Прочитайте условие и ответьте на вопросы сами — затем откройте эталон (если он уже есть) и сверьтесь с ним.

Задача 19

В приемное отделение травмоцентра 3 уровня бригадой СМП доставлен пациент Р. 45 лет с места ДТП, был сбит на пешеходном переходе автомобилем. Пациент в сознании, жалуется на слабоинтенсивные боли во всех отделах живота. При поступлении АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 98 в мин., сатурация 98%, кожные покровы умеренно бледные. При объективном осмотре живот не вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенке послеоперационный рубец от мечевидного отростка до лонного сочленения (в детстве перенес распространенный перитонит), при пальпации отмечается болезненность в левом подреберье и в левых отделах живота. По результатам FAST протокола УЗИ – выявлена свободная жидкость поддиафрагмально слева до 0,9 см и по левому боковому каналу до 1,2 см, неоднородный контур селезенки, наличие гематомы селезенки 4 х 5 см. В общем анализе крови гемоглобин 102 г/л.

Вопросы

  1. Сформулируйте диагноз. Рассчитайте индекс Альговера, оцените степень кровопотери и тяжесть состояния.
  2. Тактика дежурного хирурга.
  3. Имеются ли противопоказания для проведения аутогемотрансфузии? Как их определить интраоперационно?
  4. Обоснуйте оперативный доступ и объем операции. В каких случаях показана тактика контроля повреждений (damage control) – сокращенная лапаротомия?
  5. Укажите анатомические особенности строения селезенки. Дайте рекомендации пациентам, перенесшим спленэктомию.

1Автодорожная травма. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Индекс Альговера (шоковый индекс) = 98/110 = 0,89. Это соответствует кровопотере средней степени (15-25% ОЦК) и состоянию средней тяжести.

2Учитывая положительные данные FAST-протокола (свободная жидкость, гематома селезенки), пациенту показана экстренная лапаротомия. Дальнейшие диагностические мероприятия (КТ) противопоказаны, так как задержка операции увеличивает риск летальности.

3Абсолютным противопоказанием является повреждение полых органов. Интраоперационно это определяется по наличию содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи или гноя в излившейся крови, а также по сроку травмы (более 12-24 часов, когда начинается гемолиз).

4Показана срединная лапаротомия (с учетом имеющегося срединного рубца) и спленэктомия. Тактика контроля повреждений (damage control) применяется при нестабильной гемодинамике, коагулопатии, гипотермии или метаболическом ацидозе для сокращения времени операции и коррекции витальных нарушений.

5Селезенка имеет вариабельное строение, ворота органа часто прилежат к хвосту поджелудочной железы, а добавочные селезенки встречаются у 10-30% людей. После спленэктомии пациенту необходима вакцинация от пневмококка, менингококка и гемофильной палочки, а также пожизненное наблюдение из-за риска инфекций (OPSI-синдром).

Задача 20

Пациентка В. 46 лет проходит диспансеризацию в поликлинике по месту жительства. Из жалоб отмечает появление дискомфорта в правом подреберье последний год. При объективном осмотре: живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Участковым терапевтом назначено дообследование. Лабораторно: гемоглобин 139 г/л, лейкоциты – 6,2 х 10⁹/л, п/я 4%, эозинофилы 2%, СОЭ - 10 мм/ч, С-реактивный белок 4 мг/л, общий билирубин 18,2 мкмоль/л, прямой билирубин 8,4 мкмоль/л, АЛТ 31 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, ГГТ 79 Ед/л, ЩФ 45 Ед/л. По УЗИ брюшной полости: желчный пузырь 8 х 3,6 см, стенка 0,2 см, просвет свободный с перетяжкой, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, холедох 5 мм, в проекции 5-6 сегментов печени определяется гиперэхогенное неправильной формы образование размером 4 х 5 см, прилежащее к праводолевой ветви воротной вены, при ЦДК кровоток усиленный, в структуре образования преобладает сосудистый компонент.

Вопросы

  1. Предположительный диагноз?
  2. Чем может осложняться данная патология? Укажите анатомические особенности строения печени.
  3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить и зачем?
  4. Показано ли оперативное лечение? Ответ обоснуйте, перечислите показания к операции.
  5. Какие варианты радикального оперативного лечения данной патологии возможны при наличии показаний? Какие методы малоинвазивных вмешательств возможны перед радикальной операцией?

1Гемангиома печени.

2Осложнения включают спонтанный или травматический разрыв с кровотечением, синдром Казабаха-Мерритта (коагулопатия), а также компрессию желчных протоков или сосудов. Анатомически опасность представляет близость к воротной вене и желчным протокам, что может привести к механической желтухе или портальной гипертензии.

3Необходимо выполнить МСКТ или МРТ печени с контрастированием для подтверждения диагноза, оценки размеров, структуры и динамики накопления контраста (периферическое узловое усиление). Это позволит дифференцировать гемангиому от других гиперваскулярных опухолей, таких как ФНГ или аденома.

4В данном случае оперативное лечение не показано в плановом порядке, так как образование размером менее 5 см, бессимптомное (дискомфорт не является строгим показанием), и нет признаков осложнений или малигнизации. Показаниями к операции были бы размер >5 см с симптоматикой, быстрый рост, осложнения или невозможность исключить злокачественный процесс.

5Радикальным методом является атипичная или анатомическая резекция печени. Перед операцией для уменьшения кровопотери может быть выполнена предоперационная эмболизация печеночной артерии, питающей гемангиому. Альтернативой при высоком риске операции является селективная артериальная эмболизация как самостоятельный метод лечения.

