Краснуха

Определение

Краснуха (немецкая корь, «третья болезнь») — острое антропонозное вирусное вакциноуправляемое заболевание, протекающее в двух принципиально различных формах: как приобретённая (постнатальная) инфекция, обычно лёгкая и самоограничивающаяся, и как врождённая инфекция, способная вызывать тяжёлые множественные пороки развития плода — синдром врождённой краснухи (СВК). Именно тератогенность вируса, а не тяжесть острого заболевания, определяет всё общественное значение краснухи и всю логику программ вакцинации.

Ключевое эпидемиологическое понятие — краснуха как «управляемая инфекция»: человек является единственным известным естественным хозяином вируса, существует единственный стабильный серотип, а безопасные и высокоэффективные вакцины доступны с 1960-х годов; совокупность этих факторов делает краснуху кандидатом на глобальную эрадикацию.

Эпидемиология

До внедрения вакцинации краснуха была повсеместной эпидемической детской инфекцией с подъёмами заболеваемости каждые 3–8 лет. Средний возраст инфицирования составлял 5–9 лет. От 25 до 50% инфекций протекают бессимптомно, что существенно затрудняет клинический контроль.

Масштаб проблемы в допрививочную эру иллюстрирует эпидемия в США 1964–1965 годов: около 12,5 млн случаев краснухи, более 2000 случаев энцефалита, более 11 250 репродуктивных потерь и свыше 20 000 случаев синдрома врождённой краснухи. Именно эта эпидемия дала импульс к разработке вакцины.

Контагиозность. Базовое репродуктивное число (R₀) краснухи оценивается в 3–8 в европейских странах и до 12 в перенаселённых регионах развивающихся стран. Порог коллективного иммунитета составляет приблизительно 85–91% в городских условиях. Важно, что R₀ краснухи ниже, чем у кори (около 12), что теоретически облегчает её элиминацию.

Влияние вакцинации. Однократная доза краснухосодержащей вакцины обладает эффективностью ≥95% и обеспечивает пожизненную защиту. С 2000 по 2024 г. доля стран с краснухосодержащей вакциной в национальном календаре выросла с 52% до 92%, глобальный охват первой дозой — с 22% до 73%, а число зарегистрированных случаев краснухи снизилось с 670 894 до 31 593; к 2024 г. 117 из 194 стран верифицировали элиминацию заболевания. Глобальное бремя синдрома врождённой краснухи снизилось с приблизительно 105 000 случаев в 2010 году до 32 000 в 2019 году.

Критически важна концепция «парадокса недостаточного охвата»: вакцинация, которая снижает, но не прерывает циркуляцию вируса, парадоксально повышает средний возраст инфицирования, смещая восприимчивость на женщин репродуктивного возраста и потенциально увеличивая риск синдрома врождённой краснухи. Поэтому охват вакцинацией должен быть достаточно высоким (более 80%), чтобы снижать заболеваемость во всех возрастных группах.

Этиология

Вирус краснухи — оболочечный вирус с несегментированным одноцепочечным (+)РНК-геномом, единственный человеческий патоген рода Rubivirus. В 2018 году он был выведен из семейства Togaviridae и отнесён к новому семейству Matonaviridae. Геном имеет длину около 9762 нуклеотидов и отличается исключительно высоким содержанием гуанина и цитозина (около 70%). Он кодирует неструктурные белки (участвующие в репликации) и три структурных белка — капсидный (C) и два гликопротеина оболочки (E1 и E2), формирующие поверхностные шипы вириона.

Клинически важнейшие вирусологические факты:

• существует единственный серотип вируса, поэтому вакцины, созданные в 1960-х годах, сохраняют защитную эффективность и сегодня;
• существует 2 клады и 13 генотипов вируса, используемых в эпидемиологическом надзоре для отслеживания цепочек передачи;
• гликопротеин E1 — иммунодоминантный антиген и главная мишень нейтрализующих антител, титр которых коррелирует с защитой от заболевания.

