Прочитайте условие и ответьте на вопросы сами — затем откройте эталон (если он уже есть) и сверьтесь с ним.
В приемное отделение доставлен мужчина 37 лет с входящим диагнозом «Астматический статус». На догоспитальном этапе бригадой СМП проведена ингаляция беродуала – без эффекта. При объективном осмотре отмечается одышка в покое, грубое, шумное дистанционное дыхание, хрипы, в области передней поверхности шеи грубый продольный рубец. Из анамнеза известно, что пациент находился на лечении по поводу тяжёлой черепно-мозговой травмы около 5 месяцев назад, в течение 14 дней проводилась ИВЛ через трахеостомическую трубку. Прогрессирующее нарастание одышки отмечает последние 2 недели. Объективно: АД 110/80 мм.рт.ст., ЧСС 98 в мин., сатурация 93-94%, кожные покровы цианотичные. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки. По данным рентгенографии ОГК – легкие расправлены, инфильтративных изменений и выпота в плевральных полостях нет. Лабораторные показатели в пределах референсных значений.
Вопросы
- Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте ответ.
- Какой метод диагностики необходимо провести, чтобы уточнить диагноз?
- Какой метод неотложного малоинвазивного лечения показан пациенту? Укажите анатомические особенности строения легких.
- Тактика хирурга в случае технической невозможности выполнения экстренного малоинвазивного лечения.
- Варианты радикального хирургического лечения.
1Постинтубационный рубцовый стеноз трахеи. ОДН. Картина имитирует астматический статус, что объясняет отсутствие эффекта от бронходилататоров. Диагноз основан на анамнезе длительной трахеостомии, наличии рубца на шее, прогрессирующей инспираторной одышке и стридорозном дыхании.
2Для верификации диагноза требуется экстренная фибробронхоскопия, являющаяся золотым стандартом. Она позволяет визуально оценить локализацию, протяженность и характер сужения трахеи, а также исключить другие причины обструкции верхних дыхательных путей.
3Показана экстренная эндоскопическая дилатация и/или бужирование с возможной установкой эндотрахеального стента.
4При технической невыполнимости эндоскопического восстановления проходимости необходима экстренная хирургическая трахеостомия ниже уровня стеноза для спасения жизни пациента от асфиксии.
5После стабилизации состояния основными радикальными методами являются: 1) циркулярная резекция стенозированного участка трахеи с анастомозом «конец в конец» (при ограниченных стенозах протяженностью до 5 см) и 2) различные виды пластики трахеи (при протяженных сужениях).
Пациент П. 75 лет находится в терапевтическом отделении стационара с диагнозом «Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония», проводится антибактериальная, инфузионная, муколитическая терапия. На 7 сутки от момента госпитализации усилился кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, температура тела сохраняется на уровне 37,5-38,3 °С, также беспокоит слабость, потливость. Вечером был эпизод кашля с выделением мокроты и сгустков крови объемом около 200 мл. Вызван хирург на консультацию. При объективном осмотре: АД 100/60 мм.рт.ст., ЧСС 97 в мин., ЧДД 21 в мин., сатурация 94%. При аускультации – дыхание над нижними отделами легкого слева резко ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Лабораторно: гемоглобин 108 г/л, лейкоциты - 13,2 х 10⁹/л, п/я 9%, СОЭ - 35 мм/ч, С-реактивный белок 210 мг/л, МНО 1,25. Проведено МСКТ грудной клетки в экстренном порядке: в нижней доле левого легкого определяются 2 участка деструкции легочной ткани размером 1,1 и 1,5 см, слева нижнедолевой бронх обтурирован (вероятно сгустками).
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз.
- Какое осложнение развилось у пациента?
- Какую инструментальную диагностику необходимо провести для уточнения диагноза?
- Тактика хирурга стационара.
- В каких случаях показано оперативное лечение? Возможно ли малоинвазивное лечение данного осложнения? Варианты оперативных вмешательств.
1Внебольничная левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония, тяжелого течения. Абсцедирование нижней доли левого легкого. Легочное кровотечение Iа степени (Кровохарканье). Сепсис.
