Экстренная медицинская помощь в педиатрии

Определение

Экстренная (неотложная) медицинская помощь в педиатрии — комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на быструю оценку тяжести состояния ребёнка, стабилизацию жизненно важных функций и лечение угрожающих жизни состояний. Ключевое отличие детской реаниматологии от взрослой заложено в самой природе критических состояний: у взрослых остановка кровообращения чаще имеет первичную кардиальную причину (фибрилляция желудочков на фоне ишемической болезни сердца), тогда как у детей остановка сердца в подавляющем большинстве случаев вторична — асфиксическая (гипоксическая), развивающаяся как финал прогрессирующей дыхательной или циркуляторной недостаточности. Именно поэтому в педиатрии вентиляция играет критическую роль, а раннее распознавание и коррекция дыхательных нарушений и шока предотвращают саму остановку сердца.

Из этого вытекают три сквозных принципа неотложной педиатрии:

• распознавание «до катастрофы» важнее реанимации — гипотензия у ребёнка является поздним и грозным признаком, так как артериальное давление долго удерживается за счёт тахикардии и вазоконстрикции;
• все дозы препаратов рассчитываются на массу тела (мг/кг) с обязательным «потолком» — максимальной дозой взрослого;
• выживаемость улучшается со временем: при внутрибольничной остановке сердца выживаемость до выписки выросла с 19% (2000 г.) до 44% (2022 г.); при внебольничной остановке она остаётся низкой (6,6–17,3%).

Первичная оценка любого тяжёлого ребёнка строится на педиатрическом треугольнике оценки (ПТО), позволяющем за секунды отнести ребёнка к «стабильному» или «нестабильному», после чего проводится структурированный осмотр по алгоритму ABCDE.

Педиатрический треугольник оценки (ПТО)

Быстрая визуальная оценка ребёнка за несколько секунд, без применения приборов, включает три компонента:

• внешний вид (appearance) — мышечный тонус, реакция на осмотр, фиксация взгляда, характер речи или плача;
• работа дыхания (work of breathing) — участие вспомогательной мускулатуры, втяжения уступчивых мест грудной клетки, стридор, кряхтящее дыхание, вынужденное положение тела;
• кровообращение кожных покровов (circulation to skin) — бледность, мраморность, цианоз кожи и слизистых.

Отклонение хотя бы в одном из компонентов ПТО указывает на нестабильное состояние и требует немедленного перехода к структурированной оценке по алгоритму ABCDE.

Алгоритм первичного осмотра ABCDE

• A (Airway, дыхательные пути): оценка проходимости дыхательных путей; при обструкции — приёмы восстановления проходимости (запрокидывание головы с поднятием подбородка, выведение нижней челюсти), удаление инородного тела при его визуализации; при подозрении на эпиглоттит манипуляции в ротоглотке выполняются с крайней осторожностью во избежание провокации полной обструкции.
• B (Breathing, дыхание): частота дыхательных движений, сатурация кислорода (SpO₂), аускультативная картина лёгких; подача кислорода, при необходимости — вспомогательная вентиляция мешком Амбу с маской.
• C (Circulation, кровообращение): частота сердечных сокращений, время наполнения капилляров (>2 секунд — патологический признак), характеристика периферического пульса, артериальное давление; обеспечение венозного или внутрикостного доступа; при признаках шока — болюсное введение кристаллоидов в дозе 10–20 мл/кг.
• D (Disability, неврологический статус): уровень сознания (шкала AVPU или педиатрическая шкала комы Глазго), реакция зрачков, уровень глюкозы крови (правило «не забудь про сахар» — исключение диабетического кетоацидоза и гипогликемии), оценка на наличие судорожного синдрома.
• E (Exposure, экспозиция): полный осмотр тела ребёнка с раздеванием, измерение температуры (исключение лихорадки или гипотермии), осмотр кожи на наличие сыпи, признаков травмы.

Сердечно-лёгочная реанимация (BLS/PALS)

Актуальные данные приведены по Руководству Американской ассоциации сердца и Американской академии педиатрии 2025 г. (AHA/AAP 2025) с указанием отличий рекомендаций Европейского совета по реанимации (ERC 2021).

Базовая реанимация: качество компрессий грудной клетки

Качество компрессий грудной клетки — главный детерминант исхода реанимации. Последовательность действий у детей аналогична взрослой (компрессии → дыхательные пути → дыхание, «C-A-B»).