Единственный источник инфекции — человек. Пути передачи — воздушно-капельный (постнатальная инфекция) или трансплацентарный (врождённая инфекция). Больной заразен приблизительно за 7 дней до и до 7–14 дней после появления сыпи, с максимумом контагиозности в момент высыпаний; исключением являются новорождённые с врождённой краснухой, которые остаются заразными до возраста 12 месяцев и более.

Патогенез

Постнатальная инфекция

Патогенез приобретённой краснухи разворачивается последовательно: вирус вдыхается и размножается в слизистой носоглотки и регионарных (шейных) лимфоузлах → развивается транзиторная виремия, выявляемая в течение недели до появления сыпи, прекращающаяся по мере развития гуморального ответа → ряд клинических проявлений (артралгии/артрит, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит), как полагают, обусловлены иммунным ответом хозяина, а не прямым цитопатическим действием вируса.

Динамика иммунного ответа имеет прямое диагностическое значение: IgM появляются в течение 3 дней от начала сыпи, достигают пика к 5-му дню и обычно исчезают к 8-й неделе; IgG появляются несколько позже (5–8 дней после сыпи) и сохраняются пожизненно.

Врождённая инфекция

При материнской виремии вирус инфицирует плаценту, вызывая очаговый некроз эпителия ворсин и эндотелия капилляров; десквамированные инфицированные эндотелиальные клетки заносятся эмболами в фетальный кровоток. Повреждение плода носит многофакторный характер: вирус-индуцированный неинфламматорный некроз клеток (характерен для ранних сроков, когда иммунная защита плода незрела), сокращение продолжительности жизни клеток и нарушение клеточного деления в критический период органогенеза, апоптоз по каспаз-зависимому механизму.

По мере увеличения срока беременности плод всё лучше защищён развивающимся собственным иммунитетом и пассивно переданными материнскими антителами, что объясняет резкое снижение риска пороков после первого триместра. Врождённая инфекция может быть персистирующей: вирус выделяется из носоглотки и мочи детей с синдромом врождённой краснухи на протяжении года и более, а из аспирата хрусталика — годами.

Клиническая картина

Инкубационный период

Средний инкубационный период составляет 17 дней (диапазон 12–23 дня).

Продромальный период

Принципиально важно различие между детьми и взрослыми:

• у детей продром слабо выражен или отсутствует; сыпь часто становится первым замечаемым признаком болезни;
• у взрослых продром длится 1–5 дней: субфебрилитет (менее 39 °C), недомогание, боль в горле, кашель, конъюнктивит, головная боль, ломота в суставах.

Признак Форхгеймера — энантема в виде мелких бледно-розовых пятнышек на мягком нёбе, появляется примерно у 20% пациентов, может предшествовать сыпи за 1–5 дней; в отличие от пятен Коплика при кори, не патогномоничен.

Экзантема

УвеличитьТипичная экзантема при краснухе Источник: Bouthry E, Picone O, Hamdi G, et al. Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcomes. Prenat Diagn. 2014.

Сыпь представляет собой мелкую, непостоянную, розовую макулопапулёзную экзантему, бледнеющую при надавливании. Характерная динамика — начало на лице (обычно за ушами) с генерализацией на туловище и конечности в течение 24 часов, не затрагивая ладони и подошвы, и разрешением в среднем за 2–3 дня. Сыпь более выражена на разгибательных поверхностях конечностей, спине, пояснице, ягодицах; элементы, как правило, не склонны к слиянию; исчезает бесследно, не оставляя пигментации и шелушения. Экзантема присутствует у 50–80% симптоматических пациентов, тогда как 20–50% всех инфекций протекают субклинически.

Лимфаденопатия

Патогномоничный клинический признак краснухи — заднеушная (заушная), затылочная (субокципитальная) и заднешейная лимфаденопатия, нередко предшествующая сыпи; лимфоузлы болезненны и увеличены, сохраняются 5–8 дней. Увеличение лимфоузлов регистрируется значительно чаще при краснухе (81%), чем при кори (35%).

