Синдром нарушенного кишечного всасывания

Определение

Синдром мальабсорбции — клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения одного или нескольких этапов пищеварения и всасывания нутриентов (полостного гидролиза, мембранного пищеварения, трансэпителиального транспорта или лимфатического/венозного оттока от кишечника), проявляющийся хронической диареей, стеатореей, задержкой физического развития и дефицитными состояниями.

Классификация по механизму

• Мальдигестия (нарушение полостного переваривания) — экзокринная недостаточность поджелудочной железы (муковисцидоз — см. Cystic Fibrosis, синдром Швахмана-Даймонда, врождённый дефицит липазы/трипсина/энтерокиназы), холестаз с дефицитом желчных кислот в просвете кишки (см. Diseases of the Biliary System in Children).
• Мальабсорбция (нарушение мембранного и клеточного этапа) — дисахаридазная недостаточность (лактазная недостаточность — см. Lactase Deficiency, сахаразо-изомальтазная недостаточность), целиакия (см. Celiac Disease in Children) и другие энтеропатии с атрофией ворсинок (аллергическая энтеропатия/непереносимость белков коровьего молока, аутоиммунная энтеропатия), инфекционные и постинфекционные энтеропатии, лямблиоз.
• Нарушение транспорта от энтероцита — врождённая хлоридная диарея, абеталипопротеинемия, лимфангиэктазия кишечника (экссудативная энтеропатия с потерей белка).
• Генерализованное/структурное поражение тонкой кишки — синдром короткой кишки после резекции, болезнь Крона с распространённым поражением тонкой кишки (см. Inflammatory Bowel Disease in Children).

Клиническая картина

Хроническая диарея (учащённый, обильный, зловонный стул; стеаторея — жирный, плохо смываемый стул при панкреатической недостаточности или атрофии ворсинок), вздутие живота, метеоризм, боли в животе, задержка физического развития/потеря массы тела, признаки дефицитных состояний — железодефицитная анемия, дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K с соответствующими проявлениями — рахитоподобные изменения, коагулопатия, атаксия), гипопротеинемические отёки при значимой потере белка, у младенцев — раздражительность и нарушение сна.

Возрастные закономерности причин — ведущие этиологии закономерно различаются по возрастной группе, что определяет приоритетность диагностического поиска:

Возрастная группа	Наиболее вероятные причины
Новорождённые/первые недели жизни	врождённая хлоридная/натриевая диарея, врождённый дефицит лактазы (крайне редко), муковисцидоз (мекониевый илеус в анамнезе), аутоиммунная энтеропатия, врождённая атрофия микроворсинок
Грудной возраст (до введения прикорма)	вторичная лактазная недостаточность (постинфекционная), непереносимость белков коровьего молока/аллергическая энтеропатия, муковисцидоз
После введения глютенсодержащего прикорма / раннее детство	целиакия (ведущая курабельная причина в этой и последующих группах — см. Celiac Disease in Children), постинфекционный синдром, лямблиоз
Школьный возраст/подростки	первичная (взрослого типа) лактазная недостаточность с манифестацией по мере физиологического снижения активности лактазы, целиакия (нередко поздняя манифестация), воспалительные заболевания кишечника (см. Inflammatory Bowel Disease in Children)

По данным одной из клинических когорт детей, обследованных по поводу синдрома мальабсорбции, целиакия оказалась самой частой верифицированной причиной, составив до 74% всех подтверждённых случаев — что подчёркивает приоритетность серологического скрининга целиакии на первом диагностическом шаге у детей старше периода введения прикорма независимо от превалирующей клинической картины.

Диагностика

Последовательный алгоритм от частого к редкому: копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты — маркёры мальдигестии/мальабсорбции жиров; углеводы и pH кала — маркёры дисахаридазной недостаточности), водородный дыхательный тест с лактозой при подозрении на лактазную недостаточность, серологический скрининг целиакии (антитела к тканевой трансглутаминазе IgA + общий IgA) у детей с хронической диареей и задержкой развития независимо от возраста, эластаза кала — скрининг экзокринной панкреатической недостаточности, потовая проба при подозрении на муковисцидоз. При отрицательном скрининге частых причин или клинике, не укладывающейся в стандартные формы, — эндоскопия с биопсией тонкой кишки (гистологическая верификация атрофии ворсинок), генетическое тестирование при подозрении на наследственные формы, оценка потери белка с калом (альфа-1-антитрипсин кала) при подозрении на экссудативную энтеропатию.

Диагностика лактазной недостаточности — частая причина в структуре синдрома мальабсорбции, распространённость первичной (взрослого типа) лактазной недостаточности в отдельных когортах школьного возраста достигает порядка 42%, с существенной этнической вариабельностью (наименьшая — у населения Северной Европы, наибольшая — в популяциях Восточной Азии и части Африки). Основные методы верификации:

• Водородный дыхательный тест с лактозой (H2-breath test) — неинвазивный референсный метод: чувствительность 0,88, специфичность 0,85; ложноположительные результаты возможны при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке, ложноотрицательные — у части лиц с водород-непродуцирующей микробиотой (не образующей значимого H2 при ферментации лактозы кишечными бактериями).
• Тест на переносимость лактозы (LQT, lactose quotient test/lactose tolerance test) — измерение гликемической кривой после нагрузки лактозой; используется реже водородного теста ввиду большей вариабельности и необходимости повторных заборов крови.
• Генетическое тестирование полиморфизма LCT-13910 C>T (регуляторный вариант, определяющий персистенцию лактазы во взрослом возрасте) — определяет генетическую предрасположенность к первичной лактазной недостаточности, но не эквивалентно функциональному диагнозу (не учитывает вторичную лактазную недостаточность и фенотипическую вариабельность экспрессии).