Параметр	Рекомендация
Частота компрессий	100–120 в минуту (все возрастные группы)
Глубина — грудной ребёнок (<1 года)	≈4 см (≥⅓ переднезаднего размера грудной клетки)
Глубина — ребёнок (1 год – пубертат)	≈5 см (≥⅓ переднезаднего размера)
Глубина — подросток	5–6 см (как у взрослого)
Полное расправление грудной клетки	Обязательно, не «опираться» на грудную клетку между компрессиями
Доля времени компрессий	≥80% времени реанимации
Смена компрессирующего	Каждые 2 минуты (для предотвращения усталости и снижения качества)

Важное обновление 2025 г.: у грудных детей техника «двух пальцев» исключена из рекомендаций ввиду недостаточной глубины компрессий. Рекомендованы техника «одной руки» либо техника «двух больших пальцев с обхватом грудной клетки»; при невозможности обхвата используется основание одной ладони.

Соотношение компрессий и вдохов

Ситуация	Соотношение
Один спасатель (любой возраст)	30:2
Два спасателя (грудной ребёнок/ребёнок)	15:2
Два спасателя (подросток)	30:2
С установленным воздуховодом (интубация)	Непрерывные компрессии + асинхронно 20–30 вдохов/мин
Спасательное дыхание (пульс есть, дыхание неадекватно)	1 вдох каждые 2–3 секунды (≈20–30/мин)

Стандартная сердечно-лёгочная реанимация (компрессии в сочетании с искусственной вентиляцией) предпочтительнее реанимации «только компрессиями» у детей — именно в силу преимущественно респираторной природы остановки сердца. Обновление 2025 г. по частоте вентиляции при установленном воздуховоде (20–30/мин вместо прежних 10/мин) основано на данных о лучшей выживаемости и неврологическом исходе.

Дефибрилляция

Разряд	Энергия (AHA 2025)	Энергия (ERC 2021)
Первый	2 Дж/кг	4 Дж/кг
Второй	4 Дж/кг	4 Дж/кг
Последующие	≥4 Дж/кг, до 10 Дж/кг (не выше максимальной дозы взрослого)	до 8 Дж/кг

Выполняется один разряд с немедленным возобновлением сердечно-лёгочной реанимации (без «стопки» повторных разрядов подряд), оценка ритма проводится через 2 минуты. При наличии — используется педиатрический аттенюатор для автоматического наружного дефибриллятора (АНД); при его отсутствии взрослый АНД всё равно может спасти жизнь ребёнка.

Медикаментозная терапия при остановке кровообращения

Адреналин (эпинефрин):

• внутривенно или внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 0,1 мг/мл, т.е. разведения 1:10 000), максимально 1 мг на дозу; повторять каждые 3–5 минут;
• эндотрахеально (при отсутствии сосудистого доступа): 0,1 мг/кг раствора 1 мг/мл;
• высокие дозы адреналина (0,1 мг/кг внутривенно) не рекомендованы — рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало худшую выживаемость при их применении;
• время введения: при нешоковом ритме (асистолия, электрическая активность без пульса) — как можно раньше; при шоковом ритме (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса) — после двух разрядов дефибрилляции.

Внутрикостный доступ признан быстрым, безопасным и эффективным путём первой линии при недоступности венозного доступа.

Антиаритмические препараты при рефрактерной фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса: амиодарон 5 мг/кг внутривенно болюсно (максимальная суммарная доза 15 мг/кг) либо лидокаин 1 мг/кг — препараты признаны равнозначными по эффективности.

Обратимые причины остановки кровообращения — «4Г и 4Т»

Гипоксия, гиповолемия, гипо-/гиперкалиемия и другие электролитные нарушения, гипотермия (включая нарушение кислотно-щелочного равновесия/ацидоз); напряжённый пневмоторакс, тампонада сердца, токсины, тромбоз. Рекомендации ERC 2021 дополнительно включают гипертермию (в том числе злокачественную) и гипогликемию. У детей ведущей причиной остановки кровообращения является гипоксия.