Задача 21

У больного П. 45 лет, перенесшего 9 месяцев назад асептический панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту, АД - 120/80 мл рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпи¬руется слегка болезненное с четкими контурами не смещаемое опухолевидное образование размером 10 x 10 см, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Проведено дообследование в поликлинике по месту жительства. По данным УЗИ брюшной полости: в проекции тела поджелудочной железы определяется отграниченное жидкостное образование размером 11 х 10 х 8 см, с четким контуром, содержимое анэхогенное, однородное, стенка образования до 4 мм, вирсунгов проток до 2 мм. В анализах крови: гемоглобин 153 г/л, лейкоциты 7,6 х 10⁹/л, АЛТ 37 Ед/л, АСТ 20 Ед/л, общий билирубин 11 мкмоль/л, амилаза 83 Ед/л, липаза 65 Ед/л, холестерин 4,1 ммоль/л.

Вопросы

  1. Ваш предположительный диагноз;
  2. Укажите анатомические особенности строения поджелудочной железы;
  3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? Развитие каких осложнений возможно при данной патологии?
  4. Тактика лечения и варианты малоинвазивных вмешательств.
  5. Показания и варианты оперативного лечения.

1Хронический панкреатит. Постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы.

2Поджелудочная железа расположена забрюшинно, состоит из головки, тела и хвоста. Нормальный диаметр главного панкреатического протока (вирсунгова) до 2 мм включительно.

3Для уточнения диагноза показаны КТ с контрастированием (оценка стенки, связи с протоками, секвестров) и МРХПГ. Возможные осложнения: нагноение (абсцесс), кровотечение в полость кисты, перфорация, сдавление соседних органов и структур, панкреатический асцит.

4При наличии болевого синдрома и больших размерах кисты показано дренирование. Малоинвазивные варианты: чрескожное дренирование под УЗИ/КТ, более предпочтительно - эндоскопическое трансмуральное (цистогастростомия) или транспапиллярное стентирование при связи с протоком. При толщине стенки менее 5 мм и отсутствии зрелой капсулы предпочтительно наружное дренирование или динамическое наблюдение.

5Оперативное лечение показано при неэффективности малоинвазивных методов, осложнениях (кровотечение, перфорация) или наличии крупных секвестров. Варианты при стерильных кистах: цистопанкреатоеюностомия (внутреннее дренирование) или дистальная резекция поджелудочной железы при локализации в хвосте.

Задача 22

Пациент М. 53 лет, страдает хроническим вирусным гепатитом «С» более 10 лет, на учете у инфекциониста не состоит, противовирусную терапию не принимает. В течение полугода стал отмечать увеличение живота в объеме, похудел, заметил желтушность склер. Утром внезапно появилась обильная рвота темной (венозной) кровью со сгустками, резкая слабость, кратковременно потерял сознание. Родственниками вызвана бригада СМП, доставлен в приемное отделение больницы. Объективно: кожные покровы желтушные, АД 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 101 в мин., сатурация 97%. Живот мягкий, увеличен за счет свободной жидкости, безболезненный, глубокой пальпации недоступен из-за большого объема жидкости. Лабораторно: лейкоциты 6 х 10⁹/л, гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 78 х 10⁹/л, МНО 2,89, ПТИ 36%, альбумин 18 г/л, общий билирубин 112 мкмоль/л, непрямой билирубин 83 мкмоль/л, АЛТ 143 Ед/л, АСТ 93 Ед/л, ГГТ 102 Ед/л. По данным обзорного УЗИ брюшной полости: большое количество свободной жидкости во всех отделах, селезенка 16,2 х 6,7 см, визуализируется реканализация пупочной вены, селезеночная вена 11 мм, воротная вена 15 мм, структура печени неоднородная за счет узлов регенерации.

Вопросы

  1. Предварительный диагноз;
  2. Следствием, какой патологии является данное осложнение? Укажите анатомические особенности строения портальной системы и порто-кавальных анастомозов.
  3. Какую инструментальную диагностику необходимо провести для уточнения диагноза?
  4. Что необходимо сделать с целью остановки кровотечения? Что включает консервативная терапия?
  5. Какие малоинвазивные методы лечения позволяют профилактировать данное состояние? Какие показания к операции Пациоры? Радикальное лечение данной патологии.

1Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, класс С по Child- Pugh (10-15 баллов: асцит, билирубин 112 мкмоль/л, альбумин 18 г/л, МНО 2,89). Осложнение: пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен, портальная гипертензия, асцит.

2Синдром портальной гипертензии. Анастомозы: между левой желудочной веной (портальная система) и непарными венами (кавальная), формирующие варикозные вены пищевода; а также анастомозы в области прямой кишки, круглой связки печени и забрюшинного пространства.

3Экстренная эзофагогастродуоденоскопия для верификации источника и определения степени ВРВ, стигматов разрыва. Дуплексное сканирование сосудов портальной системы уточнит проходимость, диаметр вен и наличие тромбоза. По показаниям - КТ-ангиография.

4Установка зонда Сенгстакена-Блэкмора как временный гемостаз. Консервативная терапия: инфузия эритроцитарной массы (Hb 80 г/л), терлипрессин внутривенно, антибиотикопрофилактика цефалоспоринами, лактулоза для профилактики энцефалопатии .

5Малоинвазивно: эндоскопическое лигирование, TIPS. Операция Пациоры (прошивание вен) показана при неэффективности эндоскопии у пациентов Child-Pugh A/B . Радикальное лечение - трансплантация печени

Задача 23

В приемное отделение доставлена пациентка С. 78 лет с диагнозом «Желтуха». Со слов пациентки в течение 1 месяца отмечает пожелтение кожных покровов, темную мочу, светлый стул. За медпомощью не обращалась, лечилась отварами трав. По настоянию родственников вызвала скорую помощь. Пациентка также сообщает, что похудела за последние полгода на 20 кг, часто беспокоит слабость. При объективном осмотре: кожные покровы и склеры желтушные. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. Ректально: стул обесцвеченный. Лабораторно: гемоглобин - 96 г/л, лейкоциты - 5,9 х 10⁹/л, СОЭ - 15 мм/ч, С-реактивный белок 11,5 мг/л, общий билирубин 468 мкмоль/л, прямой билирубин 249 мкмоль/л, АЛТ 137 Ед/л, АСТ 96 Ед/л, ГГТ 923 Ед/л, ЩФ 1034 Ед/л, МНО 4,35, ПТИ 16%, альбумин 15 г/л. По данным УЗИ брюшной полости: желчный пузырь 14 х 5 см, стенка 2 мм, внутрипеченочные желчные протоки 7-8 мм, холедох 21 мм, сужен в дистальной части, головка поджелудочной железы 5,1 см.

