Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Определение

Срыгивание (регургитация) — пассивный, без усилия и не струйный («не фонтаном») заброс содержимого желудка в глотку и полость рта; синоним — «спит-ап». Оно физиологически отличается от рвоты — координированного вегетативно-соматического акта с форсированным выбросом желудочного содержимого через рот, включающего центральный рвотный рефлекс, ретроградную перистальтику верхних отделов ЖКТ, тошноту и позывы.

ГЭРБ у детей – это заболевание пищевода, вызванное недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, что проявляется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР).

ГЭР – непроизвольное забрасывание в пищевод желудочного либо желудочно-кишечного содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. По определению NASPGHAN/ESPGHAN (2018), у новорождённых и младенцев ГЭР — нормальный физиологический процесс, встречающийся практически универсально: здоровый доношенный ребёнок может иметь ≥30 эпизодов ГЭР в сутки. ГЭР встречается у младенцев в норме после кормления, но при ГЭРБ он приводит к беспокоящим симптомам и/или осложнениям независимо от приёма пищи. ГЭР и ГЭРБ рассматриваются как единый спектр, а граница между ними у невербального младенца остаётся размытой; клинически выделяют «счастливых срыгивателей» (happy spitters) — хорошо растущих детей с физиологическим ГЭР без дискомфорта — и детей с истинной ГЭРБ (боль, раздражительность, плохой набор веса).

Эпидемиология

• Срыгивание/ГЭР встречается ежедневно примерно у 40–50% младенцев, по некоторым данным — до 70% здоровых детей.
• Пик частоты приходится на ~4 месяца, когда до 50–85% детей срыгивают минимум 1 раз в день. Симптомы обычно дебютируют до 8 недель жизни.
• По критериям Rome IV распространённость младенческой регургитации как функционального расстройства составляет ~13,8–24,1%.
• ГЭР особенно част у недоношенных (см. Premature Infants) — в этой группе он практически универсален.
• Срыгивание разрешается у ~90% детей до 1 года (около 60% — к 18 месяцам); менее чем у 5–10% симптомы сохраняются после 12–14 месяцев. У детей на грудном вскармливании симптомы разрешаются быстрее (в среднем 8,2±3,9 мес против 9,6±4,1 мес на искусственном).
• Преобладающий пол зависит от причины: например, при гипертрофическом пилоростенозе соотношение мальчики:девочки ≈ 4:1.

Естественное снижение частоты срыгиваний в течение первого года жизни:

УвеличитьIncidence of daily regurgitation between one and twelve months of age Источник: Curien-Chotard M, Jantchou P. Natural History of Gastroesophageal Reflux in Infancy. BMC Pediatr. 2020;20(1):152.

Этиология

В основе этиологии – нарушение «запирательного» механизма кардии, что может обусловлено следующими факторами:

1. Анатомические особенности зоны эзофагокардиогастрального перехода у детей до 12-18 месяцев.
2. Диспропорция увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста)
3. Относительная недостаточность кардии
4. Абсолютная недостаточность кардии
   • Пороки развития пищевода
   • Последствия оперативных вмешательств на кардии и пищеводе
   • Дисплазия соединительной ткани
   • Морфофункциональная незрелость ВНС, поражение ЦНС
   • Респираторные расстройства (при стридоре, коклюше, бронхиальной астме и т.д.)
   • Пищевая аллергия
   • Прием некоторых медикаментозных препаратов (антагонисты кальция, антихолинергические средства, бета-блокаторы, снотворные и седативные средства)

Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ

1. Преимущественно старший школьный возраст
2. Мужской пол
3. Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ
4. Органическая патология гастродуоденальной зоны
5. Вегетативная дизрегуляция
6. Глистно-паразитарная инвазия
7. Очаги хронической инфекции
8. Ожирение
9. Мезенхимальная недостаточность
10. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Факторы риска ГЭРБ у новорождённых и младенцев

Немодифицируемые: недоношенность — основной фактор риска ГЭРБ у младенцев (см. Premature Infants); неврологические нарушения/ДЦП; врождённые пороки пищевода (атрезия, трахеопищеводный свищ), диафрагмальная/хиатальная грыжа; хроническое заболевание лёгких/бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз; семейный анамнез рефлюкса и атопии.

