Инфекционные болезниБолезнь · A39.0 +3

Определение

Менингококковая инфекция — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путём и характеризующееся широким спектром клинических форм: от бессимптомного носительства и назофарингита до генерализованных, угрожающих жизни форм — гнойного менингита и менингококцемии (сепсиса). Термин «инвазивная менингококковая инфекция» (ИМИ) объединяет генерализованные формы: менингит развивается примерно у 50% больных, менингококцемия (септицемия) — у 30–40% (по отдельным данным — 35–40% всех случаев ИМИ), сочетанная форма и более редкие проявления (пневмония, артрит) — у остальных.

Эпидемиология

Заболеваемость ИМИ в развитых странах низкая (в США ~0,11–0,13 на 100 000), однако наибольшая заболеваемость стабильно регистрируется у детей первого года жизни (до ~0,87 на 100 000), затем у детей 1–4 лет и подростков/молодых взрослых 16–23 лет. Существует шесть эпидемиологически значимых серогрупп — A, B, C, W, X, Y.

У детей младше 5 лет около двух третей случаев вызвано серогруппой B; серогруппы A, W, X преобладают в африканском «менингитном поясе». Передача происходит воздушно-капельным путём при тесном контакте; больной заразен до 24 часов эффективной антибиотикотерапии. Носительство в носоглотке нарастает с ~4,5% у младенцев до пика ~24% у подростков. Сезонный подъём приходится на январь–март, нередко через 2–3 недели после вспышек гриппа. Риск заболевания у бытовых контактов в 500–800 раз выше общепопуляционного.

Этиология

Возбудитель — Neisseria meningitidis (менингококк), грамотрицательный аэробный диплококк, облигатный паразит человека, колонизирующий слизистую носоглотки. Основной фактор вирулентности — полисахаридная капсула, определяющая серогруппу и защищающая бактерию от комплемент-опосредованного лизиса и фагоцитоза. Другие факторы патогенности: пили IV типа (адгезия), белки Opa/Opc, порины PorA/PorB, IgA1-протеаза, а также липоолигосахарид (ЛОС/эндотоксин) наружной мембраны.

Факторы риска

Иммунологические:

  • Дефициты компонентов комплемента (C3, C5–C9, пропердин, фактор D, фактор H) — риск повышен до нескольких тысяч раз.
  • Применение ингибиторов комплемента (экулизумаб, равулизумаб) — риск повышен приблизительно в 2000 раз, сохраняется даже после вакцинации.
  • Анатомическая или функциональная аспления (в т.ч. серповидноклеточная анемия).
  • ВИЧ-инфекция — риск повышен в 11–24 раза.
  • Отсутствие бактерицидных антител — главный предрасполагающий фактор; угасание материнских антител повышает уязвимость грудных детей.

Модифицируемые/средовые (по данным метаанализа): скученность в жилище (ОШ 2,52), пассивное курение (ОШ ~2,10), недавняя респираторная инфекция (ОШ 3,13), интимные поцелуи (ОШ 2,00), предшествующая вирусная инфекция (особенно грипп). Дополнительно повышают риск: проживание в общежитиях, статус военного новобранца, путешествия в гиперэндемичные регионы.

Патогенез

Патогенез представляет собой последовательный каскад:

  1. Колонизация носоглотки: адгезия пилей IV типа к рецепторам CD46/CD147 нецилиарных эпителиоцитов, закрепление белками Opa/Opc.
  2. Инвазия через слизистую: трансцитоз бактерий в фагоцитарных вакуолях; IgA1-протеаза и PorB способствуют внутриклеточному выживанию.
  3. Выживание в кровотоке: капсула, fHbp, порины блокируют комплемент; системы захвата железа поддерживают рост.
  4. Высвобождение эндотоксина: растущие менингококки выделяют везикулы («блебы»), богатые ЛОС, который через комплекс CD14/TLR4/MD2 запускает NF-κB и массивный выброс провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8); тяжесть болезни коррелирует с концентрацией ЛОС в плазме.
  5. Проникновение в ЦНС: адгезия к эндотелию сосудов мозга, раскрытие межэндотелиальных контактов и парацеллюлярная миграция в субарахноидальное пространство.
  6. Системные последствия: ССВО, ДВС-синдром, капиллярная утечка, гиповолемия, шок и полиорганная недостаточность.

Источник: Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal Disease. N Engl J Med. 2001;344(18):1378-1388.

Патогенез шока при менингококцемии. Пусковое звено — липоолигосахарид (ЛОС), концентрация которого в плазме прямо коррелирует с тяжестью и летальностью. Через CD14/TLR4/MD2 запускается NF-κB-опосредованный выброс ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, активация комплемента (преимущественно альтернативного пути) и калликреин-кининовой системы. Развиваются три взаимосвязанных процесса:

  • Капиллярная утечка — повреждение эндотелиального гликокаликса и межклеточных контактов, дисбаланс ангиопоэтинов (Ang-2 ↑) и VEGF ведут к массивной экстравазации плазмы, гиповолемии и рефрактерной гипотензии.
  • Миокардиальная дисфункция — отличительная черта менингококкового шока и ведущая причина смерти; главный депрессант миокарда — ИЛ-6, уровень которого предсказывает степень дисфункции; N. meningitidis также напрямую колонизирует коронарное микрососудистое русло, вызывая инфекционный васкулит и тромбозы.
  • ДВС-синдром и дисфункция протеина C — ДВС развивается примерно у 58% детей с менингококковым шоком. Активация коагуляции идёт через тканевой фактор на моноцитах и эндотелии при угнетении всех трёх эндогенных антикоагулянтных путей. Наиболее страдает система протеина C: его уровень падает до ~20% нормы, на эндотелии кожных сосудов резко снижается экспрессия тромбомодулина и эндотелиального рецептора протеина C (EPCR) — адгезия менингококка через пили IV типа напрямую индуцирует ADAM10-зависимый шеддинг EPCR. Незрелость системы протеина C у детей младше 4 лет объясняет более частое и быстрое развитие purpura fulminans в этом возрасте: летальность у детей ≤3,1 года составила 40% против 13% у более старших.