Вопросы

  1. Ваш предположительный диагноз?
  2. Расскажите анатомию печени и билиарного тракта
  3. Что необходимо выполнить для уточнения диагноза?
  4. Тактика лечения, варианты малоинвазивного лечения.
  5. В каком случае возможно радикальное хирургическое лечение? Ответ обоснуйте.

1Механическая желтуха опухолевого генеза. Вероятно, рак головки поджелудочной железы.

2Печень делится на правую и левую доли. Желчь собирается во внутрипеченочные протоки, формируя общий печеночный проток, который после соединения с пузырным протоком образует общий желчный проток (холедох), открывающийся в двенадцатиперстную кишку.

3Для уточнения уровня блока и операбельности показана МР- холангиопанкреатография (МРХПГ) и КТ с внутривенным контрастированием для исключения отдаленных метастазов и инвазии в сосуды и соседние органы.

4Первоочередная задача - декомпрессия билиарного тракта: ЭРХПГ и поптыка стентирования, при неудаче - чрескожная чреспеченочная холангиостомия или холецистостомия (менее предпочтительна).

5Радикальное лечение (панкреатодуоденальная резекция) возможно после верификации диагноза, исключения метастазов и обязательной компенсации печеночной недостаточности (снижение уровня общего билирубина ниже 100 мкмоль/л и МНО до референсных значений).

Задача 24

Больной Ж. 42 лет, будучи в нетрезвом состоянии, был избит неизвестными. Отмечает, что несколько раз получал удары ногами в живот, больше слева. Поступил в клинику через 2 суток с момента травмы в связи с ухудшением состояния (резкая слабость, головокружение). При поступлении объективно: резкая бледность кожных покровов, ЧСС 124 уд/мин, АД 100/40 мм рт ст. В анализе крови Hb 63 г/л. Живот несколько напряжен во всех отделах, вздут, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. В отлогих местах определяется притупление перкуторного тона. Печеночная тупость сохранена. По данным обзорного УЗИ брюшной полости: свободная жидкость во всех отделах брюшной полости, межпетельно до 1,2 см, в малом тазу до 9 см, отмечается неоднородная структура в нижнем полюсе селезенки, край нижнего полюса нечеткий.

Вопросы

  1. Сформулируйте предварительный диагноз
  2. Диагностическая тактика хирурга приемного отделения. Расскажите анатомию селезенки.
  3. Срочность проведения оперативного вмешательства? Какое оперативное вмешательство показано больному?
  4. Имеются ли противопоказания для проведения аутогемотрансфузии? Как их определить интраоперационно?
  5. В каких случаях показана тактика контроля повреждений (damage control) – сокращенная лапаротомия?

1Криминальная травма. Закрытая травма живота с разрывом селезенки, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок II-III степени.

2Учитывая гемодинамически стабильное состояние показана экстренная диагностическая лапароскопия. Селезенка расположена в левом подреберье, имеет ворота с проходящими сосудами, покрыта брюшиной и фиксирована связками (желудочно-селезеночной, диафрагмально-селезеночной).

3Оперативное вмешательство показано экстренно по жизненным показаниям. Больному необходима экстренная диагностическая лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и гемостаз разрыва селезенки, при отсутсвии технической возможности проведения лапароскопии – срединная лапаротомия, при неэффективности лапароскопического гемостаза разрыва селезенки – конверсия и спленэктомия, а также санация брюшной полости.

4Да, имеются. Абсолютным противопоказанием является повреждение полых органов и/или наличие перитонита. Интраоперационно это определяется по присутствию кишечного содержимого, гноя или фибрина в излившейся крови, а также по сроку травмы (более 12 часов) в данном случае из-за гемолиза.

5Тактика контроля повреждений (damage control): Показана при нестабильной гемодинамике, коагулопатии, гипотермии (<35°C), метаболическом ацидозе (pH<7,2) или массивном кровотечении, требующем сокращения времени операции для коррекции витальных функций.

Задача 25

В приемное отделение больницы поступила больная К. 52 лет, с жалобами на интенсивную боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, желтушность кожных покровов и склеры, тошноту, двукратную рвоту «желчью». Боли появились после приема жирной пищи. Из анамнеза: перенесла 4 года назад лапароскопическую холецистэктомию по поводу ЖКБ. При осмотре состояние больной средней степени тяжести; при пальпации - живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, доступен глубокой пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; температура тела 37,1 °С. Обследована в приемном отделении. По данным УЗИ брюшной полости: внутрипеченочные желчные протоки 4 мм, холедох 14 мм, в просвете дистального отдела холедоха визуализируется конкремент до 12 мм. В анализах крови: лейкоциты - 10 х 10⁹/л, СОЭ - 20 мм/ч, С- реактивный белок 20 мг/л, общий билирубин 95 мкмоль/л, прямой билирубин 73 мкмоль/л, АЛТ 98 Ед/л, АСТ 106 Ед/л, ГГТ 279 Ед/л, ЩФ 897 Ед/л.

Вопросы

  1. Сформулируйте клинический диагноз.
  2. Возможная причина заболевания? Расскажите анатомию билиарного тракта.
  3. Какие обследования необходимо выполнить больной в стационаре для уточнения диагноза?
  4. Малоинвазивное лечение.
  5. Определите показания к «традиционному» хирургическому лечению. Варианты операций внутреннего дренирования билиарного тракта.

