Неотложные состояния при инфекциях на догоспитальном этапе: лихорадка и гипертермия, судороги, круп

Определение

Догоспитальный этап — период от начала острого состояния до поступления ребёнка в стационар: дом, детский сад, школа, приём в поликлинике, машина скорой помощи. На этом этапе участковый педиатр, фельдшер, медицинская сестра, воспитатель и родители оказывают первую помощь, оценивают тяжесть состояния, решают, нужен ли вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализация, и стараются не навредить.

В этой статье разобраны три самых частых неотложных состояния при инфекциях у детей:

• лихорадка и гипертермический синдром — повышение температуры тела (лихорадка — повышение более чем на 1° по сравнению со средней нормой при инфекционных и ряде неинфекционных заболеваний как результат повышения уровня терморегуляции; гипертермия — повышение температуры, не связанное с изменением терморегуляции, например перегревание);
• судорожный синдром, прежде всего фебрильные судороги — неспецифическая реакция нервной системы на эндо- и экзогенные факторы в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто с нарушением сознания;
• острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением её просвета (прежнее название — стенозирующий ларинготрахеит) и эпиглоттит — острое бактериальное воспаление надгортанника, которое может быстро привести к жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

Подробные клинические статьи по каждому состоянию уже есть в разделе: Hyperthermic Syndrome in Children, Fever in Children, Febrile Seizures in Children, Acute Obstructive Laryngitis and Epiglottitis, Laryngotracheitis, Emergency Medical Care in Pediatrics. Здесь основное внимание — на тактике на догоспитальном этапе: что оценить, что сделать сразу, чего делать нельзя и когда вызывать скорую помощь.

Ключевые принципы

• Сначала оценка тяжести, потом диагноз. В первую очередь нужно ответить: есть ли угроза жизни (дыхание, кровообращение, сознание), есть ли признаки тяжёлой бактериальной инфекции.
• Лихорадка сама по себе не враг. Жаропонижающие назначают для облегчения самочувствия и по определённым порогам, а не для «нормальной» температуры; снижение температуры не предотвращает фебрильные судороги.
• Из жаропонижающих у детей допустимы только парацетамол и ибупрофен. Ацетилсалициловая кислота (риск синдрома Рея), нимесулид (жизнеугрожающее поражение печени) и метамизол натрия (риск агранулоцитоза) в детской практике недопустимы или крайне нежелательны. Чередование и совместное применение парацетамола и ибупрофена не усиливает эффект и повышает риск побочных реакций.
• Лихорадка у ребёнка до 3 месяцев — отдельная ситуация. Температура выше 38 °C в этом возрасте — признак высокого риска тяжёлой бактериальной инфекции и повод для экстренной оценки.
• Судорога обычно проходит сама. Главное — безопасность, положение на боку, проходимость дыхательных путей, фиксация времени; препарат назначают при затянувшемся приступе. Длительные противосудорожные средства при простых фебрильных судорогах не рекомендуются.
• Круп лечат кортикостероидами всех степеней. Системный глюкокортикоид получает каждый ребёнок с крупом независимо от степени стеноза; паровые ингаляции и «домашние» методы не заменяют лечение.
• Эпиглоттит — не круп. При подозрении на эпиглоттит нельзя ингалировать, нельзя применять седативные и снотворные, нельзя осматривать ротоглотку шпателем вне операционной: возможна асфиксия.
• Не откладывать вызов скорой помощи. При заболеваниях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного вмешательства, должен быть обеспечен вызов бригады СМП (в образовательных организациях — приказ № 213н, п. 12).
• Родителей обучают заранее. Особенно семьи детей, перенёсших фебрильные судороги или рецидивирующий (спастический) круп: письменный план действий, дозы, признаки, куда звонить.

