Реанимация и интенсивная терапия коматозных состояний

Определение

Кома — патологическое состояние ареактивности с отсутствием пробуждения и осознания, обусловленное поражением восходящей ретикулярной активирующей системы, двустороннего таламуса или обширным двусторонним поражением коры. Настоящий обзор охватывает интенсивную терапию комы всех этиологий в условиях нейрореанимации: клиническую диагностику и оценку глубины угнетения сознания, мультимодальный нейромониторинг, обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и седацию, целевое управление температурой и нейропротекцию, мультимодальное нейропрогнозирование, а также общий реанимационный уход. Наиболее плотная доказательная база относится к постреанимационной (гипоксически-ишемической) коме и тяжёлой ЧМТ; для метаболических и токсических ком многие подходы экстраполируются.

Диагностика и оценка глубины комы

Шкалы угнетения сознания

Шкала комы Глазго (ШКГ) остаётся наиболее распространённым инструментом; она оценивает открывание глаз (1–4), речевую (1–5) и двигательную (1–6) реакции, а порог ШКГ ≤8 традиционно служит показанием к интубации. Систематический обзор 52 исследований выявил адекватную надёжность лишь в качественных работах (κ ≥ 0,6 в 85% из них), однако только 13% исследований были высокого качества. Ключевые ограничения ШКГ — непроверяемость речевого компонента у интубированных и афатичных пациентов, влияние седации и миорелаксантов, а также неспособность различать вегетативное состояние и состояние минимального сознания.

Шкала FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) разработана специально для ОРИТ и включает четыре компонента по 0–4 балла: глазной, двигательный, стволовые рефлексы и дыхание. Её главные преимущества — отсутствие речевого компонента (полная применимость у интубированных), учёт стволовых рефлексов и дыхательных паттернов (распознавание стадий вклинения) и распознавание синдрома «запертого человека». Межэкспертная надёжность превосходна (κw = 0,82) и не уступает ШКГ; точное согласие выше, чем у ШКГ (82% против 71%). Систематический обзор 2025 года (20 исследований) показал более высокую AUC для прогноза летальности ОРИТ по сравнению с ШКГ.

УвеличитьClinical assessments of patients admitted to the neuro-ICU Источник: Olsen MH, Jensen HR, Ebdrup SR, et al. Automated pupillometry and the FOUR score. Acta Neurochir (Wien). 2020. doi:10.1007/s00701-020-04381-y

Для разграничения вегетативного состояния и состояния минимального сознания золотым стандартом является пересмотренная Шкала восстановления после комы (CRS-R), рекомендованная руководствами AAN/ACRM и европейскими рекомендациями; важно, что 30–40% пациентов, признанных бессознательными при рутинном осмотре, сохраняют элементы осознания. Ускоренная версия CRSR-FAST валидирована для условий ОРИТ.

Стволовые рефлексы и двигательные реакции

Оценка стволовых рефлексов необходима для топической диагностики, выявления вклинения и прогнозирования. Зрачковый рефлекс (средний мозг, ЧН II/III), роговичный (мост, ЧН V/VII), окулоцефалический и окуловестибулярный (холодовая проба, 50 мл ледяной воды), рвотный и кашлевой (продолговатый мозг) рефлексы позволяют локализовать уровень дисфункции. Одностороннее расширение нереагирующего зрачка обычно указывает на компрессию ЧН III при височно-тенториальном вклинении. Декортикационная (флексорная) поза отражает более ростральное супратенториальное поражение, децеребрационная (экстензорная) — каудальную стволовую дисфункцию, но обратимые позные реакции возможны и при печёночной и других метаболических комах.

Автоматизированная пупиллометрия

Инфракрасная пупиллометрия обеспечивает стандартизованную количественную оценку зрачковой реактивности, устраняя значительную межэкспертную вариабельность ручной оценки. Нейрологический зрачковый индекс (NPi, 0–5) интегрирует размер, латентность, скорость сужения и расширения; значения <3 аномальны, а NPi минимально зависит от седации. В субанализе исследования BOX (n=710) NPi ≤2 предсказывал неблагоприятный исход с нулевой частотой ложноположительных результатов, а метаанализ 39 исследований показал специфичность 0,99 для плохого исхода.