Полиартрит

Развивается у до 70% случаев у подростков и взрослых (значительно реже у детей), возникает одновременно с сыпью и продолжается месяц и дольше; чаще всего поражаются колени, запястья и пальцы кистей.

Диагностика

Клиническая диагностика краснухи ненадёжна: в одном из исследований из 74 детей с сыпью краснуха подтвердилась лишь у 2 (3%), поэтому лабораторное подтверждение обязательно. Руководство Американской академии педиатрии перечисляет четыре подтверждающих подхода: детекция РНК методом ОТ-ПЦР, обнаружение специфических IgM, четырёхкратный и более прирост IgG в парных сыворотках или выделение вируса в культуре.

УвеличитьПродолжительность инкубационного периода, заразности и выделения вируса краснухи по данным разных источников Источник: Czumbel I, Quinten C, Lopalco P, Semenza JC. Management and control of communicable diseases in schools and other child care settings. BMC Infect Dis. 2018.

Серология (IgM)

Только около 50% пациентов IgM-положительны в момент появления сыпи; большинство становятся положительными к 5-му дню. При заборе крови менее чем через 5 дней от начала сыпи и отрицательном результате необходима повторная проба минимум через 10 дней. Важная диагностическая ловушка — низкая прогностическая ценность положительного IgM в условиях низкой заболеваемости: ложноположительные результаты дают ревматоидный фактор, IgM к парвовирусу B19 и гетерофильные антитела.

Серология (парные IgG)

Четырёхкратный и более прирост титра IgG между острой и реконвалесцентной сыворотками (интервал не менее 10 дней) диагностичен; острую сыворотку берут максимально близко к началу сыпи. Низкая авидность IgG указывает на недавнюю инфекцию.

Молекулярная диагностика (ОТ-ПЦР)

По современным рекомендациям — наиболее надёжный метод. Предпочтительны носоглоточные и глоточные мазки, возможна детекция в крови, моче и материале хрусталика; забор в пределах 7 дней от начала болезни повышает чувствительность метода.

Диагностика синдрома врождённой краснухи

Возраст-специфичные лабораторные критерии: у детей младше 6 месяцев — обнаружение IgM; в возрасте 6–12 месяцев — IgM и IgG, либо стабильно/нарастающий IgG в 2 и более пробах с интервалом не менее 1 месяца без вакцинации; у детей до 12 месяцев — выделение вируса или РНК методом ОТ-ПЦР из подходящих образцов.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Возбудитель	Отличительные признаки
Корь	Вирус кори	Высокая лихорадка, выраженный продром («3 С»: кашель, насморк, конъюнктивит), пятна Коплика, сыпь с волосистой части головы, сливающаяся, с шелушением
Краснуха	Вирус краснухи	Субфебрилитет, заушная/затылочная лимфаденопатия, сыпь с лица за 24 часа, не сливающаяся, артралгии у женщин
Скарлатина (см. Scarlet Fever)	β-гемолитический стрептококк группы A	Сыпь по типу наждачной бумаги, «малиновый язык», линии Пастиа, околоротовая бледность
Внезапная экзантема (см. Roseola Infantum)	Вирус герпеса человека 6 типа	Высокая лихорадка 3–5 дней, сыпь появляется после падения температуры, дети 6–24 месяцев
Инфекционная эритема	Парвовирус B19	«Пощёчина» на щеках, кружевная сыпь, суставной синдром, риск водянки плода

Лечение

Специфической противовирусной терапии краснухи не существует; лечение полностью симптоматическое:

• постельный режим, антипиретики (парацетамол при лихорадке);
• антигистаминные препараты — при выраженном зуде;
• тромбоцитопения обычно самоограничивается, в редких тяжёлых случаях рассматривается внутривенный иммуноглобулин;
• при тяжёлом полиартрите — покой и нестероидные противовоспалительные препараты;
• при энцефалите — противосудорожная терапия; кортикостероиды или внутривенный иммуноглобулин могут рассматриваться при постинфекционном энцефалите.

