Бактериальный гнойный менингит у детей

Определение

Бактериальный гнойный менингит у детей — неотложное инфекционное состояние с выраженной возраст-зависимой этиологией, клинической картиной и тактикой эмпирической терапии. Ключевые принципы ведения: клиническая картина тем более неспецифична, чем младше ребёнок; референсные значения ликвора существенно различаются у новорождённых и детей старше месяца; выбор эмпирической терапии и её длительность определяются возрастом и предполагаемым возбудителем; дексаметазон имеет ограниченные и возраст-зависимые показания в педиатрии; исход напрямую зависит от возбудителя, возраста ребёнка и своевременности начала лечения. Общая клиническая характеристика возбудителя и взрослая эпидемиология изложены в статье Bacterial Meningitis; настоящая статья посвящена педиатрическим особенностям.

Клиническая картина по возрастным группам

• Неонатальный период (<1 мес): признаки неспецифичны и неотличимы от сепсиса новорождённого — лихорадка или гипотермия, вялость, раздражительность, плохое сосание, рвота/диарея, дыхательные нарушения, гипер- или гипотония, выбухание большого родничка. Лихорадка или гипотермия отмечается лишь примерно в 62% случаев; лихорадка и судороги — наиболее частые манифестные признаки.
• Грудной возраст (1–23 мес): лихорадка, раздражительность, плохое кормление, сонливость, высокий пронзительный крик, рвота, судороги, выбухание родничка. Классические менингеальные знаки (Кернига, Брудзинского) имеют низкую чувствительность у детей до 12 мес, и их отсутствие не исключает менингит.
• Старшие дети: более «классическая» картина — лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия, тошнота/рвота, спутанность сознания, изменение психического статуса. Петехиальная/пурпурная сыпь указывает на менингококковую этиологию (см. Meningococcal Infection in Children). Триада Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, угнетение дыхания) — поздний признак внутричерепной гипертензии.

Этиология резко смещается с возрастом: у новорождённых доминируют E. coli и стрептококк группы B (GBS), с присоединением Listeria monocytogenes; к 3–12 мес и старше лидирует S. pneumoniae, затем N. meningitidis и (у невакцинированных) H. influenzae тип b.

УвеличитьComposition of 267 pathogens detected by community-acquired bacterial meningitis in children aged 0-14 years Источник: Liu JJ, Xu ZW, Xu HQ, et al. Diagnostic Status and Epidemiological Characteristics of Community-Acquired Bacterial Meningitis in Children From 2019 to 2020. BMC Pediatr. 2024;24(1):11.

Диагностика и референсные значения ликвора

Люмбальная пункция с посевом ликвора — основа диагностики; эмпирические антибиотики нельзя откладывать при задержке ЛП. Референсные пороги ликвора существенно зависят от возраста — у новорождённых физиологически выше цитоз и белок и ниже глюкоза, чем у детей старше месяца.

По данным крупнейшего многоцентрового исследования (>7000 младенцев), верхние границы нормы:

Параметр	≤28 дней	29–60 дней	Дети старше 2 мес
Лейкоциты (клеток/мм³), верхняя граница	15	9	0–5
Белок (мг/дл), 95-й перцентиль / верхняя граница	118–127	91–99	~40 (снижается с возрастом)
Глюкоза (мг/дл), нижняя граница	25	27	~40–45

Международные консенсусные интервалы (Josman et al.): лейкоциты 0–20 ×10⁶/л (<1 мес), 0–10 (1–2 мес), 0–5 (>2 мес); белок 0,3–1,2 г/л (<1 мес), 0,2–0,6 (1–3 мес), 0,1–0,4 (>3 мес); глюкоза 2,0–5,6 ммоль/л (<6 мес). Возрастная динамика (снижение цитоза и белка, рост глюкозы в первые 2 месяца жизни):

УвеличитьCSF WBC reference values by age in infants undergoing lumbar puncture Источник: Thomson J, Sucharew H, Cruz AT, et al. Cerebrospinal Fluid Reference Values for Young Infants Undergoing Lumbar Puncture. Pediatrics. 2018;141(3):e20173405.

