Прямой антиглобулиновый тест (ПАТ/проба Кумбса)

Определение

Прямой антиглобулиновый тест (ПАТ, прямая проба Кумбса, DAT) — лабораторный тест, выявляющий антитела (IgG) и/или компоненты комплемента (C3d), фиксированные на поверхности эритроцитов пациента in vivo. Положительный результат указывает на иммунный (аутоиммунный или изоиммунный) механизм гемолиза и является ключевой развилкой при дифференциальной диагностике любой гемолитической анемии.

Принцип теста

Метод Кумбса (прямой)

1. Эритроциты пациента отмывают физраствором (удаляют несвязанные белки)
2. Добавляют антиглобулиновую сыворотку (антитела к человеческим IgG + C3d)
3. Агглютинация (+) = эритроциты покрыты IgG/C3d → ПАТ положительный

Разница ПАТ и НАТ (непрямой)

Характеристика	ПАТ (прямой)	НАТ (непрямой)
Что тестируется	Эритроциты пациента	Сыворотка пациента
Выявляет	Ат, фиксированные на RBC	Свободные Ат против чужих RBC
Применение	АИГА; ГБН (мать); трансфузионные реакции	Скрининг перекрёстной совместимости; ГБН (плод/мать)

Клинические показания и интерпретация

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)

Классификация по типу антитела:

Тип	Антитела	Температура	ПАТ	Причины
Тепловая АИГА	IgG (+С3d иногда)	37°C (тело)	IgG+ или IgG+C3d+	Идиопатическая; СКВ; ХЛЛ; лимфомы; лекарства
Холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ)	IgM (связывает C3d)	<30°C	только C3d+ (IgM не фиксируется при 37°C)	Идиопатическая; Mycoplasma pneumoniae; мononуклеоз; лимфомы
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ)	IgG (Доната-Ландштейнера)	Холод → фиксируется; тепло → гемолиз	C3d+	Сифилис; вирусные инфекции у детей

Лекарственно-индуцированная гемолитическая анемия

Механизм	Примеры лекарств	ПАТ
«Гаптен»	Пенициллины (высокие дозы)	IgG+
Иммунный комплекс («иннокентный наблюдатель»)	Хинидин; цефалоспорины	C3d+
Аутоантитело (истинный)	Метилдопа; флударабин; α-интерферон	IgG+ (как идиопатическая АИГА)
Препарат-зависимые Ат	Оксалиплатин; цефтриаксон (новорождённые!)	IgG+/C3d+

Тактика: отмена препарата → гемолиз уходит.

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН)

• Антитела матери (IgG!) проходят через плаценту → фиксируются на RBC плода → гемолиз
• У матери: НАТ положительный (скрининг в 28 нед беременности); у новорождённого: ПАТ положительный
• Причины: Rh(D)-несовместимость (наиболее тяжёлая); ABO-несовместимость (чаще, легче); Kell, c, E
• Лечение: профилактика → анти-D-иммуноглобулин (RhIG) матери в 28 нед и в течение 72 ч после родов; при тяжёлой ГБН — обменное переливание крови новорождённому

Трансфузионные реакции

• Острая гемолитическая трансфузионная реакция (ОГТР): переливание несовместимой крови → ABO-несовместимость → агглютинация
• ПАТ после трансфузии: положительный на перелитых (а не собственных) RBC → запрос идентификационных данных донора
• ОТТ: ↑ температура, боль в пояснице/груди, гемоглобинурия → немедленно остановить трансфузию → ПАТ + общий анализ мочи + БД

Ложноположительный ПАТ

• Происходит у 1–15% госпитализированных пациентов без гемолиза: немедикаментозные гипергаммаглобулинемия (СКВ, ревматоидный артрит, цирроз, ВИЧ, миелома) → нарушение метода
• Значимый ПАТ: положительный ПАТ + клинические и лабораторные признаки гемолиза (↑ ЛДГ; ↓ гаптоглобин; ↑ непрямой билирубин; сфероциты в мазке; ретикулоцитоз)

Лабораторные маркеры гемолиза (в дополнение к ПАТ)

Маркер	При гемолизе	Примечание
ЛДГ	↑↑	Неспецифично (любое тканевое повреждение)
Гаптоглобин	↓↓ (<0,1 г/л)	Наиболее специфичный маркер ВСС-гемолиза
Непрямой билирубин	↑	Желтуха (склеры); норм. ПВ/ALT
Свободный Hb плазмы	↑	При внутрисосудистом гемолизе
Гемоглобинурия	Тёмная моча	При внутрисосудистом гемолизе
Ретикулоцитоз	↑	Компенсаторная реакция костного мозга
Сфероциты в мазке	+	Тепловая АИГА; ГБН (ABO)

Лечение АИГА (тепловая)

1. Преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут × 3–4 нед → снижение ≥50% Hb → постепенное снижение >6 мес
2. При неэффективности / рецидиве: ритуксимаб 375 мг/м² × 4 нед (анти-CD20); или спленэктомия
3. Трансфузия: при Hb <60 г/л + симптомы (несовместимость неизбежна при АИГА — использовать «наиболее совместимую» кровь)