Коклюш (Pertussis)

Определение

Коклюш, или пертуссис, — высококонтагиозная бактериальная инфекция, вызываемая Bordetella pertussis. Характеризуется пароксизмальным кашлем с репризой (так называемым «петушиным криком» или «whoop») и постоянным кашлем продолжительностью не менее 2 недель. У грудных детей типичная реприза может отсутствовать, вместо этого наблюдается апноэ и цианоз, что может быть жизнеугрожающим. У взрослых и подростков коклюш часто маскируется под обычную острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) и может проявляться как затяжной кашель без репризы, что затрудняет диагностику.

Клиническое определение коклюша включает в себя следующие критерии:

• Пароксизмальный кашель с репризой (у детей старше 6 месяцев и взрослых).
• Постоянный кашель продолжительностью не менее 2 недель.
• Апноэ и цианоз у грудных детей младше 6 месяцев.
• Лабораторное подтверждение наличия Bordetella pertussis с помощью ПЦР, культуры или серологии.

Коклюш проходит через несколько стадий:

1. Катаральная стадия

Характеризуется насморком, чиханием, субфебрилитетом и легким кашлем, неотличимым от ОРВИ. Пациент наиболее заразен в эту стадию.

2. Пароксизмальная стадия

Определяется пароксизмальным кашлем с репризой, множественными кашлевыми толчками без вдоха, завершающимися «свистящим» вдохом. Пароксизмы могут провоцироваться различными факторами, такими как еда, смех, плач, холодный воздух и ночной период. После приступа часто наблюдается отхождение тягучей мокроты и рвота.

3. Стадия разрешения

Продолжается от 1 до 3 недель, характеризуется постепенным снижением частоты и тяжести приступов кашля.

Диагностика коклюша включает в себя клиническую оценку, лабораторные тесты (ПЦР, культуру, серологию) и анализ общего анализа крови (ОАК), где может наблюдаться лимфоцитоз — характерный признак пароксизмальной стадии. Лечение включает в себя антибиотики (азитромицин, кларитромицин, эритромицин), которые эффективны в катаральной стадии и снижают контагиозность в пароксизмальной стадии, а также симптоматическую терапию для облегчения кашля и предотвращения осложнений. Профилактика основана на вакцинации против коклюша, которая является частью комплексной вакцины АКДС.

Этиология и эпидемиология

• Bordetella pertussis — грам− кокко-палочка; строго человеческий патоген; продуцирует адгезины (FHA, пертактин, фимбрии) + токсины (пертусстоксин PT; аденилатциклазный токсин ACT; трахеальный цитотоксин)
• Глобально: ~24 млн случаев/год; ~160 000 смертей (преимущественно дети <1 года); в странах с охватом вакцинации >90% — периодические вспышки каждые 3–5 лет (накопление неиммунных)
• Летальность: ~4% у детей <12 мес и ~1% у детей 1–4 лет в развивающихся странах; в США ~1,1% у младенцев <2 мес и ~0,1% в возрасте 2–11 мес; наибольшая заболеваемость и смертность — у детей первых 2 месяцев жизни (ещё не вакцинированы), около трети госпитализируются.
• Передача: воздушно-капельный; крайне высокая контагиозность (90% неиммунных заразятся при контакте, вторичная поражаемость в семье до 80%); заразность — с 1-й нед болезни и до 3 нед пароксизмальной стадии; инкубационный период 7–10 дней (5–21).
• Единственный резервуар — человек; основной источник заражения младенцев — подростки, взрослые и старшие сиблинги с угасшим поствакцинальным иммунитетом.

Историческая динамика заболеваемости в США: падение более чем на 99% после внедрения вакцин в 1940-х и последующий рост с 1980-х гг. на фоне перехода на бесклеточные вакцины:

УвеличитьReported pertussis cases, 1922-2015 Источник: Daniels HL, Sabella C. Bordetella Pertussis (Pertussis). Pediatr Rev. 2018;39(5):247-257.

