Паллиативная помощь и обезболивание в онкологии

Определение

Паллиативная помощь — междисциплинарный подход, направленный на улучшение качества жизни пациента и его семьи перед лицом жизнеугрожающего заболевания через раннее выявление, тщательную оценку и лечение боли и других физических, психосоциальных и духовных проблем. В основе современного понимания лежит концепция «тотальной боли» (total pain), предложенная Сисилией Сондерс, основательницей современного хосписного движения: страдание онкологического пациента складывается не только из физического компонента, но и из психологического дистресса, социальной изоляции и экзистенциального кризиса — поэтому эффективное обезболивание невозможно без внимания ко всем этим составляющим одновременно.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP, 2020) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием»; хронической считается боль, сохраняющаяся или рецидивирующая более трёх месяцев. МКБ-11 впервые выделила хроническую боль как самостоятельную категорию с отдельным шифром MG30.

Принципиальное отличие от хосписной помощи: паллиативная помощь применима на любом этапе заболевания, параллельно с активным противоопухолевым лечением, а не только в терминальной стадии.

Ранняя интеграция паллиативной помощи

Раннее подключение паллиативной службы — не «отказ от борьбы», а вмешательство с доказанным влиянием на исходы. Это утверждение опирается на два независимых рандомизированных исследования:

• Temel et al. (2010): у пациентов с впервые диагностированным метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого раннее включение паллиативной помощи параллельно со стандартным лечением улучшило качество жизни (98,0 против 91,5 балла по FACT-L; p=0,03) и снизило частоту депрессивных симптомов (16% против 38%; p=0,01). При этом пациенты реже получали агрессивное лечение в конце жизни (33% против 54%; p=0,05), а медиана общей выживаемости оказалась больше — 11,6 против 8,9 месяцев (p=0,02).
• Bakitas et al., Project ENABLE II (2009): структурированное паллиативное вмешательство параллельно с онкологическим лечением значимо улучшило качество жизни и выраженность симптомов.

Практический вывод: паллиативная помощь показана с момента установления диагноза распространённого заболевания, а не после исчерпания линий терапии — меньшая агрессивность лечения в конце жизни не стоила пациентам выживаемости, а в исследовании Temel сопровождалась её увеличением.

Оценка боли

Без формализованной оценки обезболивание становится произвольным, поэтому измерение интенсивности предшествует любому назначению и повторяется на каждом визите; фиксируется в том числе самая сильная боль за последние 24 часа (КР RUSSCO, 2025).

Инструмент	Что измеряет	Градация
ВАШ (визуально-аналоговая шкала)	Интенсивность, отметка на неградуированной линии 10 см	Нет боли 0–4 мм · слабая 5–44 мм · умеренная 45–74 мм · сильная 75–99 мм · нестерпимая 100 мм
ЦРШ (цифровая рейтинговая шкала)	Интенсивность, число от 0 до 10	Применима устно и по телефону — преимущество перед ВАШ
ШВО (шкала вербальных оценок)	Интенсивность словесно	0 — нет · 1 — слабая · 2 — умеренная · 3 — сильная · 4 — нестерпимая
DN4	Нейропатический компонент	Сумма ≥ 4 баллов — высокая вероятность нейропатической боли
BPI (Brief Pain Inventory)	Интенсивность + влияние на повседневную активность	15 пунктов, 5–15 мин; валидирован для онкологической и неонкологической боли

ВАШ и ЦРШ одномерны — они измеряют только интенсивность и не учитывают эмоциональную составляющую, что систематически искажает результат у тревожных пациентов. У пациентов с когнитивными нарушениями оценка проводится по поведенческим реакциям (мимика, положение тела, мышечное напряжение, вокализация, возможность отвлечь и утешить) — по принципу, аналогичному педиатрической практике.

Классификация боли по механизму развития

Механизм определяет выбор препарата: нейропатическая боль плохо отвечает на монотерапию опиоидами и требует адъювантов, поэтому классификация — обязательный шаг перед назначением, а не академическая формальность.

