Прочитайте условие и ответьте на вопросы сами — затем откройте эталон (если он уже есть) и сверьтесь с ним.
Больная Ш. 45 лет, обратилась к участковому терапевту поликлиники с жалобами на чувство сдавления в области шеи, затруднения при глотании и дыхании, особенно лежа на спине. Передняя поверхность шеи справа деформирована, при пальпации в области правой доли щитовидной железы определяется плотно-эластическое, подвижное при глотании образование 4 см в диаметре. Глазные симптомы отрицательные. Пульс - 75 уд. в мин., АД - 120/80 мм.рт.ст. Лабораторные результаты: ТТГ – 6,8 МЕ/мл (норма 0,4 - 4,0), свободный Т4 – 12 пмоль/л (норма 10 – 25). По результатам УЗИ щитовидной железы: общий объем 76 мл, объем правой доли - 66 мл, объем левой - 10 мл. Правая доля представлена неоднородным образованием 4 на 5 см с анэхогенными включениями и кальцинатами (TI-RADS 2), лимфоузлы шеи не визуализируются. Пациентка была направлена к хирургу-эндокринологу на консультацию. По результатам проведенной скрининговой пункционной ТАБ: цитологическая картина соответствует BETHESDA 2.
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз? Укажите анатомические особенности строения щитовидной железы.
- Какие еще методы обследования необходимы в данном случае для подтверждения/уточнения диагноза? Перечислите показания к пункционной ТАБ.
- Сформулируйте показания к операции у данной пациентки и варианты оперативного лечения. Какие осложнения оперативного лечения возможны?
- Назовите показатели УЗИ неизмененной щитовидной железы.
- Укажите причины развития патологии щитовидной железы и возможную профилактику.
1Узловой зоб II, с сдавлением трахеи и пищевода, субклинический гипотиреоз. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка, прилегает к трахее и пищеводу.
2Рентгеноскопия шеи, средостения с контрастированием пищевода. Показания к ТАБ: узлы менее 1 см с подозрительными УЗ- признаками (EU-TIRADS 3-5) или более 2 см даже при доброкачественных признаках.
3Сдавление трахеи/пищевода (затруднение дыхания и глотания). Варианты: Гемитиреоидэктомия. Осложнения: Повреждение возвратного гортанного нерва (осиплость) и паращитовидных желез (гипокальциемия).
4Объем до 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. Однородная структура, ровные контуры, нормальная эхогенность, отсутствие узлов и патологического кровотока.
5Дефицит йода, генетическая предрасположенность, курение, экология. Профилактика: Массовое йодирование соли и индивидуальный прием йодных препаратов в группах риска.
Пациент отправляется участковым терапевтом на санаторно- курортное лечение по поводу гипертонической болезни. Жалоб к хирургу не предъявляет. Жалуется на повышение артериального давления до 220/100 мм рт. ст. Повышенное давление не постоянно, повышается эпизодически и сопровождается сильной головной болью, повышенным потоотделением и сердцебиением. Сейчас чувствует себя относительно хорошо. При глубокой пальпации живота состояние его внезапно ухудшилось: испуган, побледнел, резко заболела голова, появились боли в области сердца и живота, хотя живот остается мягким при пальпации. АД - 200/100 мм.рт.ст., Пульс - 110 уд. в мин. По результатам УЗИ брюшной полости и почек: в проекции левого надпочечника определяется солидное образование 3 х 5 см, при ЦДК – кровоток резко усилен.
Вопросы
- Наиболее вероятный диагноз? Укажите анатомические особенности строения надпочечников.
- Какие лабораторные методы исследования и методы лучевой диагностики необходимы для уточнения диагноза?
- Какие методы лечения показаны?
- В чем заключается особенность предоперационной подготовки у данной категории пациентов?
- Какое осложнение может развиться интраоперационно во время удаления надпочечника? Какое осложнение может развиться после адреналэктомии в раннем послеоперационном периоде? Тактика интенсивной терапии данных осложнений.
1Феохромоцитома левого надпочечника. Это опухоль, продуцирующая катехоламины. Надпочечник состоит из коркового (продукция стероидных гормнонов) и мозгового (продукция катехоламинов) вещества.
2Для уточнения диагноза необходимо лабораторно определить метанефрин, норметомефрин в суточной моче, провести УЗИ надпочечников и лучевую визуализацию - МСКТ или МРТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением.