Кишечная лимфангиэктазия (экссудативная энтеропатия) — диетотерапия остаётся основой лечения: диета с высоким содержанием белка (>2 г/кг/сут), низким содержанием жира (<25 г/сут) и преобладанием средне-/короткоцепочечных триглицеридов (МСТ не упаковываются в хиломикроны и всасываются напрямую в портальный кровоток, минуя кишечные лимфатические сосуды, снижая лимфатическое давление и просачивание белка), плюс восполнение кальция и жирорастворимых витаминов. Доказательная база — только неконтролируемые серии: в одной когорте (10 детей) диетотерапия с МСТ дала клиническое улучшение у большинства, однако в другой серии диета оказалась неэффективна у большинства пациентов (ответ лишь у 1 из значимой выборки) — эффект оценивают обычно через 2 нед – 2 мес, при неэффективности переходят на второй ряд терапии: октреотид (индукция 1–10 мкг/кг/доза п/к 2 раза/сут ×2 нед, затем та же доза п/к каждые 4 нед) — доказательная база слабая, ограничена сериями случаев, РКИ у детей нет; сиролимус — альтернатива при распространённой форме. При рефрактерной очаговой форме — хирургическая резекция поражённого сегмента.

Синдром короткой кишки — ведущий предиктор энтеральной автономии (независимости от парентерального питания) — анатомия оставшейся кишки, а не только её абсолютная длина: по данным 6-центрового исследования, при сохранности ≥50% тонкой И ≥50% толстой кишки энтеральная автономия достигается у 80,4% детей, тогда как при <50% обоих отделов — лишь у 25,9%; сохранный толстый кишечник (≥50%) может компенсировать потерю тонкой кишки, давая сопоставимые с «≥50% тонкой кишки» показатели. Вероятность отлучения от парентерального питания растёт с абсолютной длиной сохранной тонкой кишки — около 69–81% при 30 см и 87–95% при 50 см. При неэффективности стандартной кишечной реабилитации — операция серийной поперечной энтеропластики (STEP): по данным международного регистра, у 47% детей достигается полное отлучение от парентерального питания после первой операции; в отдельных сериях частота отлучения варьирует от 42% до 58%, операция может повторяться.

Дифференциальная диагностика

Функциональная диарея и другие функциональные расстройства ЖКТ (см. Functional Gastrointestinal Disorders in Children) — сохранное физическое развитие, отсутствие лабораторных маркёров мальабсорбции; инфекционная диарея (острое течение, эпидемиологический анамнез); воспалительные заболевания кишечника (см. Inflammatory Bowel Disease in Children) — примесь крови в стуле, системные воспалительные маркёры; синдром раздражённого кишечника — сохранное развитие, связь с психосоциальными факторами.

Лечение

Диагностика и коррекция по установленной причине

1. 1

   Подозрение на синдром мальабсорбции у ребёнка — (хроническая диарея + задержка развития) → копрограмма + серологический скрининг целиакии + эластаза кала как первая линия обследования независимо от предполагаемой причины

2. 2

   Положительный скрининг целиакии — → биопсия тонкой кишки для верификации, далее пожизненная безглютеновая диета (см. [Celiac Disease in Children](/entity/celiac-disease-in-children))

3. 3

   Углеводы в кале, положительный дыхательный тест с лактозой — → элиминация/снижение лактозы в диете, ферментная заместительная терапия лактазой

4. 4

   Сниженная эластаза кала — → исключение муковисцидоза (потовая проба, генетика), заместительная ферментная терапия панкреатином при подтверждённой экзокринной недостаточности

5. 5

   Дефицитные состояния выявлены (анемия, дефицит жирорастворимых витаминов) — → целенаправленная коррекция дефицитов вне зависимости от этапа выяснения основной причины

6. 6

   Тяжёлая мальабсорбция с выраженной гипотрофией — → нутритивная поддержка (специализированные смеси, при тяжёлой белковой недостаточности — смеси на основе гидролизатов/аминокислот), консультация диетолога

7. 7

   Причина не установлена при стандартном обследовании — → эндоскопия с биопсией тонкой кишки, расширенное генетическое обследование на редкие наследственные формы

Осложнения

Стойкая задержка физического и психомоторного развития при поздней диагностике, дефицитная анемия, рахитоподобные изменения и переломы при хроническом дефиците витамина D и кальция, коагулопатия при дефиците витамина K, гипопротеинемические отёки, вторичный дефицит цинка с трофическими нарушениями кожи.

Прогноз

Определяется основной причиной: при курабельных состояниях (лактазная недостаточность, целиакия при строгом соблюдении диеты) прогноз благоприятный с полной нормализацией физического развития; при наследственных структурных дефектах и муковисцидозе — определяется тяжестью основного заболевания и адекватностью заместительной терапии.

Профилактика

Специфической профилактики большинства форм не существует; своевременная диагностика и коррекция дефицитных состояний предотвращают развитие необратимых осложнений (рахитоподобные изменения, стойкая задержка развития).