Тип боли	Патофизиологический механизм	Клиническая характеристика
Ноцицептивная соматическая	Активация ноцицепторов (Aδ- и C-волокон) при повреждении костей, кожи, мягких тканей	Чётко локализованная, постоянная, ноющая или пульсирующая
Ноцицептивная висцеральная	Растяжение капсулы органа, сдавление полых органов, ишемия, воспаление брюшины	Диффузная, плохо локализованная, схваткообразная (колика) или давящая, часто иррадиирует
Нейропатическая	Повреждение соматосенсорной системы: инвазия сплетений опухолью, нейропатия после химиотерапии, постлучевой фиброз	Жгучая, стреляющая («удары током»), аллодиния (боль от лёгкого прикосновения)
Смешанная	Сочетание механизмов (метастазы в позвоночник со сдавлением корешков)	Требует сочетанной терапии

Трёхступенчатая лестница ВОЗ и особенности РФ

Лечение строится по принципу «начинай с малого, титруй медленно», но современная практика допускает старт сразу с сильного опиоида при исходно тяжёлой боли, минуя первую ступень.

Ключевая особенность РФ: из слабых опиоидов (II ступень) доступен практически только трамадол, в том числе в фиксированной комбинации с парацетамолом. Трамадол — пролекарство: вариабельность ответа обусловлена скоростью метаболизма, состоянием печени и сопутствующим приёмом препаратов, модифицирующих активность цитохромов. Его активные метаболиты ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина, что создаёт риск лекарственных взаимодействий с антидепрессантами и антиэметиками вплоть до серотонинового синдрома.

Максимальные суточные дозы неопиоидных анальгетиков (КР RUSSCO, 2025) — превышение недопустимо:

Препарат (МНН)	Максимальная суточная доза	Ограничения
Парацетамол (paracetamol)	4,0 г	Снизить до 3,0 г у пожилых, ослабленных, при заболеваниях печени, кахексии, дегидратации; избегать при множественных метастазах в печень
Ибупрофен (ibuprofen)	1200 мг	—
Диклофенак (diclofenac)	150 мг	—
Целекоксиб (celecoxib)	400 мг	—
Мелоксикам (meloxicam)	15 мг	—
Лорноксикам (lornoxicam)	16 мг	—
Метамизол (metamizole)	4,0 г внутрь; 2,0 г инъекционно	Курс ≤ 5 дней; противопоказан при лейкопении (гематотоксичность)
Кеторолак (ketorolac)	40 мг внутрь; 90 мг инъекционно	Курс ≤ 5 дней; ≤ 60 мг при возрасте > 65 лет или почечной недостаточности

Эквианальгетические дозы и ротация опиоидов

Ротация проводится при недостаточной эффективности или непереносимой токсичности текущего препарата. Анальгетический потенциал выражается относительно перорального морфина, эффект которого принят за единицу.

Препарат (МНН)	Потенциал	Путь введения	Эквивалентные суточные дозы
Морфин (morphine)	1	Внутрь	30 · 60 · 90 · 120 · 150 · 180 · 240 · 300 · 360 · 420 · 480 мг
Морфин (morphine)	3	П/к, в/в	10 · 20 · 30 · 40 · 50 · 60 · 80 · 100 · 120 · 140 · 160 мг
Оксикодон + налоксон (oxycodone + naloxone)	1,5	Внутрь	15 · 30 · 45 · 60 · 75 · 90 · 120 · 160 мг (по оксикодону; максимум 160/80 мг)
Фентанил (fentanyl), ТТС	100–150	Трансдермально	12,5 · 25 · 37,5 · 50 · 62,5 · 75 · 100 · 125 · 150 · 175 · 300 мкг/ч

[!danger] Соотношение пероральный : парентеральный морфин — 3 : 1 30 мг морфина внутрь эквивалентны 10 мг подкожно или внутривенно. Это соотношение совпадает в КР RUSSCO (2025) и NCCN Adult Cancer Pain (категория 2A). Часто встречающееся соотношение 1 : 6 получено в исследованиях разовых доз и при хроническом назначении завышает пероральную дозу вдвое: при длительном приёме накапливается активный метаболит морфин-6-глюкуронид, и реальное соотношение снижается до 1 : 2 — 1 : 3 (Mercadante, 2010). Инструкция FDA формулирует диапазон 2–6 мг внутрь на 1 мг парентерально, указывая трёхкратную дозу как типично достаточную.

