Метод Понсети

Метод Понсети — этапное устранение компонентов косолапости длинными гипсовыми повязками с заключительной чрескожной ахиллотомией и длительным ношением брейса. Он заменил заднемедиальные релизы: начальная коррекция достигается у 90–100% стоп. Диагностика, классификации (Pirani, Dimeglio), рецидивы и доказательная база — в статье Clubfoot; здесь — порядок лечения.

Принцип и показания

Деформация устраняется последовательно и анатомично: сначала кавус, аддукция и варус, затем эквинус. Каждый гипс накладывают после мягкой манипуляции, стопа остаётся мобильной. Этапное лечение быстро даёт результат при идиопатической косолапости, но требует строгой последовательности действий, определяемой анатомией деформированной стопы.

Показания: идиопатическая косолапость у новорождённого и младенца; рецидив после предыдущего лечения (повторное гипсование); атипичные и синдромальные стопы — с модификацией техники и большим числом гипсов.

Начало лечения: оптимально на 1–3-й неделе жизни (не обязательно в роддоме). Ткани новорождённого податливы, результат лучше всего при немедленном начале; в первую неделю лаксные суставы позволяют быстро корректировать деформацию.

Гипсование

Повязка. Длинная гипсовая повязка от пальцев до верхней трети бедра, колено согнуто на 90°; хорошо моделируется по контурам стопы. Смену проводят раз в 5–7 дней после короткой бережной манипуляции. При ускоренном протоколе гипсы меняют 2–3 раза в неделю (меньше суммарное время гипсования, сопоставимое выравнивание в ограниченных исследованиях).

Число гипсов. В среднем 5–7 для изолированной косолапости (в российском учебнике и Jones — 4–6); атипичные и синдромальные стопы требуют больше.

Последовательность коррекции.

1. Первый гипс. Супинируют передний отдел и приводят его в соответствие с задним — это устраняет кавус.
2. Гипсы 2–4. Супинированную стопу постепенно отводят вокруг опоры на латеральной части головки таранной кости — устраняются аддукция и варус заднего отдела.
3. Эквинус устраняют только после того, как отведение достигло около 60–70°.

Критерий готовности к ахиллотомии — сохраняющийся эквинус при уже исправленных кавусе, аддукции и варусе.

Чрескожная ахиллотомия

• Нужна приблизительно в 90% стоп для устранения остаточного эквинуса.
• Выполняют, как правило, в амбулаторных условиях под местной анестезией, что исключает общий наркоз; некоторые хирурги оперируют в операционной, особенно у старших детей.
• Затем накладывают заключительный гипс в положении максимального тыльного сгибания и отведения на 3 недели (4 недели — некоторые протоколы у детей старше 3 лет).
• Технические детали операции (место и направление разреза) в использованных источниках не приведены; выполняет ортопед, владеющий методом.

Брейс (фиксатор отведения)

Шина с прикреплёнными ботинками, бар по ширине плеч.

Параметр	Значения
Положение стоп	наружная ротация 60–70° на стороне деформации; при односторонней — 30–40° на здоровой (российский учебник: 75° и 45°)
Тыльное сгибание	10–15°
Режим	23 часа в сутки первые 3 месяца после снятия гипса; затем постепенно сокращают до 14–16 часов (12–14 часов), затем — на время ночного сна и дневного отдыха
Срок	до 3–4 лет (по международным рекомендациям до 4–5 лет)

Соблюдение режима — главный фактор успеха: рецидив около 6% при соблюдении против до 80% при несоблюдении. Не зависит от образования и дохода родителей; улучшается при культурно ориентированном обучении и координаторах клиники. Родителям заранее объясняют долгосрочные последствия: стопа при односторонней форме меньше, голень короче.

Наблюдение и рецидивы

После завершения лечения контроль у ортопеда до 7–14 лет. Признаки рецидива: потеря дорсифлексии (первый), приведение переднего отдела, варус пятки, потеря опоры на пятку; динамическая супинация — позже.

• Ранний рецидив: повторное гипсование по Понсети (часто 2–5 гипсов), при необходимости повторная ахиллотомия и возврат к брейсу.
• Динамическая супинация у ребёнка старше 2,5 лет с подвижной стопой: гипсы перед операцией, затем перенос сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную (третью) клиновидную кость; это 5–20% больных и ожидаемая часть метода, а не его неудача.
• Ригидные стопы: остеотомия кубовидной и клиновидных костей, задний релиз голеностопа и подтаранного сустава, постепенная дистракция; заднемедиальный релиз нужен редко (в российской практике — по Зацепину).

Ранее рецидив считали основной проблемой метода: его частота 8–56% (подробности — Clubfoot).

Причины неудач

Неудача лечения связана с поздним началом, несоблюдением режима брейса, нераспознанной нервно-мышечной патологией и исходной тяжестью деформации. Изолированная идиопатическая форма лечится успешнее синдромальной.