2У пациента развилось осложнение пневмонии – деструкция легочной ткани с формированием абсцессов и легочное кровотечение по типу кровохарканья.
3Для уточнения источника кровотечения и состояния дренирующего бронха необходима экстренная фибробронхоскопия (ФБС). Она позволит визуализировать обтурированный левый нижнедолевой бронх, аспирировать содержимое, промыть его (санация), определить активность кровотечения и выполнить местную гемостатическую терапию (например, инстилляция адреналина, бронхоблокация).
4Тактика консервативно-выжидательная под контролем торакального хирурга в условиях отделения реанимации или хирургического стационара. Основные действия: 1) Экстренная ФБС для санации и гемостаза; 2) Антибактериальная и гемостатической терапия; 3) Коррекция анемии; 4) Дренирующее положение пациента; 5) Мониторинг витальных функций и признаков продолжения кровотечения.
5Оперативное лечение показано при: продолжающемся массивном кровотечении (≥ 500 мл/сут или > 150 мл/ч), неэффективности эндоскопического гемостаза, прогрессировании сепсиса, увеличении абсцессов. Варианты радикальных операций при неэффективности: лобэктомия (удаление доли) или атипичная резекция легкого (при небольших абсцессах).
Больной А. 51 год, в течение 25 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхоспазма. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧДД - 36 в мин. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 100 уд. в мин. АД - 85/60 мм.рт.ст. Печеночная тупость не определяется.
Вопросы
- Какое осложнение произошло? Укажите анатомические особенности строения легких.
- Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?
- Как объяснить развитие дыхательной недостаточности?
- Какую хирургическую манипуляцию следует выполнить с целью неотложной помощи? Опишите методику.
- В каком случае показано отсроченное оперативное лечение?
1У пациента развился напряженный (клапанный) правосторонний пневмоторакс. При разрыве такой буллы висцеральной плеврой воздух поступает в плевральную полость на выдохе и не выходит обратно (клапан), что приводит к сдавлению легкого и смещению средостения.
2Методом выбора для экстренного подтверждения диагноза является обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
3Дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, тахипноэ) развилась по механизму рестриктивных нарушений. Спавшееся правое легкое не участвует в газообмене. Напряженный пневмоторакс приводит к смещению средостения (сердца и сосудов) влево, вызывая их компрессию. Возникают тяжелые нарушения вентиляции и гемодинамики (гипотензия из-за сдавления полых вен и уменьшения венозного возврата).
4На догоспитальном этапе возможно выполнить пункцию (перевести в открытый пневмоторакс). В стационаре требуется экстренное выполнение дренирования плевральной полости (торакоцентез с установкой дренажа по Бюлау).
5Отсроченное (плановое) оперативное лечение показано после стабилизации состояния при: рецидивирующем спонтанном пневмотораксе (2 и более эпизода на одной стороне), продолжающемся поступлении воздуха по дренажу более 5 дней (отсутствие герметизма, аэростаза), двухстороннем пневмотораксе, наличии гигантских булл. Цель операции – резекция булл (при ограниченной локализации в пределах доли) и/или выполнение плевродеза (при множественной локализации булл, во всех долях) для облитерации плевральной полости.
У пациента Ц. 37 лет, жалобы на кашель с мокротой, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39 °С, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, повысилась температура до 39 °С, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучительный, затем появилась скудная мокрота. За три дня до поступления в стационар количество мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Принимал сульфаниламиды и аспирин. Состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Лабораторно: гемоглобин 98 г/л, лейкоциты 15,7 х 10⁹/л, п/я 14%, С-реактивный белок 157 мг/л, СОЭ 55 мм/час. При рентгеноскопии грудной клетки: слева в нижней доле округлая тень размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением и горизонтальным уровнем жидкости.
Вопросы
- Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите анатомические особенности строения легких.
- С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
- Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить в стационаре?
- Тактика хирурга в данной ситуации.
- Какие осложнения данного заболевания могут развиться?
1Абсцесс нижней доли левого легкого (дренирующийся абсцесс). ОДН. Сепсис.
2Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, дающими схожую рентгенологическую картину: 1) Распадающийся периферический рак легкого (полость с толстыми неровными стенками). 2) Туберкулёзная каверна (чаще верхние доли, менее выраженная интоксикация). 3) Нагноившаяся врождённая киста легкого. 4) Эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом. Также клиническая картина сходна с пневмонией и экссудативным плевритом.
3Необходимы: 1) КТ ОГК для точной оценки размера, толщины стенок, состояния дренирующего бронха и исключения рака. 2) Фибробронхоскопия для санации, взятия материала на бакпосев и цитологию. 3) Бактериологическое исследование мокроты.
4Тактика консервативная: пациент госпитализируется в торакальное или хирургическое отделение. Назначается антибактериальная терапия (с учетом бакпосева), дезинтоксикация, коррекция анемии, муколитики. Обязательно выполняется лечебно-диагностическая бронхоскопия для санации (промывание дренирующего бронха). При неэффективности консервативного лечения и увеличении абсцесса рассматривается вопрос о малоинвазивном чрескожном пункционном дренировании под контролем КТ.
51) Прорыв гноя в свободную плевральную полость с развитием острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. 2) Легочное кровотечение из-за аррозии сосуда в стенке абсцесса. 3) Сепсис и септический шок. 4) Формирование хронического абсцесса. 5) Бронхогенная диссеминация гноя в другие отделы легких с развитием аспирационной пневмонии. 6) Образование плевро-пульмонального свища.
Больной С. 32 лет обратился за медицинской помощью. Пациента длительное время беспокоят неприятные ощущения в горле во время еды, около 1 месяца назад отметил нарушение глотания твердой пищи, повышенную саливацию, изжогу, отрыжку с неприятным запахом, иногда срыгивание пищи, боль в эпигастральной области после приема пищи, также отмечает появление на шее опухолевидного образования, которое самостоятельно исчезает при надавливании, повороте шеи в контралатеральную сторону.
Вопросы
- Предварительный диагноз. Укажите анатомические особенности строения пищевода. Схематично изобразите (нарисуйте) данную патологию.
- Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
- Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?
- Какие методы малоинвазивного оперативного лечения возможны? В чем их преимущество?
- Варианты «традиционного» хирургического лечения
1Дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный).
2Основной метод - рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью (рентгеноскопия шейного отдела пищевода), которое визуализирует дивертикул и его размеры. Дополнительно проводят ФЭГДС.
3К осложнениям относятся воспаление (дивертикулит) и перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи и медиастенита, аспирационная пневмония из-за срыгивания, кровотечение, дисфагия и крайне редко - малигнизация.
4Основной метод - эндоскопическая крикофарингомиотомия (рассечение крикофарингеальной мышцы). Преимущества: меньшая травматичность, короткий период восстановления, снижение риска повреждения нервов и лучший косметический результат.
5Классические операции: дивертикулэктомия (полное иссечение) с миотомией через шейный доступ, инвагинация (погружение) дивертикула или его подшивание (дивертикулопексия). Эти методы применяются при неэффективности или невозможности эндоскопического лечения.
Пациент А. 27 лет, в течение недели беспокоит зубная боль в нижней челюсти справа, на прием к стоматологу не обращался. Самостоятельно принимал кетонал 150мг – с кратковременным положительным эффектом. Через 3 суток заметил отек щечной и подчелюстной области справа и шеи. Сутки назад отек усилился, появилась гиперемия подчелюстной области и шеи, повысилась температура тела до 39 °С, стала беспокоить постоянная ноющая боль в шее и за грудиной, выраженная слабость, потливость, отсутствие аппетита. При осмотре в области шеи значительный отек и гиперемия, пальпация резко болезненная, при пальпации над яремной вырезкой определяется крепитация мягких тканей. Лабораторно: гемоглобин 129 г/л, лейкоциты 19,7 х 10⁹/л, п/я 37%, С-реактивный белок 346 мг/л, ПКТ 7,2 нг/мл, общий белок 53 г/л. По данным МСКТ шеи и ОГК: отмечается инфильтрация мягких тканей шеи с наличием множественных мелких жидкостных скоплений до 1 см с переходом в переднее средостение, за рукояткой грудины определяется затек 4 х 3 см с наличием «пузырьков газа».