Для гнойного бактериального менингита типичны нейтрофильный плеоцитоз (обычно сотни–тысячи клеток), повышенный белок и сниженная глюкоза ликвора (низкое отношение глюкозы ликвор/кровь). Значения выше указанных возрастных порогов — основание заподозрить менингит; ни один единичный параметр ликвора менингит не исключает.

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия по возрасту

Начинать максимально быстро; препараты выбираются с учётом проникновения через гематоэнцефалический барьер. Дозы для менингита (полная суточная доза в/в, при нормальной функции почек/печени):

Возраст	Вероятные возбудители	Эмпирическая схема	Дозы
Новорождённые <1 нед	GBS, E. coli, Listeria	Ампициллин + цефотаксим (± аминогликозид)	Ампициллин 150 мг/кг/сут; цефотаксим 100–150 мг/кг/сут; гентамицин 5 мг/кг/сут
Новорождённые 1–4 нед	GBS, E. coli, Listeria	Ампициллин + цефотаксим	Ампициллин 200 мг/кг/сут; цефотаксим 150–200 мг/кг/сут; гентамицин 7,5 мг/кг/сут
Дети >4 нед	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (+ GBS/E. coli в первые месяцы)	Ванкомицин + цефалоспорин III	Ванкомицин 60 мг/кг/сут (целевые остаточные концентрации 15–20 мкг/мл); цефотаксим 225–300 мг/кг/сут; цефтриаксон 80–100 мг/кг/сут

У новорождённых предпочитают цефотаксим, а не цефтриаксон (риск билирубиновой энцефалопатии и взаимодействие с кальцием), а ампициллин обязателен для покрытия Listeria и GBS. Ванкомицин добавляют детям старше месяца из-за роста цефалоспорин-резистентного пневмококка; монотерапия ванкомицином недопустима (недостаточная бактерицидная концентрация в ликворе). Гайдлайны частично расходятся: NICE (2024) рекомендует цефотаксим + амоксициллин при неонатальном менингите, тогда как схемы AAP для отдельных возрастных подгрупп (8–28 и 29–60 дней) различаются между собой.

Длительность терапии по возбудителю

• S. pneumoniae: 10–14 дней.
• H. influenzae: 7–10 дней.
• N. meningitidis: 5–7 дней.
• GBS (S. agalactiae): обычно 14–21 день.
• Грамотрицательные (E. coli и др.): ≥21 день.
• Listeria monocytogenes: ≥21 день.

Метаанализы у детей вне неонатального периода показывают эквивалентность коротких (4–7 дней) и длинных (7–14 дней) курсов при неосложнённом течении по частоте неудач, рецидивов, тугоухости и летальности. У младенцев <3 мес данных недостаточно, и на практике курсы длиннее (медиана ~21–24 дня для доказанного менингита). Осложнения (вентрикулит, абсцесс, сохраняющийся положительный посев) требуют удлинения терапии.

Дексаметазон — показания и дозы

Адъювантный дексаметазон у детей в странах с высоким уровнем дохода снижает риск тугоухости при менингите, вызванном H. influenzae тип b (с ~11,9% до ~3,9%), но не показал пользы при менингите иной этиологии. Рандомизированные исследования и метаанализы подтверждают снижение неврологических последствий и тугоухости у детей при пневмококковом/Hib-менингите.

• Доза: 0,15 мг/кг каждые 6 ч (эквивалентно 0,6 мг/кг/сут; в исследованиях применяли 0,4–0,6 мг/кг/сут в 4 приёма) в течение 4 дней (2-дневный курс сопоставим по эффективности).
• Тайминг: начинать с первой дозой антибиотика или до неё (по разным гайдлайнам — в пределах 4 ч, максимум до 12 ч после первой дозы).
• Ограничения: не рекомендуется новорождённым (недостаточно данных РКИ); отменить немедленно при подтверждении Listeria (ассоциирован с повышением летальности при этой этиологии); пользы в странах с низким уровнем дохода не выявлено.