Синдром врождённой краснухи требует пожизненного мультидисциплинарного ведения: офтальмология (раннее удаление катаракты с коррекцией афакии для профилактики амблиопии, лечение глаукомы), кардиология (своевременная коррекция открытого артериального протока, стеноза лёгочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки — может быть жизнеспасающей), аудиология (слуховые аппараты, кохлеарные импланты, логопедия), развивающая терапия и пожизненный скрининг на сахарный диабет и патологию щитовидной железы.

Осложнения

Осложнения приобретённой краснухи

Артралгия и артрит — самое частое осложнение постнатальной краснухи; редки у детей, но встречаются у 60–70% женщин постпубертатного возраста. Симптомы (пальцы, запястья, колени) обычно длятся 3–4 дня, изредка месяц и дольше.

Тромбоцитопеническая пурпура — приблизительно 1 случай на 3000, чаще у детей; обычно самоограничивающаяся.

Постинфекционный энцефалит — приблизительно 1 на 6000, чаще у взрослых; судороги — самый частый симптом. В одной из серий летальность составила 9,5%, но у выживших неврологических последствий к 6 месяцам не было.

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит — крайне редкое, практически всегда фатальное нейродегенеративное заболевание, развивающееся спустя месяцы-годы, чаще после синдрома врождённой краснухи. Эффективного лечения не существует.

Синдром врождённой краснухи

Риск инфицирования плода и формирования пороков находится в строгой обратной зависимости от срока беременности на момент материнской инфекции:

Срок гестации	Риск пороков у инфицированных	Преобладающие дефекты
<12 недель	85–97%	Множественные пороки (классическая триада + системные проявления)
13–16 недель	20–50%	Нарушение слуха ± другие дефекты
17–20 недель	Минимальный	Нейросенсорная тугоухость как единственный дефект
>20 недель	Очень редко/отсутствует	Синдром врождённой краснухи практически не возникает

Классическая триада синдрома врождённой краснухи — нейросенсорная тугоухость, катаракта и пороки сердца.

Постоянные (структурные) пороки: офтальмологические (катаракта — около 30%, пигментная ретинопатия, микрофтальм, врождённая глаукома), кардиальные (около 45%: открытый артериальный проток, стеноз периферических лёгочных артерий, дефекты межжелудочковой перегородки), слуховые (нейросенсорная тугоухость — самый частый единичный дефект, 60–90%), неврологические (микроцефалия до трети случаев, интеллектуальная недостаточность около 42%, аутизм около 7,4% — синдром врождённой краснухи признан одной из немногих известных причин аутизма).

Транзиторные неонатальные проявления: пурпурная сыпь по типу «черничного маффина» (дермальный эритропоэз), гепатоспленомегалия (10–15%), тромбоцитопения с пурпурой, гемолитическая анемия, менингоэнцефалит, желтуха в первые сутки, задержка внутриутробного роста.

Отсроченные проявления: сахарный диабет 1 типа — наиболее частое позднее проявление (до 20% пациентов с синдромом врождённой краснухи развивают диабет к третьему десятилетию жизни); тиреоидные нарушения, ранняя менопауза, остеопороз, артериальная гипертензия.

Прогноз

Прогноз при постнатальной краснухе у детей в целом благоприятный — заболевание протекает легко или бессимптомно, серьёзные осложнения (энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура) редки. У взрослых, особенно женщин, чаще развивается полиартрит, однако он также в большинстве случаев разрешается самостоятельно без остаточных явлений. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит — единственное практически неизбежно фатальное осложнение, однако встречается крайне редко.

Прогноз при синдроме врождённой краснухи определяется в первую очередь сроком гестации на момент материнского инфицирования: при инфицировании в первом триместре прогноз серьёзный ввиду высокой частоты множественных тяжёлых пороков развития, тогда как инфицирование после 20 недель беременности редко приводит к клинически значимым последствиям. Своевременная диагностика и мультидисциплинарное ведение (коррекция пороков сердца, лечение катаракты, слухопротезирование) существенно улучшают качество жизни детей с синдромом врождённой краснухи, однако интеллектуальные и сенсорные нарушения, а также риск отсроченных аутоиммунных осложнений (сахарный диабет 1 типа, тиреоидит) сохраняются пожизненно.