3Основной метод лечения - хирургическое удаление опухоли с надпочечником (адреналэктомия), предпочтительно лапароскопическим доступом. Медикаментозная терапия применяется для подготовки или при невозможности операции.
4Особенность подготовки - назначение альфа-адреноблокаторов в течение 10-14 дней для контроля артериального давления и предотвращения криза.
5Интраоперационно может развиться гипертонический криз, купируемый альфа-адреноблокаторами. После операции возможна острая гипотония из-за острой надпочечниковой недостаточности, требующая интенсивной инфузионной терапии в ОРИТ и введения вазопрессоров (заместительная терапия).
Пациентка С. 37 лет в течение 2 лет проходит лечение по поводу диффузно-токсического зоба. Эндокринологом была назначения терапия мерказолилом - с положительным эффектом. Последние 4 месяца его не принимает. Обратилась за консультацией. При общении пациентка раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса до 15 кг за последние 2 месяца, а также - сердцебиение, частые перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях. Пульс - 124 уд. в мин., АД - 140/100 мм рт. ст. Лабораторно: ТТГ – 0,001 МЕ/мл (норма 0,4 - 4,0), свободный Т4 – 39 пмоль/л (норма 10 – 25). По результатам УЗИ щитовидной железы: общий объем - 72 мл, диффузные изменения щитовидной железы.
Вопросы
- Сформулируйте диагноз. Укажите анатомические особенности строения щитовидной железы. Назовите показатели УЗИ неизмененной щитовидной железы
- Назовите классификацию и критерии определения степени тяжести тиреотоксикоза.
- Как будете лечить больного?
- Какие особенности или критерии в лечении существуют? Показания к хирургическому лечению и радиойотерапии (РИТ)?
- Перечислите методы профилактики данного состояния.
1Диффузно-токсический зоб (Болезнь Грейвса), манифестный тиреотоксикоз, рецидив. Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка. В норме объем: женщины до 18 мл, мужчины до 25 мл, однородная эхоструктура.
2Классификация тяжести: По выраженности клинических проявлений: субклинический, манифестный, осложненный (тиреотоксический криз, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия).
3Требуется быстрое достижение эутиреоза. Начать с антитиреоидных препаратов (тиамазол) и бета-блокаторов для контроля симптомов, затем рассмотреть радикальное лечение - РИТ или тиреоидэктомию.
4Длительная терапия тиреостатиками (12-24 мес.) возможна при комплаентности. Показания к операции: большой зоб (более 80 мл), рецидив после терапии, компрессия. Показания к РИТ: рецидив, непереносимость препаратов.
5Первичная профилактика не разработана. Вторичная - регулярное наблюдение у эндокринолога, контроль функции ЩЖ, избегание избытка йода и курения.
Больной Д. 34 лет поступил в травматолого-ортопедическое отделение с множественными патологическими, спонтанными переломами костей предплечья и голени, выраженным искривлением позвоночника и деформацией скелета. В анамнезе 3 года назад – МКБ, почечная колика. При поступлении больной жаловался на общую слабость, крайне быструю утомляемость, мышечную гипотонию, боли в костях. Лабораторные данные: общий кальций - 2,94 ммоль/л, фосфор - 0,89 ммоль/л, креатинин 101 мкмоль/л, мочевина 7,8 ммоль/л, альбумин 42 г/л, ПТГ - 496 пг/мл (норма 20-80), 25(ОН)D2 - 175 нмоль/л (норма 75-250). По данным денситометрии: Т-критерий МПК составляет -2,5 (остеопороз).
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз. Укажите анатомические особенности строения паращитовидных желез.
- Дифференциальная диагностика. Определите форму, вариант заболевания и осложнения.
- Назовите патогенез гиперкальциемии? Какие методы исследования необходимо дополнительно провести для уточнения диагноза?
- Тактика лечения? Показания и варианты оперативного лечения.
- Какое осложнение может развиться после удаления паращитовидных желез? Клиническая картина, диагностика и неотложная помощь.
1Манифестный (симптомный) первичный гиперпаратиреоз с поражением костей (фиброзно-кистозный остеит), остеопороз, нефролитиаз. Околощитовидные железы (обычно 4) расположены на задней поверхности щитовидной железы.
2Исключить вторичный гиперпаратиреоз, семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, паранеопластические процессы. Форма: первичная, симптомная, с костными и почечными осложнениями.