Модифицируемые: искусственное вскармливание (грудное вскармливание протективно); воздействие табачного дыма; перекорм и погрешности техники кормления; сопутствующая аллергия к белку коровьего молока (АБКМ) — выявляется у 16–56% детей с симптомами, приписываемыми ГЭРБ.

Дифференциальный ряд причин рвоты у новорождённого

Подавляющее большинство случаев срыгивания и ГЭР у новорождённых носит функциональный характер, однако рвота новорождённого имеет широкий органический дифференциальный ряд, требующий исключения:

• Хирургическая/обтурационная патология: гипертрофический пилоростеноз, мальротация с заворотом средней кишки, атрезии кишечника (дуоденальная, тощей/подвздошной), кольцевидная поджелудочная железа, болезнь Гиршпрунга, мекониевый илеус, ущемлённая грыжа, некротизирующий энтероколит.
• Инфекции: сепсис, менингит, инфекция мочевыводящих путей, пневмония, гастроэнтерит.
• Метаболические/эндокринные: врождённые нарушения обмена (органические ацидурии, дефекты цикла мочевины, галактоземия, болезнь «кленового сиропа»), надпочечниковая недостаточность/врождённая гиперплазия коры надпочечников.
• Неврологические: повышение внутричерепного давления (гидроцефалия, опухоль, травма).
• Аллергические/алиментарные: АБКМ, FPIES, перекорм.

Ключевой этиологический ориентир — характер рвотных масс: рвота с примесью желчи (зелёная) предполагает обструкцию дистальнее фатерова сосочка (мальротация/заворот) и требует неотложной оценки (в когортах доношенных с желчной рвотой до 46% имели хирургический диагноз), тогда как безжелчная рвота имеет более широкий круг причин, включая ГЭР, пилоростеноз и метаболические состояния.

Патогенез

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера → заброс воздуха и желудочного содержимого в пищевод → физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода и отрыжка.

Механизмы ГЭР у младенцев

Ведущий механизм ГЭР у доношенных и недоношенных — транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС), на которые приходится ≥70–80% эпизодов рефлюкса: внезапное рефлекторное падение давления НПС до уровня внутрижелудочного, не связанное с глотанием. При патологическом рефлюксе число ТРНПС такое же, как в норме, но каждое из них чаще сопровождается забросом. Остальные эпизоды обусловлены гипотоничным НПС, расслаблением НПС при глотании с несостоятельной перистальтикой и повышением внутрибрюшного давления.

Предрасполагают к ГЭР анатомо-физиологические особенности младенца: незрелый и короткий НПС (окончательно формируется к ~2 годам), тупой угол Гиса, короткий пищевод, более низкое положение диафрагмы, большой объём жидкой пищи (>100–150 мл/кг/сут) с растяжением желудка, частые кормления и преимущественно горизонтальное положение. У недоношенных дополнительно играют роль замедленная моторика пищевода и назо-/орогастральные зонды, нарушающие смыкание НПС. Продукция кислоты у младенцев не повышена — ГЭР не является проблемой избыточной кислотопродукции. Разрешение с возрастом связано с удлинением пищевода, повышением тонуса НПС, вертикализацией и введением твёрдой пищи.

Высокоразрешающая импедансная манометрия демонстрирует четыре основных механизма ГЭР у новорождённых:

УвеличитьHigh-resolution impedance manometry images representing the main mechanisms of gastroesophageal reflux (GER) in infants Источник: Sanchez JB, Jadcherla SR. Gastroesophageal Reflux Disease in Neonates: Facts and Figures. NeoReviews. 2021;22(2):e104-e117.

Классификация

По спектру тяжести у младенцев: физиологический ГЭР (регургитация) ⟷ ГЭРБ (с беспокоящими симптомами/осложнениями); отдельно выделяют рефрактерную ГЭРБ — отсутствие ответа на оптимальную терапию через 8 недель.

Критерии Rome IV (функциональная младенческая регургитация) у здорового ребёнка 3 недель – 12 месяцев: (1) регургитация ≥2 раз/сут в течение ≥3 недель; (2) отсутствие позывов, гематемезиса, аспирации, апноэ, задержки роста, трудностей вскармливания/глотания и патологических поз.