Профилактика

Вакцинация

Стандартная детская схема — 2 дозы: доза 1 в 12–15 месяцев, доза 2 в 4–6 лет, минимальный интервал 28 дней. Применяют комбинированную вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR) либо MMRV (дополнительно с компонентом против ветряной оспы). Для профилактики именно краснухи достаточно 1 дозы у лиц старше 12 месяцев; вторая доза нужна прежде всего для защиты от кори и паротита.

Краснушный компонент вакцины (штамм RA27/3) обеспечивает эффективность ≥99,3% после одной дозы и, как правило, пожизненную защиту.

Противопоказания: беременность (вакцинация противопоказана; беременность следует избегать в течение 28 дней после вакцинации; при этом непреднамеренная вакцинация во время беременности не является показанием к её прерыванию — случаев синдрома врождённой краснухи среди случайно привитых беременных женщин не зарегистрировано); тяжёлый первичный или приобретённый иммунодефицит, лейкозы, лимфомы, системная иммуносупрессия.

Нежелательные явления: лихорадка (5–15%), сыпь (около 5%), редко — фебрильные судороги (около 1 на 3000–4000 доз), иммунная тромбоцитопения (около 1 на 40 000 доз, реже, чем после естественной инфекции), анафилаксия (крайне редко).

Изоляция

В течение 7 дней после появления сыпи; помощь пациенту в изоляции должны оказывать только лица со специфическим иммунитетом. При синдроме врождённой краснухи контактная изоляция сохраняется минимум до 1 года жизни ребёнка, если только повторные исследования не окажутся отрицательными.

Наблюдение за контактными (РФ). Действующие санитарно-эпидемиологические требования (СанПиН 3.3686-21, сменившие ранее действовавшие СП 3.1.2952-11) устанавливают для лиц, контактировавших с больным краснухой, медицинское наблюдение продолжительностью 21 день от момента выявления последнего случая заболевания в очаге, с ежедневным осмотром контактных в дошкольных и образовательных организациях медицинским работником для активного выявления и изоляции заболевших. Непривитые и ранее не болевшие контактные не допускаются к плановой госпитализации в неинфекционные медицинские и социальные организации на весь период медицинского наблюдения.

Ведение при беременности

Всем беременным без документированного иммунитета определяют IgG к краснухе (не IgM во избежание ложноположительных результатов); уровень IgG ≥10 МЕ/мл расценивается как адекватный иммунитет. Восприимчивых женщин вакцинируют сразу после родов до выписки из стационара; грудное вскармливание не является противопоказанием. Постэкспозиционная вакцинация не предотвращает развитие краснухи и не смягчает её течение, поэтому не рекомендуется с этой целью у уже экспонированных лиц.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

В Российской Федерации вакцинация против краснухи включена в Национальный календарь профилактических прививок (вакцинация в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет), что соответствует международным рекомендациям и позволило добиться существенного снижения заболеваемости и практической элиминации синдрома врождённой краснухи на большей части территории страны. Диагностика и ведение краснухи у детей регламентируются клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Краснуха у детей» (разработаны при участии Союза педиатров России) и действующими санитарно-эпидемиологическими требованиями СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (утв. 28.01.2021, сменили ранее действовавшие СП 3.1.2952-11), которые устанавливают, в частности, точный отечественный норматив медицинского наблюдения за контактными лицами — 21 день (приведён выше в разделе «Профилактика»). Эти документы разработаны с учётом стратегии ВОЗ по элиминации кори и краснухи в Европейском регионе. Всемирная организация здравоохранения рассматривает краснуху как реального кандидата на глобальную эрадикацию ввиду единственного человеческого хозяина, единственного серотипа вируса и наличия высокоэффективной вакцины, при этом ключевой стратегической задачей остаётся достижение охвата вакцинацией не менее 95% двумя дозами комбинированной коре-краснушной вакцины во всех странах мира.