Кифоз у детей

Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с выпуклостью назад. По локализации различают верхнегрудной, нижнегрудной, поясничный и тотальный кифоз. Физиологический кифоз грудного отдела есть у всех; патологическим он становится, когда угол превышает норму и деформация сопровождается изменениями позвонков или нарушает баланс. Главная практическая задача — отличить гибкий постуральный кифоз от структурных форм: болезни Шейермана–Мау, врождённого, рахитического, посттравматического и воспалительного кифоза.

Как формируются изгибы позвоночника

• У новорождённого позвоночник — пологая дуга, выпуклая назад (равномерный кифоз); лёжа на спине на ровной поверхности он выпрямляется.
• В 3–4 месяца ребёнок удерживает голову — формируется шейный лордоз.
• В 6–7 месяцев, когда ребёнок хорошо сидит, под действием тяжести головы, плечевого пояса и внутренних органов формируется грудной кифоз.
• В 8–12 месяцев при стоянии и ходьбе мышцы, сгибающие бедро, наклоняют таз вперёд — формируется поясничный лордоз.
• Окончательно изгибы оформляются к 17–22 годам.

Нормальный грудной кифоз (угол Кобба Th5–Th12) — примерно 20–45°; ригидная дуга больше 45° в сочетании с клиновидной деформацией позвонков характерна для болезни Шейермана.

Классификация

Форма	Суть	Особенности
Постуральный	Функциональное нарушение осанки, плавная дуга без изменений позвонков	Исправляется волевым усилием мышц и лёжа — см. Postural Disorders and Scoliosis
Болезнь Шейермана–Мау	Остеохондропатия апофизов тел позвонков (юношеский кифоз)	Грудная форма (вершина Th7–Th11), грудопоясничная и поясничная
Болезнь Кальве	Остеохондропатия тела позвонка (vertebra plana)	Коллапс тела позвонка, локальный кифоз
Врождённый	Аномалии развития позвонков	Типы по McMaster: I — нарушение формирования, II — нарушение сегментации, III — смешанный
Рахитический	Общая мышечная гипотония при тяжёлом рахите	Нижнегрудной и поясничный отделы
Посттравматический	Компрессионный клиновидный перелом тела позвонка	Локальный
Туберкулёзный (спондилит)	Очаговая деструкция тел позвонков	Острый угловой кифоз (гиббус)

Болезнь Шейермана–Мау

Остеохондропатия апофизов тел позвонков. В основе — дистрофия зоны роста вторичных точек окостенения в области замыкательных пластинок с асептическим некрозом; высота передних отделов тел снижается, формируется клиновидная деформация и патологический кифоз с нарушением биомеханики. Манифестирует у девочек в 12–14 лет, у мальчиков в 13–16 лет; мальчики болеют в 3–4 раза чаще. Болезнь развивается 1–1,5 года. Частота в популяции по разным оценкам от 0,4 до 10 %, соотношение мальчиков и девочек от 2:1 до 7:1.

Врождённый кифоз

Встречается крайне редко; типичная локализация — грудной и верхнепоясничный отделы. Причины: добавочный клиновидный позвонок, синостоз двух позвонков, недоразвитие переднего отдела тел позвонков. Тип I (нарушение формирования) и смешанный тип III прогрессируют, консервативно не лечатся и несут максимальный неврологический риск: в серии McMaster (112 больных) спастический парапарез развился примерно у 10 %, у 7 из 11 больных это был тип I; в серии Winter — у 12 %, все тип I.

Клиническая картина

Форма	Возраст	Что видно
Врождённый	Первое полугодие жизни, когда ребёнок начинает сидеть	Нарастающее выстояние остистых отростков, задержка роста; до пубертата без боли и неврологических симптомов
Рахитический	Грудной возраст, при попытке сидеть	Равномерная дуга нижнегрудного и поясничного отделов (иногда острый угол); другие признаки рахита: краниотабес, рахитические чётки, утолщение эпифизов
Болезнь Кальве	2–17 лет (чаще 4–7 лет)	Умеренная боль в грудном отделе, утомляемость, выстояние остистого отростка и локальный кифоз; температура и анализы крови в норме
Болезнь Шейермана–Мау	12–16 лет	см. ниже

Болезнь Шейермана–Мау, по порядку появления:

1. Низкоинтенсивная боль в спине в грудном отделе.
2. Быстрая утомляемость мышц спины.
3. Постоянная боль при длительном стоянии или сидении; болезненность при перкуссии и надавливании на остистые отростки Th7–Th11. Неврологических симптомов нет.
4. Увеличение деформации, невозможность выпрямиться — ригидный кифоз.
5. Компенсаторный ригидный поясничный лордоз с ограничением подвижности поясничного отдела и укорочением задней группы мышц бедра: подъём прямой ноги у подростка меньше 90°, при наклоне вперёд мальчик не достаёт пальцами пола.

Красные флаги: острая боль (инфекция или травма), ночная боль (опухоль), лихорадка, нарушения мочеиспускания (сдавление нервных структур).

Диагностика

Обязательный минимум:

1. Осмотр стоя и при наклоне, проба Адамса (исключить ротацию — сколиоз).
2. Разгрузочные пробы: лёжа на животе и подъём за ноги/таз. Постуральный и рахитический кифоз устраняются полностью, врождённый, туберкулёзный и остеохондропатический сохраняются.
3. Подъём прямой ноги.
4. Рентгенография позвоночника стоя в боковой проекции с измерением угла Кобба по верхней пластинке верхнего и нижней пластинке нижнего концевого позвонка дуги кифоза.

Рентгенологические признаки болезни Шейермана (критерий Sorensen):

• клиновидная деформация передних отделов не менее трёх смежных позвонков, по 5° и более каждого;
• снижение высоты дисков и неровность замыкательных пластинок;
• узелки Шморля.