Источник: Faust SN, Levin M, Harrison OB, et al. Dysfunction of Endothelial Protein C Activation in Severe Meningococcal Sepsis. N Engl J Med. 2001;345(6):408-416.

Классификация

Общепринятого единого деления нет; клинически выделяют:

  • Локализованные формы: носительство N. meningitidis; острый назофарингит.
  • Генерализованные формы: менингококцемия (типичная, молниеносная/фульминантная); гнойный менингит; менингоэнцефалит; сочетанная форма (менингит + менингококцемия).
  • Редкие формы: пневмония, артрит, эндокардит, иридоциклит.
  • По серогруппам возбудителя: A, B, C, W, X, Y.
  • По МКБ-10: A39 — менингококковая инфекция (A39.0 — менингококковый менингит; A39.1 — синдром Уотерхауса–Фридериксена; A39.2 — острая менингококцемия; A39.4 — менингококцемия неуточнённая).

Клиническая картина

Инкубационный период 1–10 дней (чаще 3–4 дня). Начальные симптомы неспецифичны и имитируют вирусную инфекцию: лихорадка, отказ от еды, тошнота, рвота, миалгии, катаральные явления.

Временная эволюция симптомов (по данным Thompson и соавт., 448 детей). У 72% детей уже через медиану 8 часов — примерно за 11 часов до типичного времени госпитализации — присутствовал хотя бы один ранний признак сепсиса:

  • Фаза 1 (0–8 ч): лихорадка, отказ от еды, рвота, раздражительность, катаральные явления — неотличимо от вирусной инфекции.
  • Фаза 2 (7–12 ч, критическое диагностическое окно): боль в ногах (медиана 7 ч, у 31–63% детей), холодные кисти и стопы (медиана 12 ч, 35–47%), изменение окраски кожи — бледность/мраморность (медиана 10 ч, 17–21%).
  • Фаза 3 (12–22 ч): геморрагическая сыпь (медиана 13 ч, но присутствует лишь у 42–70% больных), менингеальные знаки, нарушение сознания.

Первыми специфическими признаками болезни, опережающими классическую картину, служат именно симптомы нарушения периферического кровообращения (боль в ногах, холодные конечности, изменение цвета кожи) — это важно для раннего распознавания до появления сыпи.

Классические признаки появляются позже:

  • Геморрагическая сыпь (петехии/пурпура) — медиана появления ~13 ч; типична локализация на лодыжках, запястьях, в подмышечных впадинах, изначально обычно не сливная; начинается как макулы/папулы или уртикарные элементы и в течение часов становится петехиальной. Менингококковые петехии крупнее и синюшнее, чем при тромбоцитопении; экхимозы >10 мм указывают на тяжёлый ДВС-синдром.
  • Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, светобоязнь, выбухание родничка) — медиана 12–15 ч; более характерны для детей старше 5 лет. У детей до 2 лет менингеальные знаки могут отсутствовать — преобладают раздражительность, вялость, плохое сосание, выбухание родничка.
  • Судороги (~20–25% случаев менингита), спутанность/угнетение сознания — поздние признаки.

«Красные флаги»: быстрое прогрессирование за часы, боль в ногах, холодные конечности, изменение цвета кожи, распространяющаяся геморрагическая сыпь, тахикардия/гипотензия, нарушение сознания, признаки шока.

Молниеносные формы. Purpura fulminans развивается в 10–20% случаев менингококкового сепсиса — крайне тромботический подтип ДВС с геморрагическим инфарктом и некрозом кожи и симметричной периферической гангреной, с потребностью в ампутациях у значительной доли выживших. Классическим осложнением фульминантной формы является синдром Уотерхауса–Фридериксена — двустороннее кровоизлияние в надпочечники (выявляется до 50% на аутопсии) с острой надпочечниковой недостаточностью и сосудистым коллапсом; наличие кровоизлияния не всегда означает клиническую надпочечниковую недостаточность. Фульминантная менингококцемия характеризуется стойким шоком длительностью более 24 часов, отсутствием менингеальных знаков (при менингококцемии это неблагоприятный, а не благоприятный признак), отёком лёгких, полиорганной недостаточностью и может привести к смерти в течение часов.

Численный нюанс источников: летальность purpura fulminans в источниках указана по-разному — «до ~50%» (общая оценка тяжести классической молниеносной пурпуры с гангреной) против 16,1% в крупной французской проспективной национальной когорте (n=1042). Оба значения приведены как данные разных источников/выборок, не усреднены.

Диагностика

Уровень 1. Классификация случая (CDC/CSTE, применима к генерализованным формам). Ключевой принцип: N. meningitidis — часть нормальной флоры носоглотки, поэтому выделение возбудителя из зева не является критерием инвазивной болезни — диагноз генерализованной формы требует выделения из стерильного локуса.