Патогенез

• B.pertussis → прикрепляется к реснитчатому эпителию бронхов → пертусстоксин (PT) → блокирует клиренс → воспаление → гибель эпителия → рефлекторный кашель + нарушение мукоцилиарного клиренса
• Пертусстоксин (PT): ADP-рибозилирование G-белков → ↑ аденилатциклаза → ↑ цАМФ → ↑ секреция слизи; иммуносупрессия; лимфоцитоз (блокирует хоуминг лимфоцитов → ↑ их содержание в крови)
• Лейкоцитоз с лимфоцитозом (20–50 × 10⁹/л, до 80% лимфоциты) — ХАРАКТЕРНАЯ НАХОДКА при тяжёлом коклюше!

Стадии заболевания

1. Катаральная стадия (1–2 нед)

• Насморк; чихание; субфебрилитет; лёгкий кашель — неотличимо от ОРВИ
• Пациент НАИБОЛЕЕ ЗАРАЗЕН (максимальное выделение B.pertussis)
• Лечение в эту стадию наиболее эффективно!

2. Пароксизмальная стадия (2–6 нед)

• Пароксизмальный кашель: множественные (5–20) последовательных кашлевых толчков без вдоха → завершающий «свистящий» вдох — реприза («петушиный крик», whoop)
• Пароксизмы провоцируются: едой; смехом; плачем; холодным воздухом; ночью
• После приступа: отхождение тягучей мокроты; часто рвота (постус-рвота)
• У детей <6 мес вместо реприза — апноэ + цианоз (жизнеугрожающие состояния!)
• У взрослых и вакцинированных: только затяжной кашель без реприза; диагноз часто пропускается

3. Стадия разрешения (1–3 нед)

• Постепенное снижение частоты и тяжести приступов

Осложнения

Осложнение	Частота	Группа риска
Пневмония (бактериальная суперинфекция)	Наиболее частое	Все возрасты
Апноэ	У <6 мес	Грудные
Судороги, энцефалопатия	1–2% детей	Грудные; нейро-уязвимые
Геморрагии (субконъюнктивальные; носовые)	Часто	Тяжёлый кашель
Грыжи (паховые; пупочные)	Из-за ↑ внутрибрюшного давления	Все
Летальность	1–2% у <6 мес	Незащищённые грудные

Факторы риска тяжёлого течения: возраст <3 мес (сильнейший предиктор), недоношенность, низкая масса тела при рождении, отсутствие/незавершённость вакцинации, отсутствие материнской вакцинации в беременность, вирусная коинфекция. Лабораторные маркёры тяжести: лейкоцитоз >30 000/мкл (риск фатального исхода резко возрастает при >60 000/мкл), апноэ, дыхательная недостаточность. Источник: Labe P, Meunier A, Leroux P, et al. Variability in the Diagnostic Criteria for Severe Pertussis. JAMA Network Open. 2026;9(7):e2622211; Winter K, Zipprich J, Harriman K, et al. Risk Factors Associated With Infant Deaths From Pertussis. Clin Infect Dis. 2015;61(7):1099-106.

Диагностика

ПЦР (золотой стандарт — ранняя диагностика)

• Назофарингеальный мазок (методика: провести в полость носа + дождаться 5–10 сек)
• Высокая чувствительность в катаральной + первые 2–3 нед пароксизмальной стадии; после 3 нед — снижается
• ПЦР лучше культуры (быстрее; более чувствителен)

Культура

• B.pertussis растёт на агаре Борде-Жангу (Bordet-Gengou); медленно (3–7 дней); нужно свежее питательное окно
• Специфичность 100%; чувствительность умеренная; требует спецлаборатории

Серология

• Anti-PT IgG: повышение в конвалесценции; одна точка >100–150 МЕ/мл = перенесённая инфекция/недавняя; не применять первые 3 нед