Клиническое применение

Общая оценка острого состояния ребёнка

Прежде чем выбирать тактику, оцените по системе «светофора» (клинические рекомендации Союза педиатров России по лихорадке без очевидного очага):

Показатель	Зелёный (низкий риск)	Красный (высокий риск)
Цвет кожи	Физиологический	Бледность, мраморность, цианоз, пепельный оттенок
Реакция на раздражители	Бодрствует, сильный плач, улыбается, обычная активность	Нет реакции, не просыпается, слабый пронзительный или непрерывный крик
Дыхание	Норма	Частота более 60 в минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки, шумное или хрипящее дыхание, стридор
Кровообращение	Нормальное наполнение капилляров	Наполнение капилляров более 3 секунд, пульсация и выбухание родничка
Гидратация	Влажные слизистые, нормальный диурез	Сухие слизистые, снижение тургора, рвота жёлчью
Другие признаки	—	Возраст до 3 месяцев и температура выше 38 °C, сыпь, ригидность затылочных мышц, судороги, эпилептический статус, очаговая неврологическая симптоматика

Любой «красный» признак — повод для вызова скорой помощи и госпитализации.

1. Лихорадка и гипертермический синдром

Тип лихорадки. При «розовой» (красной) лихорадке теплоотдача соответствует теплопродукции: кожа розовая, тёплая, влажная. При «бледной» (белой) лихорадке кровообращение централизовано: кожа бледная, холодные конечности — такая лихорадка требует особого внимания и, по руководству, сочетания жаропонижающих с сосудорасширяющими средствами.

Когда назначать жаропонижающие (Таточенко–Бакрадзе, 2022; клинические рекомендации).

• Ранее здоровым детям старше 3 месяцев — при температуре выше 39,0–39,5 °C и (или) при озноб, мышечной или головной боли, дискомфорте, связанном с температурой.
• Детям до 3 месяцев — при температуре выше 38 °C (одновременно это повод для экстренной оценки).
• Детям с заболеваниями сердца, лёгких, центральной нервной системы — при температуре выше 38,5 °C.
• При температуре 38–38,5 °C жаропонижающие показаны детям до 3 месяцев, детям с хронической патологией и при дискомфорте. Если у ребёнка нет тяжёлой сопутствующей патологии и он удовлетворительно переносит лихорадку (интересуется окружающим, пьёт, не жалуется на боль), жаропонижающие начинают давать при 38,5–39 °C и выше. Не нужно добиваться снижения температуры сразу до 36,6 °C; хорошим эффектом считается снижение до 38 °C.
• При неясном диагнозе курсовое применение жаропонижающих недопустимо: оно может скрыть важный признак бактериальной инфекции — стойкость лихорадки. Повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

Дозы (российские руководства).

• Парацетамол: разовая доза внутрь 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг (ранее рекомендуемая доза 10 мг/кг не всегда эффективна, но может привести к передозировке при частом повторении); у новорождённых клиренс снижен — интервалы 8–12 часов.
• Ибупрофен: 6–10 мг/кг на приём (30 мг/кг в сутки); не рекомендуется детям младше 3 месяцев (с массой тела менее 7 кг).
• Зарубежные рекомендации (AAP, NICE) называют диапазоны: парацетамол 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов, ибупрофен 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов (детям старше 6 месяцев); антипиретики назначают для облегчения самочувствия, а не для нормализации температуры.

Что не использовать.

• Ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты — риск синдрома Рея (тяжёлой печёночной энцефалопатии).
• Нимесулид — слишком токсичен, жизнеугрожающее поражение печени.
• Метамизол натрия (анальгин) — риск агранулоцитоза; «литическая смесь» (хлорпромазин и прометазин) больше не используется из-за риска гипотермии и постуральной гипотензии.
• Совместное или чередующееся применение парацетамола и ибупрофена: усиления жаропонижающего эффекта нет, токсичность выше (риск поражения почек возрастает при комбинации примерно с 2,0 до 4,5 в сравнении с монотерапией), возможна длительная гипотермия; Кокрейновский обзор и сетевой метаанализ показывают лишь кратковременную пользу двойной терапии на фоне опасений по безопасности.
• Антибиотики при вирусной инфекции; жаропонижающее вместе с антибиотиком опасно, так как скрывает неэффективность антибиотика.