Дополнительные коды МКБ-10 у новорождённых: P92.1 — «Срыгивание и руминация новорождённого»; P92.0 — «Рвота новорождённого» (P92.01 — рвота с желчью, P92.09 — другая рвота); P92.4 — «Перекармливание новорождённого».

Классификация по наличию эрозий (эндоскопическая)

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь – характеризуется наличием симптомов ГЭРБ при отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода (выявляется в 50-70% пациентов с ГЭРБ).
2. Эрозивная рефлюксная болезнь (эрозивный эзофагит) – характеризуется наличием повреждений слизистой оболочки пищевода (выявляется в 30-50% пациентов с ГЭРБ).

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита по степеням тяжести (эндоскопическая)

• А. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной менее 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.
• В. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.
• С. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, распространяющееся за на две и более складки, но занимают менее 75% окружности пищевода.
• D. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности.

Код по МКБ-10

К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Клиническая картина

Пищеводные проявления у младенцев и детей младшего дошкольного возраста

1. Повторные срыгивания и рвота
2. Симптом «мокрой подушки» – срыгивание непереваренной пищей и слюной в ночное время
3. Отказ от еды
4. Задержка в росте и медленный набор веса
5. Раздражительность и плохой сон
6. Синдром Сандифера (выгибание спины назад, наклон головы в сторону и подъем подбородка во время отрыжки) → может ошибочно приниматься за судороги или кривошею

Пищеводные проявления у детей более старшего возраста

1. Срыгивание
2. Жжение за грудиной
   • Возникает после еды
   • Может будить пациента ото сна
   • Иногда иррадиирует в спину
   • Длится несколько минут-часов и купируется самостоятельно или после приема антацидов.
3. Тошнота
4. Дисфагия
5. Боли в эпигастрии (чаще дети не могут конкретно локализовать боль и описывают ее как диффузный дискомфорт в животе)

Внепищеводные проявления

1. Повторные отиты и ларингиты
2. Хронический непродуктивный кашель и ночной кашель
3. Осиплость голоса (микроаспирация желудочного содержимого ведет к раздражению гортани)
4. Бронхоспазм
5. Эрозии эмали зубов

«Красные флаги» — требуют срочной оценки иной, чем физиологический ГЭР, патологии

• Рвота с примесью желчи (зелёная) — обструкция кишечника, пока не доказано обратное (мальротация/заворот).
• Стойкая струйная рвота («фонтаном») — гипертрофический пилоростеноз (типично дебютирует в 2–8 недель жизни).
• Гематемезис, выраженное вздутие живота, отсутствие отхождения мекония.
• Потеря массы/задержка роста, вялость, лихорадка, чрезмерная раздражительность.
• Выбухание родничка, быстрый рост окружности головы, судороги, ночная рвота (признаки повышения внутричерепного давления).
• Дебют срыгиваний после 6 месяцев или сохранение после 12–18 месяцев.

Осложнения

1. Пищевод Барретта
2. Стриктура пищевода
3. Постгеморрагическая анемия

Диагностика

• При наличии характерной клинической картины и при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса диагноз может быть выставлен на основании клинических данных и подтвержден эффективностью эмпирического лечения.
• Если симптомы сохраняются после начала эмпирического лечения, показано дополнительное обследование.