Правило неполной перекрёстной толерантности: расчётную дозу нового опиоида при первом применении снижают на 30–50% (КР RUSSCO, 2025; международные источники приводят 25–50%) с последующей титрацией до эффекта. Прямой перевод на полную расчётную дозу переоценивает толерантность пациента к новому препарату и создаёт риск передозировки.

Метадон требует отдельного подхода: соотношение перевода зависит от исходной дозы и возраста — при пероральном морфиновом эквиваленте (OME) 0–60 мг/сут стартуют с 2–5 мг/сут (не более 7,5 мг/сут) в два приёма; при OME 60–199 мг у пациентов моложе 65 лет используют 10 : 1; при OME ≥ 200 мг и/или возрасте старше 65 лет — 20 : 1. Фармакокинетика метадона крайне вариабельна: он связывается с α1-гликопротеином, уровень которого повышен при распространённом раке, и метаболизируется CYP3A4 — индукторы ускоряют метаболизм и укорачивают анальгезию, ингибиторы замедляют и грозят седацией и угнетением дыхания.

Титрация и прорывная боль

Алгоритм титрации: начинают с формы короткого действия, рассчитывают суточную дозу, обеспечившую контроль боли за 24 часа, затем переводят на пролонгированную форму для базового контроля, сохранив препарат короткого действия для прорывов.

Прорывная боль — транзиторное обострение на фоне адекватно контролируемой базовой терапии:

• «Спасительная» доза быстродействующего опиоида — 10–15% от общей суточной дозы базового препарата.
• Для пероральных форм — обычно не чаще каждых 2–4 часов; для подкожных — до каждого часа.
• Потребность в более чем 2–3 дозах спасения в сутки на регулярной основе — сигнал увеличить дозу базового препарата на суммарно потребовавшийся объём доз спасения, а не продолжать текущую схему.

Опиоиды при почечной и печёночной недостаточности

Это самый частый источник предотвратимой опиоидной нейротоксичности: препарат подобран верно, но его метаболиты накапливаются.

Почечная недостаточность. Морфин метаболизируется до морфин-3-глюкуронида (M3G) и морфин-6-глюкуронида (M6G), выводимых почками; накопление M3G вызывает миоклонус, судороги и парадоксальную гипералгезию. Важный дифференциально-диагностический признак: собственные побочные эффекты опиоида появляются вскоре после всасывания, а эффекты метаболитов — с задержкой в несколько дней.

• Фентанил — препарат выбора при рСКФ < 30 мл/мин (ХБП 4–5 стадий): метаболизируется до неактивных продуктов.
• Бупренорфин — также опиоид выбора: экскретируется на 70% печенью и лишь на 30% почками.
• Тапентадол — низкий риск кумуляции при умеренной почечной недостаточности; слабее перорального морфина примерно в 2,5 раза, метаболизируется преимущественно до неактивных метаболитов путём глюкуронизации.

Печёночная недостаточность.

• Парацетамол — не более 3,0 г/сут; при множественном метастатическом поражении печени с явлениями печёночной недостаточности назначения следует избегать.
• Трамадол как пролекарство даёт непредсказуемый эффект — превращение в активный метаболит нарушено.
• Бупренорфин + налоксон: при печёночной недостаточности средней и тяжёлой степени плазменная концентрация налоксона резко возрастает, что может блокировать анальгезию. Бупренорфин — парциальный агонист μ- и антагонист κ-рецепторов, поэтому назначение на фоне «чистых» агонистов способно спровоцировать острый синдром отмены и усиление боли; его применяют в режиме моноопиоидной терапии.

Адъювантные анальгетики

Адъюванты не заменяют основную терапию, а воздействуют на специфический механизм боли — прежде всего нейропатический, устойчивый к опиоидам.