КатегорияКритерий
ПодтверждённыйВыделение N. meningitidis культурой ИЛИ обнаружение специфической нуклеиновой кислоты (валидированная ПЦР) из стерильного локуса (кровь, ликвор) или из геморрагических/пурпурных элементов кожи
ВероятныйОбнаружение антигена N. meningitidis иммуногистохимически в фиксированной ткани ИЛИ в ликворе методом латекс-агглютинации
ПодозрительныйГрамотрицательные диплококки в мазке из стерильного локуса (вид не идентифицирован) ИЛИ клиническая картина purpura fulminans при отрицательном посеве крови

Культура остаётся «золотым стандартом», так как позволяет типировать штамм и определять чувствительность; ПЦР предпочтительна при уже начатой антибиотикотерапии (ДНК менингококка выявляется в ~88% образцов крови при отрицательном посеве). В критериях ECDC (ЕС) дополнительно учитывается выявление грамотрицательных диплококков при микроскопии ликвора.

Уровень 2. Критерии по клиническим формам.

  • Носительство (карриаж): выделение N. meningitidis из орофарингеального/назофарингеального мазка при полном отсутствии клинических симптомов. Диагностического значения для инвазивной болезни не имеет и не служит основанием для лечения.
  • Острый назофарингит: клинические признаки локальной инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с выделением менингококка из носоглотки; диагноз в основном ретроспективный/эпидемиологический, так как клинически неотличим от вирусного назофарингита.
  • Менингококцемия (сепсис): критерий — выделение/детекция N. meningitidis из крови (или другого стерильного локуса) при клинике сепсиса. Гемокультура положительна в 40–75% нелеченых случаев; посев/окраска по Граму кожных элементов также информативны (чувствительность посева ~36–44%, с окраской по Граму до ~62%). Фульминантная форма характеризуется очень высокой бактериальной нагрузкой (10⁵–10⁸/мл) и эндотоксемией, при этом плеоцитоз в ликворе минимален или отсутствует — важное отличие от менингита.
  • Менингококковый менингит: критерий — изменения ликвора, характерные для гнойного менингита, плюс идентификация возбудителя в ликворе (микроскопия по Граму, посев или ПЦР).
  • Сочетанная форма диагностируется при одновременном соответствии критериям и менингококцемии, и менингита.

Лабораторная диагностика

  • Бактериологическое исследование: посев крови положителен в 40–75% случаев менингококцемии; посев ликвора — до 80–90% при нелеченом менингите. Антибиотики стерилизуют ликвор за ~2 ч, кровь — за ~6 ч, резко снижая высев.
  • Анализ ликвора при менингите:
ПараметрТипичное значение
Внешний вид / давлениеМутный; давление открытия ~200–500 мм H₂O
Лейкоциты (плеоцитоз)1000–5000/мкл (диапазон широкий); >90% случаев >100/мкл
НейтрофилыПреобладание 80–95%
Глюкоза ликвор/сыворотка≤0,4 (у доношенных новорождённых ≤0,6); чувствительность 80%, специфичность 98% у детей старше 2 мес
БелокПовышен практически у всех (>120 мг/дл у детей)
Окраска по ГрамуГрамотрицательные диплококки; чувствительность 30–89% при менингококке, специфичность 97%
ЛактатПовышен; отличает бактериальный менингит от асептического (кроме предлеченных случаев)

Возрастспецифичные пороги лейкоцитоза ликвора: >22/мкл у новорождённых (<28 дней) и >15/мкл у детей старше 28 дней (чувствительность порогов ~86–91% по данным когортного исследования); один параметр ненадёжен — комбинация лейкоцитоза, нейтрофилов ≥2/мкл и белка ≥0,8–1 г/л повышает точность.

  • ПЦР (в реальном времени): ключевой метод, особенно после начала антибиотиков; ДНК менингококка выявляется в ~88% образцов крови при отрицательном посеве; мультиплексные панели (например, BioFire) определяют серогруппы с чувствительностью ~90% и специфичностью 97%. Рекомендована для всех подозрительных случаев (NICE).
  • Латекс-агглютинация (антигены в ликворе): низкая чувствительность/специфичность (особенно для серогруппы B), используется преимущественно при отсутствии ПЦР.
  • Дополнительно: ОАК (лейкопения и тромбоцитопения — плохой прогноз), коагулограмма (ПВ/АЧТВ, фибриноген, D-димер при подозрении на ДВС), СРБ, прокальцитонин.

Лабораторные маркёры тяжести менингококцемии/шока

  • Лейкопения (<4000–5000/мм³) — сопряжена с высокой эндотоксемией и является предиктором смерти (в отличие от лейкоцитоза при лёгком течении); лейкоцитоз >10 000/мм³, напротив, протективен.
  • Тромбоцитопения (<100×10⁹/л; при <50×10⁹/л резко возрастает риск смерти/деформаций).
  • Тяжёлый метаболический ацидоз (дефицит оснований >8–10 ммоль/л).
  • Низкий протеин C: активность 5% у погибших против 23% у выживших; активность <25% давала ОШ 5,6 для смерти.
  • Парадоксально низкий СРБ при поступлении — характерен именно для фульминантной септицемии (нет времени на острофазовый ответ).
  • Высокая бактериальная нагрузка (каждый log₁₀ прироста — ОШ 2,04 для смерти) и высокий уровень эндотоксина.

Инструментальная диагностика: нейровизуализация (КТ/МРТ) не требуется рутинно перед люмбальной пункцией, но показана при очаговой неврологической симптоматике, впервые возникших судорогах, выраженном угнетении сознания или иммунодефиците; антибиотики (и дексаметазон) вводятся до визуализации, чтобы не задерживать терапию.