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз.
- Укажите анатомические особенности средостения.
- Тактика врача хирурга – показание к оперативному лечению и консервативная терапия.
- Что является причиной данного осложнения? Тактика в отношении первопричины.
- Каким оперативным доступом показано вскрытие? Имеется ли альтернатива хирургическому лечению?
1Одонтогенная флегмона шеи. Гнойный передне-верхний медиастинит. Сепсис.
2Средостение - пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, сообщающееся с клетчаточными пространствами шеи по ходу сосудисто-нервных пучков. Это объясняет быстрое распространение инфекции из области шеи в грудную полость (нисходящий путь).
3Показание к операции абсолютное: экстренное хирургическое вмешательство. Тактика: 1) Экстренная операция - широкое вскрытие, дренирование флегмоны шеи и медиастинотомия. 2) Интенсивная консервативная терапия: антибиотикотерапия широкого спектра с последующей коррекцией по резульататам бакпосева, дезинтоксикация, иммунокоррекция, парентеральное питание, кардиотоническая поддержка.
4Причина - одонтогенная инфекция (вероятно, периостит/остеомиелит нижней челюсти, как осложнение кариеса). Тактика в отношении первопричины: необходимо выполнить санацию первичного очага - удаление причинного зуба или всех подозрительных на причину зубов и при необходимости некрсеквестрэктомию нижней челюсти, совместно с челюстно- лицевым хирургом или стоматологом-хирургом.
5Основной доступ - комбинированный: вскрытие флегмоны шеи шейными разрезами (цервикотомия) по ходу грудино-ключично- сосцевидной мышцы, медиастинотомия по Разумовскому (санация и дренирование переднего средостения). Альтернативы хирургическому лечению в данной ситуации нет - консервативная терапия безуспешна и ведет к летальному исходу из-за прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности.
Пациент Д. 39 лет месяц назад перенёс ОРВИ, сутки назад появилась лихорадка до 38С°, ознобы, обильная потливость, одышка, колющие боли в грудной клетке справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больного в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. При объективно осмотре: АД 100/60 мм.рт.ст., ЧСС 112 в мин., ЧДД 28 в мин., сатурация 94%, дыхание поверхностное. Отмечается отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области дыхание резко ослаблено, отсутствует голосовое дрожание, отмечается притупление перкуторного тона. Лабораторно: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 14,3 х 10⁹/л, С-реактивный белок 98 мг/л. По данным УЗИ плевральных полостей: справа в плевральной полости выпот объемом около 1000 мл.
Вопросы
- Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите анатомические особенности строения легких.
- Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?
- С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние? Какие лабораторные исследования плеврального выпота следует выполнить?
- Тактика хирурга в данной ситуации.
- Какую консервативную терапию следует назначить в стационаре?
1Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа.
2Для уточнения необходимо выполнить: 1) Рентгенографию ОГК в двух проекциях (прямая + боковая) - на ней будет видно гомогенное затемнение с косой верхней границей (линия Дамуазо), смещение средостения влево при массивном выпоте. 2) КТ ОГК - для оценки состояния легочной паренхимы (инфильтрация), характера выпота (гомогенность) и его осумкование. 3) Плевральную пункцию с анализом полученной жидкости. 4) ФБС - с целью с санации бронхов (смывы на цитологию).
3Дифференцировать следует с: туберкулезным плевритом, эмпиемой плевры, злокачественным выпотом (мезотелиома, метастазы), ТЭЛА, панкреатогенным плевритом. Лабораторное исследование плевральной жидкости (после торакоцентеза) обязательно включает: определение характера (транссудат/экссудат), цитоз, белок, амилаза, бактериологический посев, цитология на атипичные клетки, при подозрении на туберкулез - ADA, ПЦР.