Препарат (МНН)	Показание	Типичная доза
Габапентин (gabapentin)	Нейропатическая боль, в т.ч. после химиотерапии	Старт 300 мг 1–3 раза/сут, титрация до 3600 мг/сут
Прегабалин (pregabalin)	Нейропатическая боль	Старт 150 мг/сут в 2 приёма, до 600 мг/сут
Дулоксетин (duloxetine)	Нейропатическая боль, в т.ч. после химиотерапии	30–60 мг 1 раз/сут
Дексаметазон (dexamethasone)	Компрессия нервов и спинного мозга, перитуморальный отёк	2–8 мг/сут; при компрессии спинного мозга — см. ниже
Золедроновая кислота (zoledronic acid)	Боль при костных метастазах	4 мг в/в каждые 3–4 недели (оптимально каждые 12 недель)
Октреотид (octreotide)	Злокачественная кишечная непроходимость	100–600 мкг/сут (0,1–0,6 мг/сут) п/к или в/в инфузией

Для коррекции тревоги и нарушений сна, усиливающих восприятие боли, применяют диазепам 5 мг, алпразолам 1 мг, золпидем 10 мг или доксиламин 15 мг. Непрерывный приём дольше 4 недель не рекомендуется: при необходимости продолжения препарат меняют во избежание толерантности и зависимости, отменяют постепенно.

Побочные эффекты опиоидной терапии

• Запор — единственный побочный эффект, к которому не развивается толерантность, поэтому слабительные назначают профилактически с первого дня, а не по факту. При недостаточном ответе на слабительные подключают периферические антагонисты μ-опиоидных рецепторов (PAMORA), не влияющие на центральную анальгезию: налдемедин 0,2 мг/сут внутрь (в исследовании у онкологических пациентов 71% против 34% на плацебо; сильная рекомендация AGA), налоксегол 12,5–25 мг/сут внутрь (сильная рекомендация AGA), метилналтрексон 12 мг п/к (61% против 15–17% плацебо; условная рекомендация AGA — ниже качество доказательств, но подкожный путь незаменим при невозможности приёма внутрь). PAMORA противопоказаны при механической кишечной непроходимости, недавних операциях на кишечнике и трансмуральном метастатическом поражении — риск перфорации.
• Тошнота и рвота — обычно транзиторны, разрешаются за 3–5 дней; при выраженных симптомах — галоперидол или прохлорперазин.
• Седация — характерна для первых дней или избыточно быстрой эскалации; при персистирующей седации без адекватного обезболивания рассматривают снижение дозы, ротацию или психостимулятор в утренние часы.
• Угнетение дыхания — редкое, но самое опасное осложнение; риск максимален у опиоид-наивных пациентов и при быстром наращивании дозы. Купируется медленным титрованным введением разведённого налоксона до восстановления адекватного дыхания: резкое полное устранение опиоидного эффекта у пациента с хронической болью провоцирует тяжёлый синдром отмены и возврат некупированной боли.

Костные метастазы: лучевая терапия и остеомодифицирующие агенты

Костные метастазы — самая частая причина боли, при которой системная фармакотерапия должна дополняться локальным и таргетным воздействием. Противоболевой эффект лучевой терапии развивается у 70–80% пациентов в короткие сроки.

Режим фракционирования. Однократные 8 Гр и многофракционные режимы (30 Гр за 10 фракций, 20 Гр за 5 фракций) дают эквивалентное обезболивание — ASTRO (2024) настоятельно рекомендует однократные 8 Гр при неосложнённых болезненных костных метастазах. В исследовании RTOG 97-14 (n=898) частота ответа составила 66% в обеих группах при меньшей острой токсичности степени 2–4 (10% против 17%; p=0,002), но повторное облучение потребовалось значимо чаще (18% против 9%; p<0,001); кумулятивный мета-анализ 29 РКИ подтвердил обе находки — ответ 61% против 62% при 2,5-кратно более частом повторном лечении (20% против 8%). Практический вывод: однократная фракция удобнее и менее токсична, но при ожидаемой продолжительности жизни более 6 месяцев более высокая вероятность повторного курса становится значимым аргументом.

Остеомодифицирующие агенты. Деносумаб превосходит золедроновую кислоту по времени до первого костного осложнения при солидных опухолях (ОР 0,83–0,86) без различий в общей выживаемости; при множественной миеломе он не уступает золедроновой кислоте. Деносумаб реже вызывает острофазовые реакции и почечные нежелательные явления, но чаще — гипокальциемию, и не рекомендован при клиренсе креатинина < 30 мл/мин. Для пациентов с костными метастазами, ожидаемой выживаемостью ≥ 3 месяцев и сохранной функцией почек NCCN относит назначение остеомодифицирующего агента к категории 1 при раке молочной железы.