Дифференциация структурной и метаболической/токсической комы

В проспективном исследовании приёмного отделения (n=875) 72% ком были метаболическими и 28% структурными, причём три признака — молодой возраст (<51 года), нормальное/низкое АД (СБП <151 мм рт. ст.) и отсутствие очаговой симптоматики — давали 96% вероятность метаболической комы; госпитальная летальность составила 14% против 56% соответственно. Анизокория (отношение правдоподобия 9,0) и утрата светового рефлекса указывают на структурную причину, тогда как астериксис, миоклонус и симметричные реактивные зрачки — на метаболическую. Неврологический осмотр сам по себе имеет низкую точность (≈65%) для разграничения структурной и метаболической комы, что требует обязательного привлечения визуализации и вспомогательных методов.

Систематический диагностический алгоритм включает: немедленную стабилизацию с эмпирическим введением тиамина, глюкозы и при необходимости налоксона; лабораторное обследование (глюкоза, электролиты, функция печени и почек, газы крови, лактат, аммиак, токсикология, осмолярный промежуток); бесконтрастную КТ головного мозга первой линией; МРТ при недиагностической КТ (чувствительнее к гипоксически-ишемическому поражению, энцефалиту, PRES, диффузному аксональному повреждению); ЭЭГ у всех пациентов с необъяснимой комой; люмбальную пункцию при подозрении на нейроинфекцию.

Мультимодальный нейромониторинг

Непрерывная ЭЭГ и бессудорожный эпилептический статус

Бессудорожные приступы возникают у ~10–20% пациентов ОРИТ при непрерывной ЭЭГ (нЭЭГ), причём в коме более 90% приступов бессудорожны и без мониторинга остаются нераспознанными. Метаанализ 78 исследований показал распространённость 17,9% при нЭЭГ против 3,1% при рутинной ЭЭГ (ОШ 2,57). После клинического купирования судорожного статуса 48% пациентов имеют продолжающиеся бессудорожные приступы на нЭЭГ, что является независимым предиктором неблагоприятного исхода (ОШ 2,75). ACNS рекомендует минимум 24 ч нЭЭГ (не менее 48 ч у коматозных); шкала 2HELPS2B индивидуализирует длительность мониторинга. Рандомизированное исследование CERTA не выявило разницы в 6-месячной летальности между нЭЭГ и повторной рутинной ЭЭГ, хотя нЭЭГ обнаруживала больше приступов.

Внутричерепное давление и оксигенация мозга

Мониторинг ВЧД рекомендован у коматозных пациентов (ШКГ ≤8) со структурным повреждением на КТ. Исследование SYNAPSE-ICU связало мониторинг ВЧД с меньшей летальностью и лучшим функциональным исходом, хотя РКИ BEST:TRIP не показало преимущества над ведением по клинике и КТ. Порог лечения по BTF составляет 22 мм рт. ст., по данным CENTER-TBI — 18 мм рт. ст.; целевое ЦПД — 60–70 мм рт. ст. с индивидуализацией по ауторегуляции. Мониторинг тканевой оксигенации мозга (PbtO₂, порог <15–20 мм рт. ст.) не улучшил исходы в РКИ OXY-TC в общей популяции, но метаанализ 2025 года выявил более благоприятные исходы при комбинации ВЧД+PbtO₂ (ОШ 1,39).

Соматосенсорные вызванные потенциалы, биомаркёры и скрытое сознание

Двустороннее отсутствие коркового ответа N20 — один из наиболее надёжных предикторов плохого исхода со специфичностью около 100%, минимально зависимый от седации, но с ограниченной чувствительностью (43–49%). Сывороточные биомаркёры (NSE, S100B, нейрофиламент лёгких цепей) дополняют оценку. Скрытое сознание (когнитивно-моторная диссоциация): приблизительно 15–25% поведенчески ареактивных пациентов демонстрируют произвольную модуляцию мозговой активности при задачной фМРТ или ЭЭГ, что предсказывает более раннее функциональное восстановление.