4Тактика активная: показано выполнение лечебно-диагностической плевральной пункции (торакоцентеза) для эвакуации части жидкости (не более 1-1,5 л за раз) с последующим ее лабораторным исследованием. При большом объеме выпота, вызывающем дыхательную недостаточность, или при получении гнойного экссудата показано дренирование плевральной полости с установкой дренажа по Бюлау.
5Основу составляет этиотропная антибактериальная терапия (защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны). Дополнительно: дезинтоксикационная терапия, муколитики, при подтвержденном экссудативном плеврите - НПВС, при необходимости - кислородотерапия.
Пациент К. 59 лет после употребления в пищу рыбы почувствовал боль в шее, дискомфорт при глотании (дисфагия), невозможность проглотить твердую пищу, боли при глотании. За медицинской помощью не обращался. Спустя 2 суток вызвал бригаду СМП, доставлен в приемное отделение. При осмотре состояние стабильное. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 в мин., сатурация 98%, Т тела 36,7 °С. При объективном осмотре область шеи не изменена, патологических образований не пальпируется. Лабораторно: гемоглобин 154 г/л, лейкоциты 7,7 х 10⁹/л, С-реактивный белок 4,1 мг/л. На рентгенограмме в проекции шейного отдела пищевода визуализируется тень (вероятно, рыбная кость).
Вопросы
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Укажите анатомические особенности строения пищевода.
- Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
- Какое осложнение может произойти при наличии инородного тела в пищеводе? Каким лучевым методом исследования исключить данное осложнение?
- Тактика врача приемного отделения, варианты малоинвазивного лечения, рекомендации после выписки.
1Инородное тело шейного отдела пищевода (предположительно, рыбная кость).
2Пищевод имеет три физиологических сужения: 1) фарингеальное (С6-С7), 2) бронхо-аортальное (Т4-Т5), 3) диафрагмальное (Т10-Т11). Наиболее часто инородные тела задерживаются в фарингеальном сужении.
3Необходима экстренная фиброэзофагоскопия (ФЭГДС), которая является как диагностической (визуализация инородного тела, оценка состояния слизистой), так и лечебной процедурой (удаление инородного тела под контролем зрения).
4Наиболее опасное осложнение - перфорация стенки пищевода с развитием флегмоны шеи и медиастинита. Для его исключения выполняется КТ шеи и средостения с водорастворимым контрастированием (при подозрении на перфорацию барий не используется), позволяющая визуализировать дефект стенки, затеки контраста и наличие пузырьков газа.
5Экстренное обращение в хирургический стационар. Основной метод лечения - эндоскопическое удаление инородного тела под контролем ФЭГДС. При неудаче или перфорации показана открытая операция (шейная медиастинотомия). После удаления: голод 12-24 часа, затем щадящая диета (исключить горячее, острое, грубую пищу), наблюдение хирурга амбулаторно, при подозрении на перфорацию - контрольная КТ шеи и ОГК.
В приемное отделение реанимационной бригадой СМП доставлен неизвестный пациент 34 лет. Известно, что во время употребления спиртных напитков в ночном клубе, пациенту было нанесено ранение ножом в грудную клетку слева. При осмотре: состояние крайне тяжелое, сознание угнетено, гемодинамика нестабильная, АД 70/40 мм.рт.ст., ЧСС 124 в мин., сатурация 84%, кожные покровы бледные, холодные, пульсация на дистальных артериях не определяется, пульс нитевидный. Бригадой СМП на догоспитальном этапе проведена интубация трахеи, установлен периферический катетер, начата инфузия норадреналина и плазмафузола. Локально в проекции 4 межреберья по среднеключичной линии определяется рана 0,5 х 1,5 см с ровными краями, острыми углами, слабо кровоточит. По данным FAST УЗИ: в полости перикарда жидкость толщиной до 5 см у верхушки сердца. На обзорной рентгенограмме грудной клетки – значительно расширение тени сердца.
Вопросы
- Сформулируйте предварительный диагноз. Какие осложнения развились у пострадавшего?
- Расскажите анатомию грудной клетки.
- Срочность проведения оперативного вмешательства? Какое оперативное вмешательство показано больному?