Дифференциальная диагностика

  • Менингит: другие бактериальные менингиты (пневмококковый, Hib, листериозный, у новорождённых — стрептококк группы B, E. coli), вирусные (энтеровирусы, ВПГ), туберкулёзный, грибковый.
  • Менингококцемия (лихорадка + геморрагическая сыпь): пятнистая лихорадка Скалистых гор и другие риккетсиозы, другой бактериальный сепсис (пневмококк, S. aureus, стрептококк группы A), вирусные экзантемы, IgA-васкулит (болезнь Шёнлейна–Геноха), иммунная тромбоцитопения (ИТП), острый лейкоз, гемолитико-уремический синдром, болезнь Кавасаки. Важно: лишь 2–11% детей с петехиальной сыпью имеют менингококковую инфекцию (при непобледневающей сыпи без бледнеющего компонента — 11–15%), поэтому наличие сыпи повышает вероятность, но не является самостоятельным критерием подтверждения.

Практический алгоритм оценки ребёнка с не-бледнеющей сыпью:

Источник: Smith NJ. 9.2 Non-Blanching Rash. Clinical Guide to Paediatrics. 2022.

Антибиотик и (при показаниях) люмбальная пункция не должны откладываться ради лабораторного подтверждения — терапию начинают по клиническому подозрению.

Лечение

Приоритет по форме заболевания: при менингококцемии — немедленное лечение шока; при менингите — контроль внутричерепной гипертензии. Антибиотик вводится в течение первого часа от подозрения, сразу после забора посевов крови (не дожидаясь люмбальной пункции).

Догоспитальный этап

Главный приоритет — максимально быстрая доставка в стационар с одновременной оценкой и коррекцией шока. Согласно NICE (CG102), транспортировка и инфузионная терапия имеют приоритет над догоспитальным введением антибиотика, кроме ситуаций, когда немедленный транспорт невозможен либо есть непетехиальная/геморрагическая сыпь или клиника менингококцемии — в этих случаях парентеральный антибиотик вводится до госпитализации. Кокрейновский обзор (2017) не нашёл РКИ, надёжно подтверждающих или опровергающих рутинное догоспитальное введение антибиотика, но совокупность наблюдательных данных поддерживает раннюю терапию при подозрении на менингококцемию (время удвоения бактерии — 30–45 мин).

Догоспитальные антибиотики (при подозрении на менингококцемию, если это не задерживает транспортировку):

ПрепаратВозраст/примечаниеДозаПуть введения
Бензилпенициллин<1 года300 мгв/в или в/м (в квадрицепс при отсутствии венозного доступа)
Бензилпенициллин1–9 лет600 мгв/в или в/м
Бензилпенициллин≥10 лет1200 мгв/в или в/м
Цефтриаксонпредпочтителен с учётом роста устойчивости к пенициллину50 мг/кг (макс. 2 г)в/м или в/в

Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе при признаках шока: обеспечение проходимости дыхательных путей, кислород с целевой SpO₂ 92–98%, венозный/внутрикостный доступ и болюс сбалансированного кристаллоида 10–20 мл/кг с повторной оценкой.

Критерии экстренной транспортировки в ОРИТ: менингококцемия с шоком (гипотензия, нарушение перфузии, тахикардия, угнетение сознания), быстро распространяющаяся пурпура/purpura fulminans, потребность в вазопрессорах или ИВЛ (шкала комы Глазго ≤8), признаки отёка мозга и внутричерепной гипертензии, ДВС-синдром.

Антибактериальная терапия в стационаре

Препарат выбора для эмпирической терапии — цефалоспорин III поколения (цефтриаксон или цефотаксим); у детей от 1 месяца до 18 лет обычно добавляют ванкомицин до исключения пенициллин-резистентного пневмококка; у новорождённых — ампициллин + цефотаксим (покрытие листерий, стрептококка группы B, E. coli).

ПрепаратВозрастСуточная доза в/вКратность
Цефтриаксон>4 нед80–100 мг/кг/сут (макс. 4 г)каждые 12–24 ч
Цефотаксим>4 нед225–300 мг/кг/сут (макс. 12 г)каждые 6–8 ч
Бензилпенициллин G (только при подтверждённой чувствительности, МПК ≤0,1 мкг/мл)>4 нед250 000–300 000 ЕД/кг/суткаждые 4–6 ч
Ампициллин (альтернатива пенициллину при подтверждённой чувствительности)>4 нед300 мг/кг/сут—

Все изоляты менингококка сохраняют чувствительность к цефтриаксону, поэтому он предпочтителен; деэскалация до пенициллина допустима только после подтверждения чувствительности, поскольку встречаются штаммы со сниженной чувствительностью, а в отдельных случаях выявлены β-лактамаз-продуцирующие штаммы. При жизнеугрожающей аллергии на пенициллин — меропенем или хлорамфеникол.

Длительность терапии: менингококковый менингит — 5–7 дней (по некоторым руководствам 5–10 дней); РКИ у 1027 детей показало эквивалентность 5 и 10 дней цефтриаксона.

Дексаметазон (при менингите)

Адъювантный дексаметазон рекомендован детям ≥6 недель с подозрением на бактериальный менингит в странах с высоким доходом, вводится с первой дозой антибиотика или до неё: 0,15 мг/кг в/в каждые 6 часов в течение 2–4 дней. Для менингококкового менингита конкретно статистически значимой пользы в отношении летальности не доказано (в отличие от Hib- и пневмококкового менингита), однако в странах с высоким доходом кортикостероиды снижали потерю слуха (ОР 0,58) и неврологические осложнения в целом по группе бактериальных менингитов. Часть руководств допускает отмену дексаметазона после подтверждения менингококковой этиологии, другие эксперты советуют продолжать курс.