Российский протокол первой помощи (немедицинский, догоспитальный этап)

Изложенные выше параметры BLS/PALS (AHA/ERC) относятся к медицинской сердечно-лёгочной реанимации, проводимой врачом или подготовленной бригадой. Отдельно в РФ юридически закреплён более простой протокол первой помощи, которую вправе оказывать любой гражданин без медицинского образования до прибытия скорой медицинской помощи — согласно методическому пособию «Неотложная помощь детям» (ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, 2021) и приказу Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». Отличия упрощённого протокола от медицинского BLS/PALS:

Параметр	Российский протокол первой помощи (немедицинский)
Глубина компрессий (все возраста)	Не менее 5–6 см, частота 100–120/мин (единый норматив, без возрастной дифференциации по глубине, принятой в AHA/ERC)
Соотношение компрессий и вдохов, дети до 8 лет	15 компрессий : 2 вдоха
Соотношение компрессий и вдохов, дети старше 8 лет	30 компрессий : 2 вдоха
Соотношение компрессий и вдохов, новорождённые (до 1 мес.)	3 компрессии : 1 вдох, надавливания двумя пальцами
Грудной возраст	Надавливания двумя пальцами, 15:2
Наложение кровоостанавливающего жгута у детей	Максимум 20–40 минут (зимой — не более 30 минут); при истечении времени и недоступности помощи — пальцевое прижатие артерии, снятие жгута на 15 минут, повторное наложение выше первого места максимум на 15 минут
Приём Геймлиха при обструкции дыхательных путей	5 ударов между лопаток → 5 поддиафрагмальных толчков (сцепленные руки выше пупка); у грудных детей — попеременные похлопывания между лопаток на предплечье лицом вниз

Правовая основа первой помощи в РФ — Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: первая помощь юридически не относится к медицинской помощи и оказывается до прибытия медицинского работника; её оказание обязательно для сотрудников экстренных служб (ГИБДД, МВД, МЧС, пожарных), а для водителей, причастных к ДТП, — в силу п. 2.5 Правил дорожного движения РФ (невыполнение влечёт административную ответственность по ч. 1 ст. 12.27 КоАП РФ). Для остальных граждан оказание первой помощи добровольно; ответственность по ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности») наступает только за заведомое оставление пострадавшего без возможности получения помощи, а не за отказ или ошибки при её оказании — действия в состоянии крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) не признаются правонарушением.

Дыхательная недостаточность и обструкция дыхательных путей

Дыхательная недостаточность — самая частая «предостановочная» ситуация в педиатрии, поэтому её своевременное распознавание и лечение стоят в центре профилактики остановки сердца.

Круп (острый обструктивный ларинготрахеит)

Вирусный круп проявляется «лающим» кашлем, осиплостью голоса и инспираторным стридором; тактика лечения определяется степенью тяжести по шкале Уэстли.

• Глюкокортикоиды показаны всем детям с крупом при любой степени тяжести. Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь однократно (максимально 12 мг). Кокрейновский систематический обзор 2023 г. (43 рандомизированных исследования, 4565 детей) подтвердил уменьшение симптомов через 2 часа, сокращение частоты госпитализации и повторных обращений (число больных, которых необходимо лечить, ЧБНЛ = 7). Более низкая доза 0,15 мг/кг, по имеющимся данным, столь же эффективна. При невозможности приёма препарата внутрь применяют внутримышечный дексаметазон либо ингаляционный будесонид в дозе 2–4 мг.
• Ингаляционный адреналин показан при стридоре в покое (среднетяжёлый и тяжёлый круп): L-адреналин в разведении 1:1000 по 0,5 мл/кг (максимально 5 мл) либо рацемический адреналин 2,25% по 0,05 мл/кг (максимально 0,5 мл). Эффект наступает в течение 30 минут и ослабевает к 2 часам, поэтому необходимо наблюдение в течение 2–4 часов ввиду риска рецидива симптомов.
• Паровые ингаляции при среднетяжёлом и тяжёлом крупе не показаны.

Обострение бронхиальной астмы

Терапия строится ступенчато.