Физические методы. Лихорадящего ребёнка раскрывают, обтирают водой температуры 25–30 °C; воздушный режим; обильное питьё.

«Бледная» лихорадка. Руководство (2022) описывает дроперидол 0,25% раствор 0,1 мл/кг вместе с жаропонижающими и никотиновую кислоту 1% по 0,2 мл на год жизни как средства при бледной лихорадке с централизацией кровообращения; их применение — врачебное решение, при ухудшении состояния требуется скорая помощь.

Гипертермия без повышения уровня терморегуляции (перегревание, тепловой удар) и центральная гипертермия при поражении ЦНС (например, синдром Ферстера при ДЦП) не отвечают на обычные жаропонижающие; при перегревании — охлаждение и устранение причины, при поражении ЦНС — лечение основного заболевания; подробно см. Hyperthermic Syndrome in Children.

Лихорадка у детей до 3 месяцев. Требует оценки риска тяжёлой бактериальной инфекции (критерии Рочестера низкого риска: лихорадка на фоне полного здоровья, нетяжёлое состояние, отсутствие очага инфекции, неотягощённый неонатальный анамнез, лейкоциты 5–15×10⁹/л, нормальный общий анализ мочи и др.); в амбулаторных условиях ребёнок направляется на экстренное обследование и, как правило, госпитализируется.

Маркёры воспаления (лейкоциты ≥15×10⁹/л, СРБ, прокальцитонин около 2 нг/мл и выше) помогают отличить бактериальную инфекцию, но не абсолютны.

Ребёнок с лихорадкой на догоспитальном этапе

1. 1

   Оценить жизненные функции и тяжесть — по «светофору»: дыхание, перфузия, сознание, гидратация, сыпь, родничок, ригидность затылочных мышц; измерить температуру правильно (в помещении с комнатной температурой, не «укутанному»).

2. 2

   Определить группу риска: — возраст до 3 месяцев и температура выше 38 °C; тяжёлое состояние; сыпь; судороги; нарушение сознания; признаки обезвоживания — вызов скорой помощи и госпитализация.

3. 3

   Если «красных» признаков нет: — уточнить очаг (ЛОР, лёгкие, мочевыводящие пути, кожа, ЖКТ); при необходимости — общий анализ крови, мочи, СРБ; не назначать антибиотик без показаний.

4. 4

   Решить вопрос о жаропонижающем — по порогам возраста и сопутствующей патологии; выбрать парацетамол или ибупрофен в возрастной дозе; не комбинировать и не чередовать; повторную дозу — только при новом повышении температуры.

5. 5

   Физические методы и режим: — раскрыть, обтирание водой 25–30 °C, воздушный режим, обильное питьё; не укутывать.

6. 6

   Объяснить родителям — , когда немедленно вызывать скорую помощь: судороги, сонливость и трудность разбудить, сыпь, не проходящая при надавливании, одышка, отказ от питья, рвота жёлчью, пульсация родничка, ригидность затылка, возраст до 3 месяцев с температурой, лихорадка более 3 дней при ухудшении.

7. 7

   Повторный осмотр: — при температуре 38 °C и выше в течение 3 дней и более или при ухудшении — в тот же день.

8. 8

   Документировать: — температуру, лечение, рекомендации; при подозрении на инфекцию, подлежащую извещению, — экстренное извещение (см. [Infection Control and Convalescent Follow-Up in Pediatric Practice](/entity/infection-control-and-convalescent-follow-up-in-pediatric-practice)).

2. Судорожный синдром: фебрильные судороги

Определения и классификация. Фебрильные судороги возникают у детей 6–60 месяцев на фоне лихорадки (38 °C и выше) без инфекции ЦНС, метаболических нарушений и афебрильных судорог в анамнезе. Простые — генерализованные, длительностью менее 15 минут, не более одного приступа за 24 часа. Сложные — фокальные, длительностью 15 минут и более или повторяющиеся в течение 24 часов.

Что делать во время приступа (российское руководство, 2022).