Основные методы диагностики

1. ФГДС с биопсией слизистой оболочки
   • В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода.
   • Показания:
     • Подозрение на эзофагит
     • Обследование пациентов с рецидивирующей регургитацией, дисфагией или одинофагией
     • Детям с частым ГЭР, сохраняющимся с младенчества до двухлетнего возраста
   • Эндоскопические признаки ГЭРБ:
     • Эритема, отёчность стенок пищевода, контактная кровоточивость
     • Эрозии, язвы
     • Стриктуры пищевода, стопка колец или «кошачий пищевод»
       • Лососево-розовый цвет слизистой (можно заподозрить пищевод Баррета)
     • Проксимальное смещение желудочно-пищеводного соединения (Z-линии), что может свидетельствовать о грыже пищеводного отверстия диафрагмы или развитии пищевода Барретта
   • Гистологические аномалии, характерные для ГЭРБ:
     • Увеличение количества внутриэпителиальных эозинофилов
     • Утолщение слоя базальных клеток
     • Удлинение эпителиальных сосочков
   • Метод безопасен у детей любого возраста
   • Наиболее частое осложнение: преходящая боль в горле или охриплость
2. Контрастная рентгенография
   • Рутинно для диагностики ГЭРБ не используется.
   • Показания:
     • У детей младшего возраста с трудноизлечимым рефлюксом – для выявления врожденных аномалий.
     • При атипичных проявлениях, такие как дисфагия или одинофагия – для выявления анатомических аномалий, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кольцо Шацкого, ахалазия или стриктуры.
     • При наличии перемежающейся рвоты (особенно с желчью) с болями в животе и вздутием – для исключения кишечной непроходимости, вызванной заворотом кишки или инвагинацией.
3. PН-метрия пищевода
   • Используется для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса.
   • Позволяет оценить частоту и продолжительность воздействия кислоты на пищевод и его связь с симптомами.
   • Результаты могут не всегда коррелировать с тяжестью симптомов.
   • Не информативен у младенцев, так как у них ГЭР встречается часто, но при этом может не вызывать патологических изменений пищевода.

1 - нормальный пищевод, 2 - эрозивный эзофагит, 3 - пищевод Баррета

Контрастная рентгенография а - идиопатический рефлюкс, достигающий верхних отделов пищевода, b - рефлюкс, ассоциированный с перекрутом желудка, c - рефлюкс, ассоциированный со скользящей грыжей пищевода

Разные стадии эрозивного эзофагита по Лос-Анджелесской классификации

Дополнительные методы диагностики

Имеют ограниченную полезность, но иногда используются у отдельных пациентов.

1. Манометрия
   • Позволяет оценить моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
   • Показания:
     • Сохраняющиеся симптомы ГЭРБ на фоне антирефлюксной терапии, рецидив симптомов после отмены антиацидных препаратов.
     • Дифференциальная диагностика принадлежности неспецифических симптомов и/или состояний у пациентов без эзофагита. (загрудинные боли, аритмия, астма)
     • Подтверждение диагноза перед антирефлюксной хирургической операцией.
2. Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем
   • Иногда используется для оценки признаков рецидивирующей аспирации малого объема.
   • Метод имеет низкую чувствительность и специфичность.
3. Сцинтиграфия
   • Используется для обнаружения аспирации и/или замедленного опорожнения желудка.
   • Из-за низкой чувствительности и специфичности роль в диагностике ГЭРБ у детей ограничен.

Обследование при подозрении на органическую причину рвоты новорождённого

При типичном ГЭР без «красных флагов» и нормальном росте диагностическое обследование и лекарственная терапия не требуются — диагноз клинический.

Лабораторная диагностика по клиническому подозрению:

• При подозрении на пилоростеноз — гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз.
• При подозрении на некротизирующий энтероколит — ОАК, СРБ, газы крови (метаболический ацидоз, тромбоцитопения).
• При подозрении на врождённые нарушения обмена — глюкоза, аммиак, электролиты с анионным интервалом, лактат, газы крови, аминокислоты плазмы, органические кислоты мочи, ацилкарнитиновый профиль.
• При подозрении на инфекцию/сепсис — ОАК, посев крови, анализ мочи, СРБ. Специфического лабораторного теста для АБКМ нет — диагноз по элиминации и повторной провокации.

Инструментальная диагностика (по критериям ACR, 2020):

• Обзорная рентгенография брюшной полости — при рвоте в первые дни жизни, отсутствии мекония (двойной пузырь, расширенные петли, уровни).
• УЗИ брюшной полости — метод выбора при подозрении на пилоростеноз (чувствительность 95–98%; толщина мышцы >3 мм, длина канала >15–17 мм); всё шире используется при мальротации («симптом водоворота») и некротизирующем энтероколите.
• Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ (пассаж бария) — «золотой стандарт» диагностики мальротации (аномальное положение дуоденоеюнального перехода, «штопор»).
• Ирригография (контрастная клизма) — при дистальной обструкции (болезнь Гиршпрунга, мекониевый илеус).