• Первая линия — ингаляционный β₂-агонист короткого действия (сальбутамол/альбутерол): через небулайзер 0,15 мг/кг (минимально 2,5 мг) каждые 20 минут трёхкратно; либо дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером по 4–6 вдохов. Спейсер не уступает небулайзеру по частоте госпитализаций и является предпочтительным способом доставки по стратегии GINA 2026.
• Ипратропия бромид добавляется при среднетяжёлом и тяжёлом обострении: сочетание с β₂-агонистом снижает риск госпитализации (относительный риск 0,73; ЧБНЛ = 16).
• Системные глюкокортикостероиды назначаются в первый час: преднизолон 1–2 мг/кг/сут (максимально 40–60 мг) курсом 3–5 дней либо дексаметазон 0,3–0,6 мг/кг (максимально 12 мг) — препараты признаны равнозначными.
• Внутривенный сульфат магния при тяжёлом рефрактерном обострении (у детей ≥2 лет): 40–50 мг/кг (максимально 2 г) за 20–60 минут однократно. Доказательная база противоречива (проводится исследование MAGICIAN). Небулайзерный магний не рекомендован.
• Жизнеугрожающая астма («немое лёгкое», спутанность сознания, цианоз): кислородотерапия + ингаляционный β₂-агонист + ипратропия бромид + системные глюкокортикостероиды + немедленный вызов реаниматолога.

Острый бронхиолит

Принципиально важно, что лечение острого бронхиолита является исключительно поддерживающим; ни одно из медикаментозных вмешательств не укорачивает течение заболевания.

• Рекомендуется: обеспечение гидратации (назогастральный зонд или внутривенное введение жидкости), кислородотерапия (порог начала по AAP — SpO₂ <90%, по NICE — <92%), санация верхних дыхательных путей от слизи; высокопоточная назальная канюля рассматривается как терапия спасения при неэффективности стандартной кислородотерапии.
• Не рекомендуются рутинно: ингаляционные β₂-агонисты, системные глюкокортикостероиды, адреналин, антибиотики, физиотерапия грудной клетки. Небулайзерный гипертонический раствор натрия хлорида — спорная рекомендация со слабым уровнем доказательности, применяется только в условиях стационара.

Инородное тело дыхательных путей (с учётом обновлений AHA 2025)

Тактика зависит от степени тяжести обструкции.

• Лёгкая обструкция (ребёнок кашляет, способен издавать звуки): не вмешиваться, поощрять эффективный кашель.
• Тяжёлая обструкция (ребёнок не может издать звук):
  • грудной ребёнок (<1 года): чередование циклов 5 ударов по спине и 5 толчков в грудную клетку; толчки в грудную клетку выполняются основанием ладони (обновление 2025 г. взамен прежней техники двух пальцев); абдоминальные толчки противопоказаны ввиду риска травмы печени;
  • ребёнок в возрасте ≥1 года: чередование циклов 5 ударов по спине и 5 абдоминальных толчков (приём Геймлиха); согласно обновлению 2025 г. рекомендовано начинать именно с ударов по спине.
• При потере сознания — немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию с компрессий грудной клетки (без предварительной проверки пульса); перед проведением искусственных вдохов допустим осмотр ротоглотки с удалением инородного тела только в случае его визуализации.
• Слепое пальцевое извлечение инородного тела не рекомендовано. В условиях стационара при стабильном состоянии ребёнка методом выбора является ригидная бронхоскопия.

Шок у детей

Распознавание: компенсированный и декомпенсированный шок

Шок является клиническим диагнозом, отражающим несоответствие доставки кислорода метаболическим потребностям тканей. Наиболее частый тип шока у детей — гиповолемический (вследствие дегидратации или кровопотери), также встречаются распределительный (септический, анафилактический), кардиогенный и обструктивный шок.

• Компенсированный шок: нормальное артериальное давление поддерживается за счёт тахикардии и повышения периферического сосудистого сопротивления. Признаки: тахикардия, ослабление периферического пульса, удлинение времени наполнения капилляров >2 секунд, похолодание и мраморность конечностей, снижение диуреза, тахипноэ, беспокойство ребёнка.
• Декомпенсированный шок: артериальная гипотензия — поздний и зловещий признак. Характерны нарушение сознания, похолодание конечностей со временем наполнения капилляров 4–5 секунд, ослабление центрального пульса, метаболический ацидоз. Крайне поздними признаками являются брадикардия и брадипноэ вплоть до апноэ.
• «Тёплый» и «холодный» септический шок: «тёплый» шок обусловлен вазодилатацией (напряжённый пульс, широкое пульсовое давление); «холодный» шок — вазоконстрикцией и снижением сердечного выброса.

Пороговое значение гипотензии (согласно PALS): систолическое артериальное давление <70 мм рт. ст. + (2 × возраст в годах) для детей 1–10 лет; <70 мм рт. ст. у детей грудного возраста; <90 мм рт. ст. у детей ≥10 лет.

