Скрининг онкозаболеваний

Определение

Скрининг онкозаболеваний — систематическое обследование бессимптомных лиц из определённой группы населения с целью выявления злокачественного новообразования или предракового состояния на стадии, когда лечение наиболее эффективно, а не диагностика уже симптоматического заболевания. Обоснованность скрининговой программы для конкретной локализации опухоли требует одновременного выполнения нескольких условий: заболевание достаточно распространено и клинически значимо, существует надёжный и приемлемый для популяции метод выявления, ранняя стадия поддаётся более эффективному лечению, чем поздняя, и польза от снижения смертности перевешивает риски и издержки скрининга (гипердиагностика, ложноположительные результаты, осложнения подтверждающих процедур) — не для каждой локализации рака популяционный скрининг обоснован, даже если технически возможен.

Ключевые методологические понятия

• Смещение за счёт времени опережения (lead-time bias): скрининг сдвигает момент диагностики раньше по времени, что искусственно удлиняет наблюдаемую продолжительность жизни от даты диагноза даже при отсутствии реального замедления течения болезни — поэтому корректная оценка эффективности скрининга должна опираться на снижение смертности в популяции, а не на увеличение выживаемости от момента диагноза.
• Смещение за счёт длительности течения (length-time bias): скрининг с большей вероятностью выявляет медленнорастущие, менее агрессивные опухоли (доступные для обнаружения в течение более длительного «окна» между скрининговыми обследованиями), тогда как быстрорастущие агрессивные опухоли чаще проявляются клинически в промежутке между скринингами — создаёт иллюзию, что выявленные скринингом опухоли имеют лучший прогноз просто в силу их биологии, а не благодаря раннему выявлению.
• Гипердиагностика (overdiagnosis): выявление и лечение опухолей, которые никогда не проявились бы клинически и не привели бы к смерти пациента при отсутствии скрининга (например, медленнорастущий рак предстательной железы у пожилого пациента с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни) — приводит к ненужному лечению с сопутствующими рисками без реальной пользы для пациента. Исторический пример катастрофического масштаба гипердиагностики — программа скрининга нейробластомы у грудных детей в Японии и Германии в 1980–1990-х годах (определение катехоламинов в моче): резко возросла выявляемость заболевания без снижения смертности от него, так как выявлялись преимущественно опухоли, склонные к спонтанной регрессии, — программы впоследствии были свёрнуты.
• Число, которое нужно пригласить на скрининг (number needed to screen, NNS): количество человек, которых нужно регулярно скринировать в течение заданного периода, чтобы предотвратить одну смерть от рака данной локализации — существенно варьирует между локализациями и обычно исчисляется сотнями-тысячами, что помогает клиницисту и пациенту оценить реальный масштаб индивидуальной пользы скрининга, в отличие от относительного снижения риска, которое может казаться более впечатляющим, чем абсолютное.

Скрининг по локализациям

Конкретные возрастные границы и периодичность различаются между профессиональными сообществами (USPSTF, ACS, NCCN и др.) — ниже приведены актуальные рекомендации USPSTF (2021–2018) как наиболее часто цитируемый ориентир, с указанием расхождений там, где они клинически значимы.

Локализация	Метод	Целевая популяция и периодичность (USPSTF, средний риск)	Обоснование
Рак молочной железы	Маммография	USPSTF: 40–74 года, раз в 2 года. Рекомендации других обществ отличаются: ACS — с 45 лет ежегодно (опция с 40); NCCN/ACR — с 40 лет ежегодно; европейский ECIBC/EUSOBI — с 50 лет раз в 2 года	Снижение смертности от рака молочной железы за счёт выявления на доклинической стадии; расхождение рекомендаций отражает разный баланс, придаваемый пользе раннего выявления против гипердиагностики и ложноположительных результатов у женщин 40–49 лет
Рак шейки матки	Цитологическое исследование (Пап-тест) ± тестирование на ВПЧ (hrHPV)	21–29 лет — цитология каждые 3 года; 30–65 лет — цитология каждые 3 года, ИЛИ hrHPV-тест каждые 5 лет, ИЛИ котестирование каждые 5 лет. Скрининг не показан <21 года и >65 лет при адекватном предшествующем отрицательном скрининге	Выявление предраковых изменений шейки матки (цервикальной интраэпителиальной неоплазии) до прогрессии в инвазивный рак — один из наиболее успешных примеров популяционного скрининга, наряду с профилактикой через вакцинацию против ВПЧ
Колоректальный рак	Колоноскопия раз в 10 лет, либо ежегодный анализ кала на скрытую кровь (FIT), либо кал-ДНК тест раз в 1–3 года, либо КТ-колонография раз в 5 лет	45–75 лет любым из перечисленных методов (USPSTF снизил нижнюю границу с 50 до 45 лет в 2021 году); 76–85 лет — избирательно, по состоянию здоровья и предпочтениям; после 85 лет не показан. Носители Lynch Syndrome и другие группы высокого риска — с 20–25 лет и чаще	Возможность не только раннего выявления рака, но и удаления предраковых аденоматозных полипов во время самой скрининговой колоноскопии — предотвращение развития рака, а не только его раннее выявление; любой положительный неколоноскопический тест требует подтверждающей колоноскопии
Рак лёгкого	Низкодозная компьютерная томография ежегодно	50–80 лет, курение ≥20 пачка-лет, продолжающие курить или бросившие в течение последних 15 лет; скрининг прекращается через 15 лет после отказа от курения или при ограниченной ожидаемой продолжительности жизни	Национальное исследование по скринингу лёгких (National Lung Screening Trial, NLST) показало значимое снижение смертности от рака лёгкого при скрининге низкодозной КТ по сравнению с рентгенографией грудной клетки у лиц из группы высокого риска (National Lung Screening Trial Research Team, 2011)
Рак предстательной железы	Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) ± пальцевое ректальное исследование	55–69 лет — индивидуализированное решение после совместного обсуждения пользы/вреда с пациентом (не рекомендуется мужчинам без выраженного предпочтения к скринингу); ≥70 лет — скрининг не рекомендуется. У чернокожих мужчин и лиц с отягощённым семейным анамнезом — повышенный исходный риск, что должно информировать индивидуальное обсуждение (интервал USPSTF не регламентирует; AUA предлагает раз в 2–4 года 50–69 лет, NCCN — с 45 лет, с 40 при факторах риска)	Наиболее противоречивая позиция среди распространённых скрининговых программ — высокая частота гипердиагностики медленнорастущих опухолей, не угрожающих жизни; решение принимается индивидуально, после обсуждения баланса пользы и вреда с пациентом, а не по единой популяционной рекомендации

