Переломы лопатки у детей

Перелом лопатки у детей редок — около 0,1 % детских переломов, большинство в возрасте 10 лет и старше: лопатка подвижна, защищена мышцами, грудная клетка эластична. Для перелома требуется высокоэнергетическая травма (ДТП, падение с высоты), поэтому главная задача врача — искать сочетанные повреждения грудной клетки, ключицы и плечевого сплетения. Большинство переломов лечат консервативно.

Механизмы и сочетанные повреждения

• Высокоэнергетическая прямая или сдвиговая травма: дорожно-транспортные происшествия, падение с большой высоты.
• Сочетание с переломами рёбер, пневмотораксом, ушибом лёгких, переломом ключицы, травмой плечевого сплетения; отрыв клювовидного отростка нередко сопровождает вывих акромиально-ключичного сустава. Переломы ключицы вместе с повреждением лопатки встречаются редко.
• Лопаточно-грудная диссоциация — главная причина тяжёлых осложнений.

Классификация

Зона	Особенности
Тело и ость	Самые частые
Шейка	Внесуставные, со смещением или без
Суставная впадина (гленоид)	Внутрисуставные
Отростки: акромион, клювовидный отросток	Отрыв основания клювовидного отростка часто сочетается с вывихом акромиально-ключичного сустава
Лопаточно-грудная диссоциация	Очень редкая тяжёлая травма: разрыв мышц, фиксирующих лопатку, латеральное смещение, повреждение плечевого сплетения более чем в 90 %, сосудов, грудной стенки

Для диагностики нужно знать центры окостенения лопатки, чтобы не принять нормальную анатомию за перелом.

Клиническая картина

1. Боль, гематома, ссадины и припухлость в межлопаточной и заднебоковой области груди.
2. Ограничение активного отведения и ротации плеча.
3. Выстояние медиального края лопатки при попытке поднять руку.
4. Признаки сочетанных повреждений: одышка, боль при дыхании, неврологический дефицит руки, нарушение пульса.

Диагностика

Обязательный минимум: рентгенография грудной клетки (в том числе стоя с видимым акромионом с обеих сторон — при лопаточно-грудной диссоциации сторона поражения смещена латерально, расстояние между остистыми отростками и медиальным краем лопатки больше), рентгенография лопатки в двух проекциях (переднезадняя и истинная боковая Y). Осмотр сосудисто-нервного пучка.

Дополнительно: КТ с 3D-реконструкцией при переломах гленоида, шейки со смещением и сложных повреждениях; МРТ — при подозрении на повреждение зоны роста или стрессовый перелом; обследование грудной клетки и живота при высокоэнергетической травме.

Лечение

Консервативное (подавляющее большинство)

Обезболивание и иммобилизация косыночной повязкой или повязкой Дезо на 2–3 недели, затем мягкая лечебная гимнастика; при переломах тела, ости и несмещённых переломах шейки. Консолидация 3–4 недели.

Показания к операции

1. Смещённый внутрисуставной перелом гленоида.
2. Смещение шейки лопатки более 2 см или выраженное угловое/ротационное смещение.
3. Отрыв основания клювовидного отростка с вывихом акромиально-ключичного сустава; перелом акромиона или клювовидного отростка с угрозой импинджмента или нестабильностью.
4. Лопаточно-грудная диссоциация.
5. Перелом тела лопатки, проникающий в грудную полость.

Техника: открытая репозиция, фиксация канюлированными винтами или мини-пластинами; при лопаточно-грудной диссоциации — восстановление оторванных мышц, стабилизация лопатки к ключице, фиксация сопутствующих переломов, восстановление связок.

Осложнения, реабилитация и наблюдение

• Контрактура плечевого сустава, посттравматический артроз гленоида (нераспознанные смещения), стойкий дефицит при повреждении плечевого сплетения.
• Активные упражнения после снятия иммобилизации; возврат к спорту и контактным нагрузкам — через 2–3 месяца.
• Смещённые переломы гленоида наблюдают до завершения роста скелета.