УвеличитьАлгоритм ведения шока у детей Источник: Bjorklund A, Resch J, Slusher T. Pediatric Shock Review. Pediatr Rev. 2023.

Инфузионная терапия

• Септический шок при наличии возможностей интенсивной терапии: до 40–60 мл/кг болюсно (по 10–20 мл/кг за один болюс) в течение первого часа, каждый болюс вводится за 5–20 минут с обязательной переоценкой состояния после каждого болюса на предмет признаков перегрузки жидкостью (хрипы в лёгких, гепатомегалия, ухудшение оксигенации).
• Септический шок при отсутствии условий интенсивной терапии: при отсутствии гипотензии болюсное введение жидкости строго не рекомендовано (исследование FEAST продемонстрировало рост летальности при агрессивной инфузионной терапии в условиях ограниченных ресурсов); при наличии гипотензии — до 40 мл/кг.
• Предпочтительные растворы: сбалансированные кристаллоидные растворы (раствор Рингера лактат, Плазма-Лит) предпочтительнее 0,9% раствора натрия хлорида; кристаллоиды предпочтительнее растворов альбумина.
• Рекомендации ERC 2021 предлагают ограничивать объём болюса 10 мл/кг для более частой переоценки состояния и снижения риска перегрузки жидкостью.
• Геморрагический шок: ранний переход на компоненты крови (соотношение эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоцитарная масса ≈1:1:1), стратегия «контроля повреждений» при инфузионной терапии (damage-control resuscitation), транексамовая кислота в дозе 15 мг/кг (максимально 1 г) за 10 минут.

Протокол ведения сепсиса (Surviving Sepsis Campaign)

Протокол включает шесть последовательных шагов: обеспечение венозного/внутрикостного доступа → забор крови на посев → назначение эмпирических антибиотиков широкого спектра действия → определение уровня лактата → инфузионный болюс → назначение вазоактивных препаратов при сохранении признаков шока. Все шаги при септическом шоке должны быть выполнены в течение 1 часа; выполнение протокола в пределах 1 часа ассоциировано со снижением госпитальной летальности.

Вазоактивные препараты

• Первая линия — адреналин или норадреналин (предпочтительнее допамина); два рандомизированных контролируемых исследования продемонстрировали превосходство адреналина над допамином по показателю летальности.
• Выбор препарата определяется физиологией шока: адреналин — при «холодном» шоке с дисфункцией миокарда (чаще у детей грудного возраста); норадреналин — при «тёплом» шоке с вазоплегией (чаще у подростков).
• Введение вазоактивных препаратов допустимо начинать через периферический венозный доступ, не откладывая начало терапии ради установки центрального венозного катетера (частота экстравазации составляет лишь около 2,5%).
• Гидрокортизон не назначается рутинно; его применение целесообразно рассмотреть при шоке, рефрактерном к инфузионной терапии и вазопрессорам, либо при подозрении на надпочечниковую недостаточность.

Судороги и эпилептический статус

Определение и временной алгоритм ведения

Эпилептический статус определяется как судорожный приступ продолжительностью ≥5 минут либо ≥2 приступа без полного восстановления сознания между ними. Руководство Американского эпилептического общества задаёт единый временной алгоритм ведения:

• 0–5 минута (стабилизация): оценка по алгоритму ABC, мониторинг витальных функций, обеспечение сосудистого доступа, определение уровня глюкозы крови, поиск обратимых причин;
• 5–20 минута (терапия первой линии): бензодиазепин; допустимо однократное повторное введение, но не более 2 доз суммарно ввиду риска угнетения дыхания;
• 20–40 минута (терапия второй линии): небензодиазепиновый противосудорожный препарат;
• 40–60 минута (рефрактерный эпилептический статус): постоянная внутривенная инфузия седативного препарата (мидазолам, пентобарбитал, пропофол) в сочетании с непрерывным ЭЭГ-мониторингом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Терапия первой линии — бензодиазепины

Ключевой принцип терапии: вводить полную адекватную дозу препарата, поскольку недостаточное дозирование является частой причиной формирования рефрактерности к терапии (более 50% детей с рефрактерным эпилептическим статусом получили субтерапевтические дозы бензодиазепинов).