1. Уложить ребёнка с генерализованным приступом на бок, голову слегка запрокинуть для облегчения дыхания.
2. Насильно не размыкать челюсти (опасность повреждения зубов), ничего не вкладывать в рот.
3. Освободить дыхательные пути от рвотных масс.
4. Засечь время приступа; при сохранении лихорадки после приступа — жаропонижающее (ибупрофен 10 мг/кг или парацетамол 15 мг/кг), физические методы охлаждения.
5. Кратковременные судороги обычно закончились к приходу врача или фельдшера, поэтому вмешательство сводится к жаропонижающим и обследованию причины лихорадки.

Медикаментозное купирование затянувшегося приступа. Руководство 2022 года: диазепам 0,5 мг/кг (0,5% раствор 0,1 мл/кг) внутривенно или внутримышечно; описан эффект назального или буккального введения мидазолама 0,2 мг/кг; при кратковременном или начальном эффекте через 15–20 минут повторно вводят диазепам в 2/3 от начальной дозы (суммарная доза диазепама — не выше 4 мл). Лечение проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях; необходимо наблюдение за дыханием.

Международные ориентиры (AAP 2011 и последующие обзоры). Приступ, длящийся более 5 минут, маловероятно прекратится самостоятельно; в этом случае показан бензодиазепин (диазепам, лоразепам, мидазолам — внутривенно, внутримышечно, интраназально, ректально) и активация скорой помощи.

Обследование. После простого фебрильного приступа у ребёнка, который выглядит здоровым, с нормальным неврологическим статусом, рутинные анализы, нейровизуализация и ЭЭГ не требуются; обследование направлено на источник лихорадки. Люмбальная пункция показана при признаках менингита, у не привитых и при предшествующей антибактериальной терапии. При сложных судорогах обследование определяется неврологическим статусом.

Профилактика.

• Снижение температуры жаропонижающими не гарантирует предотвращения фебрильных судорог; регулярный приём парацетамола не имел преимуществ перед приёмом по достижении 38 °C (судороги развились у 8% детей в обеих группах).
• Диазепам в первые два дня фебрильного эпизода (0,33 мг/кг три раза в день) может снизить частоту судорог в 2–3 раза, но метаанализы не поддерживают его рутинное применение; рекомендация ограничена редкими ситуациями (частые эпизоды при выраженной тревожности родителей).
• Длительное лечение противосудорожными средствами детей с простыми фебрильными судорогами не рекомендуется.
• Родителей обучают правилам ухода за больным во время приступа и правилам использования медикаментов, особенно для детей с длительными или фокальными судорогами.

Другие причины судорог при инфекциях. Менингит и энцефалит (судороги при лихорадке, ригидность затылочных мышц, выбухание родничка, очаговая симптоматика — красные флаги); гипокальциемические судороги (10% раствор глюконата кальция внутривенно медленно, 0,2 мл/кг); при угрозе отёка мозга — решение врача (фуросемид, дексаметазон).

Судорожный приступ у лихорадящего ребёнка

1. 1

   Безопасность: — убрать опасные предметы, уложить на бок, голова слегка запрокинута, не вкладывать ничего в рот, не удерживать силой; засечь время.

2. 2

   Оценить дыхание и цвет кожи; — при цианозе — освободить дыхательные пути, кислород; вызов скорой помощи — при приступе более 5 минут, повторных приступах, нарушении сознания после приступа, фокальных проявлениях и в сомнительных случаях; первый в жизни приступ, как правило, также повод для вызова и очной оценки врачом.

3. 3

   Затянувшийся приступ (более 5 минут): — диазепам 0,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (0,1 мл/кг 0,5% раствора) либо мидазолам интраназально или буккально 0,2 мг/кг; повторить через 15–20 минут при необходимости (2/3 первоначальной дозы); наблюдение за дыханием и сатурацией.

4. 4

   После приступа: — уложить на бок, оценить сознание и неврологический статус, измерить температуру, глюкозу крови (экспресс-метод); жаропонижающее при показаниях; осмотр на менингит (ригидность, сыпь, родничок).