3Избыток ПТГ повышает резорбцию кальция из костей, усиливает его всасывание в кишечнике и реабсорбцию в почках. Для уточнения диагноза выполните УЗИ/ОФЭКТ-КТ/МСКТ околощитовидных желёз, суточную кальциурию, расчет СКФ.
4Основное лечение - хирургическое (паратиреоидэктомия). Показания: симптомные формы, молодой возраст, остеопороз, нефролитиаз. Варианты: селективная ПТЭ или билатеральная ревизия.
5Гипокальциемия («синдром голодных костей»). Клиника: парестезии, судороги, положительные симптомы Хвостека/Труссо. Диагностика: анализ кальция крови. Неотложная помощь: инфузии кальция, препараты витамина D.
Пациентка А. 53 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на дискомфорт при глотании, появление образования «припухлость» на шее слева, увеличение массы тела за последние 3 года, сонливость. При объективном осмотре передняя поверхность шеи слева деформирована, при пальпации в проекции левой доли щитовидной железы определяется плотно-эластическое, подвижное при глотании образование до 5 см в диаметре. Глазные симптомы отрицательные. Пульс - 73 уд. в мин., АД - 110/70 мм.рт.ст. Лабораторные результаты: ТТГ – 7,8 МЕ/мл (норма 0,4 - 4,0), свободный Т4 – 6 пмоль/л (норма 10 – 25). По результатам УЗИ щитовидной железы: общий объем 98 мл, объем правой доли - 8 мл, объем левой - 90 мл. Левая доля представлена неоднородным образованием 4,7 х 5,2 х 6,3 см с анэхогенными включениями и кальцинатами (TI-RADS 2), в правой доле аналогичное образование 1,2 х 1,7 см, лимфоузлы шеи не визуализируются. Пациентка была направлена к хирургу-эндокринологу на консультацию. По результатам проведенной пункционной ТАБ: цитологическая картина соответствует слева BETHESDA 3, справа BETHESDA 2.
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз? Укажите анатомические особенности строения щитовидной железы.
- Какие еще методы обследования необходимы в данном случае для подтверждения/уточнения диагноза? Перечислите показания к пункционной ТАБ.
- Сформулируйте показания к операции у данной пациентки и варианты оперативного лечения. Какие осложнения оперативного лечения возможны?
- Назовите показатели УЗИ неизмененной щитовидной железы.
- Укажите причины развития патологии щитовидной железы и возможную профилактику.
1Многоузловой зоб (лев.доля Bethesda 3, прав. оля Bethesda 2) с компрессионным синдромом и гипотиреозом. Железа состоит из двух долей и перешейка, прилегает к трахее и пищеводу.
2Повторная ТАБ подозрительного узла слева (категория Bethesda 3). Показания к ТАБ: узлы менее 1 см при EU-TIRADS 3-5 или более 2 см при EU-TIRADS 2.
3Компрессионный синдром (дисфагия) и подозрительная цитология (Bethesda 3). Вариант: Тиреоидэктомия. Осложнения: Повреждение возвратного нерва (дисфония) и гипопаратиреоз (гипокальциемия).
4Объем до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин. Однородная эхоструктура, четкие контуры, нормальная эхогенность, отсутствие узлов и патологических включений.
5Дефицит йода (эндемический), генетика (спорадический), возраст. Профилактика: Всеобщее йодирование соли и прием йодсодержащих препаратов в группах риска (беременные, дети).
Пациентка Д. 47 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении стационара с диагнозом «Гипогликемия неуточненная. Сахарный диабет?». Поступила 10 дней назад, в экстренном порядке доставлена бригадой СМП с клиникой гипогликемической комы, при поступлении отмечалась гипогликемия 1,1 ммоль/л, тремор, спутанность сознания, потливость. В условиях эндокринологического отделения дообследована. Лабораторные результаты после пробы с трехдневным голоданием: глюкоза 2,1 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 4,1%, С-пептид 7,7 нг/мл (норма 0,5–3,0), проинсулин 10 пкмоль/л (норма 1,0-5,0), инсулин 4,1 Ед/л (норма до 3), амилаза крови 35 Ед/л, липаза 39 Ед/л. По результатам УЗИ органов брюшной полости: в проекции хвоста поджелудочной железы определяется солидное образование 3,1 х 3,7 см, с достаточно четким контуром, при ЦДК – кровоток в образовании усилен, парапанкреатические лимфоузлы не визуализируются.