Дыхательные пути, ИВЛ и седация

Интубация и защита дыхательных путей

Порог ШКГ ≤8 (<9) остаётся стандартным показанием к интубации при остром повреждении мозга; данные CENTER-TBI показали благоприятный эффект интубации у пациентов с ШКГ ≤10. Предпочтительна быстрая последовательная индукция для ограничения подъёмов ВЧД при ларингоскопии, с преоксигенацией 100% кислородом.

Параметры вентиляции

Параметр	Целевое значение	Ключевое доказательство
PaCO₂	35–45 мм рт. ст. (нормокапния)	U-образная связь с летальностью (ENIO)
Гипервентиляция	PaCO₂ 32–35 — Tier 2 при кризе ВЧД; <30 — только спасительно	Риск спазма и снижения МК
PaO₂	80–120 мм рт. ст. (SpO₂ 92–96%)	Гипероксемия ↑ шансов плохого исхода на ~30%
Дыхательный объём	6–8 мл/кг ИМТ	VT >9–10 мл/кг ↑ риск ОРДС
Давление плато	<27–30 см вод. ст.; ΔP <15	Снижение вентилятор-ассоциированного повреждения
ПДКВ	5–10 см вод. ст. (умеренное)	Эффект на ВЧД зависит от рекрутирования

РКИ PROLABI обнаружило худшие исходы при лёгочно-протективной стратегии (низкий VT/высокое ПДКВ) у пациентов с острым повреждением мозга без ОРДС (летальность 28,9% против 15,1%), что предостерегает от механического переноса стратегий ОРДС на нейрореанимацию.

УвеличитьBrain protective ventilation strategies in severe acute brain injury Источник: Sharie SA, Almari R, Azzam S, et al. Brain Protective Ventilation Strategies in Severe Acute Brain Injury. Curr Neurol Neurosci Rep. 2025. doi:10.1007/s11910-025-01462-2

Сроки трахеостомии

При ЧМТ наблюдательные данные (CENTER-TBI) связывают раннюю трахеостомию с сокращением длительности ИВЛ и частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии, но не с летальностью. В РКИ SETPOINT2 при тяжёлом инсульте ранняя трахеостомия (≤5 сут) не улучшила выживаемость без тяжёлой инвалидности (43,5% против 47,1%). Решение должно быть индивидуализированным по неврологической траектории.

Седация и анальгезия

Руководство PADIS (SCCM 2018) отдаёт предпочтение пропофолу или дексмедетомидину над бензодиазепинами. Пропофол снижает CMRO₂, МК и ВЧД, обеспечивает быстрое пробуждение для неврологической оценки, но несёт риск синдрома инфузии пропофола (PRIS) при дозе >4–5 мг/кг/ч более 48 ч. Дексмедетомидин сохраняет дыхательный драйв и снижает делирий, но не позволяет достичь глубокой седации. Кетамин более не считается противопоказанным при повышенном ВЧД. Международное когортное исследование ENIO (n=1450) выявило, что мидазолам ассоциирован с удлинением пребывания в ОРИТ на 2,78 дня.

Целевое управление температурой и нейропротекция

Эволюция доказательств при постреанимационной коме

Ранние исследования 2002 года (гипотермия 32–34°C при шоковых ритмах) сформировали практику терапевтической гипотермии, однако последующие крупные РКИ последовательно поставили под сомнение её преимущество над нормотермией/профилактикой лихорадки. Исследование TTM (2013, n=950) не выявило разницы между 33°C и 36°C. TTM2 (2021, n=1900) не обнаружило различий по летальности к 6 месяцам (50% против 48%) или неблагоприятному функциональному исходу (55% против 55%), при большей частоте аритмий в группе гипотермии. CAPITAL CHILL (31°C против 34°C) также не показало различий. Единственное положительное РКИ — HYPERION (нешоковые ритмы), но его результаты не воспроизвелись в объединённом анализе TTM2+HYPERION.