5. 5

   Решение о госпитализации — принимает врач: сложные судороги, неврологический дефицит, признаки менингита, неясный очаг инфекции, отсутствие условий для наблюдения — госпитализация; простой приступ у ребёнка с нормальным неврологическим статусом и понятным очагом инфекции допускает наблюдение при возможности повторной оценки.

6. 6

   Инструкция родителям: — что делать при повторе, дозы жаропонижающих, кому звонить; не давать противосудорожные «профилактически» без назначения.

7. 7

   Документировать — и направить к неврологу при сложных судорогах, неврологических отклонениях или повторных эпизодах.

3. Круп и эпиглоттит

Круп. Самая частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей 6 месяцев – 6 лет (около 7,5–8% всех ОРВИ), чаще вызывается вирусами парагриппа (типы 2 и 3 — 75%), реже гриппа, аденовирусами, РС-вирусом, рино- и энтеровирусами. Различают острый вирусный и рецидивирующий (спастический) круп, связанный с аллергической предрасположенностью, рефлюксом.

Степени стеноза гортани (клинические рекомендации).

• I (компенсация): периодический грубый лающий кашель и осиплость; в покое стридора нет, нарастает при беспокойстве и нагрузке; слабо выраженное втяжение надключичных ямок и межрёберных промежутков.
• II (субкомпенсация): лающий кашель чаще, стридор сохраняется в покое, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое.
• III (декомпенсация): осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением, бледность, акроцианоз; выраженная дыхательная недостаточность.
• IV (терминальная, асфиксия): сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, частое поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, нитевидный пульс; предшествует остановке дыхания и сердца.
• Дополнительно используют шкалу Westley (стридор, втяжение, вентиляция, цианоз, сознание).

Лечение на догоспитальном этапе.

• Системные глюкокортикоиды — всем пациентам независимо от степени стеноза. Дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг внутримышечно (или внутривенно); при приёме внутрь предпочтительна доза 0,15 мг/кг; при отсутствии дексаметазона — преднизолон в эквивалентной дозе (1 или 2 мг/кг соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг дексаметазона). Пероральное введение столь же эффективно, как и парентеральное. Международные обзоры называют стандартом однократную дозу дексаметазона 0,6 мг/кг (максимум 12 мг).
• Будесонид суспензией через компрессорный небулайзер — 2 мг в сутки одной ингаляцией или двумя по 1 мг с интервалом 30 минут; эффективен, но рутинное добавление к дексаметазону не рекомендуется из-за отсутствия дополнительного эффекта.
• Эпинефрин (адреналин): в зарубежных рекомендациях ингаляции показаны при умеренном и тяжёлом крупе (Westley более 3) в дополнение к глюкокортикоиду, с наблюдением 2–4 часа из-за короткого действия. Российское руководство (2022) отмечает, что в России ингаляции эпинефрина (0,5 мл/кг на ингаляцию, максимум 5 мл) не апробированы, эффект кратковременный и требует повторов через 15–20 минут; введение деконгестантов в нос в дозе, чтобы они попали в гортань, практикуемое врачами скорой помощи, допустимо только при отсутствии других средств. Доступность и применение — по действующим инструкциям и решению врача.
• Кислород при снижении сатурации ниже 92%; при стенозе IV степени — неотложная интубация; рассмотреть интубацию при III степени.
• Положение и спокойствие: ребёнка успокаивают, держат в удобном положении, избегают излишних манипуляций; влажный воздух и паровые ингаляции не рекомендуются (в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность); холодный воздух вне помещения может умеренно помочь при лёгких формах как дополнение.
• Антибиотики не действуют на вирусы (основную причину крупа) и не показаны при вирусном крупе.
• Достижение эффекта на дому или в амбулатории от ингаляции будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко.

Показания к госпитализации при крупе (клинические рекомендации): стеноз гортани 2–3 степени; невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях; прогрессирующее ухудшение состояния. Госпитализация — в инфекционный стационар или боксированное отделение; средняя длительность пребывания — 1–2 дня.