Скрининг в группах наследственного высокого риска

Программы скрининга для лиц с подтверждённой наследственной предрасположенностью принципиально отличаются от популяционного скрининга среднего риска — начинаются значимо раньше по возрасту и проводятся значимо чаще:

• Носители патогенных вариантов Lynch Syndrome — колоноскопия с 20–25 лет каждые 1–2 года (подробно см. соответствующую статью), вместо колоноскопии раз в 10 лет с 45–50 лет у лиц среднего риска.
• Носители патогенных вариантов BRCA1/2 — ежегодная МРТ молочных желёз в дополнение к маммографии, начиная значимо раньше стандартного возраста скрининга.

Выявление таких лиц требует систематического сбора семейного онкологического анамнеза и, при показаниях, направления на генетическое консультирование и тестирование — скрининг высокого риска не может быть реализован без предварительной идентификации самой группы риска. Структурированный сбор семейного анамнеза (три поколения, возраст на момент диагноза у родственников, локализации опухолей) — необходимый первый шаг перед принятием решения о направлении на генетическое тестирование; изолированное определение «есть ли рак в семье» без деталей возраста и степени родства недостаточно для стратификации риска.

Количественная оценка пользы и вреда: пример скрининга рака предстательной железы

ПСА-скрининг — удобный пример того, как выглядит формальный баланс пользы и вреда, на котором строится любая скрининговая рекомендация. По данным рандомизированных исследований, лежащих в основе рекомендации USPSTF (2018): скрининговая программа у мужчин 55–69 лет предотвращает примерно 1,3 смерти от рака предстательной железы на 1000 обследованных мужчин за ~13 лет и около 3 случаев метастатического рака предстательной железы на 1000 обследованных. Оборотная сторона: высокая частота ложноположительных результатов ПСА, требующих биопсии простаты, и осложнения последующего лечения выявленного рака — около 1 из 5 мужчин после радикальной простатэктомии развивает долгосрочное недержание мочи, а 2 из 3 — долгосрочную эректильную дисфункцию. У мужчин старше 70 лет вред от скрининга (ложноположительные результаты, осложнения биопсии, осложнения лечения) возрастает, а ожидаемая польза снижается — отсюда рекомендация против скрининга в этой возрастной группе.

Скрининг нескольких локализаций одновременно (multi-cancer early detection)

Новое направление — тесты на основе анализа крови (например, определение циркулирующей опухолевой ДНК с характерным паттерном метилирования), претендующие на одновременное выявление сигнала множества локализаций рака по одному образцу. На момент актуализации данной статьи ни один такой тест не имеет доказательств снижения смертности от рака на популяционном уровне (в отличие от локализация-специфичных программ выше) и не заменяет собой стандартный скрининг по отдельным локализациям — рассматривается как дополнительный, исследовательский метод, а не как замена существующим программам.

Ограничения популяционного скрининга

• Ни одна скрининговая программа не обладает 100% чувствительностью и специфичностью — ложноотрицательные результаты не исключают заболевание при клинических симптомах, ложноположительные результаты приводят к ненужным подтверждающим инвазивным процедурам с собственными рисками.
• Польза скрининга накапливается на популяционном уровне за годы регулярного участия — единичное скрининговое обследование не эквивалентно полноценной скрининговой программе.
• Рекомендации по возрастным границам, периодичности и даже самой целесообразности скрининга для отдельных локализаций периодически пересматриваются профессиональными сообществами по мере накопления новых данных и могут отличаться между разными национальными и международными рекомендациями.