Ведение септического шока (Surviving Sepsis Campaign, педиатрия 2020/2026)

Первый час — реанимационный «пакет»: сосудистый доступ (в/в или в/к), забор гемокультуры, эмпирические антибиотики, измерение лактата, инфузионные болюсы при шоке и запуск вазоактивной терапии при персистирующем шоке; кислород до SpO₂ 92–98%, коррекция гипогликемии и ионизированной гипокальциемии.

Инфузионная терапия. В условиях доступной интенсивной терапии — болюсы по 10–20 мл/кг за 5–20 минут, суммарно до 40–60 мл/кг в течение первого часа, с обязательной переоценкой после каждого болюса и прекращением при признаках перегрузки (хрипы, гепатомегалия, отёки). Предпочтительны сбалансированные кристаллоиды, хотя РКИ PRoMPT BOLUS (NEJM, 2026) не выявило разницы в почечных исходах между сбалансированным раствором и 0,9% NaCl. При сопутствующем менингите/риске внутричерепной гипертензии предпочтителен 0,9% NaCl и осторожность с объёмом — вводят только физиологическую потребность, избегая избыточной инфузии из-за риска отёка мозга. В условиях без доступа к интенсивной терапии и без гипотензии болюсы противопоказаны (данные исследования FEAST).

Вазоактивная поддержка. Препараты первой линии — адреналин или норадреналин, не дофамин (два педиатрических РКИ показали снижение летальности на фоне адреналина: ОР 0,63). Выбор определяется физиологией: адреналин — при миокардиальной дисфункции и низком сердечном выбросе (частый вариант у младенцев и при менингококцемии), норадреналин — при вазоплегии с сохранённым сердечным выбросом (чаще у подростков). Начинать инфузию можно через периферический или внутрикостный доступ, не дожидаясь центрального (снижение летальности, риск экстравазации ~2,5%).

ПрепаратДиапазон дозыОсновной эффект
Адреналин0,05–2 мкг/кг/минβ₁-инотропия (низкие дозы), α₁-вазоконстрикция (высокие дозы)
Норадреналин0,05–1+ мкг/кг/минα₁-вазоконстрикция, слабая β₁-активность
Дофамин5–20 мкг/кг/минДозозависимый эффект; только при недоступности препаратов первой линии
Вазопрессин0,0003–0,002 ЕД/кг/минV₁-вазоконстрикция; адъювант при рефрактерном шоке

Кортикостероиды. Если гемодинамика стабилизирована инфузией и вазопрессорами — гидрокортизон не рекомендуется рутинно; при рефрактерном шоке доказательств недостаточно (допустимо как применять, так и не применять). Стресс-дозы гидрокортизона показаны при подозрении на надпочечниковую недостаточность независимо от гемодинамики; рекомендации PALS 2025 отдельно выделяют purpura fulminans как состояние, при котором стероиды с большей вероятностью полезны. Дозирование (протокол исследования SHIPSS): гидрокортизон 2 мг/кг в/в болюсно, затем 1 мг/кг каждые 6 часов до отмены вазопрессоров; альтернативно — стандартная стресс-доза 50–100 мг/м²/сут дробно.

Синдром Уотерхауса–Фридериксена и надпочечниковая недостаточность. У погибших детей ниже соотношение кортизол/АКТГ, что подтверждает роль надпочечниковой недостаточности в циркуляторном коллапсе. Следует избегать этомидата при интубации — даже однократный болюс угнетает функцию надпочечников при менингококковом шоке.

Целевые параметры терапии шока: ЧСС, АД, время капиллярного наполнения (≤3 с), температура конечностей, диурез, уровень сознания; серийный тренд лактата и ScvO₂ ≥70% при наличии центрального доступа. Оптимальный целевой уровень САД (5-й против 50-го перцентиля) не установлен. Эхокардиография рекомендуется для выявления миокардиальной дисфункции и выбора инотропа.

Ведение внутричерепной гипертензии (при менингите)

Базовые меры: приподнятый головной конец на 30°, адекватная седация/анальгезия, контроль лихорадки, нормогликемия и нормоволемия, коррекция гипонатриемии. При тяжёлых признаках (апноэ, брадикардия, артериальная гипертензия, изменения зрачков) — гипертонический раствор NaCl или маннитол, умеренная гипервентиляция с осторожностью из-за риска ишемии. Терапия, ориентированная на церебральное перфузионное давление ≥60 мм рт. ст., в РКИ у детей с острыми ЦНС-инфекциями превзошла терапию, ориентированную на ВЧД, по 90-дневной летальности (18,2% против 38,2%). Судороги возникают у 20–25% пациентов с менингитом и требуют раннего назначения антиконвульсантов.

Коагулопатия, ДВС-синдром и purpura fulminans

Диагностика ДВС — по шкале ISTH (тромбоциты, D-димер/ПДФ, протромбиновое время, фибриноген; ≥5 баллов = явный ДВС). Основа лечения — терапия инфекции и гемодинамическая поддержка; при кровотечении — заместительная терапия: свежезамороженная плазма (~20 мл/кг/сут как источник протеина C, S и антитромбина), тромбоцитарная масса (целевой уровень тромбоцитов >30×10⁹/л на фоне антикоагуляции). Часто требуется заместительная почечная терапия (гемофильтрация также уменьшает отёк).

Хирургическая тактика при ишемии конечностей — отсроченная (демаркация до 3 недель, вплоть до аутоампутации), при синдроме сдавления — фасциотомия; ведение желательно в ожоговом центре с участием пластической хирургии.