1ПХЭС. Холедохолитиаз. Резидуальный камень общего желчного протока, осложненный механической желтухой и острым холангитом средней степени тяжести.

2Первичный холедохолитиаз: рубцовые стенозы ОЖП, рефлюк- холангит, патология БДС (аденома, стеноз), парапапиллярный дивертикул, рефлюкс-холангит и другие. Внепеченочные желчные протоки: пузырный проток соединяется с общим печеночным, формируя холедох, который открывается в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек.

3Для уточнения диагноза необходимо выполнить магнитно- резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для визуализации конкремента и КТ с болюсным контрастным усилением для исключения других причин обструкции, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование при сомнительных результатах МРТ и КТ.

4Малоинвазивное лечение включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией. При невозможности удаления крупного камня выполняется литотрипсия или стентирование холедоха для временной декомпрессии.

5Показания к традиционному лечению: неудачная эндоскопическая литоэкстракция, крупные вклиненные камни, стриктуры терминального отдела холедоха. Варианты внутреннего дренирования: холедохоеюностомия на выключенной петле по Ру.

Задача 26

Больной 49 лет, житель Шалинского района Красноярского края, жалуется на тупые боли и тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, похудание, желтуху и кожный зуд. При пальпации печень выступает на 4,5 см из-под реберной дуги, плотная, бугристая (симптом «железной печени»), умеренно болезненная при пальпации. В развернутом анализе крови: Эритроциты - 4,5 х 10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 8,0 х 10⁹/л, сегментоядерные – 43%, палочкоядерные – 7%, эозинофилы – 28%, лимфоциты – 14%, моноциты – 8%, СОЭ - 46 мм/ч. Положительная сулемовая проба. При УЗИ - объемное образование правой доли печени с неровными контурами, диаметром 10 х 8 см. В центре образования - полость распада.

Вопросы

  1. Предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз?
  2. Объясните этиологию и патогенез данной патологии. Укажите анатомические особенности строения печени.
  3. Чем объяснить клинические симптомы?
  4. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
  5. Тактика лечения?

1Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) печени, учитывая эндемичный район, «железную печень» и высокую эозинофилию. Дифференцировать следует с кистозным эхинококкозом, первичным раком или метастазами в печень, циррозом.

2Заболевание вызывает личинка Echinococcus multilocularis. Паразит прорастает в тканях подобно злокачественной опухоли, образуя множественные мелкие пузырьки. Особенности кровообращения печени (портальный кровоток) способствуют задержке и развитию личинок, попадающих из кишечника.

3Тупая боль и тяжесть вызваны увеличением печени и растяжением ее капсулы. Желтуха и зуд - следствие сдавления растущим паразитом внутрипеченочных желчных протоков. Похудание, анемия и интоксикация обусловлены хроническим течением и нарушением функции печени.

4Для подтверждения необходимы: серология (ИФА на антитела к эхинококку), КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием для детальной оценки поражения, возможна пункционная биопсия под контролем УЗИ. Также информативна сцинтиграфия печени.

5Основное лечение - хирургическое: резекция печени (вплоть до гемигепатэктомии) в пределах здоровых тканей. В пред- и послеоперационном периоде обязательна противопаразитарная терапия альбендазолом (часто пожизненная). При неоперабельности - длительная терапия бензимидазолами.

Задача 27

Больная Д., 39 лет, поступила в хирургическое отделение на 7 сутки от начала заболевания. В анамнезе желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия 10 лет назад. Заболела остро: появилась боль в правом подреберье, лечилась самостоятельно, принимала дротаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки и кетонал 100 мг при усилении болей. На 5 стуки появились тошнота, рвота «желчью», пропал аппетит, появилась желтушность кожных покровов, поднялась температура тела до 39 °С с ознобами, боль в правом подреберье усилилась. При поступлении: состояние больной тяжелое, кожные покровы желтушные. Температура тела - 39 °С, ЧДД 22-24 в мин. АД - 100/60 уд. в мин., пульс -122 уд. в мин. При пальпации живот болезненный в правом подреберье. Край печени выступает на 4 см из-под реберной дуги, болезненный при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы раздражения брюшины сомнительные в правом подреберье. Ректально: стул обесцвеченный. Обследована в приемном отделении. По данным УЗИ брюшной полости: внутрипеченочные желчные протоки 3-4 мм, холедох 17 мм, в просвете дистального отдела холедоха визуализируются несколько конкрементов до 11-12 мм. В анализах крови: лейкоциты - 19 х 10⁹/л, п/я 14%, СОЭ - 65 мм/ч, С-реактивный белок 294 мг/л, общий билирубин 191 мкмоль/л, прямой билирубин 139 мкмоль/л, АЛТ 198 Ед/л, АСТ 213 Ед/л, ГГТ 479 Ед/л, ЩФ 1012 Ед/л.

Вопросы

  1. Ваш предположительный диагноз?
  2. Расскажите анатомию печени и билиарного тракта
  3. Что необходимо выполнить для уточнения диагноза?
  4. Тактика лечения, варианты малоинвазивного лечения, обозначьте сроки.
  5. Определите показания к «традиционному» хирургическому лечению. Варианты операций внутреннего дренирования билиарного тракта.

1ПХЭС. Резидуальный холедохолитиаз. Острый гнойный холангит, тяжелое течение (Grade III). Холангиогенный сепсис. СПОН.

2Печень состоит из правой и левой долей. Желчь оттекает по внутрипеченочным протокам в общий печеночный проток, который, соединяясь с пузырным протоком, формирует холедох, впадающий в двенадцатиперстную кишку через фатеров сосочек.

3Для уточнения диагноза необходима экстренная магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) для детальной визуализации камней и уровня блока, а также КТ с болюсным контрастированием для исключения холангиогенных абсцессов печени и оценки распространенности процесса.

4Экстренная декомпрессия билиарного тракта в ближайшие 6-12 часов. Малоинвазивное лечение - ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, назобилиарным дренированием или стентированием холедоха для адекватного оттока гноя и желчи.