- Возможно ли проведение аутогемотрансфузии? Имеются ли противопоказания?
- Что такое прием Лежара? Опишите методику
1Проникающая колото-резаное ранение грудной клетки слева с ранением сердца (вероятно, ранение левого желудочка). Гемоперикард. Тампонада сердца.
2Грудная клетка - костно-мышечный каркас, образованный грудиной, 12 парами ребер, позвоночником и межреберными мышцами. Она защищает жизненно важные органы: сердце в средостении, окруженное перикардом, и легкие в плевральных полостях.
3Показана экстренная операция в течение ближайших минут (реанимационная торакотомия). Объем: левосторонняя передне- боковая торакотомия в 4-5 межреберье, вскрытие перикарда (перикардиотомия) для устранения тампонады, ушивание раны сердца и ревизия органов грудной полости.
4Да, аутогемотрансфузия (реинфузия излившейся в плевральную полость крови) возможна и показана как метод спасения жизни при массивной кровопотере. Противопоказания: инфицирование крови содержимым ЖКТ, гноем, признаки гемолиза или длительное (более 6 часов) нахождение крови в полости.
5Прием Лежара - метод временного гемостаза при ранении сердца пальцевым прижатием до момента ушивания дефекта. Методика: После торакотомии и перикардиотомии хирург указательным пальцем правой руки прижимает рану сердца к его стенке, временно останавливая кровотечение. Левой рукой хирург накладывает швы (П- образные или узловые) ниже пальца, после чего палец убирают и шов затягивают.
В приемное отделение с горнолыжной трассы доставлен пациент Е. 24 лет. Со слов пациента упал во время спуска на правую половину туловища, ударился правым боком. После чего почувствовал резкую боль в грудной клетке справа, боль усиливается при глубоком вдохе. При объективном осмотре: АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 75 в мин., сатурация 99%, ЧДД 19 в мин. В области 7 и 8 межреберья по среднеключичной линии определяется подкожная гематома и отек подкожно-жировой клетчатки, пальпация в проекции 7, 8, 9 ребер резко болезненная, определяется костная крепитация 7, 8 , 9 ребер. При аускультации дыхание везикулярное по всем легочным полям. По данным FAST УЗИ: в правой плевральной полости определяется жидкость объемом около 100 мл. В ОАК – гемоглобин 154 г/л.
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз.
- Какие методы дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
- Показана ли госпитализация пациента в стационар? Ответ обоснуйте.
- Тактика лечения. Расскажите анатомию грудной клетки.
- Показано ли проведение плевральной пункции в данном случае? Какие показания для плевральной пункции существуют?
1Закрытая травма грудной клетки справа. Множественные переломы 7- го, 8-го, 9-го ребер справа. Правосторонний малый гемоторакс (около 100 мл). Ушиб мягких тканей грудной стенки справа с гематомой.
2Для уточнения диагноза и исключения осложнений необходимо выполнить: 1) Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой) для подтверждения переломов ребер, оценки объема гемоторакса, состояния легких и средостения. 2) КТ органов грудной клетки (при подозрении на осложнения и множественных переломах ребер).
3Да, госпитализация в хирургическое или торакальное отделение стационара показана. Обоснование: наличие множественных (три и более) переломов ребер - фактор риска развития поздних осложнений (прогрессирующий гемоторакс, пневмоторакс, посттравматическая пневмония). Необходимо динамическое наблюдение, контрольное рентгенологическое исследование через 6-12 часов и адекватное обезболивание для профилактики дыхательной недостаточности.
4Тактика консервативная: 1) Адекватное обезболивание (НПВС, регионарная блокада, парацетамол). 2) Дыхательная гимнастика для профилактики ателектазов. 3) Динамическое наблюдение (мониторинг дыхания, пульсоксиметрия, контрольные рентгенограммы). 4) Лечение ушиба мягких тканей (холод местно).