Урок доказательной базы. Все крупные РКИ антикоагулянтных и противовоспалительных адъювантов при менингококковом сепсисе оказались отрицательными. Дротрекогин альфа (рекомбинантный активированный протеин C) не дал пользы в педиатрическом исследовании RESOLVE (26% случаев — менингококковые) и во взрослых исследованиях PROWESS-SHOCK/APROCCHSS, был отозван с рынка в 2011 г. Высокие дозы антитромбина (KyberSept) и ингибитора тканевого фактора (OPTIMIST) также не улучшили выживаемость. Рекомбинантный rBPI₂₁ в педиатрическом РКИ (n=393) не снизил летальность значимо (7,4% против 9,9%), но уменьшил тяжёлые ампутации и улучшил функциональный исход — на рынок выведен не был. Единственное направление с некоторой поддержкой (малые исследования и экспертный консенсус) — неактивированный концентрат протеина C именно при менингококковой purpura fulminans: открытые серии показали снижение летальности и ампутаций, но дозонаходящее РКИ (de Kleijn, n=40) при доказанной безопасности и дозозависимой активации протеина C не выявило разницы в летальности или ампутациях. Терапевтический гепарин при ДВС остаётся спорным (нет доказанной пользы), хотя часть экспертов применяет его при тромботических осложнениях под контролем анти-Ха. Рекомбинантный tPA противопоказан из-за риска внутричерепного кровоизлияния.

Ведение ребёнка с подозрением на менингококцемию

  1. Заподозрить при лихорадке + боль в ногах/холодные конечности/изменение цвета кожи (даже без сыпи) — не ждать классической геморрагической сыпи

  2. Немедленно: венозный/внутрикостный доступ, посев крови, старт цефтриаксона/цефотаксима в течение 1 часа

  3. Признаки шока → болюс кристаллоида 10-20 мл/кг за 5-20 мин, переоценка, повтор до 40-60 мл/кг/час при необходимости

  4. Персистирующий шок после инфузии → вазопрессор первой линии: адреналин (при низком сердечном выбросе) или норадреналин (при вазоплегии), периферический/внутрикостный доступ, не дожидаясь центрального

  5. Признаки менингита без шока → люмбальная пункция (после антибиотика, если это не задерживает ЛП), дексаметазон с первой дозой антибиотика

  6. Purpura fulminans / рефрактерный шок → стресс-доза гидрокортизона, избегать этомидат при интубации, консультация гематолога по коррекции ДВС (СЗП, тромбоциты)

  7. Экстренный перевод в ОРИТ при любом из: шок, ШКГ ≤8, распространяющаяся пурпура, потребность в вазопрессорах/ИВЛ

Немедикаментозная и поддерживающая терапия

ИВЛ при отёке лёгких/капиллярной утечке; коррекция гипогликемии, гипокальциемии, электролитных нарушений; при необходимости — заместительная почечная терапия; мониторинг перфузии, диуреза, лактата; капельные меры предосторожности в первые 24 часа терапии. Специфического хирургического лечения менингококковой инфекции нет; при purpura fulminans с гангреной может потребоваться некрэктомия/ампутация; постинфекционные реактивные артриты/перикардит отвечают на НПВС.

Осложнения

Острые: менингококцемия/purpura fulminans с некрозом тканей, ДВС-синдром, синдром Уотерхауса–Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность), септический шок и полиорганная недостаточность, отёк мозга, судороги (~20–25%), очаговый неврологический дефицит.

Отдалённые последствия (примерно у 20–29% выживших): нейросенсорная тугоухость/глухота (наиболее частое осложнение, 5–30%), ампутации конечностей/пальцев (~3,4%), рубцы кожи, когнитивные и поведенческие нарушения, эпилепсия, нарушение функции почек.

Профилактика

Первичная — вакцинация (рекомендации ACIP)

  • MenACWY (конъюгированные квадривалентные вакцины): рутинно — 1 доза в 11–12 лет с ревакцинацией в 16 лет. Детям групп высокого риска — начиная с 2 месяцев (дефициты комплемента, приём ингибиторов комплемента, аспления, ВИЧ, ситуации вспышки, путешествия в эндемичные регионы): у грудных детей с 2 месяцев применяется 4-дозовая схема (2, 4, 6, 12 месяцев).
  • MenB (вакцины против серогруппы B): рутинно — по принципу совместного решения в 16–23 года (предпочтительно 16–18 лет); детям от 10 лет из групп высокого риска. Отдельных рекомендаций по MenB для детей младше 10 лет в США нет.
  • Пентавалентные вакцины MenABCWY (Penbraya, Penmenvy) одобрены для лиц 10–25 лет.

Вторичная — химиопрофилактика тесных контактов

Проводится всем близким контактам независимо от вакцинального статуса, в идеале в течение 24 часов, не показана при экспозиции давностью более 2 недель. Близкие контакты — члены семьи, лица, спавшие в одном помещении за 7 дней до заболевания, контакты в детских учреждениях, медработники с незащищённым контактом с секретами дыхательных путей.

ПрепаратВозрастДозаКратность/путь
Рифампицинноворождённые <1 мес5 мг/кгкаждые 12 ч × 2 дня, внутрь
Рифампициндети ≥1 мес10 мг/кг (макс. 600 мг)каждые 12 ч × 2 дня, внутрь
Цефтриаксон<15 лет125 мгоднократно, в/м
Цефтриаксон≥15 лет250 мгоднократно, в/м
Ципрофлоксацин≥1 мес20 мг/кг (макс. 500 мг)*однократно, внутрь
Азитромицин (при устойчивости к ципрофлоксацину)дети10 мг/кг (макс. 500 мг)однократно, внутрь

* В части источников (CDC) для ципрофлоксацина указана единая фиксированная доза 500 мг однократно для всех лиц ≥1 месяца, без пересчёта на массу тела. В таблице приведена весозависимая дозировка как более специфичная и подкреплённая более поздним источником (MMWR 2024).