Препарат	Путь введения	Доза	Максимум
Лоразепам (предпочтителен внутривенно)	в/в	0,1 мг/кг	4 мг
Мидазолам (при отсутствии венозного доступа)	в/м	0,2 мг/кг	10 мг
Мидазолам	интраназально/буккально	0,2–0,5 мг/кг	10 мг
Диазепам	в/в	0,15–0,2 мг/кг	10 мг
Диазепам	ректально	0,5 мг/кг (2–5 лет)	20 мг

Сетевой метаанализ показал, что небутривенный мидазолам и внутривенный лоразепам превосходят диазепам по эффективности. Практическое правило: при наличии сосудистого доступа — внутривенный лоразепам; при его отсутствии — внутримышечный или интраназальный мидазолам.

Терапия второй линии — небензодиазепиновые препараты

Три крупных рандомизированных контролируемых исследования (ESETT, EcLiPSE, ConSEPT) продемонстрировали эквивалентную эффективность трёх препаратов; выбор конкретного средства определяется удобством применения и профилем безопасности:

Препарат	Доза в/в	Максимум	Примечание
Леветирацетам	40–60 мг/кг	4500 мг	минимум лекарственных взаимодействий, часто первый выбор
Фосфенитоин	20 мг фенитоин-эквивалента/кг	1500 мг ФЭ	требует кардиомониторинга (риск гипотензии, аритмии)
Вальпроат	40 мг/кг	3000 мг	противопоказан при заболеваниях печени, митохондриальной патологии, беременности
Фенобарбитал	20 мг/кг	—	резервный препарат; первая линия при неонатальных судорогах

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги встречаются у 2–5% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет на фоне лихорадки ≥38 °C при отсутствии признаков нейроинфекции.

• Выделяют простые фебрильные судороги (генерализованные, продолжительностью <15 минут, не повторяющиеся в течение 24 часов) и сложные (фокальные, продолжительностью ≥15 минут либо повторяющиеся в течение 24 часов).
• Тактика: большинство приступов купируются самостоятельно; при продолжительности приступа >5 минут показано введение бензодиазепина в тех же дозах, что и при эпилептическом статусе.
• Объём обследования: при простых фебрильных судорогах у ребёнка без сопутствующей патологии рутинное проведение люмбальной пункции, ЭЭГ, нейровизуализации и развёрнутых лабораторных анализов не требуется; люмбальная пункция показана при наличии менингеальных знаков, а также требует настороженности у детей младше 12 месяцев и при неполном курсе вакцинации против гемофильной палочки типа b и пневмококка.
• Профилактика: рутинное назначение противоэпилептической терапии не показано; приём антипиретиков не предотвращает рецидив фебрильных судорог. Риск повторного эпизода составляет 30–40%, прогноз в целом благоприятный.

Анафилаксия

Диагностика — клинический диагноз

Диагноз анафилаксии высоко вероятен при выполнении любого из 3 критериев NIAID/FAAN (чувствительность критериев составляет 96,7%):

1. Острое начало с поражением кожи и/или слизистых оболочек в сочетании либо с дыхательными нарушениями (диспноэ, свистящее дыхание, стридор, гипоксемия), либо со снижением артериального давления/дисфункцией органов-мишеней.
2. Два и более из следующих признаков после контакта с вероятным аллергеном: поражение кожи/слизистых, дыхательные нарушения, снижение артериального давления, стойкие гастроинтестинальные симптомы.
3. Снижение артериального давления после контакта с уже известным для данного пациента аллергеном (возрастные пороги: <70 мм рт. ст. у детей грудного возраста; <70+2×возраст у детей 1–10 лет; <90 мм рт. ст. у подростков 11–17 лет).

У детей грудного возраста ранними признаками анафилаксии могут быть внезапный плач, раздражительность, сонливость, мышечная гипотония, отказ от еды — эти симптомы легко пропустить при недостаточной настороженности. Начало лечения нельзя откладывать ради лабораторного подтверждения диагноза; нормальный уровень триптазы в сыворотке не исключает анафилаксию.