Лечение

Немедикаментозная терапия

• Меры, используемые у детей младшего возраста
  1. Избегание перекармливания
  2. Приоритет грудного вскармливания
  3. Использование позиционирования: удержание младенца в вертикальном положении в течение 20-30 минут после кормления.
  4. Избегание воздействия табачного дыма
  5. Использование загустителей грудного молока и лечебных смесей: используется при неэффективности позиционирования. Загустители — слабая рекомендация: уменьшают видимое срыгивание (примерно на 2 эпизода/сут), но не снижают кислотный рефлюкс по рН-метрии; ксантановые загустители противопоказаны недоношенным из-за риска некротизирующего энтероколита.
  6. Пробная элиминация белка коровьего молока на 2–4 недели (высокогидролизованная или аминокислотная смесь; безмолочная диета матери при грудном вскармливании) до начала кислотосупрессии — обоснована высокой распространённостью АБКМ среди детей с симптомами, приписываемыми ГЭРБ.
  7. Позиционная терапия во сне не рекомендуется (риск СВДС) — рекомендуется сон на спине.
  8. Обучение и разъяснительная поддержка родителей — краеугольный камень ведения при неосложнённом ГЭР у младенцев.
• Изменение питания и образа жизни у детей старшего возраста
  1. Снижение веса при избыточном весе
  2. Приподнятое изголовье кровати и положение на левом боку у детей с ночными или ларингеальными симптомами.
  3. Избегание продуктов, вызывающих рефлюкс за счет снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере, включая шоколад, мяту и напитки с кофеином.
  4. Избегание кислых продуктов
  5. Избегание лежачего положения сразу после еды.
  6. Отказ от алкоголя и курения

Медикаментозная терапия

Используется при отсутствии эффективности от немедикаментозной терапии или при наличии эзофагита. У младенцев без «красных флагов» NASPGHAN/ESPGHAN не рекомендует ИПП или Н2-блокаторы при плаче/беспокойстве или изолированном видимом срыгивании — плацебо-контролируемые РКИ у младенцев не показали эффекта этих препаратов на «классические» рефлюксные симптомы.

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
   • У детей старшего возраста с подтверждённым рефлюкс-эзофагитом являются препаратами первой линии; у младенцев ИПП показаны только при эндоскопически подтверждённом эрозивном эзофагите (заживление у ≥80% через 8 недель).
   • Блокируют секрецию соляной кислоты.
   • Препараты используются за 30 мин до еды.
   • Дозировки:
     • Омепразол – варьируется от 0.3 до 3.5 мг/кг в сутки (максимум 80 мг в сутки).
     • Лансопразол – от 0.73 до 1.66 мг/кг в сутки (максимум 30 мг в сутки)
     • Эзомепразол – дети весом < 20 кг – 10 мг, весом > 20 кг – 10 мг или 20 мг, дети ≥ 12 лет – 20 или 40 мг в день
     • Декслансопразол – дети ≥ 12 лет 30 мг 1 раз в день.
   • Продолжительность терапии составляет от 4 до 8 недель при умеренной и тяжелой изжоге и до 12 недель при подтвержденном эзофагите.
   • Побочные эффекты:
     • Эффект «рикошета» при отмене терапии
     • Нарушение всасывания витамина B12, железа и магния
     • Тошнота, боли в животе
     • У недоношенных ИПП ассоциированы с повышенным риском некротизирующего энтероколита (ОШ ~1,78), респираторных и кишечных инфекций, аллергии, переломов при длительном применении.
2. Антагонисты гистаминовых рецепторов 2 типа (H2RA)
   • Менее эффективны, чем ИПП
   • Применяемые препараты:
     • Циметидин 30-40 мг/кг в день, разделенные на 4 приема.
     • Фамотидин 1 мг/кг в день, разделенные на 2 приема.
     • Низатидин 10 мг/кг в день, разделенные на 2 приема.
   • Побочные эффекты:
     • Головная боль
     • Головокружение
     • Диарея
     • Боль в животе
     • Сонливость
3. Антациды
   • Используются для кратковременного облегчения изжоги у детей старшего возраста, подростков.
   • Обладают быстрым действием.
   • Побочные эффекты антацидов, содержащих алюминий:
     • Отравление алюминием у детей грудного возраста или у лиц с почечной недостаточностью
     • Остеопения
     • Микроцитарная анемия
     • Нейротоксичность
   • Антациды, содержащие магний, могут вызывать гипермагниемию у пациентов с почечной недостаточностью.
4. Прокинетики
   • Как правило, не рекомендуются для лечения ГЭРБ у детей из-за опасений по поводу безопасности и ограниченной эффективности.
   • Могут быть использованы у пациентов с гастропарезом.
5. Гастропротекторы
   • Создают барьер, препятствующий поражению поверхностей слизистых оболочек соляной кислотой.
   • Используется сукральфат и альгинат натрия.
   • Не рекомендуются для длительного, рутинного лечения ГЭРБ у детей, могут использоваться для кратковременного купирования симптомов.