5Показания к традиционному лечению: невозможность эндоскопической санации, крупные вклиненные камни, стриктуры. Варианты операций в данном клиническом случае: холедохотомия с литоэкстракцией и наружным дренированием холедоха Т-образным дренажем. Варианты внутреннего дренирования: холедоходуоденостомия (менее предпочтительна); холедохоеюностомия на петле по Ру (операция выбора).

Задача 28

В приемный покой районной больницы доставлен пациент Ц. 23 лет. Со слов пациента около 3 часов назад упал с высоты 4 метров на рабочем месте (проводил сварочные работы на высоте), после чего почувствовал боль в нижних отделах живота, появились жалобы на болезненное и учащенное мочеиспускание со скудным количеством мочи, наличие алой крови в моче. При поступлении состояние средней тяжести. Объективно: АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 86 в мин., сатурация 98%. Локально: Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный над лоном и в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные в нижних отделах живота. В ОАМ: макрогематурия – эритроциты сплошь покрывают поля зрения. В ОАК гемоглобин 142 г/л. По УЗИ брюшной полости – наличие однородной свободной жидкости межпетельно до 0,8-1,4 см в нижних отделах живота и малом тазу до 3 см, мочевой пузырь спавшийся. По установленному мочевому катетеру поступает скудное количество геморрагической мочи.

Вопросы

  1. Сформулируйте предварительный диагноз
  2. Какую пробу необходимо провести для уточнения диагноза? Опишите методику. Какой рентгенологический метод позволяет подтвердить диагноз?
  3. Тактика хирурга.
  4. Предполагаемый объем операции. Внебрюшинные и внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря, в чем различия интраоперационной тактики?
  5. Укажите анатомические особенности строения брюшной полости.

1Кататравма. Закрытая травма живота. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

2Для уточнения выполняется проба Зельдовича и ретроградная цистография: через уретральный катетер вводят 300-400 мл водорастворимого контраста с последующей рентгенографией или КТ. Затекание контраста в брюшную полость подтверждает внутрибрюшинный разрыв.

3Показана экстренная лапаротомия после минимальной предоперационной подготовки. Промедление недопустимо из-за прогрессирующего перитонита и риска уросепсиса.

4Выполняется лапаротомия, ревизия и ушивание разрыва мочевого пузыря двухрядным швом. При внебрюшинном разрыве ушивание проводят экстраперитонеально с дренированием тазовой клетчатки; при внутрибрюшинном - обязательна санация и дренирование брюшной полости, операцию заканчиваются выведение эпицистостомы и установкой мочевого катетера.

5Брюшина покрывает верхнюю и частично заднюю стенки наполненного мочевого пузыря, поэтому при травме в этом состоянии возникает внутрибрюшинный разрыв. Нижняя стенка пузыря и шейка брюшиной не покрыты, что определяет внебрюшинный тип повреждения.

Задача 29

У пациентки В. 63 лет жалобы на периодические ноющие боли в эпигастрии, левом подреберье, вздутие живота, тяжесть после приема пищи. Жалобы усиливаются после приема жирной или твердой пищи. В анамнезе: аппендэктомия 25 лет назад, из вредных привычек отмечает курение, алкоголем не злоупотребляет. При плановом УЗИ выявлено анэхогенное образование в области головки поджелудочной железы 4 х 5 х 4 см, без усиления кровотока в области образования по ЦДК; по МСКТ - образование имеет перегородки, стенки его до 3 мм, стенки и перегородки не накапливают контрастное вещество в венозную фазу исследования, вирсунгов проток до 4 мм; по ФЭГДС – отмечается сдавление ДПК извне в области нисходящей части с сужением до 1/2 ее просвета; в анализах крови: гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 5,6 х 10⁹/л, АЛТ 23 Ед/л, АСТ 38 Ед/л, общий билирубин 17 мкмоль/л, амилаза 19 Ед/л, липаза 23 Ед/л, холестерин 4,3 ммоль/л.

Вопросы

  1. Предварительный диагноз, обоснуйте его.
  2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику? Чем отличается содержимое ложной и истинной кист поджелудочной железы?
  3. Необходимые исследования для уточнения диагноза. Укажите анатомические особенности строения поджелудочной железы.
  4. Какие гистологические признаки стенки кисты характерны для псевдокисты поджелудочной железы?
  5. Методы малоинвазивного лечения данной патологии.

1Псевдокиста поджелудочной железы, учитывая наличие жидкостного образования с тонкими стенками и перегородками, отсутствие накопления контраста и сдавление двенадцатиперстной кишки.

2Дифференциальный диагноз следует проводить с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью и цистаденомами. Содержимое ложной кисты (псевдокисты) лишено эпителиальной выстилки и состоит из фиброзной ткани, в отличие от истинных кист, имеющих внутренний эпителиальный слой.

3Для уточнения диагноза необходимы эндосонография (ЭУС) с тонкоигольной биопсией и МРХПГ,а также исследование крови на уровень CA 19-9. Анатомически поджелудочная железа расположена забрюшинно, состоит из головки, тела и хвоста, главный панкреатический проток.

4Гистологически стенка псевдокисты представлена фиброзной тканью без эпителиальной выстилки, возможны участки некроза и воспалительной инфильтрации, что соответствует критериям ложной кисты.

5Малоинвазивное лечение включает эндоскопическое трансмуральное или транспапиллярное дренирование под контролем ЭУС, а также чрескожное дренирование под УЗИ/КТ-наведением при наличии сформированной капсулы и отсутствии крупных секвестров.