Адреналин — терапия первой линии, вводится немедленно

Условие	Доза	Путь/место	Повтор
Медработник (расчёт по массе тела)	0,01 мг/кг (раствор 1 мг/мл)	в/м, передненаружная поверхность бедра	каждые 5–15 мин
Максимальная доза (ребёнок)	0,3 мг	в/м	—
Максимальная доза (подросток)	0,5 мг	в/м	—
Автоинъектор	0,15 мг (масса 15–<30 кг); 0,3 мг (масса ≥30 кг)	в/м, бедро	вторая доза через 5 мин
Интраназально (neffy®, масса ≥15 кг)	1 мг (15–<30 кг); 2 мг (≥30 кг)	в одну ноздрю	вторая доза через 5 мин

Автоинъектор с дозой 0,15 мг допустим у детей массой 7,5–15 кг; переход на дозу 0,3 мг эксперты рекомендуют уже с массы тела 25 кг во избежание недостаточного дозирования. Задержка введения адреналина ассоциирована с ростом частоты госпитализаций, гипоксически-ишемической энцефалопатии и летальности. Повторное введение второй дозы требуется 6–19% детей.

Положение тела пациента

• Положение лёжа на спине с приподнятыми ногами — для максимизации венозного возврата; вертикальное положение тела при развившемся шоке ассоциировано с фатальным «синдромом пустого желудочка» (резким падением сердечного выброса).
• При дыхательной недостаточности — положение сидя; при рвоте — на боку (устойчивое боковое положение).

Вспомогательная терапия (никогда не заменяет введение адреналина)

• Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов (дифенгидрамин 1–2 мг/кг, максимально 50 мг): эффективны только в отношении кожных проявлений; не устраняют обструкцию дыхательных путей, артериальную гипотензию и шок, начало действия занимает 1–2 часа.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг): не относятся к терапии первой линии, доказательств профилактики двухфазных реакций не получено; не рекомендованы к рутинному применению (в педиатровом регистре ассоциированы с повышением частоты госпитализации).
• Бронхолитики (сальбутамол) — при сохраняющемся бронхоспазме после введения адреналина.
• Инфузионная терапия изотоническим кристаллоидным раствором в дозе 20 мл/кг при артериальной гипотензии/развитии шока.
• Глюкагон в дозе 20–30 мкг/кг — при рефрактерной артериальной гипотензии на фоне приёма пациентом β-адреноблокаторов.
• Рефрактерная анафилаксия (отсутствие ответа на 2–3 внутримышечные дозы): внутривенная инфузия адреналина в дозе 0,1 мкг/кг/мин под непрерывным мониторингом витальных функций.

Двухфазные реакции и наблюдение после купирования

Двухфазные реакции развиваются приблизительно у 5% пациентов (в отдельных педиатрических когортах — до 14,7%), как правило в течение 1–72 часов, при этом большинство случаев приходится на первые 8 часов. Факторами риска являются тяжёлое начало реакции, задержка введения адреналина, потребность более чем в 1 дозе препарата.

Продолжительность наблюдения определяется стратификацией риска:

• низкий риск (нетяжёлое начало, ответ на 1 дозу адреналина, известный триггер): может быть достаточно 1–2 часов наблюдения;
• средний риск: минимум 4 часа наблюдения;
• высокий риск (артериальная гипотензия, гипоксия, потребность в нескольких дозах адреналина, тяжёлая сопутствующая бронхиальная астма, неизвестный триггер): 6–12 часов наблюдения.

При выписке пациенту необходимо предоставить 2 автоинъектора адреналина с обучением технике использования, письменный индивидуальный план действий при повторной реакции, обучение по избеганию причинного аллергена, направление на консультацию к врачу-аллергологу.

Лечение

Общая стратегия лечения любого неотложного состояния у ребёнка строится на последовательности «оценка → стабилизация → этиотропная терапия», реализуемой параллельно, а не строго поочерёдно:

1. Немедленная стабилизация жизненно важных функций по алгоритму ABCDE — восстановление проходимости дыхательных путей, поддержка дыхания и оксигенации, обеспечение сосудистого доступа и коррекция гемодинамики, купирование судорожного синдрома, устранение угрожающей жизни гипо-/гипергликемии.
2. Синдромальная неотложная терапия конкретного состояния — глюкокортикостероиды и ингаляционный адреналин при крупе, ступенчатая бронхолитическая терапия при обострении астмы, болюсная инфузионная и вазопрессорная терапия при шоке, бензодиазепины и антиконвульсанты второй линии при эпилептическом статусе, немедленное внутримышечное введение адреналина при анафилаксии (подробные дозировки и алгоритмы приведены в соответствующих разделах выше).
3. Специфическое (этиотропное) лечение основного заболевания, вызвавшего неотложное состояние, — согласно профильным клиническим рекомендациям (например, инсулинотерапия и коррекция электролитов при диабетическом кетоацидозе, антидотная терапия при острых отравлениях, этиотропная терапия при анафилаксии, вызванной пищевым аллергеном или ядом насекомых).
4. Динамический мониторинг ответа на терапию с повторной оценкой по ABCDE после каждого вмешательства и своевременной эскалацией объёма помощи (привлечение реанимационной бригады, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии) при отсутствии ожидаемого эффекта.