УвеличитьSubgroup analysis of death and mRS at 6 months (TTM2) Источник: Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021. doi:10.1056/nejmoa2100591

Длительность, сроки и текущие рекомендации

Исследование BOX (NEJM 2023) не выявило различий между 36 и 72 ч контроля температуры (32,3% против 33,6%). Догоспитальное охлаждение большими объёмами холодных растворов не рекомендовано. Текущие рекомендации: ILCOR и ERC-ESICM делают акцент на активной профилактике лихорадки (≤37,5–37,7°C) в течение ≥72 ч, тогда как AHA 2025 сохраняет более широкий диапазон 32–37,5°C у пациентов, не реагирующих на команды (класс 1), при минимальной суммарной длительности контроля ≥36 ч.

Нейропротективная фармакология

Ни один фармакологический нейропротектор не продемонстрировал безусловной клинической пользы после остановки сердца. Эритропоэтин, ксенон, магний, коэнзим Q10, тиамин, ингаляционные газы и другие агенты не показали эффективности в РКИ. Научное заявление ILCOR 2024 объясняет неудачи трансляции завышенными доклиническими эффектами, задержкой доставки вмешательства, неопределённой «дозой» гипотермии и гетерогенностью популяций.

Мультимодальное нейропрогнозирование

Принципы и алгоритм

Ни один предиктор не обладает абсолютной точностью; все руководства требуют мультимодального подхода с ≥2 согласованными предикторами. Прогнозирование проводят не ранее ≥72 ч после остановки сердца у пациентов с двигательным ответом ШКГ ≤3, исключив вмешивающиеся факторы — седацию, миорелаксацию, гипотермию, гемодинамическую нестабильность и метаболические нарушения. Доминирующая методологическая проблема — самосбывающееся пророчество: прекращение жизнеподдерживающей терапии остаётся ведущей причиной смерти, а ~80% пациентов с хорошим исходом пробуждаются в пределах 3,5 суток, при этом отсроченное пробуждение (>7 сут) встречается у 11–32%. Алгоритм ERC-ESICM 2021 использует в качестве наиболее надёжных предикторов двустороннее отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов ≥72 ч и отсутствие N20 SSEP, а при их отсутствии — комбинацию ≥2 из: статусного миоклонуса, NSE >60 мкг/л, злокачественной ЭЭГ и диффузного аноксического повреждения на КТ/МРТ; при этом около 50% пациентов остаются в «неопределённой» категории.

Отдельные модальности и биомаркёры

Двустороннее отсутствие зрачкового рефлекса ≥72 ч имеет специфичность около 100%; количественная пупиллометрия (NPi ≤2) даёт 100% специфичность при чувствительности ~32%. «Высокозлокачественные» паттерны ЭЭГ (супрессия, вспышка-подавление ≥24 ч) имеют специфичность 90–100%. Среди биомаркёров нейрофиламент лёгких цепей (NfL) превосходит NSE по точности (AUC 0,92 против 0,84) и информативен уже с 24 ч, но пока не рекомендован для рутинной практики из-за отсутствия стандартизованных порогов.

УвеличитьROC curves for diagnostic accuracy of brain biomarkers Источник: Hoiland RL, Rikhraj KJK, Thiara S, et al. Neurologic Prognostication After Cardiac Arrest Using Brain Biomarkers. JAMA Neurol. 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2021.5598

Нейровизуализация дополняет оценку: соотношение серого/белого вещества (GWR) <1,10 на КТ и ограничение диффузии на МРТ (оптимально 3–5 сут) высокоспецифичны для плохого исхода при ограниченной чувствительности.

Некардиальная кома

При ЧМТ модели IMPACT и CRASH дают лишь популяционные оценки, а точных индивидуальных предикторов плохого исхода в первые недели не существует; приемлемые исходы возможны у до 20% пациентов, не восстановивших сознание в течение 4 недель, что требует осторожности с ранним ограничением терапии.

