исключение возрастного, послеоперационного и опиоид-ассоциированного расширения протока, а также альтернативных причин повышения ферментов (прежде всего стеатозной болезни печени).
• Избегание опиоидов — как для купирования боли, так и в порядке длительной терапии: они провоцируют спазм сфинктера, могут расширять проток, имитируя обструкцию, и вызывают опиоид-индуцированную гипералгезию.
• Ранняя постановка правильной диагностической рамки — распознавание пациента с болью без обструкции как имеющего РВКМ предотвращает каскад процедур; профилактика пост-ЭРХПГ панкреатита в этой группе достигается прежде всего отказом от самой процедуры.
• Выполнение вмешательств в экспертных центрах при обоснованных показаниях — снижает частоту процедурных осложнений.