Нарушения осанки Сколиоз

Осанка — привычное вертикальное положение тела в покое и при движении; она зависит от условий жизни, режима дня, питания, физических перегрузок, перенесённых болезней и баланса мышечно-связочного каркаса. Нарушение осанки — функциональное отклонение положения тела от нормы: слабость мышц, неправильные двигательные привычки, неравномерное развитие мышц в период быстрого роста, разная длина ног. Оно подвижно и исправляется. Задача врача — отличить его от структурной деформации позвоночника (сколиоз, кифоз Шейермана), которой нужны рентгенография и лечение ортопеда.

Как формируется осанка

• Физиологические изгибы закладываются на первом году жизни под действием мышц. В 8–9 месяцев ребёнок начинает стоять, в 10–12 месяцев ходить: мышцы, сгибающие бедро (прежде всего подвздошно-поясничная), наклоняют таз вперёд и увлекают поясничный отдел — формируется поясничный лордоз; туловище уравновешивается ягодичными мышцами и мышцами спины.
• Изгибы продолжают формироваться в росте и окончательно оформляются к 17–22 годам.
• Угол наклона таза: в 4 года 22°, в 7 лет 25°, у мужчин 31°, у женщин около 28° (отклонение до 4° — норма).

Нормальная осанка. Во фронтальной плоскости ось проходит от середины теменной области позади линии углов нижней челюсти, через линию, соединяющую тазобедренные суставы, к середине стопы. В сагиттальной плоскости отвес от бугра затылочной кости проходит через остистый отросток VII шейного позвонка, межъягодичную складку и середину четырёхугольника опоры между стопами; вес распределяется поровну на обе ноги. При неравномерной нагрузке ось отклоняется вправо или влево.

Эпидемиология

• Нарушения осанки есть примерно у 30–50 % детей и подростков (чаще асимметрия плеч, грудной кифоз и положение лопаток); в отдельных опросах — до 68 %. Чаще при избыточной массе тела.
• Синдром «наклонённой вперёд головы» (текстовая шея) встречается у более 66 % в отдельных группах и связан с длительным использованием смартфонов и компьютеров (часто более 5 часов в день).
• Структурный сколиоз по сводным данным у детей — около 1,65 %; идиопатический составляет 75–80 %. Для сравнения, постуральные формы среди детей с искривлением составляют 80–90 %, структурные — 10–20 %.
• Причинная связь плохой осанки с болью в спине и со структурным сколиозом не доказана: связи с неправильной позой при сидении (ОШ 3,48), экранным временем ≥ 2 часов (ОШ 2,74), малоподвижностью ≥ 11 часов (ОШ 1,64) — перекрёстные, направление причинности неизвестно.

Типы нарушений осанки

В сагиттальной плоскости (по Штаффелю, Staffel)

Тип	Характеристика
Нормальная	Изгибы умеренные, наклон таза 28–31°
Сутулая спина	Увеличен грудной кифоз, уменьшены поясничный лордоз и наклон таза
Плоская спина	Все изгибы сглажены, лордоз не выражен, наклон таза резко уменьшен; рессорная функция позвоночника снижена — предрасположенность к сколиозу
Плосковогнутая спина	Изгибы сглажены, кроме поясничного лордоза, который сохранён или увеличен
Круглая спина	Изгибы, прежде всего грудной кифоз, компенсаторно увеличены по всей дуге, наклон таза нормальный

Во фронтальной плоскости

Асимметричная осанка: смещение вертикальной оси вправо или влево, асимметрия надплечий, лопаток и треугольников талии. Причины — неравномерное развитие мышц туловища в период быстрого роста и укорочение одной ноги.

Причины

• Длительное сидение, неправильная поза за столом, малоподвижность.
• Ношение тяжестей и сумки в одной руке.
• Неравномерное развитие мышц в периоды «ростовых скачков».
• Перенесённый рахит (общая мышечная гипотония) и деформации стоп, плоскостопие: плоскостопие меняет наклон таза и провоцирует нарушения осанки (рахитическое — следствие нагрузки массой тела на податливые кости стопы, слабости связочного аппарата).
• Укорочение нижней конечности.

Клиническая картина и осмотр

Жалоб часто нет: ребёнок сутулится, одно плечо выше, лопатки асимметричны; возможна быстрая утомляемость и боль в спине после нагрузки. При тяжёлых нарушениях страдает функция дыхания и других систем (в основном при структурных деформациях).

Методика осмотра (стоя спереди, сзади, сбоку, а также сидя и лёжа):

• положение головы, симметрия лица, форма и симметрия грудной клетки, выступание рёбер;
• уровень надплечий, сосков, нижних углов лопаток, расстояние от медиального края лопатки до средней линии и отстояние от грудной клетки;
• треугольники талии, уровень гребней подвздошных костей и передневерхних остей, ягодичные складки;
• выраженность изгибов позвоночника (кифоз и лордоз), боковые искривления стоя и при наклоне;
• размеры и форма конечностей, походка, объём движений в крупных суставах и в позвоночнике, локальная болезненность (пальпация остистых отростков, умеренная нагрузка на надплечья);
• вертикальная ось по отвесу — как указано выше.