Цефтриаксон безопасен при беременности и в любом возрасте; рифампицин противопоказан при беременности и вызывает лекарственные взаимодействия; отмечается рост устойчивости к ципрофлоксацину в ряде регионов США — при документированной локальной резистентности ≥20% требуется выбор альтернативных агентов. Если пациент лечился препаратом, отличным от цефалоспорина III поколения, ему также показана химиопрофилактика перед выпиской для эрадикации носительства. Общие меры первичной профилактики: ограничение скученности, исключение пассивного курения.

Прогноз

Прогноз серьёзный и определяется своевременностью терапии. Общая летальность ИМИ составляет 10–15% даже при адекватной антибиотикотерапии (объединённая оценка по метаанализу — около 8,3%). Летальность зависит от серогруппы (B — ~6,9%, Y — ~10,8%, C — ~12,0%, W — ~12,8%) и от клинической формы: изолированный менингит при лечении — 1–2% (по другой оценке — менее 5%), менингит с септицемией — до 25%, фульминантная менингококцемия с шоком — 30–60% (в испанской когорте ОРИТ менингококкового шока — 31,5%), purpura fulminans — до ~50% по одной оценке и 16,1% по данным крупнейшей французской проспективной когорты (n=1042, независимые предикторы смерти — возраст <1 года и лейкопения <5000/мм³, вероятность смерти до 36% при сочетании факторов риска против 3% без них). У детей 0–14 лет летальность ниже, чем у взрослых (в Англии 28-дневная летальность ~4,5%).

Предикторы неблагоприятного исхода: кома, гипотензия/шок, лейкопения <5000/мм³, тромбоцитопения, геморрагический диатез/ДВС, быстрое начало (<24 ч), высокий лактат, низкий уровень протеина C, возраст <1 года.

Прогностические шкалы. Ни одна из разработанных шкал (всего их не менее 9) не обладает достаточной точностью для рутинных индивидуальных клинических решений, но они полезны для стратификации риска и триажа в ОРИТ:

  • Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score (GMSPS) — 15-балльная клиническая шкала: гипотензия — 3 балла, кожно-ректальный температурный градиент >3 °C — 3 балла, шкала комы Глазго <8 — 3 балла, отсутствие менингизма — 2 балла, мнение родителей об ухудшении состояния — 2 балла, распространённые экхимозы — 1 балл, дефицит оснований >8 — 1 балл. Порог ≥8 указывает на высокий риск; в валидационных работах AUC 0,77–0,93, чувствительность до 100% при специфичности 75%; в современных когортах шкала переоценивает риск на фоне улучшения реанимационной помощи.
  • Rotterdam score (СРБ, дефицит оснований, калий, тромбоциты) — AUC 0,87.
  • BEP-шкала (только дефицит оснований и тромбоциты) — AUC 0,86–0,96.
  • Произведение тромбоциты × нейтрофилы (PN) <40 — вероятность смерти 82%.

Отдалённые стойкие последствия (тугоухость, ампутации, неврологический дефицит) сохраняются примерно у 20–29% выживших. Агрессивное раннее ведение шока в специализированных центрах способно снизить летальность сепсиса с более чем 30% до менее 5%.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Национальный календарь профилактических прививок РФ по эпидемическим показаниям предусматривает вакцинацию против менингококковой инфекции детей из групп риска и в очагах вспышек конъюгированными вакцинами (моно- и поливалентными), что согласуется с рекомендациями ВОЗ по реагированию на вспышки в странах «менингитного пояса» и с подходом ACIP к вакцинации групп высокого риска, изложенным выше. Экстренная химиопрофилактика контактных лиц в очаге в РФ проводится по аналогичным принципам (рифампицин, цефтриаксон), согласующимся с международной практикой. Ведение септического шока и менингококцемии в отделениях реанимации РФ базируется на общих принципах интенсивной терапии сепсиса у детей, соответствующих международным рекомендациям Surviving Sepsis Campaign, изложенным в разделе «Лечение».