Вопросы
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Укажите анатомические особенности поджелудочной железы.
- Какие лучевые методы исследования дополнительно необходимо провести для уточнения диагноза?
- Что такое триада Уипла? Для чего проводится проба с трехдневным голоданием?
- Показано ли оперативное лечение? Варианты оперативных вмешательств.
1Инсулинома хвоста поджелудочной железы, что подтверждается гиперинсулинемией (повышен инсулин и проинсулин, С-пептид) и выраженной гипогликемией при голодании на фоне нормального уровня гликозилированного гемоглобина.
2Поджелудочная железа - орган с экзокринной и эндокринной функциями, расположен забрюшинно на уровне L1-L3. Анатомически делится на головку, тело и хвост, где в островках Лангерганса вырабатывается инсулин.
3Для топической диагностики опухоли необходимо выполнить МСКТ или МРТ брюшной полости с контрастным усилением.
4Триада Уиппла - это классические критерии инсулиномы: симптомы гипогликемии при голодании, уровень глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л и купирование приступа введением глюкозы. Проба с голоданием - провокационный тест для выявления гиперинсулинизма.
5Оперативное лечение является основным методом. Объем операции: Дистальная резекция поджелудочной железы.
Пациентка 48 лет обратилась с жалобами на затрудненное дыхание, ощущение "комка в горле при глотании и заметное увеличение шеи в течение последнего года. При осмотре выявлена асимметрия шеи за счет увеличения правой доли щитовидной железы, при пальпации - плотно- эластическое образование 6 см в диаметре, смещаемое при глотании. Глазные симптомы отсутствуют. Пульс 68 уд/мин, АД 115/75 мм рт.ст. Лабораторно: ТТГ 9,2 МЕ/мл (при норме 0,4-4,0), св.Т4 8 пмоль/л (норма 10-25). УЗИ: общий объем железы 110 мл (правая доля 95 мл с узлом 5,8×6,1×7,0 см TI-RADS 3, левая доля 15 мл с узлом 1,5×2,0 см TI-RADS 2). Лимфоузлы не увеличены. По данным ТАБ: справа Bethesda 3, слева Bethesda 2.
Вопросы
- Сформулируйте клинический диагноз? Укажите анатомические особенности строения щитовидной железы.
- Какие еще методы обследования необходимы в данном случае для подтверждения/уточнения диагноза? Перечислите показания к пункционной ТАБ.
- Сформулируйте показания к операции у данной пациентки и варианты оперативного лечения. Какие осложнения оперативного лечения возможны?
- Назовите показатели УЗИ неизмененной щитовидной железы.
- Укажите причины развития патологии щитовидной железы и возможную профилактику.
1Многоузловой зоб с компрессионным синдромом и манифестным гипотиреозом. Анатомия: две доли, перешеек, прилегает к трахее, пищеводу, возвратным нервам.
2Повторная ТАБ узла справа (кат. 3) для уточнения. Показания к ТАБ: узлы менее 1 см при EU-TIRADS более 3 или менее 2 см при EU- TIRADS 2.
3Компрессия дыхательных путей/пищевода (диспноэ, дисфагия) и подозрительная цитология (Bethesda 3). Вариант: Тиреоидэктомия. Осложнения: гипопаратиреоз, парез возвратного нерва.
4Показатели УЗИ нормы: объем до 18 мл (ж), до 25 мл (м); однородная структура, изоэхогенность, четкие контуры, отсутствие узлов, кальцинатов.
5Причины: йододефицит (основная), генетика, курение, пол (жен.). Профилактика: массовое йодирование соли, индивидуальный прием йода в группах риска (беременность).
Источник задач: Перечень ситуационных задач к экзамену по дисциплине «Госпитальная хирургия, детская хирургия» для студентов 6 курса специальности 31.05.01 Лечебное дело. Кафедра госпитальной хирургии имени профессора А. М. Дыхно с курсом ПО, КрасГМУ; утверждён 25.12.2025 (зав. кафедрой Д. В. Черданцев). Эталоны ответов к задачам 1–38 — по сборнику «Госпитальная хирургия: сборник ситуационных задач с эталонами ответов» (сост. Д. В. Черданцев, О. В. Первова, И. Г. Носков и др. — Красноярск: КрасГМУ, 2026); эталоны к задачам 39–62 составлены по российским клиническим рекомендациям, учебнику «Детская хирургия» (под ред. А. Ю. Разумовского) и международным руководствам.