5В данном случае плевральная пункция не показана, так как объем гемоторакса малый (100 мл) и не вызывает дыхательной недостаточности. Показаниями к пункции/дренированию плевральной полости являются: 1) Гемоторакс среднего или большого объема (более 500 мл или уровень жидкости выше угла лопатки на рентгене). 2) Напряженный пневмоторакс. 3) Инфицированный выпот (эмпиема). 4) Нестабильная гемодинамика на фоне гемоторакса.
Больной Ж., 27 лет, жалуется на наличие кровоточащей раны в правой половине грудной клетки, головокружение, одышку, общую слабость. 1 час назад получил удар острым предметом в правую половину груди. Общее состояние больного тяжелое. Положение – полусидя. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Грудная клетка симметричная, правая половина в акте дыхания не участвует. По задне-подмышечной линии справа в VI-м межреберье определяется рана 2,0х0,3 см с ровными краями, острыми углами и незначительным кровотечением. При перкуссии над левой половиной грудной клетки – легочный звук, справа – притупление во всех отделах; границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца чистые, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, справа – дыхание не проводится. Пульс – 108 в мин., пониженного наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм.рт.ст, ЧДД – 24 в мин. По данным рентгенографии ОГК: справа ниже переднего отрезка IV ребра легочное поле затемнено. Анализ крови: гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты - 15,8 х 10⁹/л, п/я -14%, с/я - 72%, СОЭ- 14 мм/час.
Вопросы
- Сформулируйте диагноз.
- Перечислите необходимые дополнительные исследования.
- Определите лечебную тактику. Укажите анатомические особенности строения легких.
- Каковы показания для торакотомного доступа при ранениях грудной клетки?
- Расскажите лечебно-диагностическую тактику при гемотораксе.
1Проникающее колото-резаное ранение правой половины грудной клетки. Массивный тотальный правосторонний гемоторакс. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II ст.
2Необходимо экстренно: диагностическая плевральная пункция с проведением пробы Рувиллуа-Грегуара.
3Экстренная тактика: 1) ПХО раны; 2) Дренирование плевральной полости справа во VII-VIII межреберье с активной аспирацией гемоторакса; 3) При продолжающемся кровотечении по плевральному дренажу (>200 мл/час) или положительной пробе Рувиллуа-Грегуара (во время пункции) - экстренная торакотомия.
4Продолжающееся внутриплевральное кровотечение (поступление по дренажу >150-200 мл/час в течение 3-4 часов). 2) Массивный свернувшийся гемоторакс, не дренируемый через трубку. 3) Повреждение сердца, крупных сосудов, трахеи, главных бронхов, пищевода. 4) Открытый или клапанный пневмоторакс, не купируемый дренированием. 5) Инородное тело в плервальной полости. 6) Проникающее ранение грудной клетки в зону опасную по ранению сердца и крупных сосудов.
51. Диагностика: Рентген/КТ, УЗИ. 2. Лечебно-диагностическая пункция/дренирование при гемотораксе более 500 мл (средний гемоторакс): Установка дренажа в VII-VIII межреберье по заднеподмышечной линии для эвакуации крови и контроля скорости кровотечения. 3. Решение о торакотомии при признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения или формировании свернувшегося тотального гемоторакса. 4. Видеоторакоскопия (ВТС) в отсроченном периоде (3-5 сутки) при свернувшемся гемотораксе для санации и удаления сгустка.
Источник задач: Перечень ситуационных задач к экзамену по дисциплине «Госпитальная хирургия, детская хирургия» для студентов 6 курса специальности 31.05.01 Лечебное дело. Кафедра госпитальной хирургии имени профессора А. М. Дыхно с курсом ПО, КрасГМУ; утверждён 25.12.2025 (зав. кафедрой Д. В. Черданцев). Эталоны ответов к задачам 1–38 — по сборнику «Госпитальная хирургия: сборник ситуационных задач с эталонами ответов» (сост. Д. В. Черданцев, О. В. Первова, И. Г. Носков и др. — Красноярск: КрасГМУ, 2026); эталоны к задачам 39–62 составлены по российским клиническим рекомендациям, учебнику «Детская хирургия» (под ред. А. Ю. Разумовского) и международным руководствам.