Хирургическое лечение

• Антирефлюксная хирургия (фундопликация по Ниссену)
• Является вариантом лечения детей с хроническим эзофагитом, который не поддается лечению ИПП.
• Методика: дно желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода с формированием манжетки, которая сужает дистальную часть пищевода, предотвращая рефлюкс.
• Осложнения:
  • Непроходимость тонкой кишки
  • Синдром газового вздутия
  • Инфекции
  • Ателектаз или пневмония
  • Перфорация
  • Стойкая стриктура пищевода
  • Непроходимость пищевода

У младенцев фундопликация резервируется для отдельных случаев: жизнеугрожающие осложнения, рефрактерность к оптимальной терапии, потребность в длительной фармакотерапии, группы высокого риска (неврологические нарушения). Лапароскопическая фундопликация по Ниссену — стандарт (разрешение симптомов >85%), с сопоставимыми у детей старшего возраста рисками дисфагии, gas-bloat синдрома и повторных операций (~12%).

Хирургическое лечение органических причин рвоты (не связанных с ГЭРБ): пилоромиотомия при пилоростенозе, устранение мальротации/заворота, коррекция атрезий кишечника — выполняется по неотложным показаниям при выявлении соответствующей органической патологии (см. «Дифференциальный ряд причин рвоты у новорождённого»).

Осложнения при органической рвоте

Помимо осложнений собственно ГЭРБ (см. выше), при недиагностированной вовремя органической причине рвоты возможны угрожающие жизни состояния: заворот кишки с некрозом, некротизирующий энтероколит (летальность ~40%), дегидратация и электролитные нарушения, метаболический криз при врождённых нарушениях обмена. Значимую нагрузку несёт также психосоциальный стресс для родителей при частых срыгиваниях здорового ребёнка.

Профилактика

1. Соблюдение режима питания, объема порции.
2. Своевременная диагностика и лечение запоров, адекватная физическая нагрузка, чтобы предотвратить повышение внутри абдоминального давления.
3. Избегание стрессовых ситуаций.
4. Снижение веса при ожирении: рациональное питание, физическая активность.
5. У младенцев: грудное вскармливание (протективный эффект), правильная техника и режим кормления, исключение перекорма, отказ от табачного дыма; у недоношенных — осторожность с загустителями (избегать ксантановой камеди) и рациональное применение кислотосупрессии для снижения риска некротизирующего энтероколита.
6. Скрининг «красных флагов» и своевременная дифференциальная диагностика органических причин рвоты; направление к детскому гастроэнтерологу при тревожных симптомах, рефрактерности или невозможности отмены препаратов в течение 6–12 месяцев.

Прогноз

Благоприятный для физиологического ГЭР: состояние самолимитирующееся, разрешается у ~90% детей к 12 месяцам (около 60% — к 18 месяцам). Прогноз становится серьёзным/неблагоприятным при поздней диагностике органических причин рвоты (заворот кишки, некротизирующий энтероколит, метаболический криз), а также у детей высокого риска (неврологические нарушения, врождённые пороки), где возможны тяжёлые осложнения и потребность в хирургии. ГЭРБ, сохраняющаяся за пределами младенчества, склонна к хроническому течению и может требовать длительного наблюдения.