Неотложные состояния в паллиативной онкологии

Компрессия спинного мозга — неотложное состояние: прогноз восстановления функции напрямую зависит от времени начала терапии, поэтому глюкокортикоид вводится немедленно при подозрении, не дожидаясь МРТ. Рентгенография пропускает до 20% случаев и не может служить методом исключения.

• Дексаметазон 16 мг/сут; при выраженной компрессии КР RUSSCO допускают болюс до 100 мг в первые сутки с переходом на 4 мг каждые 6 часов (с привлечением профильного специалиста).
• Хирургическая декомпрессия — при нарастании неврологического дефицита в течение 48–72 часов, а также при нестабильности позвоночника и рецидиве компрессии после лучевой терапии.

Злокачественная кишечная непроходимость. Цель — симптоматический контроль без назогастрального зонда, дискомфорт от которого часто превышает пользу. Рекомендация MASCC/ESMO (2016): октреотид в сочетании с антиэметиком (галоперидол), при недостаточном эффекте — добавление антихолинергического антисекреторного средства и/или глюкокортикоида.

Препарат (МНН)	Доза	Комментарий
Октреотид (octreotide)	0,1–0,6 мг/сут (100–600 мкг/сут) п/к или в/в инфузией	Снижает секрецию; во многих случаях позволяет удалить зонд
Дексаметазон (dexamethasone)	8–16 мг/сут	Пробный курс 7 дней; при неэффективности отменить
Бутилскополамин (hyoscine butylbromide)	40–120 мг/сут	Купирование колик
Гликопирроний (glycopyrronium)	0,1–0,2 мг 3 раза/сут п/к или в/в	Альтернатива для снижения секреции
Галоперидол (haloperidol)	5–15 мг/сут п/к инфузией	Антиэметик выбора при полной обструкции
Метоклопрамид (metoclopramide)	5–15 мг 4 раза/сут	Только при частичной обструкции без колик — при полной усиливает рвоту и боль

Одышка

Опиоиды — наиболее эффективное средство фармакологического контроля одышки, и это отдельное показание, не сводимое к обезболиванию.

Ситуация	Схема
Опиоид-наивный, пероральный путь	Морфин 5 мг внутрь каждые 4 ч регулярно + 2,5 мг каждые 2 ч при прорыве
Опиоид-наивный, парентерально	Морфин 3 мг п/к каждые 4 ч + 1,5 мг п/к каждый час при прорыве; либо болюс 2,5 мг п/к или в/в с повтором каждые 30 мин до эффекта
Опиоид-толерантный	Увеличить базовую суточную дозу на 25%; доза прорыва — 10% суточной парентеральной эквивалентной дозы
Рефрактерная одышка	Хлорпромазин 7,5–25 мг внутрь или в/в каждые 6–8 ч; метотримепразин 2,5–10 мг внутрь или п/к каждые 6–8 ч

Кислород показан только при гипоксии; у негипоксемических пациентов преимущества не доказаны. Небулайзерные опиоиды не рекомендуются — Кокрейновский обзор девяти РКИ не выявил превосходства над ингаляциями физиологического раствора.

Последние дни жизни

Назначения сводятся к необходимому минимуму, приоритет отдаётся путям введения, минимизирующим дискомфорт (подкожный шприцевой дозатор вместо внутривенного или перорального пути).

• Обезболивание не прекращается. Опиоид сохраняют в эффективной дозе даже при отсутствии сознания. Дозу не снижают при артериальной гипотензии или спутанности, если они не вызваны передозировкой. При необходимости отмены дозу уменьшают постепенно — не более чем на ½ в сутки во избежание синдрома отмены и прорыва боли.
• Терминальные хрипы (death rattle) возникают из-за невозможности откашлять секрет: скополамина гидробромид 0,8–2,0 мг/сут, бутилскополамин 40–120 мг/сут либо гликопирроний 0,1–0,2 мг 3 раза/сут п/к или в/в.
• Катастрофическое кровотечение требует заранее подготовленного плана: мидазолам 10 мг в/в или буккально для немедленного выключения сознания; при отсутствии медицинского персонала дома — диазепам 10 мг ректально или лоразепам 4 мг сублингвально. Тёмные простыни и полотенца маскируют кровь и снижают ужас происходящего для пациента и семьи.
• Гидратация и питание. Отказ от внутривенных инфузий и зондового питания в последние часы жизни уместен: это инвазивные вмешательства с малой пользой в терминальной фазе, а уменьшение объёма жидкости снижает выраженность респираторного секрета, отёка лёгких и головного мозга. Решение требует бережного объяснения семье, для которой отмена питания часто тяжелее, чем для пациента.