Осложнения

Осложнения развиваются до ~50% выживших детей. Наиболее частые:

• Субдуральный выпот — наиболее частое раннее неврологическое осложнение у детей.
• Сенсоневральная тугоухость/глухота — одно из наиболее частых стойких последствий.
• Гидроцефалия — по ряду данных самое частое осложнение (9–34%), особенно у новорождённых.
• Судороги (в том числе поздние), очаговый неврологический дефицит, когнитивные нарушения.
• Цереброваскулярные осложнения — особенно при пневмококковой этиологии: артериальный инсульт до 30%, венозный тромбоз до 9%, кровоизлияние до 9%.

Факторы риска осложнений: младший возраст (<12 мес), поздняя диагностика, пневмококковая этиология. При ухудшении сознания или отсутствии улучшения в течение 48 ч показана нейровизуализация для исключения гидроцефалии, инфаркта, эмпиемы, абсцесса.

Профилактика и химиопрофилактика контактов

• Вакцинация — основной метод профилактики: конъюгированные вакцины против Hib, пневмококка и менингококка.
• Менингококк: химиопрофилактика близким контактам (члены семьи, соседи по комнате, контакты в детских учреждениях, лица с прямым контактом со слюной). Схемы: рифампин, цефтриаксон, ципрофлоксацин; азитромицин — в зонах резистентности к ципрофлоксацину. Рифампин 10 мг/кг (макс. 600 мг) внутрь 2 р/сут 2 дня; цефтриаксон 1 г в/м однократно; ципрофлоксацин 500 мг однократно (взрослые). CDC (2024): отдавать предпочтение неципрофлоксациновым препаратам, если в местном регионе за 12 мес зарегистрировано ≥2 случая ципрофлоксацин-резистентных штаммов и ≥20% случаев вызваны такими штаммами.
• H. influenzae тип b: рифампин для контактов. Показан домашним контактам <4 лет, не полностью вакцинированным, или <18 лет с иммунодефицитом независимо от статуса вакцинации; в детских учреждениях при ≥2 случаях за 60 дней — всем посещающим.
• Пневмококк: химиопрофилактика контактам не рекомендуется; детям <5 лет с аспленией/серповидноклеточной болезнью — ежедневная профилактика бета-лактамом (обычно пенициллином).
• GBS: интранатальная антибиотикопрофилактика (скрининг на 36–37-й неделе гестации, в/в бета-лактам в родах при положительном результате) снижает риск неонатальной инфекции.

Прогноз

Общая летальность бактериального менингита у детей составляет около 18%, снизилась с 32% (до 1961 г.) до 15% (после 2010 г.). Летальность зависит от возбудителя: Listeria ~27%, пневмококк ~24%, H. influenzae ~11%, менингококк ~9%. В глобальной педиатрической сети наблюдения ВОЗ летальность подтверждённого менингита составляет ~11% (пневмококк 12,2%, менингококк 11,0%, H. influenzae 6,1%). Прогноз резко зависит от ресурсов системы здравоохранения: доля «плачевного исхода» (смерть, тяжёлые неврологические последствия или глухота) составила 5% в Финляндии, 31% в Латинской Америке и 54% в Анголе. Независимые предикторы неблагоприятного исхода: тяжесть состояния при поступлении (шкала комы Глазго <13), судороги, возраст <1 года и пневмококковая этиология.

УвеличитьOutcomes of childhood bacterial meningitis according to the main etiology and the study site Источник: Peltola H, Roine I, Kallio M, Pelkonen T. Outcome of Childhood Bacterial Meningitis on Three Continents. Sci Rep. 2021;11(1):21593.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Ведение бактериального гнойного менингита у детей в Российской Федерации регулируется клиническими рекомендациями Минздрава России по бактериальным менингитам у детей и общими принципами неонатологии/нейроинфектологии. Подходы к эмпирической терапии (ампициллин + цефалоспорин III поколения у новорождённых, ванкомицин + цефалоспорин III у детей старше месяца) в целом согласуются с международным консенсусом (IDSA, AAP), однако конкретные дозировки и длительность терапии по возбудителю целесообразно сверять с актуальной версией отечественных клинических рекомендаций — использованные в данной статье пороги и дозы опираются преимущественно на международные источники (IDSA, AAP, систематические обзоры), так как специфические российские КР по данной теме не были напрямую доступны в источниках, использованных при подготовке статьи.