ОАК

• Лимфоцитоз 20–50 × 10⁹/л — ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК в пароксизмальной стадии; «ложный лейкоцитоз»
• Маркер тяжести: WBC >100 × 10⁹/л = «гиперлейкоцитоз» → ↑ риск летального исхода у грудных

Лечение

Антибиотики

• Азитромицин 500 мг × 1/сут × 5 дней (10 мг/кг/сут у детей × 5 дней) — 1-я линия; ДОСТУПНОСТЬ хорошая
• Кларитромицин 500 мг × 2/сут × 7 дней; Эритромицин (используется реже из-за ↑ ПЭ)
• Эффективность антибиотиков: в катаральной стадии — ЭФФЕКТИВНЫ (эрадикация, ↓ контагиозность, ↓ клиника); в пароксизмальной — ТОЛЬКО ↓ контагиозность; на клинику не влияют

Препарат	Доза у детей	Курс	Примечания
Азитромицин (выбор)	10 мг/кг 1 р/сут	3 дня	Или 10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг во 2–5-й дни (5 дней); предпочтителен даже у новорождённых
Кларитромицин	7,5 мг/кг × 2 р/сут	7 дней	Не у детей <1 мес
Эритромицин	40–50 мг/кг/сут в 3–4 приёма (макс 2 г/сут)	7–14 дней	Предпочтителен эстолат; больше ЖКТ-побочных эффектов
ТМП/СМК (альтернатива)	8 мг/кг/сут ТМП в 2 приёма	7 дней	При непереносимости/аллергии на макролиды; противопоказан <2 мес

Источник: Kline JM, Smith EA, Zavala A. Pertussis: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2021;104(2):186-192.

• Постэкспозиционная химиопрофилактика (ПЭП): в течение 21 дня после контакта — всем домашним контактам независимо от прививочного статуса, а также лицам высокого риска или контактирующим с ними (младенцы, беременные в III триместре, иммунокомпрометированные); режимы и дозы идентичны лечебным (азитромицин — препарат выбора).

Симптоматическое и интенсивная терапия

• При апноэ у грудных → мониторинг в ОРИТ; кислород; при неэффективности — ИВЛ
• Сальбутамол/противокашлевые/антигистаминные/иммуноглобулин: НЕ рекомендованы рутинно
• Кортикостероиды противопоказаны — по данным наблюдательных исследований повышают летальность у тяжёлых младенцев, не рекомендуются
• При крайне тяжёлом течении (экстремальный лейкоцитоз, лёгочная гипертензия, кардиогенный шок): серийный контроль лейкоцитов; обменное переливание крови — эффективнее при выполнении до развития полиорганной недостаточности; ЭКМО при прогрессировании, несмотря на терапию (сопряжено с высокой летальностью даже при применении)
• Лёгочная гипертензия с кардиогенным шоком — ведущая непосредственная причина летального исхода при тяжёлом коклюше грудных детей

Источник: Naureckas Li C, Edwards KM, Kaplan SL, et al. What's Old Is New Again: Pertussis. Pediatrics. 2025;156(5):e2025072868; Cherry JD, Wendorf K, Bregman B, et al. An Observational Study of Severe Pertussis in 100 Infants ≤120 Days of Age. Pediatr Infect Dis J. 2018;37(3):202-205.

Профилактика

• Вакцина АКДС (дифтерия + столбняк + коклюш): в РФ — в 3, 4,5, 6 мес + ревакцинация 18 мес; бесклеточная (aP) компонента — меньше ПЭ
• Коклюш у беременных: вакцина Tdap в 27–36 нед каждой беременности → трансплацентарная передача IgG → защита новорождённого до 2–3 мес
• Стратегия «кокон» (Cocoon): вакцинация всех контактных грудного ребёнка (до 2 мес)
• Изоляция больного: до 5 суток от начала антибиотикотерапии или 3 нед от начала пароксизмальной стадии (если без лечения)