Эпиглоттит. Редок (около 1:100 000 детей) после массовой Hib-вакцинации; вызывается Haemophilus influenzae типа b, реже пневмококками. Отличие от крупа: температура выше 39 °C, выраженная интоксикация, боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот, быстро нарастающий стридор, западение надгортанника в положении на спине; нет катаральных явлений, лающего кашля и осиплости. Что нельзя: ингаляции; снотворные и седативные средства (даже перед интубацией); провоцировать беспокойство; осматривать ротоглотку шпателем вне операционной в полной готовности к интубации. Тактика: экстренный вызов скорой помощи, транспортировка в положении, которое выбрал ребёнок (обычно сидя), в медицинскую организацию с отделением интенсивной терапии и возможностью интубации.

Ребёнок со стридором и лающим кашлем на догоспитальном этапе

1. 1

   Оценить дыхание, сознание, сатурацию (по возможности), степень стеноза — (I–IV) и признаки эпиглоттита (высокая температура, слюнотечение, тризм, поза «треножника», отсутствие лающего кашля).

2. 2

   Подозрение на эпиглоттит: — немедленно вызвать скорую помощь, не осматривать зев шпателем, не ингалировать, не давать седативных; держать ребёнка в удобном положении, спокойствие, кислород при сатурации менее 92%; транспортировка в отделение интенсивной терапии.

3. 3

   Круп любой степени: — дать дексаметазон внутрь 0,15 мг/кг (или внутримышечно 0,15–0,6 мг/кг), при отсутствии — преднизолон в эквивалентной дозе; обеспечить спокойствие и свободное дыхание.

4. 4

   Умеренный и тяжёлый стеноз (II–III): — вызвать скорую помощь; дать кислород при сатурации ниже 92%; будесонид 2 мг небулайзером при наличии; ингаляции эпинефрина — по доступности и решению врача; наблюдение до приезда бригады.

5. 5

   Терминальный стеноз (IV): — реанимационные мероприятия и неотложная интубация.

6. 6

   Лёгкий круп (I) с хорошим эффектом: — оставить дома под наблюдением при условии возможности повторного осмотра и вызова; обучить родителей признакам нарастания стеноза.

7. 7

   Госпитализация: — стеноз II–III степени, прогрессирование, отсутствие условий дома; рецидивирующий круп — индивидуальный план.

8. 8

   Профилактика: — вакцинация против гриппа и Hib; противорефлюксный режим при гастроэзофагеальном рефлюксе; родителей детей со спастическим крупом учат ингалировать будесонид или давать преднизолон внутрь (15–25 мг) либо дексаметазон (4–8 мг) при первых симптомах (по руководству 2022).

Когда вызывать скорую помощь

• Стридор в покое, втяжение уступчивых мест, цианоз, апатия (стеноз II–IV степени); подозрение на эпиглоттит.
• Судороги: первый приступ, длительность более 5 минут, повтор, нарушение сознания, очаговые проявления.
• Температура выше 38 °C у ребёнка до 3 месяцев; «красные» признаки по «светофору» (бледность, мраморность, цианоз, отсутствие реакции на раздражители, пульсация родничка, ригидность затылка, сыпь, рвота жёлчью, частота дыхания более 60 в минуту).
• Любое состояние, требующее срочного вмешательства, — вызов бригады скорой медицинской помощи.

Что должно быть в кабинете для неотложной помощи

• Пульсоксиметр, термометр, глюкометр, небулайзер, кислород, мешок Амбу, детские маски и воздуховоды.
• Дексаметазон и преднизолон, будесонид суспензия, диазепам (0,5% раствор) и мидазолам, парацетамол и ибупрофен в детских формах, антигистаминные, сальбутамол со спейсером (перечень уточняется по действующему табелю оснащения).
• Наличие письменного алгоритма и телефона скорой помощи; взаимодействие с медицинским работником образовательной организации.