Российский учебник: патологический кифоз — клиновидная деформация тел трёх соседних позвонков более 5°. Стадии: II — деформация тел, вдавление апофизов в передний отдел, III — слияние апофиза с телом позвонка, заострение передних углов, спондилез.

Дополнительно:

• Рентгенография с максимальным сгибанием и разгибанием: разница угла более 40 % — деформация мобильная.
• МРТ при неврологической симптоматике, подозрении на опухоль, дисцит, спондилит или травму, для предоперационной оценки (сирингомиелия, фиксированный спинной мозг), при врождённом кифозе.
• Для рахитического кифоза — оценка скелета и лабораторные признаки рахита.

Консервативное лечение

Показано при мобильных деформациях болезни Шейермана с углом Кобба до 75° (российский учебник).

• Дуги меньше 50° редко прогрессируют: наблюдение, осмотры и рентгенограммы в динамике.
• Корсет. Экстензионный грудопоясничный корсет для разгрузки передних отделов тел позвонков. В зарубежных работах показания — незрелый скелет и дуги примерно 50–80°; Milwaukee (шейно-грудопоясничный) исторически стандарт при высокой вершине (выше Th8); Boston/TLSO, Gschwend, Jewett гиперэкстензионный — трёхточечное давление. Ношение не менее 16 часов в сутки до коррекции; ожидаемая коррекция около 50 % с некоторой потерей после снятия корсета; долгосрочные данные ограничены. Ранняя диагностика и упражнения или корсет могут избавить от спондилодеза.
• Режим: ограничение длительности осевых нагрузок; при быстром прогрессировании — разгрузка позвоночника на наклонной плоскости в кровати, массаж, ЛФК, физиобальнеотерапия.
• ЛФК: укрепление разгибателей спины и пресса, растяжение грудных и задних мышц бедра. Убедительных данных, что упражнения сами по себе надолго исправляют кифоз, нет.
• Гипсовая кроватка при рахитическом и фиксированном врождённом кифозе у маленьких детей: валики крестообразно под вершиной деформации, смена кроватки каждые 1,5–2 месяца по мере исправления кифоза, параллельно массаж спины, живота и конечностей. Нефиксированный рахитический кифоз исправляется на ровной жёсткой поверхности (сидеть нельзя, положение на спине чередуют с положением на животе). В большинстве случаев кифоз исчезает с излечением рахита, редко остаётся кифосколиоз на всю жизнь.
• Полностью устранить кифоз консервативно не удаётся.

Хирургическое лечение

Показания (болезнь Шейермана):

• угол Кобба 75° и более — однозначно (российский учебник; в зарубежных работах грудные дуги более 70–75°, отдельные авторы — более 80°);
• 65–75° — при выраженной боли, не купирующейся лечением, или неврологической симптоматике;
• грудопоясничные дуги более 25–30°;
• прогрессирование, кардиореспираторные нарушения (рестриктивные при кифозе ≥ 60° или вершине выше Th10; серьёзные при дугах более 100°), неприемлемый косметический дефект;
• врождённый кифоз с тенденцией к прогрессированию.

Техника (болезнь Шейермана):

1. Положение на животе, интраоперационный нейромониторинг.
2. Задний срединный доступ на протяжении дуги.
3. Транспедикулярные винты в сегментарной установке под контролем электронно-оптического преобразователя.
4. Мобилизация ригидной дуги многоуровневыми задними остеотомиями (Понте); при выраженных фиксированных углах — педикулярная субтракционная остеотомия (PSO).
5. Коррекция моделированными стержнями без чрезмерной гиперкоррекции, задний спондилодез. Соединённый передне-задний доступ теперь нужен реже благодаря современным конструкциям.
6. Дополнительный корсет после операции обычно не требуется.

Выбор уровней фиксации. Верхний инструментированный позвонок — на проксимальном конце кифотического сегмента (профилактика проксимального кифоза на стыке); нижний — до или ниже первого лордотического диска (сагиттально стабильного позвонка), профилактика дистального кифоза; гиперкоррекция предрасполагает к проксимальному кифозу.

Осложнения. По данным комитета SRS (683 спондилодеза): общие осложнения 14 % (у взрослых 22 %, у детей 12 %), раневая инфекция 3,8 %, острый неврологический дефицит 1,9 % (повреждение спинного мозга 0,6 %), летальность 0,6 %; разницы между задним доступом и одновременным передне-задним нет. Кроме того — выдёргивание винтов, поломка конструкции, псевдоартроз. После коррекции кифоза функция лёгких и объём грудной клетки улучшаются.

Операции при врождённом кифозе

• Тип I и III прогрессируют, часто требуют ранней операции, пока дуга не стала ригидной; корсет неэффективен.
• Задний спондилодез in situ — малые деформации (менее 50–60°) у детей младшего возраста; у детей до 3 лет при типах II и III с ростом возможна постепенная коррекция, но она непредсказуема.
• Резекция полупозвонка задним доступом с короткой фиксацией — оптимально в возрасте 1–5 лет (короче фиксация, сохранность подвижных сегментов, меньше неврологический риск).
• Резекция позвоночного столба/передняя декомпрессия — большие ригидные угловые деформации и сдавление спинного мозга.
• Риск неврологических осложнений при коррекции растёт с возрастом, тяжестью деформации и исходным сдавлением мозга; в серии Kim 2001 у 3 из 9 больных типа I был признак сдавления.

Прогноз и наблюдение

При лёгких формах (менее 70°) исход благоприятный. Дети с деформациями позвоночника находятся под наблюдением ортопеда с осмотрами и рентгенографией каждые 6–12 месяцев до конца роста. Профилактика — ранняя диагностика, достаточная физическая активность, лечение рахита.