Общий реанимационный уход

Единый каркас поддерживающей терапии критичен для предотвращения вторичного повреждения мозга при всех этиологиях комы:

Домен	Рекомендация	Ключевое доказательство
АД/ЦПД (ЧМТ)	СБП ≥100–110 мм рт. ст.; ЦПД 60–70 мм рт. ст.	Летальность растёт линейно ниже СБП 119
АД (постреанимация)	САД ≥60–65 мм рт. ст.; выше 70 без доказанной пользы	BOX: 77 против 63 мм рт. ст. — без различий
Оксигенация	SpO₂ 92–98%, PaO₂ 60–105 мм рт. ст.	BOX: рестриктивный против либерального — без различий
Глюкоза	140–180 мг/дл; избегать интенсивного 80–110	NICE-SUGAR: ↑ летальность и гипогликемия
Глюкоза (постреанимация)	81–180 мг/дл	Гипергликемия и вариабельность ухудшают исход
Температура	Нормотермия, лечить >37,5°C	Лихорадка ассоциирована с худшим исходом
Судороги (ЧМТ)	Профилактика 7 дней (леветирацетам предпочтительнее фенитоина)	Не предотвращает поздние приступы
ВТЭ	Перемежающаяся пневмокомпрессия + НМГ при стабильности	НМГ ↓ ТГВ (ОШ 0,59); чулки неэффективны
Аспирация	Головной конец 30–45°, хлоргексидин, давление манжеты 25–30	↓ пневмонии с 23% до 5%
Питание	Энтеральное в первые 24–48 ч; гипокалорийное в острую фазу	Раннее ЭП ассоциировано с благоприятным исходом
Пролежни	Оценка риска ≤2 ч, репозиционирование каждые 2–4 ч	Более частое репозиционирование эффективнее

Профилактику судорог сверх 7 дней при ЧМТ не проводят, так как она не предотвращает позднюю посттравматическую эпилепсию. Фармакологическую профилактику ВТЭ начинают дифференцированно по этиологии комы: при ишемическом инсульте — как можно раньше; при ВМК — после подтверждения стабильности гематомы (48–96 ч); при ЧМТ — в пределах 24 ч при стабильности геморрагических очагов; при САК — после обеспечения аневризмы.

Пробелы в доказательной базе

Ключевые нерешённые вопросы: превосходство FOUR над ШКГ доказано преимущественно в исследованиях умеренного качества, часто исключавших седированных пациентов; никогда в РКИ не тестировалось, лучше ли любой контроль температуры, чем его отсутствие; оптимальные индивидуализированные цели АД по ауторегуляции остаются в основном наблюдательными; точный порог вреда гипероксии не установлен; NfL превосходит NSE, но лишён стандартизованных порогов; неопределённый прогноз (~50% пациентов) остаётся наиболее сложной клинической ситуацией, а самосбывающееся пророчество не может быть полностью исключено ни в одном прогностическом исследовании.

Позиция клинических рекомендаций РФ

Отечественные клинические рекомендации по ведению пациентов с угнетением сознания (Ассоциация нейрохирургов России, Федерация анестезиологов и реаниматологов России) опираются на ту же доказательную базу с рядом уточнений для практики РФ:

• Шкала комы Глазго остаётся основным инструментом оценки в российских протоколах приёмных отделений и реанимации; шкала FOUR используется преимущественно в специализированных нейрореанимационных центрах, поскольку не входит в обязательные формы медицинской документации.
• Целевое управление температурой после остановки кровообращения регламентировано клиническими рекомендациями по сердечно-лёгочной реанимации (Национальный совет по реанимации), которые в целом следуют актуальным международным данным о предпочтительности активной профилактики лихорадки над рутинной терапевтической гипотермией.
• Определение смерти мозга в РФ регулируется отдельным нормативным актом (Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, приказ Минздрава России), процедурно отличающимся от протоколов AAN, но опирающимся на аналогичные клинические критерии (стойкое отсутствие стволовых рефлексов, апноэтическая проба).
• Нейропрогнозирование в отечественной практике ограничено меньшей доступностью мультимодальных биомаркёров (NSE, NfL) и SSEP вне крупных федеральных центров, что усиливает значение клинической оценки стволовых рефлексов и сроков наблюдения (не ранее 72 ч).