Как отличить нарушение осанки от структурной деформации

Признак	Нарушение осанки (функциональное)	Структурный сколиоз или кифоз
Природа	Нарушение мышечного тонуса; позвонки не изменены	Костные изменения, клиновидная деформация позвонков (закон Гютера–Фолькманна)
Лёжа, при подъёме за подмышки	Искривление исчезает или выпрямляется	Сохраняется
Проба Адамса (наклон вперёд)	Спина симметрична, рёберного горба и мышечного валика нет	Ротация позвонков: рёберный горб или паравертебральный валик на выпуклой стороне
Разная длина ног	Подкладывание стельки под короткую ногу устраняет дугу	Дуга остаётся
Рентгенография	Не нужна	Показана

Если искривление сочетается с ротацией вокруг продольной оси и при наклоне видно даже небольшое выстояние рёбер сзади с одной стороны или валик поясничных мышц, прежде всего нужно думать о сколиозе, а не о нарушении осанки.

Компенсаторный и постуральный сколиоз (Puri). Сначала исключают компенсаторные причины: кривошея (осмотр шеи), рубец после торакотомии, разная длина ног. Затем проводят пробу с наклоном: исчезновение дуги при наклоне означает постуральный сколиоз, не требующий лечения; сохранение — структурный (нужен ортопед, рентген позвоночника, неврологический осмотр).

Гибкий и фиксированный кифоз. Нарушение осанки при кифозе исправляется при активном разгибании и в положении лёжа на животе; рахитический кифоз уменьшается лёжа на животе и полностью исправляется при поднятии таза и нижних конечностей. Фиксированный, угловатый или болезненный кифоз — повод для рентгенографии (клиновидная деформация трёх соседних тел позвонков более 5° — критерий болезни Шейермана–Мау; см. Kyphosis in Children).

Диагностика

Обязательный минимум: осмотр по схеме выше, проба Адамса, оценка длины ног и уровня таза, неврологический осмотр, оценка стоп.

Дополнительно:

• Плантография (отпечаток стопы) — у детей школьного возраста для выявления плоскостопия, которое меняет наклон таза.
• Сколиометр (угол ротации туловища, ATR): порог направления на рентгенографию 5–7°; при ≥ 7° — консультация ортопеда.
• Рентгенография позвоночника стоя (прямая и боковая проекции) — только при подозрении на структурную деформацию, выраженной боли, неврологических симптомах, левой грудной дуге, выраженном кифозе или лордозе, нейрофиброматозе, заболеваниях соединительной ткани, деформации стоп. При неосложнённых функциональных нарушениях рентген не нужен. Повторные снимки — не чаще раза в год без прогрессирования (в период пика роста — до одного раза в 6 месяцев; по SOSORT — раз в 12 месяцев при Risser 0–3, раз в 18 месяцев при Risser 4–5).
• Показания к консультации ортопеда: угол по инклинометру ≥ 7°, угол Кобба около 25–30°, прогрессирование ≥ 5°.

Лечение

Режим и профилактика

• Сокращать время неподвижного сидения и стояния; следить за позой за столом, организовать правильное рабочее место.
• Не носить тяжести и сумку в одной руке. Школьный ранец: безопасным считают не более 10 % массы тела ребёнка (допустимо до 10–15 %); заметное изменение позы и походки возникает при нагрузке более 10 %, чёткие изменения — более 20 %; каждый процент отношения массы сумки к массе тела повышает шансы на боль в спине. Этот порог основан на физиологических и биомеханических данных, а не на доказанной профилактике деформаций; практически — убрать лишние предметы и носить на двух лямках.
• Ровное жёсткое спальное место (щит под матрас).
• Ограничить экранное время и малоподвижный образ жизни; полезно время на воздухе.
• Компенсировать укорочение ноги индивидуальной стелькой или подпяточником; лечить плоскостопие.
• Лечить рахит и другие сопутствующие состояния.

ЛФК

Цель — «мышечный корсет»: укрепление выпрямляющих позвоночник мышц, брюшного пресса, ягодичных и подвздошно-поясничных мышц в симметричном режиме нагрузок. Занятия под контролем специалиста, нагрузка нарастает постепенно. Метаанализ физиотерапии для профилактики боли в спине у детей (García-Moreno 2022): упражнения по коррекции осанки в сочетании с обучением привычкам дали эффект на осанку (d = 0,71); выносливость разгибателей туловища d = 0,71; гибкость задней группы мышц бедра d = 0,46 (улучшение за 6 недель, статистически значимо с 12 недель); практика + теория эффективнее одной теории; у детей эффект чуть выше, чем у подростков. Для структурного сколиоза общие упражнения не заменяют специальное лечение — см. Scoliosis in Children.

Массаж и физиотерапия

Ручной массаж мышц спины и живота; пневмоударный массаж паравертебральных мышц (аппараты ЭМА-1, ЭМА-2) до 10–15 минут; электростимуляция мышц («Амплипульс-2») 10–15 минут, курс до 30 процедур.

Плавание

Лечебное плавание укрепляет мышцы плечевого пояса, спины и грудной клетки без осевой нагрузки на позвоночник.

Корсеты

При функциональных нарушениях осанки корсет, как правило, не нужен. Облегчённые корсеты без головодержателя (полиамидный, матерчатый) применяют до 7 лет при выраженной неустойчивости; корсет Шено — при структурной деформации с прогрессированием (не менее 20 часов в сутки), см. Scoliosis in Children.

Наблюдение

Диспансерное наблюдение детского травматолога-ортопеда 1–2 раза в год; осмотр и проба Адамса у всех детей и подростков, особенно в 10–15 лет. При появлении структурных признаков — рентген и тактика по степени сколиоза.