Задача 30

В приемные отделение самостоятельно обратилась больная Ч. 47 лет с жалобами на боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, желтушность кожных покровов и склер. Боли появились после приема жирной пищи. В анамнезе ЖКБ. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, живот не вздут, болезненный в правом подреберье; определяется положительный симптом Ортнера, Мерфи, симптом Щеткина- Блюмберга положительный в правом подреберье; температура тела субфебрильная. Лабораторно: лейкоциты – 13,2 х 10⁹/л, СОЭ - 65 мм/ч, С- реактивный белок 173 мг/л, общий билирубин 68 мкмоль/л, прямой билирубин 49 мкмоль/л, АЛТ 76 Ед/л, АСТ 53 Ед/л, ГГТ 79 Ед/л, ЩФ 432 Ед/л. По данным УЗИ брюшной полости: желчный пузырь 12 х 5 см, стенка 7-8 мм, с двойным контуром, паравезикально свободная жидкость до 3-4 мм и инфильтрация, в просвете множественные конкременты с эхо-тенью от 5 до 13 мм, внутрипеченочные желчные протоки 3 мм, холедох 12 мм, в дистальном отделе холедоха эхо-тень подозрительная на конкремент 8-9 мм.

Вопросы

  1. Предварительный диагноз? Есть необходимость госпитализации?
  2. Изобразите схематично анатомические особенности компрометированной зоны и возможные причины состояния больной.
  3. Какие обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Что вы ожидаете «увидеть» при этих исследованиях?
  4. Тактический алгоритм лечения в данной клинической ситуации.
  5. Какие осложнения данной патологии возможны?

1Острый калькулезный холецистит, деструктивная форма, осложненный холедохолитиазом и механической желтухой. Пациентка нуждается в экстренной госпитализации в хирургический стационар.

2В гепатодуоденальной связке расположены общий печеночный проток, пузырный проток и холедох. Причина состояния - миграция конкремента из желчного пузыря в дистальный отдел холедоха (вторичный холедохолитиаз) с его обструкцией, что привело к механической желтухе.

3Для уточнения диагноза необходима магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая подтвердит наличие конкремента в холедохе, его размеры и уровень обструкции, а также КТ с болюсным контрастированием для оценки распространенности деструктивного процесса и исключения осложнений.

4Экстренная операция. При технической возможности выполняется лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией и холедохолитотомией. При отсутствии технической возможности, двухэтапное лечение: ЭРХПГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией, затем лапароскопическая холецистэктомия.

5Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, гнойный холангит, сепсис, билиарный панкреатит, формирование стриктур желчных протоков, абсцессы печени, холангиогенные абсцессы.

Задача 31

К участковому терапевту обратился пациент В. 45 лет с жалобами на боли в эпигастрии после приема пищи и постоянную изжогу, которая его беспокоит более 5 лет. Ситуационно принимает гастал, маалокс, альмагель – с кратковременным положительным эффектом. При объективном осмотре живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, слабо болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул нерегулярный, склонность к диарее. Обследован. Лабораторные показатели в пределах нормальных значений. По результатам ФЭГДС – недостаточность кардии, пищевод Баррета, косвенные признаки грыжи ПОД. По данным рентгеноскопии пищевода – смещение кардии в заднее средостение, дно желудка под диафрагмой.

Вопросы

  1. Сформулируйте клинический диагноз. С чем следует дифференцировать данную патологию?
  2. Укажите анатомические особенности строения диафрагмы.
  3. Какое лечение показано в данном случае? Перечислите показания к оперативному лечению.
  4. Какой объем операции предпочтителен? Какие осложнения оперативного лечения возможны?
  5. В случае отказа пациента от оперативного лечения, какую консервативную терапию следует назначить?

1Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящая), осложненная рефлюкс-эзофагитом, пищеводом Баррета. Дифференцировать следует с ахалазией кардии, ишемической болезнью сердца, панкреатитом и язвенной болезнью.

2Диафрагма состоит из поясничной, реберной и грудинной частей. Пищеводное отверстие образовано правой и левой ножками диафрагмы на уровне Th10. Ослабление межмышечных связей и расширение отверстия ведут к формированию ГПОД.

3Показано хирургическое лечение. Показания к операции: наличие пищевода Баррета как осложнения ГЭРБ, неэффективность консервативной терапии более 6 месяцев, отказ пациента от длительного приема препаратов.

4Предпочтителен лапароскопический доступ: низведение желудка, иссечение грыжевого мешка, пластика ножек диафрагмы, фундопликация (360°С или 270°). Возможные осложнения: дисфагия, повреждение блуждающих нервов, рецидив грыжи.

5Следует назначить ингибиторы протонной помпы (курсом не менее 6 месяцев), диету (механически и химически щадящую), исключить горизонтальное положение после еды, нормализовать массу тела, устранить запоры.

Задача 32

Бригадой Медицины катастроф с места ДТП в реанимационный зал приемного отделения больницы доставлен пациент Ф. 29 лет. При поступлении сознание угнетено до сопора, гемодинамика нестабильная: АД 78/45 мм.рт.ст., ЧСС 128 в мин., кожные покровы выражено бледные. Бригадой СМП на догоспитальном этапе установлен периферический катетер и проведена интубация трахеи, начата инфузия адреналина. Проведено УЗИ брюшной полости по FAST протоколу, где выявлено большое количество жидкости в брюшной полости во всех отделах, также выявлена неоднородность паренхимы печени в проекции правой доли с наличием организованных сгустков в над- и подпеченочном пространстве.

Вопросы

  1. Сформулируйте предварительный диагноз
  2. Тактика хирурга в данной ситуации.
  3. Рассчитайте индекс Альговера, оцените степень кровопотери и тяжесть состояния. Имеются ли противопоказания для проведения аутогемотрансфузии? Как их определить интраоперационно?
  4. Расскажите анатомию печени. Что такое прием Прингла? Опишите методику. Методы окончательной остановки кровотечения при разрывах печени.
  5. В каких случаях показана тактика контроля повреждений (damage control) – сокращенная лапаротомия?

1Тяжелая сочетанная автодорожная травма. Закрытая травма живота с разрывом правой доли печени, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок III-IV степени.