Паллиативная седация

Паллиативная (медикаментозная) седация — намеренное снижение уровня сознания для купирования рефрактерных симптомов, то есть не поддающихся никакому иному лечению в приемлемые сроки. Показания: рефрактерный болевой синдром, терминальное возбуждение и ажитация, некупируемая одышка, катастрофическое кровотечение.

Препараты: бензодиазепины (мидазолам 2,5–10 мг п/к или в/в каждые 6–8 ч), нейролептики (хлорпромазин 50–200 мг каждые 2–3 часа при терминальном галлюцинозе), при необходимости — барбитураты или пропофол для глубокой седации.

[!warning] Организационное требование в РФ Возможность медикаментозной седации обсуждается с пациентом и/или его законным представителем и выносится на заседание врачебной комиссии (КР RUSSCO, 2025). Паллиативная седация направлена на устранение страдания, а не на приближение смерти, и этим принципиально отличается от эвтаназии, запрещённой законодательством РФ.

Немедикаментозное и интервенционное обезболивание

Обязательный компонент мультимодального подхода, а не альтернатива фармакотерапии:

• Физические методы: лечебная физкультура, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), массаж, иглорефлексотерапия.
• Психосоциальные методы: когнитивно-поведенческая терапия, техники релаксации, диафрагмальное дыхание.
• Интервенционные методы при боли, рефрактерной к системной терапии: нейролитические блокады сплетений (чревного — при раке поджелудочной железы), эпидуральная и субарахноидальная анестезия, хроническая эпидуральная электростимуляция, химическая денервация и радиочастотный нейролизис, хордотомия и ризотомия.

Правовые и организационные основы в РФ

• Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет право пациента на облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.
• Федеральный закон № 501-ФЗ (31.12.2014) запрещает требовать от пациентов и их родственников возврат первичных и вторичных упаковок использованных наркотических и психотропных препаратов, включая трансдермальные системы, при выписке новых рецептов. Это положение устраняет одно из главных бытовых препятствий к продолжению обезболивания.
• Лекарственные препараты в домашних условиях хранятся в местах, недоступных детям; передача их другим лицам недопустима.

Правила назначения и выписывания (Приказ МЗ РФ № 1094н от 24.11.2021)

Категория препарата	Рецептурный бланк	Срок действия
Наркотические и психотропные средства Списка II (кроме ТТС и комбинаций с антагонистом опиоидных рецепторов)	№ 107-1/у-НП (специальный, розовый)	15 дней
Наркотические средства Списка II в форме ТТС; комбинации с антагонистом опиоидных рецепторов (например, оксикодон + налоксон); психотропные вещества Списка III	№ 148-1/у-88	15 дней

• Кто выписывает: лечащий врач; фельдшер или акушерка — при возложении на них полномочий лечащего врача руководителем медицинской организации (актуально для первичной медико-санитарной и паллиативной помощи).
• Врачебная комиссия обязательна только при первичном назначении (если это установлено внутренним приказом медицинской организации), при одновременном назначении пяти и более препаратов одному пациенту, либо при назначении препарата вне перечня ЖНВЛП. При повторном назначении пациентам с хроническим болевым синдромом врач выписывает рецепт единолично, без согласования с ВК.
• Длительность курса: для пациентов с хроническими заболеваниями, включая паллиативных, — до 60 дней; для льготных категорий (пенсионеры, инвалиды I группы, дети-инвалиды) — до 180 дней. Количество препарата в одном рецепте может быть увеличено не более чем в 2 раза против стандартной нормы с пометкой «По специальному назначению», заверенной подписью и печатью врача и печатью организации «Для рецептов».