Связи

Источники

  1. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal Disease. N Engl J Med. 2001;344(18):1378-1388.
  2. Faust SN, Levin M, Harrison OB, et al. Dysfunction of Endothelial Protein C Activation in Severe Meningococcal Sepsis. N Engl J Med. 2001;345(6):408-416.
  3. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical Recognition of Meningococcal Disease in Children and Adolescents. Lancet. 2006;367(9508):397-403.
  4. Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic Meningitis, Meningococcaemia, and Neisseria Meningitidis. Lancet. 2007;369(9580):2196-2210.
  5. Vaz LE. Meningococcal Disease. Pediatr Rev. 2017;38(4):158-169.
  6. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(9):1-41.
  7. Collins JP, Crowe SJ, Ortega-Sanchez IR, et al. Use of the Pfizer Pentavalent Meningococcal Vaccine Among Persons Aged ≥10 Years: ACIP Recommendations. MMWR. 2024;73(15):345-350.
  8. Amin AB, Collins JP, Dong X, et al. Use of the GSK MenACWY-CRM/MenB-4C Pentavalent Meningococcal Vaccine: ACIP Recommendations. MMWR. 2026;75(1):7-14.
  9. Berry I, Rubis AB, Howie RL, et al. Selection of Antibiotics as Prophylaxis for Close Contacts in Areas With Ciprofloxacin Resistance — United States, 2024. MMWR. 2024;73(5):99-103.
  10. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106.
  11. Weiss SL, Peters MJ, Oczkowski SJW, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Sepsis and Septic Shock in Children 2026. Pediatr Crit Care Med. 2026;27(4):379-434.
  12. Lasa JJ, Dhillon GS, Duff JP, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 AHA/AAP Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025;152(16_suppl_2):S479-S537.
  13. Molyneux E, Nizami SQ, Saha S, et al. 5 Versus 10 Days of Treatment With Ceftriaxone for Bacterial Meningitis in Children. Lancet. 2011;377(9780):1837-1845.
  14. de Kleijn ED, de Groot R, Hack CE, et al. Activation of Protein C Following Infusion of Protein C Concentrate in Children With Severe Meningococcal Sepsis and Purpura Fulminans. Crit Care Med. 2003;31(6):1839-1847.
  15. Madhi F, Ouldali N, Levy C, et al. Factors Associated With Death in Children With Purpura Fulminans: A French National Prospective Cohort Study. Crit Care. 2021;25(1):181.
  16. Castellanos-Ortega A, Delgado-Rodríguez M, Llorca J, et al. A New Prognostic Scoring System for Meningococcal Septic Shock in Children. Intensive Care Med. 2002;28(3):341-351.
  17. Riordan FA, Marzouk O, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Prospective Validation of the Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score. Eur J Pediatr. 2002;161(10):531-537.
  18. Couto-Alves A, Wright VJ, Perumal K, et al. A New Scoring System Derived From Base Excess and Platelet Count Predicts Mortality in Paediatric Meningococcal Sepsis. Crit Care. 2013;17(2):R68.
  19. Hazelzet JA, Risseeuw-Appel IM, Kornelisse RF, et al. Age-Related Differences in Outcome and Severity of DIC in Children With Septic Shock and Purpura. Thromb Haemost. 1996;76(6):932-938.
  20. Fijnvandraat K, Derkx B, Peters M, et al. Coagulation Activation and Tissue Necrosis in Meningococcal Septic Shock: Severely Reduced Protein C Levels Predict a High Mortality. Thromb Haemost. 1995;73(1):15-20.
  21. Lécuyer H, Virion Z, Barnier JP, et al. An ADAM-10 Dependent EPCR Shedding Links Meningococcal Interaction With Endothelial Cells to Purpura Fulminans. PLoS Pathog. 2018;14(4):e1006981.
  22. Pathan N, Hemingway CA, Alizadeh AA, et al. Role of Interleukin 6 in Myocardial Dysfunction of Meningococcal Septic Shock. Lancet. 2004;363(9404):203-209.
  23. van de Beek D, Brouwer MC, Koedel U, Wall EC. Community-Acquired Bacterial Meningitis. Lancet. 2021;398(10306):1171-1183.
  24. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al. Drotrecogin Alfa (Activated) in Adults With Septic Shock. N Engl J Med. 2012;366(22):2055-2064.
  25. Levin M, Quint PA, Goldstein B, et al. Recombinant Bactericidal/Permeability-Increasing Protein (rBPI21) as Adjunctive Treatment for Children With Severe Meningococcal Sepsis. Lancet. 2000;356(9234):961-967.
  26. den Brinker M, Joosten KF, Liem O, et al. Adrenal Insufficiency in Meningococcal Sepsis: Impact of Interleukin-6 Levels and Intubation With Etomidate on Adrenal Function and Mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5110-5117.
  27. Menon K, Agus MSD, O'Hearn K, et al. Stress Hydrocortisone in Pediatric Septic Shock (SHIPSS Protocol). Pediatr Crit Care Med. 2026;27(1):102-113.
  28. Kumar R, Singhi S, Singhi P, et al. RCT Comparing Cerebral Perfusion Pressure-Targeted Therapy Versus ICP-Targeted Therapy in Children With Acute CNS Infections. Crit Care Med. 2014;42(8):1775-1787.
  29. Balamuth F, Weiss SL, Long E, et al. Balanced Fluid or 0.9% Saline in Children Treated for Septic Shock. N Engl J Med. 2026;395(9):870-881.
  30. Sadarangani M, Scheifele DW, Halperin SA, et al. Outcomes of Invasive Meningococcal Disease in Adults and Children in Canada Between 2002 and 2011. Clin Infect Dis. 2015;60(8):e27-e35.
  31. Parikh SR, Campbell H, Gray SJ, et al. Epidemiology, Clinical Presentation, Risk Factors, Intensive Care Admission and Outcomes of Invasive Meningococcal Disease in England, 2010-2015. Vaccine. 2018;36(26):3876-3881.
  32. Wang B, Santoreneos R, Giles L, Haji Ali Afzali H, Marshall H. Case Fatality Rates of Invasive Meningococcal Disease by Serogroup and Age. Vaccine. 2019;37(21):2768-2782.
  33. Spyromitrou-Xioufi P, Tsirigotaki M, Ladomenou F. Risk Factors for Meningococcal Disease in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Pediatr. 2020;179(7):1017-1027.
  34. Sridhar S, Greenwood B, Head C, et al. Global Incidence of Serogroup B Invasive Meningococcal Disease: A Systematic Review. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1334-1346.
  35. Meningococcal Infections. Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics.
  36. Smith NJ. 9.2 Non-Blanching Rash. Clinical Guide to Paediatrics. 2022.
Обновлено 17 сентября 2026 г.

Содержание

Информация

ТипБолезнь
ДоменКлиническая медицина
ICD-10A39.0, A39.1, A39.2, A39.4