2Показана экстренная лапаротомия по жизненным показаниям непосредственно в реанимационном зале или операционной, без проведения дополнительной диагностики (КТ). Хирургическое вмешательство выполняется параллельно с продолжающимися реанимационными мероприятиями по протоколу damage control surgery.

3Индекс Альговера = 128/78 = 1,64. Это соответствует кровопотере более 40% ОЦК (свыше 2000 мл), крайне тяжелое состояние. Противопоказания к аутогемотрансфузии: повреждение полых органов или желчных протоков. Интраоперационно это определяют по наличию кишечного содержимого, желчи или гноя в излившейся крови.

4Печень состоит из правой и левой долей и имеет сегментарное строение (8 сегментов по Куино). Прием Прингла - временное пережатие гепатодуоденальной связки пальцами или турникетом для остановки кровотечения не более чем на 20 минут. Методы окончательной остановки: ушивание ран, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, тампонада сальником или гемостатическими материалами, атипичная резекция.

5Показана при нестабильной гемодинамике (АД <70 мм рт.ст.), коагулопатии, гипотермии (<35°C), метаболическом ацидозе (pH<7,2), массивной кровопотере (>4-5 л) и невозможности одномоментного гемостаза. Выполняется тампонада печени и временное закрытие брюшной полости (лапаростома).

Задача 33

В приемное отделение больницы бригадой СМП доставлен пациент Л. 42 лет. Около 11 часов назад на даче упал с квадроцикла, ударился животом о руль, после травмы за медицинской помощью не обращался. После падения отмечает появление слабых болей в животе, которые постепенно стали постоянными, интенсивными, локализовались во всех отделах живота, повысилась температура тела до 37,7 °С, появилась слабость, недомогание, вздутие живота. Самостоятельно принимал таблетки найз и кетонал – со слабым обезболивающим эффектом. Вызвал скорую помощь. При поступлении в приемное отделение неотложного стационара пациент в сознании, гемодинамика стабильная (АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 95 в мин.). При объективном осмотре живот умеренно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. В анализах крови – лейкоцитоз 18 х 10⁹/л, п/я 15%, С-реактивный белок 146 мг/л, ПКТ 3,2 нг/мл. По данным УЗИ брюшной полости – отмечается наличие свободной жидкости межпетельно во всех отделах до 0,6-1,2 см, в малом тазу до 3 см. На обзорной рентгенограмме брюшной полости – наличие свободного газа под обоими куполами диафрагмы (симптом «серпа»).

Вопросы

  1. Сформулируйте предварительный диагноз
  2. Тактика хирурга в данной ситуации.
  3. Предполагаемый объем оперативного вмешательства. Расскажите интраоперационную тактику при разрывах тонкой и толстой кишки.
  4. В каком случае показано открытое ведение брюшной полости? Хирургические и нехирургические методы лечения внутрибрюшной гипертензии. В какие сроки проводится программируемая санация брюшной полости?
  5. Расскажите анатомию тонкой и толстой кишки, особенности кровоснабжения.

1Автодорожная травма. Закрытая травма живота с разрывом полого органа (тонкой или толстой кишки), распространенный перитонит.

2Показана экстренная срединная лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки (инфузия, антибиотики широкого спектра). Промедление недопустимо из-за риска септического шока на фоне распространенного перитонита.

3Лапаротомия, ревизия, устранение источника перитонита: при разрыве тонкой кишки - ушивание или резекция с анастомозом; при толстой кишке - чаще резекция с выведением стомы (операция Гартмана) из-за высокого риска несостоятельности в условиях перитонита. Обязательна санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия (программируемая санация).

4Лапаростомия показана при распространенном перитоните, абдоминальном компартмент-синдроме или необходимости повторных санаций (second-look). Программируемые санации проводятся каждые 24-48 часов. Хирургические методы – вакуум- лапаростома и декомпрессия кишечника (интубация тонкой кишки зондом Кантера). Нехирургические методы лечения внутрибрюшной гипертензии включают декомпрессию желудка, инфузионную терапию.

5Тонкая кишка (тощая и подвздошная) кровоснабжается от верхней брыжеечной артерии. Толстая кишка (слепая, ободочная, сигмовидная) кровоснабжается из верхней и нижней брыжеечных артерий, образуя аркаду Риолана, что важно учитывать при мобилизации и резекциях.

Задача 34

Пациент 65 лет доставлен с жалобами на нарастающую желтуху, кожный зуд, потерю 12 кг за 4 месяца, ахоличный стул и темную мочу; при осмотре – иктеричность склер, положительный симптом Курвуазье, пальпируется плотное образование в правом подреберье; лабораторно – анемия (Hb 88 г/л), гипербилирубинемия (512 мкмоль/л), повышение ЩФ (1450 Ед/л) и ГГТП (876 Ед/л), гипопротеинемия (альбумин 18 г/л), коагулопатия (МНО 3,8); по УЗИ – холедох 25 мм, в дистальном отделе не визуализируется, внутрипеченочные желчные протоки до 9 мм, желчный пузырь 15х6 см, головка поджелудочной железы 6 см с неоднородной структурой.

Вопросы

  1. Предположительный диагноз?
  2. Схематично изобразите анатомия печени и билиарного тракта.
  3. Какие методы диагностики необходимы для уточнения диагноза?
  4. Тактика лечения, варианты малоинвазивных вмешательств.
  5. Возможно ли радикальное хирургическое лечение?

1Рак головки поджелудочной железы, осложненный механической желтухой тяжелой степени (билирубин 512 мкмоль/л) с явлениями печеночно-клеточной недостаточности и коагулопатией.

2Печень разделена на правую и левую доли. Желчь собирается в долевые протоки, которые формируют общий печеночный проток, соединяющийся с пузырным протоком в холедох, открывающийся в двенадцатиперстную кишку.