Клинические ситуации

Ситуация 1. Мальчик 2 лет, температура 39,2 °C, возбуждён, «горячий», кожа розовая, пьёт. «Розовая» лихорадка, состояние удовлетворительное: парацетамол 15 мг/кг внутрь (или ибупрофен 6–10 мг/кг), обильное питьё, раскрыть, обтирание водой 25–30 °C; осмотр на очаг инфекции; повторный осмотр при сохранении температуры.

Ситуация 2. Девочка 8 недель, температура 38,4 °C. Высокий риск: экстренная оценка, госпитализация; жаропонижающие допустимы, но не заменяют обследование; ибупрофен не назначают детям до 3 месяцев.

Ситуация 3. Мальчик 14 месяцев: на фоне температуры 39 °C тонико-клонический приступ 2 минуты, затем заснул, на осмотре — лёгкая сонливость, зев гиперемирован, неврологически без очаговой симптоматики. Простые фебрильные судороги: жаропонижающее, наблюдение, поиск очага; решение о госпитализации принимает врач по условиям наблюдения; обучить родителей; без противосудорожной терапии.

Ситуация 4. Девочка 3 лет: лающий кашель, осиплость, стридор в покое, втяжение межрёберных промежутков, температура 38 °C. Круп II степени: дексаметазон 0,15–0,6 мг/кг, оценка сатурации, при стридоре в покое — вызов скорой помощи и госпитализация; кислород при сатурации менее 92%; успокоить.

Ситуация 5. Мальчик 4 лет: температура 39,8 °C, слюнотечение, не может глотать, сидит с запрокинутой головой, шумное дыхание, нет кашля. Подозрение на эпиглоттит: вызов скорой помощи, не осматривать зев, не ингалировать, не давать седативных, транспортировка в реанимационный стационар.

Ситуация 6. Девочка 2 лет, температура 38,8 °C, судороги 12 минут, продолжаются. Затянувшийся приступ: диазепам 0,5 мг/кг (внутривенно или внутримышечно) или мидазолам 0,2 мг/кг интраназально/буккально; повтор через 15–20 минут (2/3 дозы); вызов скорой помощи; кислород; контроль дыхания; после — поиск менингита.

Типичные ошибки

• Давать жаропонижающие «по часам» и комбинировать парацетамол с ибупрофеном.
• Использовать анальгин, аспирин, нимесулид; «литическую смесь».
• Укутывать лихорадящего ребёнка.
• Считать, что жаропонижающие предотвращают фебрильные судороги, и назначать противосудорожные «профилактически».
• Силой разжимать челюсти, вкладывать предметы в рот во время судорог.
• Не засекать время приступа, не оценивать дыхание.
• Недооценивать лихорадку до 3 месяцев и ребёнка с «красными» признаками.
• Лечить круп антибиотиками, паровыми ингаляциями или травами вместо глюкокортикоида.
• Ингалировать или осматривать зев ребёнку с подозрением на эпиглоттит; давать седативные.
• Не обучать родителей детей с рецидивирующим крупом и судорогами письменному плану.

Вопросы для самопроверки

1. Чем лихорадка отличается от гипертермии? Какие виды лихорадки различают по состоянию кровообращения?
2. Когда назначают жаропонижающие в разных возрастных группах? Какие препараты запрещены?
3. Каковы дозы парацетамола и ибупрофена по российским руководствам? Почему не рекомендуют комбинировать?
4. Как определяются простые и сложные фебрильные судороги?
5. Что делать во время приступа? Какова доза диазепама и мидазолама? Когда вызывать скорую помощь?
6. Предотвращают ли жаропонижающие и диазепам фебрильные судороги?
7. Каковы степени стеноза гортани при крупе? Какие дозы дексаметазона и будесонида?
8. Как отличить эпиглоттит от крупа? Чего нельзя делать?
9. Каковы показания к госпитализации при крупе?
10. Какие «красные флаги» требуют немедленного вызова скорой помощи?
11. Составьте письменный план действий для родителей ребёнка со спастическим крупом.