Хирургическое лечение в рамках неотложной педиатрии применяется по строгим показаниям, специфичным для конкретной причины критического состояния (экстренная хирургическая декомпрессия при напряжённом пневмотораксе, экстренная трахеостомия при невозможности интубации и полной обструкции верхних дыхательных путей, экстренная лапаротомия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении), и не рассматривается как рутинный компонент оказания неотложной помощи большинству детей.

Наиболее частые неотложные состояния у детей

К числу наиболее часто встречающихся неотложных состояний в педиатрической практике относятся: дыхательная недостаточность (круп, обострение бронхиальной астмы, аспирация инородного тела), фебрильные и афебрильные судороги, анафилаксия, диабетический кетоацидоз, острые отравления, дегидратация вследствие острых кишечных инфекций.

Ключевые тезисы

• Педиатрическая остановка сердца преимущественно асфиксическая по природе — вентиляция играет критическую роль, а профилактика через своевременное лечение дыхательной недостаточности и шока важнее самой реанимации.
• Качество компрессий грудной клетки: частота 100–120/мин, глубина ≥⅓ переднезаднего размера грудной клетки; у детей грудного возраста техника двух пальцев более не рекомендована (обновление 2025 г.).
• Адреналин при остановке кровообращения: 0,01 мг/кг внутривенно/внутрикостно каждые 3–5 минут; высокие дозы вредны и не рекомендованы.
• Артериальная гипотензия у ребёнка — поздний признак шока; необходимо ориентироваться на тахикардию, время наполнения капилляров и уровень сознания.
• Дексаметазон показан всем детям с крупом; ингаляционный адреналин — только при стридоре в покое.
• Острый бронхиолит лечится исключительно поддерживающе; ингаляционные бронхолитики и системные глюкокортикостероиды рутинно не показаны.
• Эпилептический статус: введение полной адекватной дозы бензодиазепина в первые 5–20 минут (внутривенный лоразепам либо внутримышечный мидазолам), при неэффективности — леветирацетам, фосфенитоин или вальпроат (препараты равноэффективны).
• Анафилаксия требует немедленного внутримышечного введения адреналина в передненаружную поверхность бедра; антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды являются второстепенными средствами и никогда не заменяют введение адреналина.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

В Российской Федерации оказание неотложной и экстренной медицинской помощи детям регламентируется клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Союза педиатров России по отдельным нозологическим формам (острый обструктивный ларинготрахеит, бронхиальная астма, анафилактический шок, судорожный синдром, острые отравления), а также порядками оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. На догоспитальном немедицинском уровне действует отдельный, юридически закреплённый протокол первой помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н; методическое пособие ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России «Неотложная помощь детям», 2021) — его точные параметры (единый норматив глубины компрессий 5–6 см вне зависимости от возраста, возрастные соотношения компрессий и вдохов, максимальное время наложения жгута, приём Геймлиха) приведены выше в разделе «Российский протокол первой помощи»; этот протокол несколько проще медицинского BLS/PALS, поскольку рассчитан на лиц без медицинского образования. Принципы первичной оценки тяжести состояния ребёнка (педиатрический треугольник оценки, алгоритм ABCDE) и протоколы медицинской сердечно-лёгочной реанимации, применяемые врачами в отечественной практике, в целом соответствуют международным рекомендациям (AHA/AAP, ERC), при этом отдельные дозировки и организационные аспекты регламентируются действующими клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, утверждёнными Минздравом РФ. Всемирная организация здравоохранения в руководстве «Pocket Book of Hospital Care for Children» приводит адаптированные для учреждений с ограниченными ресурсами алгоритмы неотложной помощи детям, которые также учитываются при формировании отечественных протоколов первичной медико-санитарной и скорой помощи детскому населению.