3Для уточнения диагноза необходимы: КТ с болюсным контрастированием для оценки резектабельности, МРХПГ для визуализации уровня блока, эндосонография с биопсией для верификации и исключения метастазов.

4Коррекции коагулопатии (переливание СЗП) и экстренная декомпрессия билиарного тракта. Малоинвазивные варианты - ЭРХПГ, эндоскопическое стентирование холедоха или чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС менее предпочтительна) под контролем УЗИ для снижения желтухи после коррекции коагулопатии.

5Радикальное лечение возможно после верификации диагноза и исключения метастазов. При локально-распространенном процессе выполняется панкреатодуоденальная резекция. При нерезектабельности - паллиативное стентирование или билиодигестивный анастомоз.

Задача 35

Пациентка 49 лет поступила с жалобами на интенсивную боль в правом подреберье, желтуху, тошноту и рвоту желчью после приема жирной пищи; из анамнеза – холецистэктомия 20 лет назад. При осмотре состояние больной средней степени тяжести; при пальпации - живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, доступен глубокой пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, температура тела 37,3°С. По УЗИ – холедох до 13 мм с группой конкрементов в дистальном отделе до 9 мм, внутрипеченочные протоки 3 мм. Лабораторно: лейкоциты 11×10⁹/л, общий билирубин 104 мкмоль/л, прямой 71 мкмоль/л, печеночные ферменты - АЛТ 101 Ед/л, АСТ 87 Ед/л, ЩФ 679 Ед/л, ГГТ 334 Ед/л.

Вопросы

  1. Сформулируйте клинический диагноз.
  2. Возможная причина заболевания? Расскажите анатомию билиарного тракта.
  3. Какие обследования необходимо выполнить больной в стационаре для уточнения диагноза?
  4. Малоинвазивное лечение.
  5. Определите показания к «традиционному» хирургическому лечению. Варианты операций внутреннего дренирования билиарного тракта.

1ПХЭС. Резидуальный холедохолитиаз, осложненный механической желтухой и острым холангитом легкой степени тяжести.

2Первичный холедохолитиаз: рубцовые стенозы ОЖП, рефлюк- холангит, патология БДС (аденома, стеноз), парапапиллярный дивертикул, рефлюкс-холангит и другие. Внепеченочные желчные протоки: общий печеночный проток, пузырный проток и холедох, открывающийся в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек.

3Для уточнения диагноза необходимо выполнить магнитно- резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для визуализации бииларного тракта и уровня обструкции и КТ с болюсным контрастированием, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) при необходимости дифференциальной диагностики с опухолевым поражением.

4Малоинвазивное лечение включает ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией. При невозможности удаления камней выполняется литотрипсия или временное стентирование холедоха.

5Показания к традиционному лечению: неэффективность эндоскопической литоэкстракции, крупные вклиненные камни, стриктуры терминального отдела холедоха. Варианты внутреннего дренирования: холедоходуоденостомия (менее предпочтительна); холедохоеюностомия на петле по Ру (операция выбора).

Задача 36

Пациентка 50 лет обратилась с жалобами на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, усиливающиеся после еды, отмечаемые в течение последнего года. При осмотре: живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. По данным УЗИ брюшной полости: в правой доле печени определяется анэхогенное (жидкостное) образование с четкими контурами размером 10×8 см (увеличилось на 5 см за год по сравнению с предыдущим исследованием) и тонкой стенкой до 1 мм, без внутреннего кровотока при ЦДК, сдавление желчных протоков отсутствует. Лабораторно: билирубин 18 мкмоль/л, АЛТ 28 Ед/л, АСТ 32 Ед/л, онкомаркеры СА 19-9, АФП не повышены.

Вопросы

  1. Предположительный диагноз?
  2. Чем может осложняться данная патология? Укажите анатомические особенности строения печени.
  3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить и зачем?
  4. Показано ли оперативное лечение? Ответ обоснуйте, перечислите показания к операции.
  5. Какие методы малоинвазивных вмешательств возможны? В каких случаях показано радикальное оперативное лечения?

1Солитарная (простая) киста печени.

2К осложнениям относятся разрыв кисты, кровоизлияние в её полость, инфицирование, механическая желтуха при сдавлении желчных протоков и компрессия нижней полой вены. Особенности анатомии (сегментарное строение, близость сосудов и протоков) могут влиять на клинику и осложнения в зависимости от локализации кисты.

3Необходимо выполнить МСКТ или МРТ печени с контрастированием для точной визуализации стенки кисты, исключения внутренних перегородок, солидного компонента и связи с желчными протоками. Это позволит дифференцировать простую кисту от цистаденомы или злокачественного образования.

4Оперативное лечение показано, так как киста симптоматична (тяжесть, дискомфорт), имеет большой размер (10×8 см) и демонстрирует быстрый рост (увеличение на 5 см за год). Это соответствует критериям хирургического вмешательства согласно обзору.

5Возможны малоинвазивные методы: чрескожная аспирация со склеротерапией (этанолом) или лапароскопическая фенестрация кисты. Радикальная резекция печени показана при подозрении на кистозную опухоль (цистаденому/карциному), выявлении солидного компонента или неэффективности малоинвазивных методик.

Источник задач: Перечень ситуационных задач к экзамену по дисциплине «Госпитальная хирургия, детская хирургия» для студентов 6 курса специальности 31.05.01 Лечебное дело. Кафедра госпитальной хирургии имени профессора А. М. Дыхно с курсом ПО, КрасГМУ; утверждён 25.12.2025 (зав. кафедрой Д. В. Черданцев). Эталоны ответов к задачам 1–38 — по сборнику «Госпитальная хирургия: сборник ситуационных задач с эталонами ответов» (сост. Д. В. Черданцев, О. В. Первова, И. Г. Носков и др. — Красноярск: КрасГМУ, 2026); эталоны к задачам 39–62 составлены по российским клиническим рекомендациям, учебнику «Детская хирургия» (под ред. А. Ю. Разумовского) и международным руководствам.